GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:_18/02/2023____

Nombre__________luna Hernández clara________________________ Sexo______femenino____
Edad_______79__
Lugar de procedencia__san Pedro coahuila ____________________
Escolaridad_______secundatia_________
Fecha de ingreso___________18/02/2023_______ Servicio________urgencias adulto_____________
Cama________2___ ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso____Angina inestable ________________________
Razones para el ingreso_______dolor precordial,,alteración de
ECG_________________________________________
Tratamiento antes del ingreso:_isosorbide 10mg c/24 HRS, isosorbide 5mg en caso de dolor, Losartan
50 mg cada 12 HRS, hidrocloritiazida 25mg c/24hrs, insulina NPH 30u am y 20 ui
pm________________
Inicio de la enfermedad __hace 4 años______________________________________
¿El enfermo conoce su diagnostico? __si____________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento __si____
Diagnostico actual __Angina inestable_______________________________________
Tratamiento actual isosorbide 10 mg, isosorbide 5mg, Losartan 50mg, hidrocloritiazida, insulina
NPH._________________________________________
_____________________________________________________________________

LA
DOMINIO
PROMOCIÓN
1 SALUD DE
CLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud __si__________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados____no__________
Actividades que realiza para mantener su salud_ninguna _________________ Consume:
Alcohol cigarrillos
Desde cuando______20 años _____Con que frecuencia _1 cajetilla a la semana________
Conocimiento del daño que ocasiona __si_________________________
Hábitos higiénicos personales __buenos habitos___________________________________
Inmunizaciones __si, vacunacion covid
completa______________________________________________
Vivienda: Vive En Casa propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra__salubre___________________________
Convive con algún animal _si____________________________________

DOMINIO
NUTRICIÓ
2
N
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios _ ___________________Dieta especial no______
Tipo de dieta ninguna ________ Numero de comidas al día_3
Apetito _ bueno___________Aumento /perdida de peso __no_____
Estado de la mucosa oral_________subhidratadas______________________________________
Estado dental __malo________ Dentadura _protesis____
Encías__sanas__ Lengua ____palida___________ Labios___resecos__________________
Piel____semihidrayada__________________________ Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal ___________no__________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema _____________no_______ Heridas __no_________
Apositos ________no___________________ Drenajes ____no________
Vías intravenosas ___________si__________________________
Cantidad de líquidos que toma al día ___1 litro___________________

DOMINIO
ELIMINACIÓN
3

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color_ amarillo paja_____ Olor _sin olor persibible __
Cantidad _____1,100 ml_______en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar la micción __ninguna ____________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor___alcalino___ Color_cafe___
Consistencia___formadas________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas___ 1 vez al dia_______________
Medidas para facilitar la defecación
________________no______________________ Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias
Actividad física insuficiente_______si______________________________
Debilidad de los músculos abdominales_____si_____________________
Malos hábitos alimenticios_______si________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura ______36.6____ Perdidas insensibles (sudoración) _______________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo Rinorrea función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO
ACTIVIDAD
4 Y
REPOSO
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día ___7 hiras__Tiempo que tarda en conciliar el sueño _2 hrs
Despierta durante el sueño ___si________ Frecuencia __3 veces _______
Como se encuentra al despertar __irritabke__________________________________ Acostumbra algún
método para conciliar el sueño ___contar borregos___________ Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño ___la edad ____________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio __________no___________________________
Realiza algún ejercicio ____________no____________________________________
Actividades recreativas ____________________no_________________________
Limitaciones para el movimiento __________________no____________________
Actividades que realiza para su auto cuidado _______________no_____________
Presencia de reflejos___no________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energía Presencia
de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca ________78_________________________________
Frecuencia Respir. __________26_________________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado capilar ________2 segundiw__________________________________
Tensión arterial ____________138/70___________________________________________
Pulsos periféricos _______________________________________________________

DOMINIO
PERCEPCIÓN/
5
COGNICIÓN

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos ________ no____________________ Alteración de
las capacidades perceptuales______________no_________________ Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno ______________________________si________________
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos _____no_______ Desconocidos__________ Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la atención_______________no______________________________

Clase 3 Sensación / percepción Presencia

de problemas:

Ojos/ Visuales ______________si________ Ayuda __lentes de contacto ______

Oídos/ Auditivos________si________ Ayuda______ninguna _____
Nariz/ Olfatorios _______no_______________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos______no______________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto ______________semihidratada_______________ Ayuda _________________
Entumecimiento____________no_______________ Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentración _____________no______ Agitación ____no______
Cambios en el patrón de conductas ____________no_________ Irritabilidad___si_
Alteración de los patrones de comunicación_____________no________________

Clase 4 Cognición
Observar si existen:

Confusión aguda _______no____________Cambios transitorios____no________

Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender_____no_____Retener_____________Recordar__si__
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos _____no________
Seguimiento inexacto de las instrucciones _____si______________________
Interpretación inexacta del entorno _ si__Facilidad para distraerse __si__

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales _____________si__________________________
Percepción correcta de mensajes verbales _no___________________
Incapacidad para hablar ______no_______ Negativa voluntaria para hablar ___no_
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO
6 AUTO
PERCEPCIÓN

Auto descripción __________si________________________________________

Opinión de si mismo _______________si__________________________
Factores que afecten su autoestima ______no________________________
Alteraciones sensoperceptivas __________no______________________________
Estado de animo ________burno_______________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario _triwte ______________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________si________________
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza______si____ Emoción____
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ___si_____

DOMINIO
7 ROL/
RELACIONES

Personas con las que convive diariamente ____hijos__________________________

Descripción del ambiente familiar ________bueno_____________________________
Lugar que ocupa en la familia ___matriarca _______ Número de hermanos __2
Características de la relación del niño con sus familiares______________
Ayuda que la enfermera puede darle _administracion de medicamentos, baño de esponja,toma de
laboratorios y gasometriia,toma de signos vitales_________________________
Ocupación (rol) ___________________________________________________

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad si No Escolaridad Si No
Sexo si No Comportamiento Si No
Peso si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO
8
SEXUALIDAD

Mujer
Menarquia desconoce___ Días por ciclo__________ FUM________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos ___4____________ Partos _______________ Cesáreas ______
No. de hijos __________4___________
Presencia de dismenorrea______________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
 DOMINIO
9 Afrontamiento/ Tolerancia al
estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis transtorno del suelo
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento:

Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

lase 3 Estrés neurocomportamental Presencia

de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO
10 Principios
vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad___no_

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_________no______

Relaciona su enfermedad con alguna creencia _________no_________________

DOMINIO
11 Seguridad/
Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en :

Mucosa oral_____no__________ Integridad cutánea______no_____________
Dentición_______no________ Integridad tisular _______no______ Presencia de
riesgos de sufrir:
Asfixia____no______________ Limpieza de vías aéreas_____si_______
Caída_____si____________ Traumatismo________si_________________ Protección:
Efectiva___________si_____________Inefectiva_____________________________

DOMINIO
12
Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: agudo Crónico
Localización____precordial_con irradiación a brazo izquierdo___ características__ ________intenso__
Presencia de:
Diqforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación________buena________________ _______________________________
Iluminación___buena_______________ _______________________________
Amplitud_____________________________ _______________________________
Privacidad_______________________ _______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) si No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _____68__________ Talla ___1.63__________ Edad__79 años_______
Congruencia entre edad, peso y talla si No Desnutrición Si No
Aumento/ perdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No
Edo. Nutricional:
Normal __si___% Leve _____% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza