Aten Primaria.

2017;49(5):300---307

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ORIGINAL

Multimorbilidad en medicina de familia y los principios

Ariadne. Un enfoque centrado en la persona
Alexandra Prados-Torres a,b,c,d,e , Isabel del Cura-González d,f,g ,
Juan Daniel Prados-Torres h,i,j,∗ , Francisca Leiva-Fernández h,i,j ,
Juan Antonio López-Rodríguez d,f,g,k , Amaia Calderón-Larrañaga a,b,d,e,l
y Christiane Muth m

a
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS), Zaragoza, España
b
Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragón), Zaragoza, España
c
Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
d
Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), España
e
Joint Action on Chronic Diseases (JA-CHRODIS), Unión Europea
f
Unidad de Apoyo a la Investigación, Gerencia Asistencial de Atención Primaria, Madrid, España
g
Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
h
Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria, Distrito Sanitario Málaga/Guadalhorce, Málaga, España
i
Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Málaga, España
j
Universidad de Málaga, Málaga, España
k
Centro de Salud Los Pintores, Parla, Madrid, España
l
Aging Research Center, NVS Department - Karolinska Institutet, Solna, Suecia
m
Institute of General Practice, Johann Wolfgang Goethe University, Frankfurt del Main, Alemania

Recibido el 7 de noviembre de 2016; aceptado el 8 de noviembre de 2016

Disponible en Internet el 17 de abril de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La multimorbilidad, definida como la presencia de dos o más enfermedades crónicas
Multimorbilidad; en un mismo individuo, conlleva consecuencias negativas para la persona e importantes retos
Enfermedades para los sistemas sanitarios. En atención primaria, donde recae esencialmente la atención de
crónicas; este grupo de pacientes, la consulta es más compleja que la de un paciente con una única
Atención centrada enfermedad debido, entre otros, al hecho de tener que manejar mayor cantidad de informa-
en el paciente ción clínica, disponer de poca evidencia científica para abordar la multimorbilidad, y tener que
coordinar la labor de múltiples profesionales para garantizar la continuidad asistencial. Ade-
más, para poder implementar correctamente los planes de tratamiento en estos pacientes es
necesario un proceso de toma de decisiones compartida médico-paciente. Entre las distintas
herramientas disponibles para apoyar dicho proceso, recientemente se ha desarrollado una

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J.D. Prados-Torres).

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.013
0212-6567/© 2017 Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Multimorbilidad en medicina de familia y los principios Ariadne 301

dirigida específicamente a pacientes con multimorbilidad en atención primaria y que se describe

en el presente artículo: los principios Ariadne.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Multimorbidity in general practice and the Ariadne principles. A person-centred

