UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXICO

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Licenciatura en enfermería

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACEINTE ADULTO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: __________________________________ Edad: ___ Sexo: ___
Domicilio actual: ____________________________________________________
Servicio: ____________________ Fecha de ingreso: _____________________
Escolaridad: ____________________________________ Cama:_________
Fecha de nacimiento: _____________ Estado civil: _________________________
Enfermedad actual.
Diagnóstico de ingreso: _______________________________________________
Razones para el ingreso: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso: _________________________________________
Inicio de la enfermedad: _______________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnóstico? _____________________________________
¿Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento? ___________
Diagnóstico actual: __________________________________________________
Tratamiento actual: __________________________________________________

DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 1. Toma de conciencia y manejo de la salud.
Conocimiento sobre actividades para mantener la salud: _____________________
Conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro
de los límites esperados: ______________________________________________
¿Consume alcohol? Sí ___ No ___ ¿Con qué frecuencia? ____________________
¿Desde cuándo? ____________________________________________________
¿Consume tabaco? Sí ___ No ___ ¿Con qué frecuencia? ____________________
¿Desde cuándo? ____________________________________________________
Hábitos higiénicos personales: _________________________________________
__________________________________________________________________
Tipo de vivienda. Vive en casa: Propia: ______ Rentada: ______ Prestada: ______
Carece de algún servicio urbano: _______________________________________
Convive con algún animal: _____________________________________________
 DOMINIO 2. NUTRICIÓN

Clases Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Hábitos alimenticios: _________________________________________________
__________________________________________________________________
Dieta especial: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Tipo de dieta: ______________________________________________________
Apetito: _______________ Aumento o pérdida de peso: _____________________
Estado de la mucosa oral: _____________________________________________
Estado dental: ________________________ Encías: _______________________
Lengua: _________________ Labios:_________________ Piel: ______________
__________________________________________________________________
Presencia de:
Anorexia: _____ Vómito: _____ Náuseas: _____ Polifagia: _____ Disfagia: ______
Polidipsia: _____ Dolor gastrointestinal: __________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización).
Edema: _____ Localización: ___________________________________________
Heridas: _____ Localización: __________________________________________
Apósitos: _____ Localización: __________________________________________
Drenajes: _____ Localización: _________________________________________
Vías intravenosas: _______ Localización: _________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día: ____________________________________

DOMINIO 3. ELIMINACIÓN

Clase 1. Sistema Urinario.

Características de la orina.
Color: ___________________________ Olor: _____________________________
Cantidad en 24 horas: ________________________________________________
Hábitos de eliminación urinaria: ________________________________________
__________________________________________________________________
Medidas para facilitar la micción: _______________________________________
__________________________________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar: _____ Polaquiuria: _____ Disuria: _____ Hematuria: ______
Incontinencia urinaria: _________ Globo vesical: ________ Obstrucción: ________
Glucosuria: ___________ Infección de V.U: ___________ Nicturia: _____________
Goteo: __________ Sonda vesical: ____________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Clase 2. Sistema gastrointestinal.
Características de la evacuación.
Color: _______________________________ Olor: _________________________
Consistencia: _______________________________________________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: ______________________________
__________________________________________________________________
Medidas para facilitar la defecación: _____________________________________
__________________________________________________________________
Presencia de:
Peristaltismo: ________ Distención abdominal: ________ Incontinencia: ________
Flatulencias: _________ Dolor al evacuar: ____________ Fisuras: _____________
Hemorroides: _________ Halitosis: ____________ Ostomías: _________________
Actividad física insuficiente: ____________________________________________
Debilidad de los músculos abdominales: __________________________________
Malos hábitos alimenticios: ____________________________________________
Clase 3. Sistema tegumentario.
Temperatura corporal: _________ Pérdidas insensibles: _____________________
Clase 4. Sistema pulmonar.
Presencia de:
Esputo: ______ Rinorrea: ______ Aumento del trabajo respiratorio: _____________
Secreción pulmonar: _________________________________________________

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1. Reposo y sueño.

