CLASE IV

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Trastornos del aprendizaje asociados a factores cognitivos.

Aprender: Modificarse.

El hipocampo es el encargado del aprendizaje a largo plazo que tiene muy poco espacio físico
destinado al aprendizaje memorístico, la mayor capacidad de aprendizaje es a nivel asociativo.

Modelos de aprendizajes basados en competencias  Basado en las capacidades que tiene cada
persona.

*Animales aprenden por conocimiento práctico u operativo

Trastornos del aprendizaje: Niños que tienen incapacidad para poder modificarse y adaptarse, no
tienen problemas ni de memoria ni percepción sólo problemas de modificación.

Trastornos del aprendizaje con problemas psicosociolingüísticos

Se manifiestan por fallas en el proceso lingüístico, como niños que no pueden leer, escribir o
cálculos matemáticos, además de la incapacidad para modificarse a ese topo de aprendizaje,
tienen una falla lingüística de base. Primero falla el lenguaje y luego las siguientes habilidades.

Desarrollo psicomotor: Niños que son capaces de desarrollar un pensamiento pre-lógico, ej: En el
TEPSI, el niño debe apilar los cubos.

*El lenguaje es una operación lógico-cognitivo y si un niño no es capaz de poder aplicar

correctamente los tiempos verbales, la actividad cognitiva alterada es una habilidad de
secuenciación temporal. Entonces la Operación lógica y cognitiva, se asocian al desempeño
linguistico o al desempeño del aprendizaje formal.

Todos los trastornos del aprendizaje tienen base psicolinguistica, porque se alteran los mismos
procesos para el lenguaje como para las operaciones escolares.

Generalmente hay co-morbilidad, los niños que no se adaptan bien, tienen un continuo de
patologías neurológicas, que son los signos neurológicos blandos, donde no hay buen nivel de
atención, no hay buen nivel de memoria secuencial o memoria de trabajo, no hay buena
grafomotricidad, hay un proceso general cognitivo que está mal construido o funcionando mal.

Se relaciona con un déficit atencional, pero el niño tiene un trastorno específico del aprendizaje
asociado a un trastorno del lenguaje, no se afecta el lenguaje como un TEL, si no los procesos
psicolinguisticos, los procesos cognitivos asociados al desempeño linguistico.
 - Incidencia 10-15 %de la población (En Chile 23%)
- Hombres: Mujeres3-4:1
- Mayor riesgo de sufrir otros trastornos pisquiátricos.
- Presentan un componente familiar/hereditario predisposición genética-lesiones
perinatales- enf médicas (P.E, plomo).
- Los niños se les daña su auto imagen, desempeñándose de peor manera.
- Hay factores hereditarios que influyen en los trastornos del aprendizaje.
- Trastornos psiquiátricos (baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, pasividad,
rigidez, ante situaciones nuevas del aprendizaje, absentismo escolar, abandono escolar.
- Casos LevesNiños que no se adaptan al sistema, con ayudas técnicas funcionan
bienSentarse más cerca del profesor(mejor orientación a la pizarra), sillas más bajas.

*Los trastornos de aprendizaje son permanentes, en el futuro se verán reflejados

dificultades.

¿Qué se hace para tratarlos?

Hay que determinar bien si es un trastorno del aprendizaje o si otros factores están influyendo,
como trastornos del ánimo, problemas auditivos, violencia familiar, mala alimentación, retardo
mental, hiperactividad etc.

Es necesario realizar pruebas de percepción sensorial para valorar posibles problemas de la visión
o de la audición que pueden agravar o simular el trastorno.

- Manejo de los padres:

Entregarles conciencia del problema de sus hijos a los padres es fundamental para la terapia y
mejoramiento del menor. Los padres que no tienen escolaridad completa es desfavorables ya que
no los incentivan a terminar su educación

Los factores socio ambientales poseen una importancia decisiva en la aparición de complicaciones
(tratamiento y pronóstico).

*No se les puede ensañar o explicar a los niños si es que no manejan el significado de las
palabras, los problemas de lenguaje impiden el aprendizaje de otras áreas, si no domina lo que
es sumar, no podrá realizar la operación.
DIAGNÓSTICO GENERAL Y CLASIFICACIÓN

- Trastornos de aprendizaje

 Trastorno de la lectura
 Trastorno del calculo
 Trastorno de la expresión escrita
 Trastorno no especificados (alteración de proceso general del aprendizaje, mala
adaptación, violencia, bulling etc.)

Los trastornos se diagnostican cuando los niños fracasan en el ámbito escolar, por eso es
importante ver las alteraciones de lenguaje previas, porque será un factor predecible para algún
tipo de trastorno a futuro.

Ej: Antes de la lecto-escritura es necesario que el niño logre, distinguir las vocales en una palabra,
separar por sílabas, conciencia fonológica y conciencia fonética asociada a las vocales. En reino
Unido se enseña a los niños luego de los 3 años esto, para que a futuro no tengan problemas para
adquirirlo. (Procesos cognitivos asociados a la lectura)

El rol del fonoaudiólogo es identificar las habilidades previas de la adquisición y comprensión de la

lectura. Las escuelas de lenguaje se están modificando para que el niño en kínder tenga una buena
preparación para primero básico en el colegio, cuando se encuentre con la lecto-escritura.

- Su diagnostico es inicialmente en la escuela básica, primeros años escolares, habilidades

básicas, atención, motivación, son los cimientos para el futuro y si fracasan en esto se
detecta un trastorno.
- En los años escolares siguientes las habilidades organizativas adquieren cada vez mayor
significado.
- Enseñanza media y Universidad, presentan dificultades para los idiomas o no saber como
aplicar lo aprendido.

MANEJO GENERAL

Según el tipo de trastorno, se puede estimular al niño.

-Las técnicas cognitivo-conductuales se emplean para subrayar los éxitos, desarrollar el orgullo y la
autoestima, disfrutar con el dominio de una habilidad, dar oportunidades apra experimentar con
menos rigidez defensiva, reforzar el aprendizaje.

*Principio de mediación del programa de forestein, “Principio de la trascendencia”, que significa

que la actividad que uno realiza, trasciende a los objetivos de la misma actividad. Ej: Manejar las
series, verano/invierno, números, etc.
  DISLEXIA

Trastorno de la lectura que se presenta dificultades para reconocer los signos lingüísticos
asociados a grafema. Dificultad específica para asociar un grafema a un fonema.

*Es un problema discapacitante., no se relaciona con deficiencia mental

Método de enseñanza lectura:

 Normal: Sílabas
 Deficiencia Mental: idiovisual
 Autista: Bloque

- Es una forma neuropsiquiátrica específica de la incapacidad para la lectura

- Puede ser grave incluso en presencia de un grado norma de inteligencia, oportunidades
educativas, motivación y control emocional.
- 80% de prevalencia, igual entre Hombres y Mujeres, estrato social bajo(calidad
educación), familia numerosa, ubicación geográfica.
- Hereditario

Etiología

- Intensidad y duración de los síntomas se ven influidos por el aprendizaje y la experiencia

- Anomalías morfológicas frontales y región temporoparietal izquierda (visual y auditiva),
- Simetría temporal
- Anomalías de menos y de más (citoestructural), capas de corteza cerebral mal distribuidas.

(-) Cromosoma 7,15,19, tabaquismo en el embarazo

(+)Oportunidades, apoyo familiar, ambición

Adquisición de la lectura

- Control ocular
- Orientación espacial (izq a derecha)
- Secuencia Verbal
- Captación del sentido estructural de la frase.
- Abstracción y categorización *comprensión
- Uso simultaneo de la percepción visual y espacial (discriminación de la forma)
- Fijación y luego movimiento sacádico
- Secuenciación
- Procesamiento transmodal visual-auditivo
- Procesado fonémico (unidades de sonido linguistico)
- Análisis sintáctico
- Permanecen sentados.
Clínica

- El trastorno de la lectura (un trastorno específico que se define en relación con la

inteligencia), es distintivo.
- De la lentitud en la adquisición de la lectura (un retraso temporal del desarrollo)

*Hay que distinguir entre los niños que tienen trastorno específico de la lectura de los niños
que aprenden más lento LATE TALKERS, hablan más tarde, pero bien y no tendrán TEL, tienen
ritmo más lento. Su diagnóstico se da con los precursores.

 Lentidud (Lectura silábica, fonética, omisiones, inversiones)

 Trastorno de comprensión
 Omisión o deformación de palabras
 Inversión de letras

*En TEL tienen los mismos síntomas.

Precursores:

El mejor predictor de la lectura es la conciencia fonológica, el niño que deletrea fonéticamente

es un niño que va aprender a leer y escribir.

- Buen comprensión visual

- Buena memoria secuencial visual
- Buena memoria secuencial auditiva
- Habilidades de transporte visual
- Habilidades de orientación temporal y espacial
- Habilidades de grafomotricidad

- Dificultad para traducir letras y sonidos

- 80% trastornos de lenguaje co-morbido, diagnosticados al mismo tiempo trastorno de
aprendizaje y de lenguaje.
- Algunos presentan convulsión o lesión en el hemisferio.