Multimorbidity; approach
Chronic diseases;
Abstract Multimorbidity, defined as the coexistence of two or more chronic conditions in one
Patient-centred care
same individual, has negative consequences for people suffering from it and it poses a real
challenge for health systems. In primary care, where most of these patients are attended, the
clinical management of multimorbidity can be a complex task due, among others, to the high
volume of clinical information that needs to be handled, the scarce scientific evidence available
to approach multimorbidity, and the need for coordination among multiple health providers to
guarantee continuity of care. Moreover, the adequate implementation of the care plan in these
patients requires a process of shared decision making between patient and physician. One
of the available tools to support this process, which is specifically directed to patients with
multimorbidity in primary care, is described in the present article: the Ariadne principles.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Multimorbilidad. Concepto, causas, totalidad de los ancianos, la mitad de los adultos y uno
consecuencias y su relación con el sistema de cada 10 niños presentan multimorbilidad5 . Otros fac-
tores, principalmente de tipo socioeconómico, juegan un
sanitario
papel esencial en esta tendencia8 , habiéndose puesto de
manifiesto un adelanto de entre 10-15 años en la edad de
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la multi- aparición de la multimorbilidad en personas de nivel socioe-
morbilidad como la «presencia de dos o más enfermedades conómico bajo9 .
crónicas en una misma persona»1 . Esta definición, la más La multimorbilidad conlleva consecuencias negativas
utilizada a nivel internacional, es, según la Comisión Euro- para la persona e importantes retos para los sistemas sani-
pea, suficientemente amplia y general para definir este tarios. Mayor mortalidad, disminución de la calidad de vida
problema de salud relevante, y puede complementarse con o un uso inadecuado de los servicios sanitarios son algunos
otras más precisas en función de la gravedad, de la comple- de los principales resultados negativos descritos según la
jidad o de los patrones específicos de enfermedad2 . La Red revisión publicada por Gijsen et al.10 .
Europea de Investigación en Atención Primaria (EGPRN) pro- El paradigma que ha predominado desde que Feinstein11
pone traducir el término multimorbilidad al español como definiera en 1970 la comorbilidad como «cualquier enti-
la «combinación de una enfermedad crónica con al menos dad distinta y adicional que ha existido o puede ocurrir
otra enfermedad (aguda o crónica), un factor biopsicosocial durante el curso clínico de un paciente que presenta una
(asociado o no) o un factor de riesgo»3 . En nuestro país, enfermedad índice bajo estudio» está así dando paso a una
el término multimorbilidad coexiste con el de pluripatolo- nueva realidad en la que la población acumula y convive
gía, que, según consenso de diversas sociedades científicas, con diversas enfermedades crónicas sin que ninguna de ellas
define a «pacientes con dos o más enfermedades (agu- predomine clínicamente de forma permanente sobre las
das o crónicas) y una especial susceptibilidad y fragilidad demás.
clínica»4 . En este artículo nos centramos en la definición Además, se sabe que determinadas enfermedades cróni-
adoptada por la OMS: coexistencia de dos o más enferme- cas se asocian entre sí de forma sistemática conformando
dades crónicas, en tanto que pone el foco en un abordaje lo que denominamos patrones de multimorbilidad, que
poblacional y preventivo. sugieren la existencia de mecanismos fisiopatológicos sub-
Hipertensión, obesidad, diabetes, enfermedad muscu- yacentes comunes. La revisión de la bibliografía revela
loesquelética, cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad la existencia de al menos tres patrones de multimorbili-
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y trastornos menta- dad que aparecen de forma consistente en los distintos
les son algunas de las patologías crónicas más prevalentes estudios: uno constituido por enfermedades cardiometa-
actualmente en nuestra sociedad. En una población que bólicas, otro por enfermedades mentales y un tercero
envejece acumulando enfermedades crónicas, la multimor- por enfermedades musculoesqueléticas12 . A estos patro-
bilidad está pasando actualmente a ser la norma más nes de enfermedad, que se presentan progresivamente
que la excepción5,6 . Sin embargo, el incremento de la de forma más compleja en todas las edades del indivi-
multimorbilidad queda solo parcialmente explicado por el duo, se asocian además los fármacos prescritos, lo que
envejecimiento poblacional7 . Por ejemplo, en la población resulta en un entramado cada vez más difícil de manejar
que consulta atención primaria (AP) en Aragón, casi la clínicamente.
302 A. Prados-Torres et al.

