CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA- 2020

SISTEMA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA Y LESIONES

Este formulario se debe completar por el Deportista (padres o tutor en menores de 21 años) al realizar la Evaluación Médica Anual
La afirmación de afecciones o enfermedades presentes o pasadas NO CONTRAINDICA la PRACTICA DEPORTIVA

DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACION

APELLIDO Y NOMBRE
EDAD años SEXO M F FECHA DE NACIMIENTO Nº de DOCUMENTO
LUGAR DE NACIMIENTO ESTUDIOS CURSADOS CLUB
DOMICILIO: calle Nº Bº
CIUDAD C.P. TEL ULTIMA REVISION MEDICA
TIENE OBRA SOCIAL si no CUAL
EN CASO DE URGENCIAS COMUNICARSE CON
DIRECCION TELEFONOS

ANTECEDENTES DEPORTIVOS
DESDE QUE EDAD PRACTICA DEPORTES años DEPORTE ACTUAL
DEPORTES PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO: días por semana Horas por día CATEGORIA - CLASE
ENTRENAMIENTOS COMPLEMENTARIOS: detallar

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES

(Marcar con SI lo que corresponda)

1. ¿ACTUALMENTE PRESENTAS ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES?

Dificultades en la visión o alteraciones de la vista
Dificultades de nariz o garganta
Problemas o enfermedades de oídos
Dolores de cabeza, mareos, debilidad, problemas de coordinación o equilibrio
Entumecimiento o adormecimiento de alguna parte del cuerpo
Tendencias a temblar o temblores
Soplo cardíaco, dolores en el pecho o palpitaciones
Tos, falta de aire o falta de aliento
Falta de apetito, vómitos, dolores de abdomen, malos hábitos digestivos
Síntomas que hagan referencia a los músculos, huesos o articulaciones (es decir rigidez, hinchazón, dolores)
Problemas en la piel como úlceras, erupciones, picazones, urticaria, hongos, etc.
Algún tipo de convulsiones o epilepsias
Otros síntomas que te llamen la atención o que no consideres normales

2. ¿INFORMACION SOBRE TUS ANTECEDENTES PERSONALES?

¿Conoces tu Grupo Sanguíneo y Factor Rh? Escríbelo: Grupo Sanguíneo Factor Rh
¿Tienes el carnet de Vacunación al día?
¿Consumes Tabaco?
¿Consumes Alcohol o bebidas alcohólicas?
¿Alguna vez te han aconsejado que no participaras en competencias deportivas durante un cierto período?
¿ Algunas vez te han dicho que tienes un Soplo Cardíaco ?
¿ Has sufrido lesiones en Hombros, Brazos, Codos, Muñecas o Manos alguna vez ?
¿ Te incapacitó esta lesión por más de una semana ?
¿ Has sufrido lesiones en la Cabeza, la Columna Vertebral, el Tórax, Costillas o Articulaciones alguna vez ?
¿ Has estado internado en un hospital, Clínica, Sanatorio o Institución similar alguna vez ?
¿ Tienes dolores en la espalda o cintura ?
Si la respuesta anterior es afirmativa ¿ Cuando ? (marcar con una X) Rara vez Frecuentemente Alguna vez
Siempre Solamente después del ejercicio intenso Solamente después de la competencia o entrenamiento
¿ Has tenido problemas de deshidratación, insolación o golpe de calor alguna vez ?
¿ Sueles tener más sed, más hambre o más ganas de orinar de lo habitual ?
¿ Te has lesionado alguna vez las caderas, las rodillas, los tobillos, las manos o los pies ?
En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior: ¿ Te incapacitó la lesión o afección por más de una semana ? SI NO
¿ Te han informado alguna vez que tienes una lesión en el cartílago (menisco) de cualquiera de las rodillas ?
¿ Te has lesionado alguna vez los ligamentos de la articulación de cualquiera de las rodillas ?
¿ Has tenido problemas en las tapitas (rótulas) de alguna de las rodillas: dislocación, condromalacia, etc. ?
 ¿ Te han detectado alguna vez alteraciones de cualquier tipo en las rodillas ?
¿ Tienes algún clavo o tornillo en alguna parte de tu cuerpo como resultado de una intervención quirúrgica ?
¿ Has tenido alguna fractura o fisura en los últimos 2 años ?
¿ Te has sometido alguna vez a una intervención quirúrgica ?

¿HAS CONSULTADO O TE HAN ACONSEJADO ALGUNA VEZ QUE VISITARAS A UN ESPECIALISTA

DEBIDO A CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS?
Diabetes, bocio u otras enfermedades glandulares
Epilepsia, desmayos o convulsiones
Problemas nerviosos, enfermedades cerebrales o del sistema nervioso
Soplo cardíaco, enfermedades del corazón o fiebre reumática
Venas varicosas, flebitis, hemorroides, etc.
Enfermedades relacionadas con la sangre, facilidad para magullarse o tendencias a las hemorragias
Dolencias pulmonares o anomalías respiratorias o enfermedades como asma, tuberculosis, etc.
Enfermedades estomacales, úlceras o dolencias de los intestinos
Enfermedades en el hígado o la vesícula biliar
Azúcar o sangre en la orina o cualquier enfermedad de los riñones o de los órganos genitourinarios
Enfermedades como artritis, reumatismo o cualquier dolencia o lesión de los huesos o articulaciones
Hernias de cualquier tipo o enfermedades que se le parezcan
Enfermedades como cáncer, tumor o cualquier tipo de bulto
Enfermedades alérgicas de cualquier tipo
Lesiones en la cabeza que hayan provocado mareos intensos, pérdida de la memoria, vómitos, pérdida del
conocimiento que hayan requerido atención médica o internación

3. ¿INFORMACION SOBRE TUS ANTECEDENTES FAMILIARES?

Consignar todos los problemas de salud que hayan tenido o tienen tus familiares más próximos (Hermanos, padres y abuelos)
¿ Ha muerto algún miembro de tu familia de forma repentina o del corazón, con edad menor a 50 años ?
¿ Algún miembro de tu familia sufre de tensión arterial alta o hipertensión ?
¿ Problemas cardíacos ?
¿ Cáncer o tumor ?
¿ Dolores de cabeza, cefaleas o migrañas ?
¿ Problemas emocionales o psiquiátricos ?
¿ Alergias o asma ?
¿ Anemias o enfermedades de la sangre ?
¿ Diabetes o azúcar en la sangre ?
¿ Epilepsias o convulsiones ?
¿ Enfermedades de los riñones o de la vejiga ?
¿ Enfermedades del estómago o del hígado ?

DECLARACION JURADA
Declaro bajo fe de juramento que los datos detallados que anteceden dados por mí, son verídicos y correctos siendo los mismos
la fiel exposición de la verdad y me comprometo a informar la aparición de cualquier enfermedad o lesión que pueda interferir
en el desarrollo de la práctica deportiva o actividad física.
La confección del presente formulario de identificación y la consignación de los antecedentes de salud personales y familiares
que figuran en el anverso y reverso del presente, revisten el carácter de declaración jurada. La omisión o la inexactitud de estas
declaraciones responsabilizan directamente al deportista si es mayor de edad (mayor de 21 años) y a los padres o tutores en el
caso de deportistas menores de edad, liberando de toda responsabilidad jurídica civil o penal a los profesionales médicos
actuantes, a cualquier institución, club o asociación deportiva a la que el deportista pertenezca o represente.

AUTORIZACION PARA TRANSMITIR LA INFORMACION

Doy permiso para que los resultados de esta revisión médica se transmita a los dirigentes de la institución donde me
desenvuelvo o represento como deportista como así también a cualquier institución, club o asociación deportiva que como
deportista pertenezca o represente. Entiendo que seré avisado lo antes posible e informado de los problemas diagnósticos y
tratamientos necesarios, así como los resultados que se esperan conseguir con los mismos.

LUGAR Y FECHA:....................................................................................................................

....................................................................................................... ............................................................................................................................
.
Firma del deportista, D.N.I. y Aclaración Firma del padre o madre, tutor o encargado, D.N.I. y Aclaración
 CUADRO MEDICO DEL DEPORTISTA - 2020
APELLIDO Y NOMBRE
EDAD años SEXO M F CLUB Nº de DOCUMENTO

PLANILLA COMPLEMENTARIA DE DATOS CONSIGNADOS EN EL CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA

DETALLE Y REFERENCIAS DE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS
(Para ser completado por el profesional actuante, con ampliación por anamnesis semiológica de la información obtenida)

FECHA NOMBRE DEL PROFESIONAL, CLINICA, HOSPITAL, ETC. AMPLIACION DEL TIPO DE LESION O ENFERMEDAD

LUGAR Y FECHA:....................................................................................................................

