MINISTERIO DE SALUD

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 MAYO C.M.I. JUAN PABLO II DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
1 del Paciente / / / / / /

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA

TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P

13 M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular
SALUD MENTAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
2 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
10 M PC

TALLA PROBLEMAS RELACIONADOS CON

M (cm) C C 2. P D R R456
VIOLENCIA
58 F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCIÓN INICIADO P D R 1 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
3 del Paciente / / / / / /

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA

TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P

M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular
SALUD MENTAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
4 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
10 M PC

TALLA PROBLEMAS RELACIONADOS CON

M (cm) C C 2. P D R R456
VIOLENCIA
58 F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCIÓN INICIADO P D R 1 C8002
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
5 del Paciente / / / / / /

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA

TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P

M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular
SALUD MENTAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
6 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
10 M PC

TALLA PROBLEMAS RELACIONADOS CON

M (cm) C C 2. P D R R456
VIOLENCIA
58 F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCIÓN INICIADO P D R 1 C8002
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
7 del Paciente / / / / / /

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA

TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P

M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular
SALUD MENTAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
8 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
10 M PC

TALLA PROBLEMAS RELACIONADOS CON

M (cm) C C 2. P D R R456
VIOLENCIA
58 F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCIÓN INICIADO P D R 1 C8002
Celular
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACIÓN

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
9 del Paciente / / / / //

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA

TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P

21 M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular
SALUD MENTAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
10 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
10 M PC

TALLA PROBLEMAS RELACIONADOS CON

M (cm) C C 2. P D R R456
VIOLENCIA
58 F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCIÓN INICIADO P D R 1 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
11 del Paciente / / / / / /

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA

TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P

M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular
SALUD MENTAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
12 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
10 M PC

TALLA PROBLEMAS RELACIONADOS CON

M (cm) C C 2. P D R R456
VIOLENCIA
58 F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCIÓN INICIADO P D R 1 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
13 del Paciente / / / / / /

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA
TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P
M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular SALUD MENTAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
14 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
10 M PC

TALLA PROBLEMAS RELACIONADOS CON

M (cm) C C 2. P D R R456
VIOLENCIA
58 F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCIÓN INICIADO P D R 1 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
15 del Paciente / / / / //

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA
TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P
M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular SALUD MENTAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
16 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
10 M PC

TALLA PROBLEMAS RELACIONADOS CON

M (cm) C C 2. P D R R456
VIOLENCIA
58 F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCIÓN INICIADO P D R 1 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
17 del Paciente / / / / / /

PESO CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y

A (Kg) N N 1. P D R 1 99402.03
10 M PC REPRODUCTIVA
TALLA CONSEJERIA /ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN P
M (cm) C C 2. D R 99402.05
DE ITS , VIH, HEPATITIS B
58 F Pab CONSEJERIA DE PREVENCIÓN EN RIESGOS DE P
D Hb R R 3. D R 99402.09
Celular SALUD MENTAL
El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro el
cual se debe a los criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
 MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTIO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICI
23 MAYO C.M.I. JUAN PABLO II
7 8 9 11 13 14 15 16 17

DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED ESTA-

PERIMETRO EVALUACIÓN

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE

Nombres y Apellidos:
1 del Paciente

PESO
A (Kg) N
M PC
TALLA
M (cm) C
10
Pab
F
Celular D Hb R

58 PC

Nombres y Apellidos:
3 del Paciente
PESO
A (Kg) N
M PC
TALLA
(cm) C
10
M
Pab

Celular F
Hb R
58 D PC

Nombres y Apellidos:
6 del Paciente
PESO
A (Kg) N
M PC

10 M TALLA
(cm) C
Pab
Celular F
D Hb R
58 PC
 Nombres y Apellidos:
8 del Paciente

PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

F Pab
D
58 Celular
Hb R

7 8 9 11 13 14 15 16 17
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA-

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA

Nombres y Apellidos:
9 del Paciente

PESO
A (Kg) N
10 M PC

TALLA
M (cm) C

58 Celular
F Pab
D Hb R

Nombres y Apellidos:
11 del Paciente

PESO
A (Kg) N
10 M PC

TALLA
M (cm) C

58 Celular
F Pab
D Hb R

Nombres y Apellidos:
13 del Paciente
 PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 Celular
F Pab
D Hb R

Nombres y Apellidos:
15 del Paciente

PESO
A (Kg) N
10 M PC

TALLA
M (cm) C

58 Celular F Pab
D Hb R

Nombres y Apellidos:
17 del Paciente

PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 Celular
F Pab
D Hb R

El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas desp
cual se debe a los criterios de registro genera
DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

ON - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION 1 TURNO

Otras Actividades de Salud M T
AD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI

18 19 20 21

SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE

VALOR
LAB
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO

P D R 1º 2º 3º

Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:

/ / / / / /

N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C 2.
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN P D R
SALUD MENTAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R

R 3.
TRANSTORNOS DEPRESIVOS
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R
Y DROGAS
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C 2.
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN P D R
SALUD MENTAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R
TRANSTORNOS DEPRESIVOS
R 3.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R
Y DROGAS
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN
2. P D R
SALUD MENTAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R
R 3. TRANSTORNOS DEPRESIVOS
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R
Y DROGAS
 Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /

N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C 2.
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN P D R
SALUD MENTAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R
TRANSTORNOS DEPRESIVOS
R 3.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R
Y DROGAS
18 19 20 21
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB
P D R 1º 2º 3º

Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:

/ / / / / /

N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C 2.
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN P D R
SALUD MENTAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R

TRANSTORNOS DEPRESIVOS
R 3.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R
Y DROGAS

Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:

/ / / / / /

N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C 2.
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN P D R
SALUD MENTAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R
R 3. TRANSTORNOS DEPRESIVOS
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R
Y DROGAS
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
 N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C 2.
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN P D R
SALUD MENTAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R
TRANSTORNOS DEPRESIVOS
R 3.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R

Y DROGAS
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /

N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C 2.
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN P D R
SALUD MENTAL

3.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R
TRANSTORNOS DEPRESIVOS
R
1.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R
Y DROGAS

Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:

/ / / / / /

N 1. CONSULTA PSICOLÓGICA P D R

C 2.
CONSEJERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN P D R
SALUD MENTAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN P D R
R 3.
TRANSTORNOS DEPRESIVOS
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL P D R
Y DROGAS
o máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro e
criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
ELLO RESPONSABLE HIS

TURNO
N

22

CÓDIGO

CIE / CPT

Fecha de Nacimiento:
/ /

96100

99402.09

96150.03

96150.02

Fecha de Nacimiento:
/ /

96100

99402.09

96150.03

96150.02

Fecha de Nacimiento:
/ /

96100

99402.09

96150.03
96150.02
Fecha de Nacimiento:
/ /

96100

99402.09

96150.03

96150.02
22
CÓDIGO
CIE / CPT

Fecha de Nacimiento:
/ /

96100

99402.09

96150.03

96150.02

Fecha de Nacimiento:
/ /

96100

99402.09

96150.03

96150.02

Fecha de Nacimiento:
/ /
 96100

99402.09

96150.03

96150.02

Fecha de Nacimiento:
/ /

96100

99402.09

96150.03

96150.02

Fecha de Nacimiento:
/ /

96100

99402.09

96150.03

96150.02
de la calidad del registro el
TRIMESTRE de Gestación
1= Batería 1
2= Batería 2
PRA = Prueba
Rápida
PRA = Prueba
Rápida
 MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTIO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIO
23 MAYO C.M.I. JUAN PABLO II
7 8 9 11 13 14 15 16 17

DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED ESTA-

PERIMETRO EVALUACIÓN

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE

Nombres y Apellidos:
1 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular
Nombres y Apellidos:
2 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C
58 F Pab
Celular D Hb R
Nombres y Apellidos:
3 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular
Nombres y Apellidos:
4 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C
58 F Pab
Celular D Hb R
Nombres y Apellidos:
5 del Paciente
 PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular
Nombres y Apellidos:
6 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C
58 F Pab
Celular D Hb R
Nombres y Apellidos:
7 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular
Nombres y Apellidos:
8 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular

7 8 9 11 13 14 15 16 17
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA-
SEXO

DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE

Nombres y Apellidos:
9 del Paciente

PESO
A (Kg) N
10 M PC

TALLA
M (cm) C

58 F Pab
 58 F Pab
D Hb R
Celular
Nombres y Apellidos:
10 del Paciente

PESO
A (Kg) N
10 M PC

TALLA
M (cm) C
58 F Pab
Celular D Hb R
Nombres y Apellidos:
11 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular
Nombres y Apellidos:
12 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC

21 14 M TALLA
(cm) C
58 F Pab
Celular D Hb R
Nombres y Apellidos:
13 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular
Nombres y Apellidos:
14 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C
58 F Pab
Celular D Hb R
Nombres y Apellidos:
15 del Paciente
 PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular
Nombres y Apellidos:
16 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C
58 F Pab
Celular D Hb R
Nombres y Apellidos:
17 del Paciente
PESO
A (Kg) N
10 M PC
TALLA
M (cm) C

58 F Pab
D Hb R
Celular

El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas despu
cual se debe a los criterios de registro genera
DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

ION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION 1 TURNO

Otras Actividades de Salud M T
AD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI

18 19 20 21

SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE

VALOR
LAB
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO

P D R 1º 2º 3º

Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:

/ / / / / /
N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. APLICACIÓN DE FLÚOR BARNIZ P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. APLICACIÓN DE FLÚOR BARNIZ P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
 N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. APLICACIÓN DE FLÚOR BARNIZ P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. APLICACIÓN DE FLÚOR BARNIZ P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

18 19 20 21
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB
P D R 1º 2º 3º

Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:

/ / / /

N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /

N 1. APLICACIÓN DE FLÚOR BARNIZ P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. APLICACIÓN DE FLÚOR BARNIZ P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. APLICACIÓN DE FLÚOR BARNIZ P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / /
 N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / /
N 1. APLICACIÓN DE FLÚOR BARNIZ P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
/ / / / / /
N 1. EVALUACIÓN ORAL COMPLETA P D R

C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R

R 3.
ASESORÍA NUTRICIONAL DENTAL PARA EL P D R
CONTROL DE ENFERMEDADES

o máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro e
criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
ELLO RESPONSABLE HIS

TURNO
N

22

CÓDIGO

CIE / CPT

Fecha de Nacimiento:
/ /
D0150

D1330

D1310
Fecha de Nacimiento:
/ /
D1206

Fecha de Nacimiento:
/ /
D0150

D1330

D1310

Fecha de Nacimiento:
/ /
D1206

Fecha de Nacimiento:
/ /
 D0150

D1330

D1310
Fecha de Nacimiento:
/ /
D1206

Fecha de Nacimiento:
/ /
D0150

D1330

D1310
Fecha de Nacimiento:
/ /
D1206

22
CÓDIGO
CIE / CPT

Fecha de Nacimiento:

D0150

D1330
 D1310

Fecha de Nacimiento:
/ /

D1206

Fecha de Nacimiento:
/ /
D0150

D1330

D1310

Fecha de Nacimiento:
/ /
D1206

Fecha de Nacimiento:
/ /
D0150

D1330

D1310
Fecha de Nacimiento:
/ /
D1206

Fecha de Nacimiento:
/ /
 D0150

D1330

D1310
Fecha de Nacimiento:
/ /
D1206

Fecha de Nacimiento:
/ /
D0150

D1330

D1310

de la calidad del registro el

TRIMESTRE de Gestación

1= Batería 1
2= Batería 2

PRA = Prueba
Rápida
1= Batería 1
2= Batería 2

PRA = Prueba
Rápida
 MINISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 MAYO C.M.I. JUAN PABLO II DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
1 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
10 M PC

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
2 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCIÓN CONCLUIDO P D R TA C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
3 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
4 del Paciente / / / / 13/ 07 /2010

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
10 M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCIÓN CONCLUIDO P D R TA C8002

58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
5 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
6 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCIÓN CONCLUIDO P D R TA C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
7 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
8 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCIÓN CONCLUIDO P D R TA C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACIÓN

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
9 del Paciente DEWAN PAREDES ADRIAN ROHAN / / / / 17/ 10 / 2010

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
10 M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
10 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCIÓN CONCLUIDO P D R TA C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
11 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
12 del Paciente FERNANDEZ NADAL JOSE MIGUEL / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
10 M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCIÓN CONCLUIDO P D R TA C8002

58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
13 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
14 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCIÓN CONCLUIDO P D R TA C8002
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
15 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
10 M PC

TALLA
15 M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
16 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCIÓN CONCLUIDO P D R TA C8002
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
17 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA P D R 1 99199.28
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN AUTOCUIDADO P D R 1 99401.19
Celular
El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro el
cual se debe a los criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
 MINISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 ABRIL C.M.I. JUAN PABLO II ADOLESCENTE DNI 10198232 JUDITH CACHAY SILVA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
1 del Paciente LAVERIANO SIMON SAORE MILUSCA / / / / 28/ 03 / 2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

74117644 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 213815 13 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
2 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
3 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
4 del Paciente LOPEZ FRANCO JOSE ALONSO / / / / 05/ 08 /2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

74521973 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 128069 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
5 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
6 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
7 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
8 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACIÓN

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
9 del Paciente MARTINEZ ALVAREZ CRISTOFER DANIEL / / / / 6/ 04/ 2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

74184512 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 88313 13 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
10 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 40 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
11 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
12 del Paciente MENDOZA ISUIZA SHARON KEYSY ASUMI / / / / 27/ 11 / 2008

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

72602632 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 207952 14 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
13 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
14 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CERUMEN IMPACTADO P D R H61.2
F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
15 del Paciente MORE ZARATE ESTRELLA ALESHKA / / / / 13/ 12 /2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