El papel de los sistemas sanitarios en estos pacientes que el paciente, considerando cualquier interacción entre las
requieren tratamientos y seguimientos clínicos complejos es enfermedades diagnosticadas y sus tratamientos17 .
determinante para evitar la aparición de resultados de salud Para poder implementar de forma correcta los planes de
negativos sobreañadidos. Se trata de avanzar hacia modelos tratamiento, y en especial el farmacológico, en AP es nece-
asistenciales que se adapten a las necesidades globales de sario buscar la colaboración del paciente19 . Ello requiere,
salud de la población actual. En nuestro país, la Estrategia entre otros aspectos, una buena comunicación clínica y un
para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional estilo de entrevista basada en la negociación que promueva
de Salud13 contempla la necesidad de responder al enve- la toma de decisiones compartida y que permita la depres-
jecimiento poblacional y al incremento de la cronicidad, y cripción. La deprescripción se define como el proceso de
actualmente se está trabajando en estrategias que sitúan a desmontaje o deconstrucción de la prescripción por medio
la persona en el centro del sistema, que abordan todas las de su revisión y análisis y que concluye con la modificación
enfermedades crónicas y determinantes sociales que afec- de dosis, sustitución o eliminación de unos medicamentos y
tan al individuo, que impulsan la AP como eje asistencial, y adición de otros, siempre que sea necesario20 . No hay que
que persiguen la continuidad y coordinación asistencial. olvidar que la incidencia y prevalencia de efectos adver-
No obstante, la evidencia científica disponible para abor- sos prevenibles debidos a medicamentos en el ámbito de
dar clínicamente la multimorbilidad es aún limitada14 . En cuidados ambulatorios es elevada (5,6 por cada 1.000 per-
una revisión de guías de práctica clínica (GPC) elabora- sonas/mes y entre 11-27%, respectivamente), y que el 42%
das por el National Institute for Clinical Excelence (NICE) de los efectos adversos son debidos a un uso inapropiado de
para enfermedades altamente prevalentes como diabetes, medicamentos, entre los que los cardiovasculares, analgé-
infarto agudo de miocardio, EPOC y depresión, Hughes sicos y antidiabéticos representan el 86,5%21 .
et al.15 pusieron de manifiesto una consistente ausencia de
referencias a la comorbilidad. A falta de recomendaciones
para establecer un plan de tratamiento global, la aplica-
Requerimientos asistenciales para afrontar la
ción directa de las distintas GPC desarrolladas para cada atención de la multimorbilidad en medicina
una de las enfermedades que presenta un mismo paciente de familia
se puede traducir en polimedicación, interacciones entre
medicamentos, déficits de adherencia y dificultades para el Entre los cambios que se proponen para adecuar la prác-
autocuidado por parte del paciente16 . tica clínica a los pacientes con multimorbilidad destacan
el aumento del tiempo de consulta22 , la utilización de his-
toria clínica electrónica compartida entre profesionales de
distintos niveles asistenciales17 , sistemas informatizados de
El papel de la atención primaria y la medicina apoyo a la decisión clínica23 y designación explícita y visible
de familia en la atención a pacientes tanto para el paciente como para el resto de profesionales
