HC e Ingreso Ivanna Santoyo
HC e Ingreso Ivanna Santoyo
HC e Ingreso Ivanna Santoyo
1. Ficha de identificación:
Nombre: Ivanna Santoyo Reyes Religión: católica
Edad: 7 años 4 meses Dirección: Privada 32 A sur 2318 Col. Miguel Negrete
Sexo: Femenino Puebla, Puebla.
Lugar de Origen: Puebla, Puebla Tipo de interrogatorio: Indirecto (Madre)
Fecha de Nacimiento: 28.08.2015 Teléfono: 2224268085
2. Antecedentes Heredofamiliares:
Padre: 45 años, licenciatura completa, agente de ventas, aparentemente sano, hemotipo O Rh positivo.
Madre: 43 años, licenciatura completa, publicidad, aparentemente sana, hemotipo O Rh positivo.
Abuelo Materno: Vivo, 63 años, aparentemente sano.
Abuela Materna: viva, 67 años, aparentemente sana.
Abuelo Paterno: finado, por complicaciones de cardiopatía.
Abuela Paterna: viva, 67 años, cirrosis hepática.
Hermana: 8 años, sana.
5. Desarrollo psicomotor:
Sostén cefálico 3 meses, sedestación a los 6 meses, bipedestación 8 meses, marcha 11 meses, subir
escaleras 18 meses.
6. Padecimiento actual:
Inicia padecimiento actual el día 26.01.2023 por la mañana al presentar rinorrea hialina escasa; por la
tarde se agrega irritabilidad, astenia, adinamia, faringodinia y otalgia, por lo que la madre automedica
con ibuprofeno a 5.1mlkgdosis con ligera mejoría. Sin embargo, por la noche inicia tos productiva, no
disneizante, no emetizante acompañado de retracción xifoidea y polipneas, por lo que deciden acudir a
valoración a esta unidad.
Exploración física:
A la exploración física paciente consciente, orientada, Glasgow 15/15 (O4, V5, M6), normocéfalo, ojos
con pupilas isométricas, normorreflécticas, oídos con membranas timpánicas sin alteraciones, narinas
permeables, mucosa oral hidratada, presencia de hiperemia en faringe, no presenta hipertrofia
amigdalina, sin presencia de exudado faríngeo ni descarga retronasal, cuello cilíndrico, tráquea central
desplazable sin adenomegalias, tórax simétrico, con retracción xifoidea, aleteo nasal discreto y tiraje
inercostal discreto, con broncoespasmo generalizado bilateral, ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad, incrementado en frecuencia, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, a la percusión submate, no visceromegalias, peristalsis normoaudible, genitales
diferido, extremidades íntegras, simétricas con adecuado tono y fuerza conservada, pulsos periféricos
presentes, llenado capilar inmediato.
7. Laboratorios:
Radiografía anteroposterior de tórax: con presencia de imágenes radio lucidas en partes blandas ,
sugestivas de gas, aumento de volumen con sospecha de edema e maléolo lateral , con solución de
continuidad e peroné con trazo transverso simple sugestivo de avulsión .
8. Diagnósticos:
Escolar con peso adecuado para la edad.
Crisis asmática moderada.
9. Análisis y plan:
10. Estado de salud: estable, no exento a complicaciones inherentes de patología de base y estancia
hospitalaria.
11. Referencia:
Se trata de femenino de 7 años 4 meses, cursando con sus primeras horas de estancia hospitalaria con los
diagnósticos de:
Escolar con peso adecuado para la edad.
Crisis asmática moderada.
Inicia padecimiento actual el día 26.01.2023 por la mañana al presentar rinorrea hialina escasa; por la tarde
se agrega irritabilidad, astenia, adinamia, faringodinia y otalgia, por lo que la madre automedica con
ibuprofeno a 5.1mlkgdosis con ligera mejoría. Sin embargo, por la noche inicia tos productiva, no
disneizante, no emetizante acompañado de retracción xifoidea y polipneas, por lo que deciden acudir a
valoración a esta unidad. A su llegada a urgencias con silverman Andersen de 4 a expensas de tiraje
intercostal leve (1), aleteo nasal leve (1), retracción xifoidea (2) con frecuencia respiratoria de 47
respiraciones por minuto, por lo que se decide su ingreso a observación, se inicia aporte oxígeno
suplementario con Fase I de la ventilación.
Laboratorios:
RX. ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL DE TOBILLO DERECHO CON PRESENCIA DE IMÁGENES RADIO LUCIDAS EN PARTES
BLANDAS , SUGESTIVAS DE GAS, AUMENTO DE VOLUMEN CON SOSPECHA DE EDEMA E MALÉOLO LATERAL , CON SOLUCIÓN
DE CONTINUIDAD E PERONÉ CON TRAZO TRANSVERSO SIMPLE SUGESTIVO DE AVULSIÓN .
Análisis y plan:
Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio
exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. La herida está en comunicación con el foco de
Mecanismo directo: Se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable. Sobre un miembro fijo contra
un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) con magullamientos, aplastamiento de partes blandas,
tejidos avascularizados, sucios y con mayor riesgo a infección, Mecanismo indirecto: Se producen a cierta
distancia del lugar de traumatismo por concentración de fuerzas en dicho punto. La punta ósea perfora la Piel
de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor
gravedad., el diagnostico sigue siendo en base a un estudio simple como es la radiografía, en que podemos
encontrar datos de presencia de gas infiltrado en tejidos, entre demás signos
Los organismos Gram negativos y Gram positivos pueden ser patógenos en las fracturas expuestas; esta es la
razón por la que innumerables bibliografías recurren al uso profiláctico de antibióticos, desde dosis de
impregnación hasta dosis de mantenimiento dependerán del cuadro con que se presente el paciente el tiempo de
exposición y el ambiente en el que ocurrió dicha lesión, en el caso de nuestro paciente las imágenes daban
una vista clara de una aireación en tejido muscular que rodea el tejido óseo, por lo que se decide su
ingreso al piso de Pediatria para poder completar esquema de impregnación antibiótico, manejo analgésico, y
vigilancia de patrón respiratorio, en cooperación conjunta del servicio de traumatología, que analizara la
posibilidad futura de requerir aseos quirúrgicos, ,