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    Caso Clinico

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    Stefania luna
    Este paciente de 84 años acude a urgencias por sensación nauseosa y disnea progresiva. Tiene antecedentes de hipertensión, diabetes, infartos de miocardio e intervenciones con stents. La evaluación muestra taquipnea y crepitantes en los pulmones. El diagnóstico es riesgo cardiovascular relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión, manifestado por disnea y taquipnea. El tratamiento incluye monitoreo, oxigenoterapia y manejo de hábitos.

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    Este paciente de 84 años acude a urgencias por sensación nauseosa y disnea progresiva. Tiene antecedentes de hipertensión, diabetes, infartos de miocardio e intervenciones con stents. La evaluación muestra taquipnea y crepitantes en los pulmones. El diagnóstico es riesgo cardiovascular relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión, manifestado por disnea y taquipnea. El tratamiento incluye monitoreo, oxigenoterapia y manejo de hábitos.

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    caso clinico

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    Este paciente de 84 años acude a urgencias por sensación nauseosa y disnea progresiva. Tiene antecedentes de hipertensión, diabetes, infartos de miocardio e intervenciones con stents. La evaluación muestra taquipnea y crepitantes en los pulmones. El diagnóstico es riesgo cardiovascular relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión, manifestado por disnea y taquipnea. El tratamiento incluye monitoreo, oxigenoterapia y manejo de hábitos.

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    Este paciente de 84 años acude a urgencias por sensación nauseosa y disnea progresiva. Tiene antecedentes de hipertensión, diabetes, infartos de miocardio e intervenciones con stents. La evaluación muestra taquipnea y crepitantes en los pulmones. El diagnóstico es riesgo cardiovascular relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión, manifestado por disnea y taquipnea. El tratamiento incluye monitoreo, oxigenoterapia y manejo de hábitos.

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    de 3

    Nombre: Jhon Apellido: Valencia

    Edad:84 años Sexo: masculino Estado Civil: casado

    Motivo de consulta: Riesgo cardiovascular


    PX masculino de 84 años que acude a urgencias por sensación nauseosa que cede con
    Metoclopramida 10 mg, sin vómitos ni dolor abdominal, síntomas que persisten desde hace unos
    15 días. No refiere dolor torácico ni disnea. No fiebre
    desde hace 1 mes refiere disnea progresiva de mínimos esfuerzos.

    Antecedentes personales:
    Paciente de 84 años con hipertensión arterial (HTA) bien controlada, antecedentes de
    hipercolesterolemia y diabetes mellitus (DM) tipo II, fumador.
    Infarto agudo de miocardio (IAM) en 2003 y 2007 (con 4 stents), intervenido quirúrgicamente de
    apendicitis, antecedentes de epoc.

    Evaluación Física del PX:


    ● Tensión arterial (TA): 110/60 mmHg
    ● Temperatura: 36,2ºC
    ● Peso: 75 Kg
    ● SO2: 95%
    ● Frecuencia cardiaca (FC): 69 latidos por minuto (lpm)
    ● Taquipnea leve en reposo y a la movilización.
    ● Paciente consciente, orientado en las 3 esferas, colaborador
    ● ACP: tonos arrítmicos a unos 60 ppm, no se auscultan soplos, normo ventilación con
    crepitante en bases, abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación ni
    visceromegalias, peristaltismo presente.
    ● No signos de TVP.
    ● Extremidades inferiores: normales.

    Ordenes médicas:

    ● Control de frecuencia cardiaca (FC) y Saturación de oxígeno (O2) en turnos de mañana y tarde.
    ● Control de la Temperatura
    ● Control de la tensión arterial (TA) en turnos de mañana y tarde
    ● Dieta: Especial diabéticos
    ● Oxigenoterapia: gafas nasales a 2 litros si manifiesta disnea o Saturación < 92%

