ÌFAC-Ç-c+O'Î: Clinica Imbanaco Sas
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[email protected] Fecha de Vencimiento:
www.imbanaco.com
FAC-13671147
CLIENTE: YUDI STEFFANI USUGA MONTES Paciente: VALERIE TAQUINAS USUGA Fecha Ingreso:
CC. 1144145679 No identificación: 1111697074 07/01/2023
Dirección: CRA 24 C #56-22 - SANTIAGO DE CALI VALLE DEL CAUCA Tipo Identificación: Registro Civil
Fecha Egreso:
Teléfono: 3045347717 Teléfono:
07/01/2023
Email: [email protected] Dirección: CCARRERA 25A 3 52 -10
Historia No. 16059279 No. Póliza: 1111697074 Autorización: 285 7480099
Plan: 1 PARTICULAR Tipo Afiliado: UPD 3-285 7480099
CODIGO DETALLE CANTIDAD/ VALOR IVA VALOR TOTAL
UM UNITARIO % VALOR COP
VT001 1. VALOR TOTAL POR COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y 1/NAR 88.200 88.200
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