¿Cuántas horas duerme al día? _________________________________________
Tiempo en que tarda en conciliar el sueño: ________________________________
¿Despierta durante el sueño? _____________ ¿Despierta cansado? ___________
__________________________________________________________________
¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? _________________________
__________________________________________________________________
Presencia de:
Insomnio: _______ Bostezos: ______ Hipersomnio: ________ Pesadillas: _______
Alucinaciones: __________ Ojeras: __________ Sonambulismo: ______________
Ronquidos: ____________ Terrores nocturnos: __________ Eneuresis: _________
Factores que interrumpen su descanso y sueño: ____________________________
__________________________________________________________________
Clase 2. Actividad / ejercicio.
Hábitos de actividad y ejercicio: _________________________________________
__________________________________________________________________
Ejercicio que realiza: _________________________________________________
__________________________________________________________________
Actividades recreativas: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Limitaciones para el movimiento: ________________________________________
__________________________________________________________________
Actividades que realiza para su autocuidado: ______________________________
__________________________________________________________________
Presencia de reflejos: ____________________ ¿Cuáles? ____________________
__________________________________________________________________
Clase 3. Equilibrio de energía.
Presencia de:
Disnea: ______ Estertores: _______ Arritmias: _______ Cianosis: _____________
Fatiga: ___________ Espasmos: ______________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Clase 4. Respuestas cardiovasculares / respiratorias.
Cifras Características
Temperatura corporal ___________________ _______________________
Frecuencia respiratoria ___________________ _______________________
Pulsaciones ___________________ _______________________
Tensión arterial ___________________ _______________________
Saturación de oxígeno ___________________ _______________________
 DOMINIO 5. PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Clase 1. Atención.
Falta de atención a los estímulos.
Auditivos: ______________ Visuales: _____________ Sensoriales: ___________
Presencia de:
Hemiplejia: _______ Ceguera unilateral: _________ Enfermedad neurológica: ___
______________ Traumatismo: ________________________________________
Clase 2. Orientación.
Falta de orientación respecto a:
Tiempo: _______ Espacio: _______ Persona: _______
Desorientación en ambientes:
Conocidos: __________________ Desconocidos: _________________________
Presencia de:
Cefalea: ______ Vértigos: ______ Alteración del lenguaje: _____ Paresias: _____
Dolor: ________ Alteración en la atención: __________ Descoordinación de
movimientos: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Clase 3. Sensación / percepción.
Presencia de problemas:
Ojos/visuales: _______________________ Ayuda: _________________________
Oídos/auditivos: _____________________ Ayuda: _________________________
Nariz/olfatorios: ______________________ Ayuda: _________________________
Lengua/gustatorio: ___________________ Ayuda: _________________________
Piel/tacto: __________________________ Ayuda: _________________________
Entumecimiento: ____________________ Ayuda: __________________________
Observar si presenta:
Falta de concentración: ________ Agitación: _________ Cambios en el patrón de
la conducta: _________________ Irritabilidad: _____________________________
Alteración de los patrones de la comunicación: _____________________________
Clase 4. Cognición.
Observar si existen:
Confusión aguda: _______ Cambios transitorios: _______ Actitud psicomotora: ___
___________ Incapacidad para aprender: ___________ Retener: ______________
Recordar: _____________
Alteración en la interpretación de estímulos: _______________________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones: ________________________________
Interpretación inexacta del entorno: ___________ Facilidad para distraerse: ______
__________________________________________________________________
Clase 5. Comunicación.
Atención a mensajes verbales: _________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales: _______________________________
Incapacidad para hablar: ______________ Negativa voluntaria para hablar: ______
Expresión de mensajes: Claros: ____ Concisos: _____ Comprensivos: __________

DOMINIO 6. AUTO PERCEPCIÓN

Autopercepción: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Opinión de sí mismo: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Factores que afectan su autoestima: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Alteraciones sensoriales / perceptuales:
Visuales: ______ Auditivas: ______ Cinestésicas: ______ Gustativas: __________
Táctiles: __________ Olfatorias: __________
Estado de ánimo: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario? _____________________________
__________________________________________________________________
Conocimiento de sus necesidades de autocuidado _________________________
__________________________________________________________________
Labilidad emocional:
Llanto: ______________ Tristeza: _____________ Emoción: ________________
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo: ___________
__________________________________________________________________

DOMINIO 7. ROL / RELACIONES

Personas con las que convive diariamente: ________________________________

Descripción del ambiente familiar: _______________________________________
__________________________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: __________________________________________
Características de la relación con sus familiares: ____________________________
__________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera pueda darle: ____________________________________
__________________________________________________________________
Ocupación (rol): _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Coherencia entre actitud lógica y:
Edad: Sí ____ No: ____ Escolaridad: Sí: ____ No: ____ Sexo: Sí: ____ No: _____
Comportamiento: Sí: ____ No: ____ Peso: Sí: ____ No: ____ Talla: Sí: ____ No: __
Crecimiento y desarrollo: Sí: ____ No: _____

DOMINIO 8. SEXUALIDAD

MUJER.
Menarquia: _______ Días por ciclo: ________ FUM: ________ Telarquia: ________
Pubarquia: _________ Prácticas sexuales: __________ IVSA: ________________
No. de parejas: ______________
¿Practicas algún método de planificación familiar? ______ ¿Cuál? _____________
Fecha de la última toma de papanicolaou ______________ Resultados: _________
__________________________________________________________________
Autoexploración de mamas: ___________________________________________
No. de embarazos: __________ Partos: _________ Cesáreas: ________________
No. de hijos: ___________ No. de abortos: _____________ Presencia de
dismenorrea: _______________________________________________________
HOMBRE.
Desarrollo de los genitales externos: _____________________________________
Pubarquia: __________________ Cambios en el tono de voz: _________________
Prácticas sexuales: __________________________________________________
Problemas de identificación sexual: ______________________________________
__________________________________________________________________
 DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 1. Respuesta postraumática.