con multimorbilidad de un responsable de coordinar la atención del paciente24,25 .
La coordinación requiere tiempo y recursos suficientes para
En la práctica diaria, la atención de este grupo de pacien- integrar los cuidados de cada nivel asistencial, promover y
tes recae casi siempre en el ámbito de la AP: en el binomio consolidar la capacidad del paciente para su autocuidado, y
enfermera-médico de familia (MF), siendo el MF el profe- apoyarlo cuando se vea sobrepasado por sus procesos mór-
sional que integra los diferentes tratamientos prescritos a bidos, desde una perspectiva tanto clínica como psicosocial
estos pacientes. Son varios los aspectos de la práctica clínica o familiar. Otro aspecto clave es garantizar el acceso a las
del MF que se ven afectados cuando se atienden pacientes pruebas diagnósticas complementarias por parte del MF, con
con multimorbilidad17 . La consulta de un paciente con mul- el fin de mejorar el seguimiento y control de la multimorbi-
timorbilidad es más compleja que la de un paciente con una lidad desde un punto de vista integrador26 .
única enfermedad18 : requiere manejar mayor cantidad de Recientemente ha surgido con cierto auge el concepto
información clínica; valorar los riesgos de la polifarmacia de «medicina mínimamente disruptiva», que, junto con
y de los múltiples procedimientos diagnósticos, y adaptar el de «modelo de complejidad acumulada», incorpora dos
periódicamente los planes de tratamiento y cuidados; con- factores particularmente relevantes para el paciente con
siderar la gravedad de cada proceso mórbido teniendo en multimorbilidad: la carga de tratamiento y la complejidad.
cuenta los objetivos del paciente; manejar posibles disca- Estos modelos propugnan una serie de herramientas que
pacidades funcionales y/o cognitivas que puedan disminuir se clasifican en dos grandes bloques: 1) herramientas para
la adherencia a los tratamientos prescritos; así como mayor identificar el cuidado correcto: identificación de objetivos
coordinación entre profesionales y niveles asistenciales para trascendentes para el paciente, toma de decisiones com-
poder garantizar la continuidad asistencial. partida y utilización de resultados de salud centrados en el
El papel de la AP es clave en esta tarea, tanto para el paciente, y 2) herramientas para conseguir que ese cuidado
despliegue de actividades de prevención y promoción de correcto se lleve a la práctica: registro de recursos dentro y
la salud, como para garantizar la seguridad del paciente e fuera del sistema sanitario, reducción de tiempos de espera
integrar y coordinar todos sus tratamientos, evitando dupli- para recibir atención sanitaria, historia de salud electrónica
cidades e interacciones enfermedad-enfermedad, fármaco- compartida, optimización del régimen terapéutico y mejora
fármaco o fármaco-enfermedad. Ello implica pensar, entre de la coordinación entre niveles, entre otras27 .
otros, en los procesos gastrointestinales, hepáticos o renales Estos cambios deben tener correspondencia en la for-
que influyen en la farmacocinética, así como en los ries- mación de los profesionales. Los programas de formación
gos asociados a cada uno de los medicamentos que toma en MF ya recogen competencias relacionadas con la
Multimorbilidad en medicina de familia y los principios Ariadne 303