78565457 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE
TALLA
21 193140 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
16 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010
F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL
D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
17 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro el
cual se debe a los criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
 MINISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 ABRIL C.M.I. JUAN PABLO II ADOLESCENTE DNI 10198232 JUDITH CACHAY SILVA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
1 del Paciente RODRIGUEZ GAMARRA STEFANO YAGHAMI / / / / 18/ 03 / 2011

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

78908082 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 93937 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
2 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
3 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
4 del Paciente TORRES EUCEBIO MATHIAS TIAGO / / / / 31/ 12 /2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

79627221 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
5 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 40 50 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
6 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
7 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
8 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACIÓN

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
9 del Paciente VIDAURRE SANTISTEBAN CRISTIAN OMAR / / / / 25/ 04/ 2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

62622381 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
10 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
11 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
12 del Paciente AGUILAR SULCA JOAQUIN ANGEL / / / / 09/ 09 / 2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

74797795 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 90542 14 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
13 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
14 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMENES AUXILIARES P D R Z017
F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
15 del Paciente CARDOZO FLORES MAXIMO UZZIEL / / / / 01/ 11 /2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

75030738 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE
TALLA
21 93374 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
16 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010
F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL
D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
17 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro el
cual se debe a los criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
 MINISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 ABRIL C.M.I. JUAN PABLO II ADOLESCENTE DNI 10198232 JUDITH CACHAY SILVA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
1 del Paciente EVARISTO OLIVA MARLY SOLEDAD / / / / 05/ 01/ 2011

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

62266815 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
2 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 40 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
3 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
4 del Paciente HERNANDEZ AVILA TAILYN / / / / 27/ 09 /2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

74786282 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 90983 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
5 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 200 200 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
6 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
7 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
8 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACIÓN

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
9 del Paciente RIOS ALVES LINDER MAXIMO / / / / 04/ 05/ 2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

62119984 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
10 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 70 70 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
11 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMENES AUXILIARES P D R Z017

F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
12 del Paciente RIVERA CABRERA ANTHONY FABRIZZIO / / / / 23/ 11 / 2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

75042407 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
13 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 40 100 99173
Celular BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
14 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
15 del Paciente SEGURA DAVILA ALESSA FERNANDA / / / / 21/ 11 /2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

75295434 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE
TALLA
21 156468 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
16 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010
F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL
D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
17 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMENES AUXILIARES P D R Z017

F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2
Celular
El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro el
cual se debe a los criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
 MINISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 ABRIL C.M.I. JUAN PABLO II ADOLESCENTE DNI 10198232 JUDITH CACHAY SILVA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
1 del Paciente SOPLIN INUMA JENNYFFER CAROLINA / / / / 23/ 06/ 2008

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

61384930 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 138145 14 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
2 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 50 40 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
3 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMENES DE LABORATORIO P D R Z017

F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
4 del Paciente TRUCIOS GANDIOTTI XIOMARA / / / / 03/ 12 /2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
5 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 40 30 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
6 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMENES DE LABORATORIO P D R Z017

F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
7 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
8 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. P D R
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R
Celular
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINAN. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACIÓN

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 CTRO POBLAD / PAÍS EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA 12.A CELULAR PCTE ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
9 del Paciente VEGA YANCAN FRANCISCO LEONEL / / / / 30/ 05/ 2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

62625451 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
10 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular
BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
11 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMENES AUXILIARES P D R Z017

F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
12 del Paciente VILCA VILCA JEAN PIERRE / / / / 11/ 07 / 2010

PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

74344433 LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
10 M PC DEL ADOLESCENTE

TALLA
21 12 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
13 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010

F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL

D Hb R R 3. P D R 70 200 99173
Celular BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
14 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMENES AUXILIARES P D R Z017
F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
15 del Paciente JIMENEZ HERRERA VICTORIA ANTONELA / / / / 12/ 05 /2009

Cédula: PESO EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO

LOS OLIVOS A (Kg) N N 1. P D R Z003
32894830 10 M PC DEL ADOLESCENTE
TALLA
21 Venezuela 13 M (cm) C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 3 99384

58 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION CLINICA FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
Celular
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
16 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. EXAMEN DE OIDOS Y LA AUDICION P D R N Z011
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N Z010
F Pab PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL
D Hb R R 3. P D R 30 30 99173
Celular BILATERAL
Nombres y Apellidos: Fecha último resultado Hb Fecha última regla Fecha de Nacimiento:
17 del Paciente / / / / / /

PESO
A (Kg) N N 1. CONSEJERIA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. CERUMEN IMPACTADO P D R H612

F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION CONCLUIDO P D R TA 2 2 C8002
Celular
El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro el
cual se debe a los criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA