Reclamo de Tercero Materiales

SEGUROS FORMULARIO DE RECLAMO DE TERCEROS/DAÑOS MATERIALES
INFORMACIÓN DEL RECLAMO
Fecha: ________________Hora: ________________Lugar del hecho: __________________________________________________________
TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO
Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n°_______________________
Fecha de nacimiento: ________________Profesión: _____________________________Mail:________________________________________
Domicilio: _____________________________Localidad: __________________________________ Provincia: __________________________
Teléfono particular: ________________________Teléfono laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________
VEHÍCULO DEL TERCERO RECLAMANTE
Marca: __________________________Modelo/Tipo: _________________________Año: ______________ Patente: _____________________
Motor n°: ______________________Chasis n°: _______________________Compañía de seguros: ___________ ___Póliza n°: ____________
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO DEL TERCERO RECLAMANTE
Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n°_______________________
Fecha de nacimiento: ________________Profesión: _____________________________Mail:________________________________________
Domicilio: _____________________________Localidad: __________________________________ Provincia: __________________________
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO EN TRIUNFO
Nombre y Apellido: ________________________________LE/DNI/LC n°_______________________Mail:_____________________________
VEHÍCULO DEL ASEGURADO EN TRIUNFO
Marca: __________________________Modelo/Tipo: _________________________Año: ______________ Patente: _____________________
DESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Escriba un relato sin omitir información de la fecha, calles, provincia, y todo aquello que considere necesario tener en cuenta.
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
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Indique en el croquis las calles y dirección de los vehículos con flechas:
N _____________________________________________________________
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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O E
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
S _____________________________________________________________
DAÑOS AL VEHÍCULO DE TERCERO RECLAMANTE
Haga una lista de los daños sufridos al vehículo:

___________________________________________________________________________________________________________________
PUEDE ENVIAR TODO POR E-MAIL A [email protected] o presentarlo en Filial de LUNES A JUEVES DE 9 a 14 hs
___________________________________________________________________________________________________________________
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SEGUROS RECLAMO DE TERCEROS/DAÑOS MATERIALES
TESTIGOS
Nombre y apellido: ________________________________LE/DNI/LC n°_______________________Mail:_____________________________
PRETENSIÓN DEL TERCERO RECLAMANTE

Marque con una x la opción deseada.
a) Solicito a cargo de Triunfo Seguros la reparación o reemplazo de las afectadas según correspoda, de todos los daños
que sufriera mi vehículo mencionado anteriormente.
b) Ser indemnizado mediante el pago con un cheque o transferencia bancaria.
c) Ser indemnizado por el monto de la franquicia.
Estos ítems representan la totalidad de los daños y perjuicios que sufriera con motivo del accidente descripto anteriormente y representan
el reclamo extrajudicial, en concepto de indemnización única, total y definitiva, que por la presente efectuó.
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA Y ADJUNTA

Marque con una x la documentación que acompaña al Reclamo. Dicha documentación es de carácter obligatorio.
Copia de la Licencia de conducir.

Copia de Cédula de Identificación del Vehículo.
Certificado de cobertura de seguros, original y vigente a la fecha del siniestro (extendida por su Cía. de seguros). Si posee coberura
de daños parciales debe presentar carta de franquicia.
Copia SELLADA de la denuncia administrativa efectuada en su Cía de seguros
Fotografía de los daños ocasionados, en formato digital o impresa.
En caso de no estar reparado el vehículo: deberá presentar dos (2) presupuestos de la lista de talleres indicados por Triunfo Seguros,
en www.triunfoseguros.com, pudiendo adjuntar un tercero de su preferencia
En caso de estar reparado el vehículo: presentar la Factura que acredite la reparación.
Documentación sujeto a solicitud de la compañía
Copia del fallo policial o municipal

Copia de la denuncia policial o municipal
Por todo ello, declaro conocer y aceptar de plena conformidad que la presentación de este Reclamo y documentación acompañada, no implica
reconocimiento de responsabilidad o compromiso de pago por parte de Triunfo Seguros, su asegurado y/o conductor habilitado. Así mismo,
reconozco que los datos y demás referencias que se consignan en la presente nota de reclamo tienen carácter de Declaración Jurada.
DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley N° 25.246 y normas complementarias, en materia de Control y Prevención
del Lavado de Dinero. Alos efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero,
y de conformidad con lo previsto por la Resolución N° 202/2015 de la Unidad de Información Financiera, se deja constancia que al momento
en que la Aseguradora deba efectuar algún pago en virtud de la póliza que se solicita y/o ante cualquier cesión de derechos o cambio de
beneficiarios y/o anulación, la Compañía exigirá en su caso, al Tomador, Beneficiario y/o Cesionario de la póliza la información establecida
en la citada normativa y la documentación respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la información que se requiera a los fines
de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo discpuesto en el artículo N° 21, incisoc) de la Ley N° 25.246. Se encuentra
a disposición del cliente en las oficinas de la Compañía el texto completo de la Resolución N° 202/2015 de la Unidad de Información Financiera;
puede consultarse también en el sitio www.uif.gov.ar.
Conforme a lo establecido en el Art. N° 14, inciso 3 de la Ley N°25.326, el titular de los datos personales solicitados en el presente formulario,
tiene la facultad de ejercer el dercho de accesoa los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite
un interés legítimo. Asimismo se informa que la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, órgano de control de la Ley N° 25.326,
tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan en relación al incumplimiento de las normas sobre protección
de datos personales.
Este Reclamo queda sujeto a análisis de Triunfo Seguros.
___________________________ ___________________________
Firma por Triunfo Seguros Firma Tercero
Aclaración: Aclaración:
Fecha: Fecha:
USO INTERNO TRIUNFO SEGUROS
Siniestro N°: ________________________________________ Póliza N°:___________________________________________________________
Denuncia N°: ________________________________________Cobertura: _________________________________________________________

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INFORMACIÓN DEL RECLAMO

Fecha: ________________Hora: ________________Lugar del hecho: __________________________________________________________

TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO

Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n°_______________________

Fecha de nacimiento: ________________Profesión: _____________________________Mail:________________________________________

Domicilio: _____________________________Localidad: __________________________________ Provincia: __________________________

Teléfono particular: ________________________Teléfono laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________

VEHÍCULO DEL TERCERO RECLAMANTE

Marca: __________________________Modelo/Tipo: _________________________Año: ______________ Patente: _____________________

CONDUCTOR DEL VEHÍCULO DEL TERCERO RECLAMANTE

Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n°_______________________

Fecha de nacimiento: ________________Profesión: _____________________________Mail:________________________________________

Domicilio: _____________________________Localidad: __________________________________ Provincia: __________________________

Teléfono particular: ________________________Teléfono laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________

CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO EN TRIUNFO

Nombre y Apellido: ________________________________LE/DNI/LC n°_______________________Mail:_____________________________

Teléfono particular: ________________________Teléfono laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________

VEHÍCULO DEL ASEGURADO EN TRIUNFO

Marca: __________________________Modelo/Tipo: _________________________Año: ______________ Patente: _____________________

DESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO

Indique en el croquis las calles y dirección de los vehículos con flechas:

DAÑOS AL VEHÍCULO DE TERCERO RECLAMANTE

Haga una lista de los daños sufridos al vehículo:

Teléfono particular: ________________________Teléfono laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________

PRETENSIÓN DEL TERCERO RECLAMANTE

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA Y ADJUNTA

Copia de la Licencia de conducir.

Copia del fallo policial o municipal

Este Reclamo queda sujeto a análisis de Triunfo Seguros.

USO INTERNO TRIUNFO SEGUROS

Siniestro N°: ________________________________________ Póliza N°:___________________________________________________________

Denuncia N°: ________________________________________Cobertura: _________________________________________________________

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Fecha de nacimiento: __Profesión: _Mail:__________________________

Domicilio: _Localidad: Provincia:

Teléfono particular: __________Teléfono laboral: _Teléfono móvil: _________

Nombre y Apellido: ____________________LE/DNI/LC n°_Mail:___________________

Teléfono particular: __________Teléfono laboral: _Teléfono móvil: _________

Marca: ______________Modelo/Tipo: _Año: Patente: ___________

Teléfono particular: __________Teléfono laboral: _Teléfono móvil: _________

Siniestro N°: Póliza N°:___________________

Denuncia N°: Cobertura: _________________