.................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
 EVALUACION MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA-2020
HISTORIA CLINICA
FECHA: ............/............/200.......

DEPORTISTA: ..................................................................................................................................................................

CLUB O INSTITUCIÓN: ................................................................................ DEPORTE: ................................................

D.N.I. Nº:.................................................... EDAD: .......... años CATEGORÍA: ............................................................

01 CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA Y CUADRO MEDICO

(Antecedentes Personales y Familiares Patológicos, Registro de Historia Deportiva y Lesiones, adjuntar a la presente Historia Clínica)

02 ANTROPOMETRÍA - CRECIMIENTO Y DESARROLLO - BIOMETRIA

HASTA 18 años: PERCENTILO DE PESO:......................................... PERCENTILO DE ESTATURA:.........................................
MAYORES DE 19 años y más: INDICE PONDOESTATURAL:....................................................................................................

03 EXAMEN POSTURAL
PARADO: .........................................................................................................................................................................
SENTADO: .....................................................................................................................................................................
CAMINANDO: ..................................................................................................................................................................
OBSERVACIONES: ...........................................................................................................................................................

04 EXAMEN SEGMENTARIO OSTEOMIOARTICULAR

EXAMEN SEMIOLÓGICO: NORMAL CIFOSIS LORDOSIS ESCOLIOSIS
COLUMNA VERTEBRAL: .......................... .......................... .......................... ..........................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
MIEMBROS SUPERIORES: ................................................................................................................................................
MIEMBROS INFERIORES: ................................................................................................................................................
CABEZA Y CUELLO: .......................................................................................................................................................
TORAX: .........................................................................................................................................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................

05 EXAMEN CLINICO DEL APARATO RESPIRATORIO

AUSCULTACIÓN: ......................... M. V.: ........................ R. AGREGADOS: ............................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................

06 EXAMEN CLINICO DEL APARATO DIGESTIVO, ABDOMEN Y GENITALES

OBSERVACION GENERAL - PALPACION - PERCUSIÓN
HIGADO: SE PALPA SI NO BAZO: SE PALPA SI NO RIÑONES: SE PALPAN SI NO
P.P. RENAL: POSITIVA ........ NEGATIVA ........ HERNIAS: ....................................................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................

07 EXAMEN CLINICO NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLÓGICO: NORMAL ....... ANORMAL ....... REFLEJOS: PRESENTES ....... AUSENTES .......
PRUEBA DE EQUILIBRIO: ........................................ ROMBERG: ................................................................................
REFLEJO PATELAR: ................................................. REFLEJO ROTULIANO: ...............................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................

08 EXAMEN OFTALMOLOGICO
AGUDEZA VISUAL: OJO DER. S/C ......../........ OJO IZQ. S/C ......../........ VISION CROMÁTICA: ...........................
USA ANTEOJOS O LENTES DE CONTACTO: SI NO PORQUE ? ...............................................................................
CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIÓN: ..........................................................................................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
 09 EXAMEN ODONTOLOGICO
CARIADOS: ................................. PERDIDOS: ................................... OBTURADOS: ..............................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................

10 EXAMEN CLINICO CARDIOVASCULAR

AUSCULTACIÓN: R1 .......... R2 .......... R. AGREGADOS: ................... SOPLOS: ........................................
TENSION ARTERIAL: ................/................mhg OTROS DATOS: ................................................................................
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

11 ELECTROCARDIOGRAMA BASAL
RITMO: ....................... FRECUENCIA: ...................lmin EJE QRS: ...............º ARRITMIAS: SI NO
PQ: ..............” QRS: ..............” ALTERACIONES MORFOLÓGICAS: ......................................................................
TRAZADO DENTRO DE LIMITES NORMALES: SI NO
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

12 ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO (Mayores de 12 años)

ESTUDIO DENTRO DE LIMITES NORMALES: SI NO
OBSERVACIONES: ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

13 ANÁLISIS DE LABORATORIO (Mayores de 18 años)

CITOLOGICO: ................................. ERITROSEDIM: ....................................g/l GLUCEMIA: ..........................g/l
UREMIA: .............................g/l COLESTEROL: ....................................g/l CREATININA: ..........................g/l
ORINA COMPLETA: ................................ ACIDO URICO: .............................g/l FORMULA LEU: ..............................
HEMOGRAMA ..........................................................................................................................................................
COMPLETO
OBSERVACIONES:...............................................................................................................................................................

INFORMES Y RESULTADOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FACULTATIVOS (Adjuntar estudios en original)

1 ....................................................................................................................................................................................
2 ....................................................................................................................................................................................
3 ....................................................................................................................................................................................
CERTIFICACIÓN MEDICA DEPORTIVA:
APROBACION NO RESTRICTIVA ................. VALIDO POR UN AÑO NO APTO .................

NOTA: Esta certificación tiene validez a partir de su fecha de emisión, válida solo en original; va sin enmiendas

FECHA DE EMISIÓN:........................................

VALIDO HASTA EL:..........................................(Si el período de validez es menor de un año: Informar motivos Médico Científicos de la
determinación)

.................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
 NORMATIVAS PARA CUMPLIMENTAR LA EVALUACIÓN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA

NORMATIVA GENERAL: Toda la documentación debe ser completada en original (No tendrá validez la
documentación duplicada con carbónico o similares, fotocopiada, etc.)
1. CUMPLIMENTACIÓN del CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA (1º formulario: figura en el Item 1
de la EVALUACIÓN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA “Historia Clínica” para adjuntar
a esta):
 Completar todos los datos de identificación del deportista
 Completar todo sin excepción, sin dejar espacios libres ni dudas en lo consignado
 El deportista mayor de 21 años debe firmar, aclarar y consignar el Nº de D.N.I. de puño y letra
en este formulario al dorso
 Para el deportista menor de 21 años debe firmar, aclarar y consignar el Nº de D.N.I. el padre o
la madre o el tutor o responsable (Mayor de edad) en este formulario al dorso
2. CUMPLIMENTACIÓN del CUADRO MEDICO DEL DEPORTISTA (2º formulario: figura en el Item 1 de la
EVALUACIÓN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA “Historia Clínica” para adjuntar a
esta):
 Completar los datos de identificación del deportista
 Esta planilla debe completarla el profesional actuante ampliando y consignando lo más
explícitamente posible, exclusivamente y sin excepción todos los datos positivos obtenidos del
CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA
 La debe firmar y sellar al pié el profesional actuante
3. EVALUACIÓN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA “Historia Clínica” (3º formulario)
 Toda estos estudios son OBLIGATORIOS tanto en los exámenes semiológicos desde el ítem 2
al 10, como en la valoración de los ítems 11, 12 y 13.
 Todos los estudios que puedan necesitarse en forma complementaria son FACULTATIVOS y
deben ser solicitados por el profesional actuante, en cada caso en particular, si lo cree
conveniente, para confirmar diagnósticos, reconfirmar el hallazgo de patologías subclínicas o
ampliar la información médico científica necesaria, para la emisión de la certificación tanto de
aptitud como de inaptitud para la práctica deportiva.
 CUMPLIMENTACIÓN de los Items del 2 al 13:
 Completar todo los datos semiológicos, sin excepción, sin dejar espacios libres ni dudas en lo
consignado
 El ítem 13 debe cumplimentarlo un profesional bioquímico
 De ser posible el ítem 8 debe cumplimentarlo un profesional oftalmólogo
 De ser posible el ítem 9 debe cumplimentarlo un profesional odontólogo
 DOCUMENTACIÓN para adjuntar sin excepción:
 Trazado del E.C.G. e informe en original: ítem 11
 Trazado del E.C.G. de esfuerzo e informe en original: ítem 12
 Protocolos e Informes de laboratorio en original: ítem 13
 DOCUMENTACIÓN de estudios complementarios FACULTATIVOS:
 Se debe adjuntar sin excepción todos los Protocolos, Informes y/o resultados de los estudios
realizados, sin excepción, en original.
4. CERTIFICACIÓN DE APTITUD:
 La aptitud tendrá validez por un año desde su fecha de emisión.
 Puede certificarse la inaptitud (NO APTO) documentando explícitamente los motivos de tal
decisión médico científica.
 Si se fracciona el tiempo de aptitud: 1 mes, 3 meses ó 6 meses, deben informarse los motivos
por los cuales se tomó esta decisión profesional y comunicar los pasos a seguir (Repetición de
estudios, cumplimentación de dietas, correcciones de patologías transitorias, etc.) hasta emitir
el APTO o NO APTO definitivo.