Curso y pronóstico

- Aprendizaje adecuado con tiempo y esfuerzo empleado, intervención educativa

- Pueden percibir errores mínimos
- Elevados porcentajes de desempleos.
- Trastornos disociales (Alcohol, desastres sociales)

- Intervenciones mejoran los procesos, el apoyo familiar es fundamental y la construcción

del autoestima.
Diagnóstico diferencial

- Neurologica y psiquiátrica (Descartar otras patologías asociadas)

- Descartar problemas auditivos y visuales
- CI, pruebas psicológicas y neuropsicológicas (Ver que áreas trabajan más o menos)

- Entender que hay gente que aprende más rápido y más lento

Tratamiento

- Intervención educativa precoz

- Reforzar el autoestima
- Aconsejar a los padres
- PIRACETAM (derivado del GABA), mejora la capacidad de lectura en niños y adultos

 CALCULO-DISCALCULIA

Déficits circunscritos asociados a la recuperación de datos o déficits más globales relacionados con
la conceptualización de los problemas.

- Aplicación de habilidades lógicas

Cuatro habilidades importantes en las matemáticas

- Lingüísticas (entender términos matemáticos)

- Perceptivas (entender y reconocer símbolos y ordenar grupo de numero)
- Matemática (operaciones)
- De atención (copiar figuras y observar símbolos operativos correctamente)

Denominaciones

- Discalculia (Dificultad para el cálculo)

- Trastorno aritmético congénitos (inhabilidades congénitas para realizar cálculos
aritméticos y entenderlas, con inteligencia normal)
- Acalculia (Incapacidad en el cálculo)
- Trastorno aritmético de desarrollo (dificultad en la adquisición de las operaciones
matematicas, pero que mejoran en el tiempo, retraso matemático)

CI NORMAL, FALLA EN MATEMATICA DISCALCULIA

RETARDO EN EL DESARROLLO

- Se mide con prueba psicométrica ES PREDICTIVO

- El retardo en el desarrollo o mental puede afectar a cualquier persona
- Mala adaptación al entorno

RM, consisten en un desempeño intelectual inferior, al promedio, discapacidad caracterizada por

las limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual como el de conducta
adaptativa, expresada en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y practicas. Con etiología
preferentemente orgánica.

- Está asociado a dificultades del lenguaje y auto-cuidado, limitación en la comunicación la

vida del hogar y habilidades sociales.
- 90% a 18 años.
- Inteligencia por debajo del promedio (CI 70 o inferior)
- Deterioro capacidad adaptativa
- Comienzo en la infancia
- Causas pueden ser congénitas o adquiridas enfermedades ambientales, traumas
contaminantes.
- El funcionamiento adaptativo se refiere a que tan efectivamente el individuo puede
cumplir con las demandas normales de la vida, de manera independiente.
- La incapacidad para funcionar adaptativamente más que en el CI bajo.

Retraso mental v/Retardo Mental

Retraso Mental Se da cuando un niño no alcanza el nivel intelectual esperando para su edad
cronológica, esto se pude deber a distintas causas como por ejemplo una traba emocional. Pero
con tratamiento y con estimulación, luego de un tiempo el niño es capaz de lograr todo.

Retardo Mental  Es grave y permanente. Tienen un desempeño intelectual inferior, es una

discapacidad, pero se pueden hacer cosas para mejorarla, se pueden estimular para que a futuro
pueda tener un trabajo de baja complejidad, pero un trabajo donde tenga que manejar dinero,
reglas, etc. MALA ADAPTACIÓN y AUTOCUIDADO PARA SIEMPRE.

- 50-55 a 70RM LEVE

- 35-40 a 50-55RM MODERADO
- 20-25 a 35-40RM SEVERO
- Inferior 20-25RM PROFUNDO

Criterios y diagnósticos, CARACTERÍSTICA

- CI inferior a 70
- Deficit para la capacidad adaptativa, comunicación etc.
 Etiología

- Sumatoria final de procesos patológicos que afectan al SNC

- Retardo mentalmultifactorial y la combinación de los diversos factores etiológicos.
- 30-40% etiología no clara
- 50% hereditario
- 30% alteración en el desarrollo embrionario
- 50% trastorno somáticos de la niñez
- Mientras que las influencias del entorno y los trastornos mentales se registran entre el 15-
20% de los casos.
- Los factores pueden estar mezclados
- Retardo mental que es adquirido (Alteraciones neurológicas grave, drogas) y otro del
desarrollo (factores congénitos o sindromicos metabólicos)

- RM leve 85%
- Se llama debilidad mental, subnormalidad mental, oligofrenia leve, morón
- Desarrollan habilidades sociales y de comunicación durante los primeros 5 años de vida y
se diferencia poco hasta una edad superior, son capaces de mantener una comunicación y
de expresarse a la vida cotidiana.
- Los adolescentes pueden adquirir hasta 4to básico
- Pueden adquirir suficientes habilidades sociales y vocacionales
- Dificultad en la actividad escolar
- Preguntas personales alteradas.