atención a la persona y/o con la necesidad de integrar todos edad o fragilidad y que toman varios medicamentos de
los tratamientos en los pacientes crónicos, pero incluso en forma continuada. El uso de tratamientos preventivos a
los países con una AP fuerte puede existir una visión com- largo plazo puede no ser tan útil en personas con expec-
partimentada de los pacientes cuando intervienen distintos tativa de vida reducida, y algunos medicamentos como las
especialistas en su abordaje. Se sabe por ejemplo que, en estatinas o los fármacos antiosteoporóticos podrían aumen-
pacientes atendidos en AP, por cada especialista distinto y tar la carga de tratamiento sin añadir mayor calidad de
adicional que interviene en el proceso asistencial el riesgo vida o supervivencia. Cuándo iniciar o continuar los trata-
de reacciones adversas a medicamentos aumenta un 18%28 . mientos preventivos o cómo interrumpirlos cuando dejen de
Por ello, conviene reforzar, también a nivel formativo, el añadir valor son algunas de las preguntas. La estratificación
papel integrador del MF29 , la coordinación de la atención de riesgos podría resultar útil para predecir la respuesta
de forma longitudinal y personalizada, y el correcto manejo a determinados tratamientos en base a la presencia de
de las interacciones entre enfermedades y medicamentos, comorbilidades relevantes33 . La extensa implantación de la
con especial atención a las personas con bajo nivel socioeco- historia clínica electrónica en AP permite en nuestro país
nómico en quienes el riesgo de resultados negativos es aún abordar este tipo de estudios en condiciones de práctica
más elevado9 . Del mismo modo, hay que reforzar la forma- clínica habitual y con base poblacional. Con todo, este tipo
ción en competencias relacionadas con la ética asistencial, de preguntas precisan complementarse con métodos mixtos
para intentar evitar que la dispersión de responsabilidades de investigación que permitan identificar la existencia de
entre varios médicos aboque a la «colusión o complicidad en necesidades no satisfechas y la calidad de la atención sani-
el anonimato», con serias repercusiones para los pacientes. taria percibida por los pacientes, con el fin de detectar áreas
potenciales de mejora.
Por último, cabe destacar la necesidad de investigar
Necesidades de investigación y generación sobre la efectividad de las distintas estrategias de forma-
de evidencias de calidad ción clínica en el manejo de la multimorbilidad, tal y como
propone una reciente revisión sistemática35 . Aunque se ha
Cada vez existe mayor consenso sobre la necesidad de incre- publicado ampliamente sobre los desafíos que la multimor-
mentar la investigación en multimorbilidad con estudios bilidad representa para el personal médico, la evidencia
prospectivos a largo plazo30 , ensayos clínicos pragmáticos disponible acerca de cómo y para qué educar a los facul-
y estudios de evaluación económica que se desarrollen tativos en estos temas es aún insuficiente.
en entornos de investigación más cercanos a la realidad
de los pacientes con multimorbilidad18 . Una investigación
integrada en la práctica clínica31 (tabla 1), que permita Atención centrada en la persona en pacientes
elaborar GPC que contemplen el abordaje simultáneo de con multimorbilidad. Los principios Ariadne
varias enfermedades en un mismo paciente, priorizando las
asociaciones de enfermedades más frecuentes y/o que afec- La atención centrada en el paciente supone considerar, junto
tan a un sector más joven de la población (debido a su a la evidencia y la eficiencia de las intervenciones médi-
mayor potencial preventivo). En nuestro país, varias socie- cas, la efectividad y la consideración de la autonomía del
dades científicas de medicina y enfermería han elaborado paciente respecto a sus preferencias, como factores deter-
una propuesta metodológica para el desarrollo de GPC en minantes en la toma de decisiones. Este modelo de atención
pacientes con multimorbilidad4 , y Guía-Salud, en su actuali- pretende superar las limitaciones de los dos modelos más
zación metodológica para elaboración de GPC, dedica uno de extendidos en la organización de la atención sanitaria hasta
sus capítulos íntegramente al abordaje de la comorbilidad y la fecha: el modelo centrado en el profesional y el modelo
la pluripatología32 . centrado en los recursos. A través del modelo de atención
La recientemente publicada Guía NICE33 propone, entre centrada en el paciente, además de evaluar el proceso de
sus recomendaciones, centrar la investigación en multimor- la enfermedad, se busca comprender activamente tanto las
bilidad en 4 grandes áreas: organización de la atención, percepciones que tiene el propio paciente sobre su salud
evaluación integral en la comunidad, adecuación de las como su experiencia única de la enfermedad (los sentimien-
actividades preventivas, y herramientas de predicción de tos y las ideas sobre la misma, así como la forma en la que
la esperanza de vida. Enfatiza la necesidad de desarrollar afecta su funcionamiento), sus expectativas y el contexto en
ensayos bien diseñados que examinen formas alternativas el que vive36 . Los importantes cambios sociales, culturales
de organizar la práctica clínica y/o que evalúen modelos de y tecnológicos que se han producido en las últimas décadas
atención integral, analizando el impacto de las diferentes han posibilitado que el paciente esté más informado y que
intervenciones en términos de resultados clínicos relevan- participe de forma más activa en la toma de decisiones que
tes para el paciente (p. ej., calidad de vida, función física, afectan a su salud y/o la de sus familiares. La adopción de
carga de tratamiento, etc.) que puedan utilizarse para dife- un rol más activo por parte del paciente supone un cambio
rentes combinaciones de enfermedades y que sean sensibles desde un modelo de relación médico-paciente paternalista
a los cambios en el tiempo, así como a través de medidas hacia uno más deliberativo37 .
útiles para los servicios de atención sanitaria y social34 . En los últimos años se ha propuesto dar un paso más hacia
Por otro lado, se requiere mayor evidencia sobre el un modelo de atención centrada en la persona, que se basa
equilibrio riesgo/beneficio de los tratamientos farmacoló- en el conocimiento acumulado de las personas38 . Junto a
gicos preventivos en estos pacientes33 . Es plausible que los las habilidades de comunicación, claves en el modelo de
daños sean mayores que los beneficios en algunas perso- atención centrada en el paciente, el modelo centrado en
nas con multimorbilidad, especialmente en las de mayor la persona requiere otras destrezas adicionales, como un
304 A. Prados-Torres et al.