Reacciones tras un trauma físico o psicológico.
Falta de atención: ______ Agresión: ______ Alteración del estado de humor: _____
_______________ Hipervigilancia: ______________ Vergüenza: ______________
Desesperanza: _______________ Culpa: __________ Temor: ________________
Negatividad: _______________________________________________________
Respuesta física / deterioro funcional.
Dermatitis: ________ Trastorno del sueño: ________ Cambio del rol social: ______
_________________ Cansancio: _______________________________________
Clase 2. Respuestas de afrontamiento.
Afrontamiento personal.
Inefectivo: _______ Defensivo: ________ Inadaptación: ________ Duelo: _______
Negación: _________ Ansiedad: ________________________________________
Afrontamiento familiar:
Aceptación familiar: _______________ Integración familiar: __________________
Clase 3. Estrés neuro comportamental.
Presencia de:
Movimientos exagerados: ___________ Movimientos descoordinados: __________
Irritabilidad: _________ Temblores: _________ Contracciones: ________________
Bradicardia: _____________ Taquicardia: ___________ Arritmias: _____________
Bradipneas: _____________ Taquipnea: ___________ Apnea: ________________
Color pálido: ____________ Cianótico: ___________ Moteado: _______________
Enrojecido: ____________ Cefalea: _________ Escalofríos: __________________
Sabor a metálico en la boca: ___________________________________________

DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES

¿Cuáles son las creencias sobre la enfermedad? ___________________________

__________________________________________________________________
¿Cuáles son las creencias para el cuidado de la salud? ______________________
__________________________________________________________________
¿Qué creencias tiene sobre la terapéutica empleada? _______________________
__________________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? _______
__________________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento? _______
__________________________________________________________________
¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia? ___________________________
__________________________________________________________________

DOMINIO 11. SEGURIDAD / PROTECCIÓN

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral: _____________________ Integridad cutánea: __________________
Dentinción: ______________________ Integridad tisular: ____________________
Presencia de riesgo de sufrir:
Asfixia: ___________ Caída: _______________ Traumatismo: ________________

DOMINIO 12. CONFORT

Clase 1. Confort físico.

Dolor:
Agudo: __________________________ Crónico: _________________________
Localización: _______________________________________________________
Características: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis: ____________ Agitación: ____________ Gemidos: ________________
Llantos: _______________ Palidez: _____________ Aumento de la salivación:___
____________ Taquicardia: ___________ Posición antiálgica para evitar el dolor: _
__________________________________________________________________
Dilatación pupilar: ___________
Clase 2. Confort ambiental.
Características:
Opinión del usuario Opinión del entrevistado
Ventilación _____________________ _____________________________
Iluminación _____________________ _____________________________
Amplitud _____________________ _____________________________
Privacidad _____________________ _____________________________
Clase 3. Confort social.
Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Sí: _____ No: _____
Búsqueda de la soledad: ______________________________________________
Intereses inadecuados o inmaduras para la edad o etapa del desarrollo: _________

DOMINIO 13. CRECIMIENTO / DESARROLLO

Peso: ______ Talla: ______ Edad: ______ Congruencia entre la edad, el peso y la
talla: Sí: _____ No: ______
Aumento / pérdida de peso: Sí: _____ No: _____ Anemia: Sí: _____ No: ________
Trastornos congénitos o genéticos: Sí: _____ No: _____ Obesidad: Sí: ___ No:___
Enfermedades crónicas: Sí: ____ No: _____ Anorexia: Sí: _______ No: ________
Prematuridad: Sí: _____ No: ______
Clase 2. Desarrollo.
Alteración del crecimiento físico: Sí: _____ No: _____
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras: _____ Sociales: _____ Expresivas: _____
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado: Sí: ______ No: _______
Incapacidad para realizar actividad de autocuidado propio de su edad: Sí: _ No: _
Estado nutricional:
Sobrepeso: ____ Leve: ____ Moderado: ____ Severo: _____
Presencia de:
Violencia: _____ Malos tratos: _____ Enfermedad mental: ______ Pobreza: _____
 DATOS COMPLEMENTARIOS A LA VALORACIÓN
Exámenes de laboratorio
Cifras Cifras del
Fecha Tipo Observaciones
normales paciente
 Escala de Glasgow
Escala de Glasgow Puntuación Resultados de paciente
Respuesta ocular
Espontánea 4
A estímulos verbales 3
Al dolor 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Desorientado / confuso 4I
Incoherente 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta motora
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ausencia de respuesta 1

Total de puntos: ______

Observaciones: _____________________________________________________
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