- RM Moderado10%
- Rango entrenable
- Adquieren habilidades cuando niños
- Tomar lo que hay que adaptarlo
- Enseñarle a trabajar
- Dificultad en la adolescencia (distribución, proximidad, burla violencia)
- Falta de razonamiento
- Cuando se estabilizan pueden desenvolverse con supervisión
- Hace uso del lenguaje parcial o simbólico
- Se detectan patologías de base
- Epilepsia, autismo, déficit neurológico

- RM Severo o Grave3% a 4%
- En etapa escolar (hablar, lenguaje)
- Habilidades académicas rudimentarias(reconocer letras, números)
- Se adaptan a vivir
- En comunidades en algunos casos como en yui yui
- Marcado déficit motor, anormalidades del SNC (depende capacidad de adaptarse a lo
nuevo)

Niños pequeños Pruebas psicomotor.

ANEXO- DSM IV Y TRASTORNO DEL APRENDIZAJE

Tipos

 Transtorno de la lectura
 Transtorno del cálculo

 Transtorno de la expresión escrita

 Transtorno del aprendizaje no especificado

Concepto

El DSM-IV contempla como trastornos del aprendizaje una serie de dificultades en el aprendizaje
de las habilidades académicas, particularmente lectura, cálculo y expresión escrita. Las deficiencias
evolutivas en la adquisición o ejecución de habilidades específicas se suelen hacer evidentes en la
niñez, pero con frecuencia tienen consecuencias importantes en el funcionamiento posterior.
Estos trastornos suelen ocurrir en combinación, y con frecuencia comórbidamente con otros
trastornos psiquiátricos tanto en el individuo como en las familias y en la práctica, los niños con
estos trastornos de aprendizaje son descubiertos de forma secundaria.

La definición de la mayoría de estos trastornos implica que un área particular del funcionamiento
está deteriorada en relación con la inteligencia general. Como grupo, estos trastornos están
ampliamente extendidos, englobando del 10 al 15% de la población en edad escolar (Hales y
Yudofsky, 2000).

Los trastornos del aprendizaje implican déficits en el aprendizaje y la ejecución de la lectura, la

escritura (no la caligrafía sino la expresión escrita) y el cálculo. Las personas con trastornos del
aprendizaje presentan también normalmente un trastorno de la comunicación o de las habilidades
motoras, quizás otros síntomas de disfunción cortical, problemas emocionales y motivacionales, o
quizá trastornos psiquiátricos asociados.

Estos trastornos están definidos de manera que quedan excluidos aquellos individuos cuya
lentitud en el aprendizaje queda explicada por falta de oportunidades educativas, escasa
inteligencia, deficiencias motoras o sensoriales (visuales o auditivas) o problemas neurológicos.

Con frecuencia, el diagnóstico se realiza durante el período escolar. Durante los primeros años
escolares, las habilidades básicas, atención y motivación construyen pilares para el aprendizaje
subsiguiente. Los deterioros importantes en estas funciones se identifican en la necesidad de un
abordaje precoz.

La etiología de los trastornos del aprendizaje, aunque desconocida, está presumiblemente

relacionada con la maduración lenta, la disfunción o la lesión cortical o de otras áreas corticales
relacionadas con estas funciones de procesamiento específicas. Sin embargo, la fuerza de la
evidencia directa de anormalidades biológicas o genéticas varía con los trastornos, y también
están implicados claramente factores no biológicos. No existe razón para asumir que cada
trastorno sea debido a un mecanismo patológico único, y la subtipificación podrá ser posible a
medida que los mecanismos cerebrales implicados sean mejor comprendidos.
Evaluación

Los criterios del DSM-IV especifican que un diagnóstico debería basarse en algo más que en la
observación clínica: siempre que sea posible es esencial evaluar la presencia de un déficit
específico con protocolos de tests estandarizados. Dependiendo del trastorno, pueden resultar
necesarias para el diagnóstico tanto las medidas formales del CI como las de habilidades
específicas.

La evaluación incluye los tests de inteligencia, la valoración de las capacidades específicas (toda la
gama de habilidades académicas, habla y lenguaje y función motora), y la observación de la
conducta del niño en clase. Normalmente, debe determinarse la calidad de la enseñanza en la
escuela antes de establecer el diagnóstico.