Tabla 1 Retos y recomendaciones provisionales sobre el desarrollo de evidencias para personas con multimorbilidad
Reto Recomendación
Definición y medida de las comorbilidades Incluir la medida rutinaria de comorbilidades en los estudios
y del estatus de multimorbilidad junto a la estimación de la multimorbilidad
Seleccionar el instrumento de medida de la multimorbilidad que
mejor se adecúa a la pregunta de investigación
Las herramientas de medida de la multimorbilidad deben ser
fáciles, fiables y deben proceder de la práctica clínica
Las herramientas de medida de la multimorbilidad deben
permitir comparar los resultados procedentes de diferentes
estudios

Efectos de la multimorbilidad sobre el diseño, Sobre la validez interna

desarrollo y análisis de los estudios científicos Comprobar de forma fidedigna la exposición a tratamientos
(inicio, intensidad y duración) con el mínimo sesgo posible
Utilizar métodos estadísticos adecuados para detectar
posibles sesgos de selección
Determinar la exposición a tratamientos concomitantes
y a daños debidos a los mismos
Evitar determinaciones erróneas de los resultados del estudio
Pre-especificar todos los potenciales modificadores del efecto
del tratamiento en estudio para medirlos y controlar su
impacto
Considerar cómo la multimorbilidad puede afectar a la
potencia global del estudio (especialmente en las tasas
del resultado principal)
Diseñar el estudio para minimizar las pérdidas de seguimiento
Sobre la validez externa
No excluir pacientes con multimorbilidad en los estudios
(salvo excepciones)
Diseñar procedimientos para reclutar y retener a los sujetos
con multimorbilidad en los estudios
Considerar todos los posibles factores de confusión
(personales, del profesional, del entorno) para maximizar la
aplicabilidad
Monitorizar el cumplimiento de forma rigurosa
Considerar la distribución de riesgos en distintos subgrupos
poblacionales y cómo deberían estar representados en la
muestra

Heterogeneidad del efecto del tratamiento Identificar y priorizar preguntas relacionadas con la
multimorbilidad, buscando asesoramiento de expertos si es
necesario
Establecer a priori análisis de los subgrupos más importantes
(por riesgo, por carga de comorbilidad)
Considerar la aleatorización estratificada en función de las
agrupaciones de multimorbilidad
Considerar estudios específicos de multimorbilidad cuando esté
indicado
Recopilar resultados relacionados con la multimorbilidad,
especialmente en lo referente a efectos adversos
Definir subgrupos de interés para análisis descriptivos,
confirmatorios o exploratorios
Los subgrupos para análisis confirmatorio deben ser limitados,
pre-especificados, explícitamente justificados, basados en
argumentos a priori de una fuerte heterogeneidad en función de
la evidencia empírica o fisiopatológica, ajustados por
multiplicidad si es apropiado, y siempre claramente identificados
Fuente: Weiss et al.31 .
Multimorbilidad en medicina de familia y los principios Ariadne 305

Tabla 2 Los principios Ariadne

Evaluar las interacciones potenciales, los problemas de salud y tratamientos del paciente, la constitución y el contexto
1. Mantenga una lista de todos los problemas de salud actuales del paciente, evalúe su gravedad e impacto, y revise la
medicación tomada por el paciente
2. Monitorice activamente los signos de ansiedad, angustia y depresión, y/o disfunción cognitiva, incluyendo problemas de
adicción y signos no específicos o síntomas tales como problemas de sueño, pérdida de apetito o problemas de hidratación
3. Obtenga y considere las circunstancias sociales, las limitaciones financieras, las condiciones de vida y de apoyo social, la
alfabetización de la salud, la autonomía funcional y las estrategias de afrontamiento
4. Anote la totalidad de médicos y terapeutas involucrados en el cuidado del paciente y evalúe la carga total de tratamiento
Identificar las preferencias y prioridades: los resultados más y menos deseados por el paciente
5. Identifique las preferencias del paciente en cuanto a resultados de salud genéricos como la supervivencia, la
independencia, el dolor y el alivio de los síntomas incluyendo las necesidades de cuidados paliativos, y sea consciente
de sus propias preferencias (implícitas), ya que pueden no ser las mismas que las del paciente
6. En su caso, tenga en cuenta las preferencias de los cuidadores informales o familiares
7. Alcance un acuerdo sobre una meta de tratamiento realista con el paciente (y, en su caso, su cuidador)
Individualizar la gestión para alcanzar los objetivos del tratamiento previamente negociados
8. Sopese si los beneficios esperados del tratamiento (y prevención) son mayores que los posibles inconvenientes y daños,
dado el nivel de riesgo y las preferencias del paciente
9. Evalúe la carga de tratamiento de forma gradual y combinada para el paciente (y, en su caso, su cuidador)
10. Considere el autocuidado del paciente de acuerdo con sus necesidades y capacidades
11. Proporcione instrucciones para garantizar la seguridad del paciente, tales como la identificación de efectos secundarios
y/o recomendaciones para un manejo adecuado
12. Acuerde con el paciente un plan de visitas de seguimiento para valorar el logro de metas y volver a evaluar las
interacciones
13. Comuníquese con otros proveedores sanitarios y con los cuidadores informales del paciente para que todos estén
informados sobre las decisiones de tratamiento y tengan acceso a dicha información
Fuente: Muth et al.44 .

