Planilla Aptitud - Fisico-2018
Planilla Aptitud - Fisico-2018
Planilla Aptitud - Fisico-2018
ANTECEDENTES DEPORTIVOS
DESDE QUE EDAD PRACTICA DEPORTES años DEPORTE ACTUAL
DEPORTES PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO: días por semana Horas por día CATEGORIA - CLASE
ENTRENAMIENTOS COMPLEMENTARIOS: detallar
DECLARACION JURADA
Declaro bajo fe de juramento que los datos detallados que anteceden dados por mí, son verídicos y correctos siendo los mismos
la fiel exposición de la verdad y me comprometo a informar la aparición de cualquier enfermedad o lesión que pueda interferir
en el desarrollo de la práctica deportiva o actividad física.
La confección del presente formulario de identificación y la consignación de los antecedentes de salud personales y familiares
que figuran en el anverso y reverso del presente, revisten el carácter de declaración jurada. La omisión o la inexactitud de estas
declaraciones responsabilizan directamente al deportista si es mayor de edad (mayor de 21 años) y a los padres o tutores en el
caso de deportistas menores de edad, liberando de toda responsabilidad jurídica civil o penal a los profesionales médicos
actuantes, a cualquier institución, club o asociación deportiva a la que el deportista pertenezca o represente.
LUGAR Y FECHA:....................................................................................................................
....................................................................................................... ............................................................................................................................
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Firma del deportista, D.N.I. y Aclaración Firma del padre o madre, tutor o encargado, D.N.I. y Aclaración
CUADRO MEDICO DEL DEPORTISTA - 2020
APELLIDO Y NOMBRE
EDAD años SEXO M F CLUB Nº de DOCUMENTO
FECHA NOMBRE DEL PROFESIONAL, CLINICA, HOSPITAL, ETC. AMPLIACION DEL TIPO DE LESION O ENFERMEDAD
LUGAR Y FECHA:....................................................................................................................
.................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
EVALUACION MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA-2020
HISTORIA CLINICA
FECHA: ............/............/200.......
DEPORTISTA: ..................................................................................................................................................................
03 EXAMEN POSTURAL
PARADO: .........................................................................................................................................................................
SENTADO: .....................................................................................................................................................................
CAMINANDO: ..................................................................................................................................................................
OBSERVACIONES: ...........................................................................................................................................................
08 EXAMEN OFTALMOLOGICO
AGUDEZA VISUAL: OJO DER. S/C ......../........ OJO IZQ. S/C ......../........ VISION CROMÁTICA: ...........................
USA ANTEOJOS O LENTES DE CONTACTO: SI NO PORQUE ? ...............................................................................
CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIÓN: ..........................................................................................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
09 EXAMEN ODONTOLOGICO
CARIADOS: ................................. PERDIDOS: ................................... OBTURADOS: ..............................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
11 ELECTROCARDIOGRAMA BASAL
RITMO: ....................... FRECUENCIA: ...................lmin EJE QRS: ...............º ARRITMIAS: SI NO
PQ: ..............” QRS: ..............” ALTERACIONES MORFOLÓGICAS: ......................................................................
TRAZADO DENTRO DE LIMITES NORMALES: SI NO
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
NOTA: Esta certificación tiene validez a partir de su fecha de emisión, válida solo en original; va sin enmiendas
FECHA DE EMISIÓN:........................................
VALIDO HASTA EL:..........................................(Si el período de validez es menor de un año: Informar motivos Médico Científicos de la
determinación)
.................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
NORMATIVAS PARA CUMPLIMENTAR LA EVALUACIÓN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA
NORMATIVA GENERAL: Toda la documentación debe ser completada en original (No tendrá validez la
documentación duplicada con carbónico o similares, fotocopiada, etc.)
1. CUMPLIMENTACIÓN del CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA (1º formulario: figura en el Item 1
de la EVALUACIÓN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA “Historia Clínica” para adjuntar
a esta):
Completar todos los datos de identificación del deportista
Completar todo sin excepción, sin dejar espacios libres ni dudas en lo consignado
El deportista mayor de 21 años debe firmar, aclarar y consignar el Nº de D.N.I. de puño y letra
en este formulario al dorso
Para el deportista menor de 21 años debe firmar, aclarar y consignar el Nº de D.N.I. el padre o
la madre o el tutor o responsable (Mayor de edad) en este formulario al dorso
2. CUMPLIMENTACIÓN del CUADRO MEDICO DEL DEPORTISTA (2º formulario: figura en el Item 1 de la
EVALUACIÓN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA “Historia Clínica” para adjuntar a
esta):
Completar los datos de identificación del deportista
Esta planilla debe completarla el profesional actuante ampliando y consignando lo más
explícitamente posible, exclusivamente y sin excepción todos los datos positivos obtenidos del
CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA
La debe firmar y sellar al pié el profesional actuante
3. EVALUACIÓN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA “Historia Clínica” (3º formulario)
Toda estos estudios son OBLIGATORIOS tanto en los exámenes semiológicos desde el ítem 2
al 10, como en la valoración de los ítems 11, 12 y 13.
Todos los estudios que puedan necesitarse en forma complementaria son FACULTATIVOS y
deben ser solicitados por el profesional actuante, en cada caso en particular, si lo cree
conveniente, para confirmar diagnósticos, reconfirmar el hallazgo de patologías subclínicas o
ampliar la información médico científica necesaria, para la emisión de la certificación tanto de
aptitud como de inaptitud para la práctica deportiva.
CUMPLIMENTACIÓN de los Items del 2 al 13:
Completar todo los datos semiológicos, sin excepción, sin dejar espacios libres ni dudas en lo
consignado
El ítem 13 debe cumplimentarlo un profesional bioquímico
De ser posible el ítem 8 debe cumplimentarlo un profesional oftalmólogo
De ser posible el ítem 9 debe cumplimentarlo un profesional odontólogo
DOCUMENTACIÓN para adjuntar sin excepción:
Trazado del E.C.G. e informe en original: ítem 11
Trazado del E.C.G. de esfuerzo e informe en original: ítem 12
Protocolos e Informes de laboratorio en original: ítem 13
DOCUMENTACIÓN de estudios complementarios FACULTATIVOS:
Se debe adjuntar sin excepción todos los Protocolos, Informes y/o resultados de los estudios
realizados, sin excepción, en original.
4. CERTIFICACIÓN DE APTITUD:
La aptitud tendrá validez por un año desde su fecha de emisión.
Puede certificarse la inaptitud (NO APTO) documentando explícitamente los motivos de tal
decisión médico científica.
Si se fracciona el tiempo de aptitud: 1 mes, 3 meses ó 6 meses, deben informarse los motivos
por los cuales se tomó esta decisión profesional y comunicar los pasos a seguir (Repetición de
estudios, cumplimentación de dietas, correcciones de patologías transitorias, etc.) hasta emitir
el APTO o NO APTO definitivo.