Resultan útiles tanto la valoración neurológica como la psiquiátrica (teniendo en cuenta

especialmente los trastornos de conducta perturbadores, y trastornos de déficit de atención, otros
trastornos del aprendizaje y la comunicación y la privación social, los tests de visión y audición,
medidas del CI, psicológicas, neuropsicológicas y educativas (incluyendo la velocidad de lectura, la
comprensión y la ortografía). Se espera que en un futuro las nuevas técnicas de imagen
contribuyan significativamente a la valoración diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de posibles variaciones normales del
rendimiento académico, así como de dificultades escolares debidas a falta de oportunidad,
enseñanza deficiente o factores culturales.

Una audición alterada puede afectar la capacidad de aprendizaje, debiendo investigarse con
pruebas audiométricas o de agudeza visual. En presencia de estos déficits sensoriales sólo puede
diagnosticarse un trastorno de aprendizaje si las dificultades para el mismo exceden de las
habitualmente asociadas a dicho déficit.

En el retraso mental, las dificultades de aprendizaje son proporcionales a la afectación general de

la capacidad intelectual. Sin embargo, en algunos casos de RM leve el nivel de aprendizaje se sitúa
significativamente por debajo de los esperados en función de la escolarización y la gravedad del
retraso, en estos casos debe realizarse un diagnóstico adicional del trastorno de aprendizaje
adecuado.

El trastorno disocial puede resultar también una complicación, pero puede aparecer previamente
al fracaso escolar e incluso en los años de preescolar. Aunque se ha insistido mucho en el
solapamiento emocional resultante de los trastornos del aprendizaje y de la comunicación, existe
un cuerpo de conocimientos creciente sobre antecedentes y concomitantes neuropsiquiátricos y
sociofamiliares de estos trastornos.

Resulta también esencial evaluar un posible trastorno afectivo (baja motivación) y otros trastornos
psiquiátricos y neurológicos. Normalmente los tests de percepción sensorial se obtienen para
valorar los posibles deterioros de la visión o de la audición, que pueden agravar o imitar las
manifestaciones de estos trastornos.

Tratamientos

El tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje requieren un abordaje educacional

multimodal. Estos trastornos van asociados frecuentemente con altas tasas de trastornos
psiquiátricos comórbidos, así como a una gran variedad de complicaciones psicológicas que
incluyen la baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, pasividad, rigidez en situaciones
nuevas de aprendizaje y escaparse sin permiso de la escuela.

Con el tiempo los casos leves pueden resolverse gracias a la educación y la práctica persistentes.
Algunos individuos pueden compensarlos por medio de un aprendizaje excesivo, pero otros
conservan déficits específicos de aprendizaje durante la edad adulta. Con frecuencia, los
problemas conductuales asociados y las complicaciones intrapsíquicas persisten más allá de la
duración de los déficits evolutivos, y pueden permanecer sintomáticos durante la vida adulta.

En la práctica, debe diseñarse un plan individual de educación para cada niño, pero la calidad de la
evaluación inicial y los servicios de tratamiento son variables. El manejo multidisciplinario y la
comunicación resultan esenciales, ya que muchos especialistas y profesores pueden estar
implicados en la educación y tratamiento de un solo niño. Una comunicación cuidadosa,
especialmente durante los períodos de transición, resulta vital para mantener el progreso del
desarrollo y el educacional. La intervención educativa temprana puede emplear uno de los varios
sistemas terapéuticos. Puede resultar necesario alentar la autoestima del niño (o adulto) para
ayudarle a tolerar los esfuerzos terapéuticos. El tratamiento debe dirigirse directamente a los
trastornos del aprendizaje, pero también a la comunicación, al trastorno de conducta y TDAH
posiblemente asociados (Kaplan y Sadock, 1999).

La implicación de los padres es crucial para apoyar el programa educacional y para los esfuerzos
continuados del niño en un ambiente libre de críticas. Está demostrado que los padres pueden
ayudar escuchando cada día en casa cómo leen sus niños.