mayor conocimiento de la capacidad de recuperación de las las preferencias del paciente y decidir cuál es la mejor
personas y su vulnerabilidad a las amenazas a la salud. Según alternativa42 .
Starfield39 , la esencia de centrarse en la persona implica un Entre las diferentes herramientas disponibles para apoyar
enfoque temporal que debe superar el marco de la visita el proceso de toma de decisiones compartida43 , recien-
médica. Se extiende incluso más allá de la comunicación, ya temente se ha desarrollado una dirigida a pacientes con
que en gran parte el modelo se basa en el conocimiento del multimorbilidad en AP: los principios Ariadne44,45 (tabla 2).
paciente y del contexto en el que vive. Conocimiento que se Elaborados por un amplio grupo multidisciplinar de exper-
acumula con el tiempo y que va más allá de los episodios de tos y avalado inicialmente por un grupo de profesionales
enfermedad. En pacientes con multimorbilidad, la atención asistenciales e investigadores de AP y salud pública, los prin-
centrada en la persona implica considerar el punto de vista cipios toman su nombre de la mitología griega. Tal y como
que tienen de la importancia relativa de cada problema, el hiciera Ariadna con Teseo, a quien ayudó a encontrar la
tiempo durante el cual establecen las prioridades a corto y a salida del laberinto del Minotauro dándole un ovillo de hilo,
largo plazo, y el nivel de evidencia sobre el beneficio de las los autores de los principios Ariadne proponen compartir
distintas intervenciones médicas que se les puede aportar objetivos de tratamiento comunes y realistas entre médico
para facilitar sus decisiones. y paciente a modo de hilo que ayudará a ambos a buscar la
Existe evidencia de que la toma de decisiones compartida salida en el laberinto de la multimorbilidad. Los principios se
mejora el conocimiento de los pacientes sobre su enferme- fundamentan en: 1) una valoración exhaustiva por parte del
dad y las opciones de tratamiento, aumenta su satisfacción médico de las enfermedades, el tratamiento y las interac-
con la atención, y mejora la confianza del paciente y su cui- ciones potenciales, la situación clínica global y el contexto
dado personal40,41 . La toma de decisiones compartida se ha del paciente; 2) una priorización de problemas de salud que
definido como un proceso en el que médico y paciente com- tenga en cuenta las preferencias y deseos del paciente, es
parten la mejor evidencia disponible cuando se enfrentan a decir, sus expectativas en cuanto a resultados, y 3) la gestión
la tarea de tomar decisiones, y donde los pacientes reciben individualizada considerando las mejores opciones de diag-
apoyo para considerar las opciones con el fin de identificar nóstico, tratamiento y prevención para lograr los objetivos
sus preferencias informadas. Uno de los modelos propues- planteados (fig. 1). El modelo establece que la consecución
tos para apoyar la toma de decisiones clínicas compartida de los objetivos debe ser seguida y reevaluada mediante una
en la práctica clínica se basa en 3 pasos fundamenta- planificación de visitas, y que cualquier cambio en la grave-
les: 1) hablar de elección: asegurarse de que el paciente dad o en el contexto del paciente debería considerarse como
conoce las opciones razonables disponibles; 2) hablar de el punto de partida para iniciar el proceso de nuevo.
opción: proporcionar información más detallada acerca de Actualmente están en marcha 2 ensayos clínicos pragmá-
las opciones, y 3) hablar de decisión: tener en cuenta ticos cuyo objetivo es evaluar la efectividad de los principios
306 A. Prados-Torres et al.

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