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    Formulario Trámite Bachillerato (SG-002)

    Cargado por

    Robert B Torres Tineo
    Este documento es un formulario para solicitar el grado de bachiller de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Contiene secciones para ingresar datos personales como nombre, fecha de nacimiento, DNI y datos académicos como la facultad, grado solicitado, modalidad elegida y firma del solicitante. El solicitante debe completar el formulario con su información y declarar juradamente la veracidad de los datos proporcionados.

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    Robert B Torres Tineo
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    Formulario trámite Bachillerato (SG-002)

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    UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

    SECRETARÍA GENERAL
    OFICINA DE GRADOS Y TITULOS
    G R A D O D E B A C H I L L E
    R
    PARA SER LLENADO POR EL INTERESADO – FORMULARIO: SG-002
    DATOS PERSONALES:
    1. Primer Nombre :

    2. Segundo Nombre :

    3. Tercer Nombre :

    4. Apellido Paterno :

    5. Apellido Materno :

    6. Fecha de Nacimiento : 06/10/1982 Sexo: F: M: X

    7. DNI : 42293745 Email [email protected]

    Carnet Ext: Telefono 950494658

    DATOS ACADÉMICOS
    8. Facultad: CIENCIAS HISTÓRICO SOCIALES Y EDUCACION

    9. Grado de Bachiller en: EDUCACIÓN

    10. Modalidad para obtener el Grado Académico de Bachiller:


    X
    Trabajo de investigación Bachillerato automático

    11. Fecha de sustentación del trabajo


    LENGUA de investigación:
    Y LITERATURA

    12. Especialidad:

    13. Promoción: 2016 -2022 Código de Matricula:

    Constancia de Matrícula: / /
    Constancia de Egresado: / /
    (Fecha de primera matrícula) (Fecha de culminación de estudios)

    14. Programa: LEMM Oficina de Extensión: HUARMACA

    15. Número del recibo por derecho de grado con fecha de


    pago / /FACHSE
    16. Firma del Interesado:

    DECLARACIÓN JURADA DEL APODERADO


    Yo ………………………………………………………………. con DNI Nº ……………………. me responsabilizo por el
    llenado de los datos personales y académicos contenidos en el presente formulario, aceptando las consecuencias
    que pueda generar.

    Firma del Apoderado

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