No se ha demostrado la eficacia de psicofármacos, vitaminas o las dietas. La terapia

psicofarmacológica no resulta útil en el tratamiento de estos trastornos. Resulta necesario un
manejo contundente para paliar los efectos de una baja autoestima, la paciencia, la asertividad, y
la flexibilidad. A nivel psicoterapéutico, el manejo de las complicaciones psicológicas secundarias y
la evaluación y tratamiento de los trastornos psiquiátricos concurrentes, requieren algo más que
una perspectiva puramente educacional o neuropsiquiátrica. Estos trastornos neuroevolutivos
parecen tener un origen predominantemente genético o neuromaduracional, pero los factores
sociodemográficos son también críticos en la aparición de complicaciones en estos trastornos. Por
tanto, los factores psicosociales e interpersonales son de máxima importancia en el tratamiento y
el pronóstico.
ANEXO DSM IV Y RETARDO MENTAL

Concepto

El concepto diagnóstico del retraso mental (RM), está constituido por bajo CI y déficits
adaptativos, y fue desarrollado por la Asociación Americana de Retraso Mental en 1992, y en la
DSM-IV dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia. Actualmente se
enfatiza la idea de que el retraso mental no es una característica innata de un individuo, sino el
resultado variable de la interacción entre las capacidades intelectuales de la persona y el
ambiente, es decir, la concepción actual se ajusta a un modelo biopsicosocial.

El 90% de los individuos con baja inteligencia están diagnosticados a los 18 años y requiere tres
características:

1. Inteligencia por debajo del promedio (CI 70 o inferior).

2. Deterioro de la capacidad adaptativa.

3. Comienzo en la infancia.

El DSM-IV-TR subclasifica la gravedad del retraso mental basándose en puntuaciones de CI (Tabla

1)
Tabla 1:  Criterios diagnósticos del Retraso Mental (DSM-IV-TR)

Descripción clínica

En el retraso mental se aprecia un enlentecimiento del desarrollo, en general en todas las áreas de
funcionamiento, que se pone de manifiesto en las siguientes áreas:

 Cognitivamente: puede existir una orientación hacia lo concreto, egocentrismo,

distractibilidad y poca capacidad de atención. La hiperactividad sensorial puede conducir a
conductas desbordantes, a la evitación de estímulos, y a la necesidad de procesar
estímulos a niveles de intensidad bajos.
 Emocionalmente: tienen dificultades para expresar sentimientos y percibir afectos tanto
en sí mismo como en los otros. La expresividad de la afectividad puede estar modificada
por los impedimentos físicos (hipertonía, hipotonía).

 Retraso del habla: que pueden inhibir la expresión del afecto negativo, lo que conduce a
instancias de una hiperactividad afectiva aparente que incluye una ira impulsiva y una baja
tolerancia a la frustración.

 Dificultades adaptativas: las complejidades normales de las interacciones diarias pueden

poner a prueba los límites cognitivos del con RM. En casos extremos, el descontrol
impulsivo puede conducir a la violencia y la destructividad. Los cambios en la vida diaria
 pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de afrontamiento, lo que a
veces conduce a la frustración.

 Reacciones emocionales primitivas: a la frustración y a la tensión pueden implicar

conductas agresivas, autolesivas o autoestimulantes.

Existe un aumento de patología de dos a cuatro veces mayor entre las personas con retraso
mental, por lo que muchos individuos presentan diagnósticos múltiples, entre ellos más del 50%
tienen un diagnóstico psiquiátrico adicional. Algunos trastornos se dan en mayores proporciones
en asociación con el retraso mental: TDAH, pica, trastornos del estado de ánimo, trastorno de la
comunicación, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno por movimientos estereotipados
y esquizofrenia. También pueden apreciarse trastorno por estrés postraumático y trastornos
adaptativos. Además, pueden darse toda la serie de tipos de personalidad y trastornos de la
personalidad.

Estas generalizaciones, sin embargo, están siendo cuestionadas a medida que la investigación
permite una mayor diferenciación de diversos síndromes de retraso mental. En contraste con la
vieja idea de que el retraso mental es una forma inespecífica de desarrollo lento, los nuevos datos
fenomenológicos indican que estos síndromes no son iguales (Tabla 2).

Tabla 2:  Características del Retraso Mental (Modificado de Hales y Yufodfsky, 2000)

Etiología

La etiología depende en parte del nivel de retraso mental. El retraso mental leve es generalmente
idiopático o familiar, es decir, está asociado a dificultades socioculturales o psicosociales. Estos
individuos viven en condiciones socioeconómicas precarias, y su funcionamiento se ve influido por
la pobreza, la enfermedad, las deficiencias en el cuidado de la salud, y el deterioro en la búsqueda
de ayuda (Tabla 3).
Tabla 3:  Determinantes psicosociales del Retraso Mental

Sin embargo, la presentación de varias anormalidades genéticas, físicas y neurológicas en las

personas con retraso mental leve, recuerda que las fuerzas sociales pueden no ser el factor
etiológico dominante (Tabla 4).
Tabla 4:  Síndromes con afectación múltiple (Modificado de Smith,1979)