    Medicamentos actuales:
    ● Avidart: 0,5 mg en comp. VO 0 – 0 – 1
    ● Acetilcisteina (Flumil): 1200 mg IV/24h
    ● Ácido acetilsalicílico 100 mg VO 0 – 1 – 0
    ● Atorvastatina 10 mg VO 0 – 0 – 1
    ● Insulina rápida según pauta
    ● Enalapril 5 mg VO 1 – 0 – 0
    ● Omeprazol 20 mg VO 1 – 0 – 0
    ● Macrogol 4000 10 G VO 0 – 1 – 0
    ● Furosemida 20 mg ampolla 2 ml = 1 amp (IV) 8-16-24 H.
    ● Lorazepam 1 mg VO 0 – 0 – 1
    Diagnóstico:
    La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada relacionado con el
    desequilibrio en la ventilación de la perfusión manifestado por disnea y taquipnea.

    Valoración Enfermera (Necesidades V. Henderson)

    1. Respiración y circulación: Patrón alterado. El paciente presenta disnea y taquipnea leve


    en reposo y a la movilización generalizada además de los antecedentes cardiovasculares
    ya descritos en la valoración personal.
    2. Nutrición e hidratación: No presenta signos de deshidratación. Alimentación habitual
    autónoma, mastica sin dificultad.
    3. Eliminación: No vómitos. Vigilancia urinaria, diuresis forzadas con
    Furosemida. Deposiciones escasas.
    4. Moverse y mantener una postura adecuada: Disnea al esfuerzo. Dolor torácico que
    cambia según la postura.
    5. Sueño y descanso: Patrón alterado. El paciente manifiesta intranquilidad, agitación y no
    descansa adecuadamente durante las noches.
    6. Vestirse y desvestirse: El paciente lleva la indumentaria que el hospital facilita a los
    pacientes, aunque fuera, el decide que ropa ponerse acorde a la situación.
    7. Termorregulación: Afebril. Sin problemas de termorregulación, capaz de mantener el
    calor corporal modificando las prendas de vestir.
    8. Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel: El paciente no presenta
    lesiones, piel limpia, hidratada y coloreada. Higiene bucal inadecuada, debido a hábito
    tabáquico, ausencia de algunas piezas dentales.
    9. Seguridad: Consciente, orientado en las 3 esferas, responde adecuadamente, manifiesta
    alteración de la conducta debido a la imposibilidad para conciliar el sueño. Se mantienen
    barandillas subidas de la cama para evitar caídas.
    10. Comunicación: Funcional, no presenta ningún problema en los órganos de los sentidos.
    11. Creencias y valores personales: Procesa la religión católica.
    12. Trabajar y sentirse realizado: Jubilado, viudo, vive acompañado con su hija y su situación
    socio-económica es estable.
    13. Participar en actividades recreativas: Le gusta ver el fútbol e ir al bar con los amigos,
    aunque lleva una vida sedentaria.
    14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad: Tiene un conocimiento acerca de la
    enfermedad, aunque necesita más información acerca de ella.

    Tratamiento:

    ● Administración de medicamentos (según orden médica)


    ● Monitoreo de signos vitales
    ● Permeabilidad de vías aéreas
    ● Manejo de los malos hábitos del px (tabaquismo, alcoholismo, entre otros)
    ● Autocontrol de diabetes ii, hipertensión (toma medicamentos que son recomendados por
    los médicos)
    Anatómicamente que daño sufrió el Corazón

    Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca: Riesgo de disminución de la circulación


    cardíaca (coronaria) que puede comprometer la salud relacionado con disminución del aporte de
    oxígeno, disminución del volumen circulante y disminución de la función ventricular.

    Su daño de igual manera se ve reflejado por sus primeros eventos coronarios agudos en años
    anteriores, internamente el miocardio y el endocardio se ven altamente afectados en su estructura
    muscular.

    Conclusión:
    Puesta en práctica de las intervenciones planificadas para lograr los resultados propuestos. Las
    principales intervenciones que se realizaron para obtener los resultados fueron el manejo eficaz del
    intercambio gaseoso mediante el uso del oxígeno. Con la ayuda de los fisioterapeutas y personal de
    rehabilitación del hospital, se vio favorecida la tolerancia del paciente a la actividad y realizar las
    actividades básicas de la vida diaria (ABVD) de forma autónoma.

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