En el 25% de las formas grave y profunda del retraso mental pueden identificarse etiologías
biomédicas conocidas, entre las que se incluyen las alteraciones genéticas.
Tabla 5:  Trastornos deteriorantes con errores congénitos del metabolismo

Las alteraciones tempranas prenatales que dañan el cerebro son catastróficas en el desarrollo
temprano, dado que el feto no tiene una respuesta inmunológica en la gestación temprana. Así,
las infecciones de la madre (toxoplasmosis, SIDA congénito, rubéola en el primer mes de
embarazo), exposición intrauterina a toxinas (alcohol, cocaína, plomo), a los medicamentos y a la
radiación X, pueden tener como resultado un retraso en el crecimiento uterino. Más de 200
síndromes biológicos reconocidos que implican retraso mental suponen la desorganización de
virtualmente, todos los sectores del funcionamiento bioquímico o fisiológico del cerebro (Tabla
5).En el momento del nacimiento, el trauma obstétrico y la isoinmunización Rh pueden causar
lesión cerebral. Normalmente, el nacimiento prematuro a no ser en los casos extremos (menos de
28 semanas de gestación o menos de 1500 g).
Algunas formas de alteración neuroevolutiva pueden tener lugar después del nacimiento. Los
factores ambientales son especialmente importantes en países subdesarrollados, en los que la
asistencia médica puede ser limitada. También pueden contribuir las alteraciones e infecciones
neurológicas, incluyendo las convulsiones (tabla 6).

Tabla 6:  Mecanismos biológicos que causan Retraso Mental

Síndrome de Down

La trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down) es la más común y la mejor descrita. Los
pacientes con trisomía del cromosoma 21 tienen patología neuroquímica, incluyendo la pérdida
importante de acetilcolina (núcleo basal) y de neuronas de somatostatina (córtex cerebral), así
como la pérdida de vías serotoninérgicas y noradrenérgicas. Los pacientes con síndrome de Down
muestran cambios neuropatológicos progresivos similares a los de la enfermedad de Alzheimer,
incluyendo lesiones neurofibrilares y placas neuríticas. El cromosoma 21 contiene el gen para la
betaamiloide, la proteína cerebral que se acumula en las placas neuríticas de los pacientes.

Síndrome de X frágil

En el síndrome de frágil X se presenta retraso mental de leve a severo. Los varones afectados
presentan grandes testículos (macroorquidismo). En el 80% se presentan anomalías conductuales,
que incluyen hiperactividad, violencia, esterotipias, resistencia a los cambios ambientales y
conductas automutilantes, también exhiben déficits del lenguaje expresivo y receptivo y
problemas de articulación. Los síntomas frontales pueden incluir lenguaje y conducta
perseverantes, déficit de atención y dificultad para cambiar de tema. Aproximadamente entre el
20 y el 40% de los varones con síndrome de frágil X presentan características del trastorno autista.
Alrededor de un tercio, tienen anomalías neuroendocrinas (aumento de la línea base de LH y FSH,
disminución de testosterona, embotamiento de TSH siguiendo a una infusión de TRH); en las
hembras se observan tasas elevadas de fertilidad y embarazos múltiples. En las mujeres (que están
parcialmente protegidas por el hecho de tener dos cromosomas X), un estado portador puede ser
asintomático, o estar asociado a retraso mental leve o a trastornos del aprendizaje. Se ha
propuesto que la anormalidad genética implica una secuencia nucleótida (citosina-guanina-
guanina) repetida de manera redundante en varios grados y que resulta extremadamente larga.
Los pacientes con un síndrome del frágil X muestran un mayor número de «localizaciones frágiles»
en el q27.3 del final del brazo largo del cromosoma X, que se corresponde con la localización de la
secuencia del gen anormal, cuando sus células se incuban en un medio bajo de folato y timidina.
La gravedad clínica parece correlacionar con el grado de expresión citogenética. El folato oral
reduce la frecuencia de localizaciones frágiles in vivo y mejora el comportamiento y la atención.

Evaluación

Todos los diagnósticos psiquiátricos pueden acompañar al retraso mental y todos los tipos de
personalidad pueden darse con el retraso mental. Aproximadamente de un tercio a la mitad de
estos pacientes presentan TDAH. Pueden presentar también trastornos afectivos unipolares y
bipolares, trastornos por ansiedad, reacciones psicóticas, trastorno autistas e incapacidades
específicas del aprendizaje.

Las investigaciones más relevantes sobre la relación enfermedad psiquiátrica y retraso mental
sugieren que hay una tendencia a infradiagnosticar los trastornos mentales en este tipo de
pacientes. Estos errores en el diagnóstico pueden deberse a un problema conocido como
ensombrecimiento diagnóstico, el término hace referencia a los casos en los que la presencia del
RM reduce la significación diagnóstica de un problema acompañante se atribuyen al propio
retraso (Reiss y Szyzsko, 1983).
La evaluación debería incluir:

Un examen físico y tests de laboratorio, incluyendo estudios cromosómicos, estudios de aminas y

ácidos orgánicos, función tiroidea, pruebas de plomo y un estudio de mucopolisacáridos. También
radiografías (rayos X) de los huesos largos y de las muñecas. Una evaluación neurológica,
incluyendo un EEG y una tomografía computarizada Se debería evaluar el tamaño y las simetrías
de la cabeza y la cara, la forma de la cabeza (incluyendo el pelo), la posición de ojos y orejas y las
asimetrías de las funciones motoras y sensoriales. Se debe obtener información del historial
materno de abortos, infecciones o exposición a tóxicos, y del tamaño y la actividad fetal.

A nivel psicológico, se requieren tests que incluyan una evaluación neuropsicológica.

Diagnóstico diferencial

Los criterios diagnósticos del RM no incluyen ningún criterio de exclusión, por lo tanto el
diagnóstico debe establecerse siempre que se cumplan los criterios diagnósticos (Ver tabla 1),
prescindiendo de la presencia de otro trastorno.

Sólo algunos casos de RM tienen su inicio tras un periodo de funcionamiento normal, pudiendo
recibir el diagnóstico adicional de demencia, pero requiere que la afectación de la memoria y otros
déficits cognitivos representen una merma significativa del nivel previo de capacidades. Puesto
que este diagnóstico adicional puede ser difícil de establecer en niños pequeños, se aconseja se
haga a partir de los 4-6 años de edad. En general, el diagnóstico de demencia en sujetos menores
de 18 años sólo se establece cuando la alteración no se tipifica de modo satisfactorio con el
diagnóstico de RM únicamente (DSM-IV-TR).

Tratamiento

En las últimas dos décadas, el problema de la enfermedad mental en sujetos con RM ha recibido
una atención creciente por el reconocimiento del derecho de los sujetos con RM a recibir los
cuidados médicos apropiados y por el principio de normalización, que apoya el que los sujetos con
RM vivan en la comunidad y utilicen sus recursos.

Para el tratamiento de los múltiples handicaps y complicaciones asociados con el retraso mental,
resulta característico el tratamiento multimodal, con una orientación evolutiva. Así, los programas
de rehabilitación a largo plazo suponen la intervención de un gran número de especialistas y
organismos trabajando en colaboración a lo largo del tiempo.

A nivel psicológico aunque los tratamientos basados en el pensamiento abstracto pueden no

resultar útiles, las intervenciones psicoterapéuticas orientadas evolutivamente pueden resultar
eficaces en el manejo de crisis o en los objetivos psicosociales a largo plazo. En determinados
pacientes adolescentes o adultos con un retraso mental leve, la psicoterapia individual puede
utilizarse para promover la diferenciación de uno mismo y del otro, la autoestima, la formación de
la identidad, el desarrollo interpersonal, el control emocional y conductual. La modificación de la
conducta resulta útil para el tratamiento de la agresión, el desafío, la hiperactividad, las
estereotipias, las autolesiones, la pica, y el comportamiento asocial. En algunos casos pueden
enseñarse el entrenamiento del control de esfínteres, a vestirse y acicalarse, y las habilidades para
comer. La psicoterapia de grupo, ha sido más utilizada que la individual, ya que es especialmente
útil para los adolescentes y adultos jóvenes que necesitan el apoyo de sus compañeros para poder
separarse de sus familias, y además pueden utilizarlos como modelos de rol.

El entrenamiento educativo y evolutivo para aumentar las habilidades del lenguaje y del habla,
motoras, cognitivas, ocupacionales, así como sociales, recreativas, sexuales y adaptativas, se llevan
a cabo por profesionales especializados. El individuo puede entrenarse para iniciar simplificaciones
de tareas, pedir clarificaciones de comunicación, y realizar mejoras ambientales. La educación y
asesoramiento de los padres, así como el apoyo a la familia son una norma.

El componente psiquiátrico incluye a los fármacos psicotropos que funcionan y deben utilizarse del
mismo modo que si la inteligencia del paciente es normal. En el RM deben ser usados dentro del
contexto de un programa global y no como tratamiento único. Dependiendo del trastorno
psiquiátrico concomitante pueden prescribirse: antipsicóticos, antidepresivos, sales de litio y
ansiolíticos.