PATOLOGÍA TUMORAL DE VULVA Y PERINÉ

Para el estudio de las patologías de vulva y periné, se deben tomar en cuenta la anatomía que esta área presenta, los vasos sanguíneos y
nervios que están presentes en ella.

Su estudio clínico se realiza por supuesto a través de la inspección y palpación del área genital, la auscultación no se hace. Desde la
inspección y distribución del vello ginecoide de la mujer, si lo conseguimos con distribución androide entonces debemos pensar en algún
trastorno hormonal de la mujer como Síndrome de ovario poliquístico. Debemos conocer todos los componentes del introito vaginal, área de
expansión séptica, ya que la orina es un caldo de cultivo para las infecciones por E. coli por lo general, además ustedes se ponen allí una
toallita, encima un papel tóale y encima un hilo, y todo eso allí provoca que proliferen y se cultiven las bacterias, se debe estar lavando el área
genital para evitar las infecciones. Pueden usar la ropa interior tipo hilo dental pero en algodón, es más fresca.

Se debe tener una buena iluminación, para observar de todo, folículo piloso, glándula sebácea, ya que aquí se puede conseguir foliculitis, y
más horita que las mujeres se afectan todo, hasta las nalgas.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE VULVA Y PERINÉ (Pregunta de examen)

1. Enfermedades inflamatOrias: Bacterias, hongos, vírus, trichomonas

2. Tumores benignos: Pueden ser:
 Quísticos: Quísticos de la glándula de bartolini, Quiste sebáceo, Quiste de inclusión. Quiste del conducto de Nuck.
 Sólidos: Fibroma, Condiloma, lipoma, Curuncula uretral, hidradenoma, Angioma, Nevus-Melanomas Malignos.
 Mixto.
3. Desordenes epiteliales No neoplásicos de piel y mucosas: Liquen Escleroso, Hiperplasia de células escamosas, Atrofia senil.
4. Condición Neoplásica no invasora de vulva.
 Escamosas: NIV I, II y III (Neoplasia Intraepiteliares Vulvares) y displasias.
 No escamosas: Enfermedad de Paget, Carcinoma In Situ
5. Condición Neoplásica invasora de vulva.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

Bacterias

Si estamos realizando la inspección, y encontramos un flujo, ¿cuándo sospechamos de un flujo por Gardnerella vaginalis? Por presencia de
secreción no irritante y con olor, un olor a pescado porque esa bacteria metaboliza, y en su metabolismo final libera aminas volátiles
(putrescina y cadaverina). Esto no es normal, lo normal es un olor sui generis. Tampoco se deben utilizar esas duchas vaginales que tengan
aromas a manzanilla u otras cosas, si van a hacer duchas vaginales se recomienda agua hervida con un poquitico de vinagre, el vinagre
porque es acido, nunca utilizar bicarbonato porque es una base.

La característica del flujo por Gardnerella es color blanco grisáceo, causa vaginosis bacteriana. Vaginosis porque causa mucho flujo,
molestia vaginal pero no plurito. Debe ser siempre tratada; se debe tratar con metronidazol, se debe tomar en cuenta que el alcohol interfiere
con los imidazoles, es decir, una vez que son tratadas no pueden ingerir alcohol por 3 días; porque si toman una gotita de licor, lo van a tener
en emergencia, con diarrea, vomito, de todo.

Hongos

¿El hongo más frecuente cual es? Candida. Candida albicans (Candidiasis o moniliasis), es la más frecuente y es la patología mas
pruriginosa, excesivamente pruriginosa. El tratamiento es antimicóticos, siempre la característica del flujo es como el yogurt, como leche
cortada, amarillento, es la que mas causa infecciones de tipo vulvo-vaginitis, generalmente a las pacientes pregunten si tomaron antibióticos,
al tomar antibióticos se elimina la flora normal de la vagina y la paciente es más propensa a padecer vulvovaginitis por cándida, es la
vulvovaginitis más frecuente. Generalmente si una px ha tomado antibióticos por más de 10 días se debe pensar en candidiasis. Las pacientes
diabéticas son más propensas a desarrollar candidiasis.

Virus

El virus más frecuente después del VIH es el VPH (hay como 150 tipos de VPH, los más importantes son los que tienen capacidad
oncogénica, los 16 y 18, hay otros de bajo riesgo y otros de mediano riesgo) siempre hay que tratar a la pareja (en todas las patologías),
actualmente el 90% de las parejas tienen VPH

El Herpes genital se caracterizada por una sensación quemante o urente, el que adquiere herpes genital se mejora pero no se cura. En
cualquier situación de estrés vuelve a aparecer la lesión. Se utiliza tratamiento sintomático y Aciclovir.

Parásitos: Tricomonas, flujo característico verde amarillento, con espuma.

Vulvitis folicular o foliculitis: inflamación de los folículos pilosos, causada principalmente por un rasurado rápido sin uso de sustancias
antisépticas.

Impétigo: común en pacientes obesas, por el roce entre los pliegues genitocrurales y a la larga genera oscurecimiento de la zona.

Psoriasis: ejemplo de expresión de una enfermedad sistémica en el área vulvar, con gran afectación estética.

Tiña crural: proceso micótico crónico, en esa área el roce de las piernas produce lesiones crónicas como hiperqueratosis.

Vulvitis diabética: Mujer ya adulta que se trate por candidiasis y no mejora, tratan a la pareja y no mejora, sospechen de diabetes como lo
van a diagnosticar, con las mismas pruebas que se hacen para la detección de la diabetes, glicemia en ayuna, postpandrial, carga 50 y curva
de tolerancia a la glucosa.

TUMORES QUÍSTICOS BENIGNOS:

Absceso de la Glándula de Bartholini: Lo que se realiza en esta patología es drenar el absceso, esta es una inflamación aguda con
colección aguda de pus debido a una obstrucción en la abertura de la glándula. Esta obstrucción generalmente se debe por irritación en esa
abertura durante el acto sexual por el roce del pene. Los gérmenes más implicados son chlamydia trachomatis y gonococcus; algunos lo
pueden provocar el estreptococos pero los más importantes son chlamydia trachomatis y gonococcus, es una patología con una
acumulación brusca de líquido con infiltración de las capas aponeuróticas de la glándula, donde la paciente esta incapacitada para la
deambulación.

Esta lesión evoluciona alrededor de 24 horas. Lo primero que se hace es drenar, se hace una incisión por el área de la mucosa nunca por el
área de la piel esa zona no cicatriza y ésta marca le queda para toda la vida, luego se hace una punción aspiración, y de inmediato el dolor
calma al drenar el pus, pero si es una incisión con aguja en el área de la mucosa en 24 horas cicatriza rápidamente ya que es un área
programada genéticamente para cicatrizar y las incisiones en esa área deben ser amplias, si se hace una incisión de 1cm a las 24horas queda
una pequeña ranura, y se corre el riesgo de que no termine de drenar completamente, por lo que se recomienda hacer una incisión > 1cm.

Se puede hacer una marsupializacion de la glándula: con anestesia se hace una incisión amplia y se ve la capsula de la glándula de
bartholini se agarran puntos separados con cromico 2 cero y se hace una especie de marsupial, es decir, se crea de manera quirúrgica una
abertura pequeña, permanente, para facilitar el drenaje de la glándula. Es la mejor técnica para resolver un absceso de la glándula de
bartholini con un poco mas de anestesia, si esta patología aparece más de 3 a 4 veces al año es mejor extirpar la glándula.

Infección crónica de los folículos y quistes de la glándula sebácea: estas lesiones dan mal aspecto y hay que operarlas con anestesia
local.

Quistes de inclusión: Cuando se hace la episiorrafia muchos incluyen las glándulas sebáceas y quedan quistes de inclusión, la solución es
fácil con anestesia local se retiran estas lesiones.

Quite del conducto de Nuck: Divertículo del peritoneo parietal que se extiende al canal inguinal acompañando al ligamento redondo de la
mujer que generalmente se encuentra obliterado. Cuando llega una paciente con esta afectación se puede pensar desde una hernia hasta una
ganglio inflamado, la cual puede estar relacionado con lesiones cancerosas y sífilis.

A todo paciente se le debe pedir: rutina de laboratorio hematología completa, HVI, VDRL, para protegernos nosotros mismos y Descartar
patología.

TUMORES SOLIDOS BENIGNOS

Condiloma acuminado: ¿Quién causa el condiloma acuminado? El VPH. El VPH se expresa cuando bajan las defensas; existen alrededor
de 150 serotipos de VPH en el cuerpo. Los hombres también presentan lesiones, no es posible que la mujer tenga lesiones y el hombre no.
Se han encontrado en hombres y mujeres lesiones de papiloma en cuerdas vocales, por las relaciones orogenitales. El peligro del VHP es
que puede progresar a CA de cuello uterino.

Tratamiento: Se aplica ácido Tricloroacético al 80%, puede aplicarse semanalmente. Si existen lesiones aisladas deben ´protegerse con
vaselina, para evitar mayores daños; este ácido es efectivo y de bajo costo, se aplica tanto a la mujer como al hombre. Relaciones sexuales
por 2-3 meses con preservativo.

Condiloma plano: Cuando se observe debe sospecharse de sífilis, esta es la gran simuladora de todas las enfermedades.

Para el dx de sífilis, se puede pedir VDRL, pero esta no es específica, así que para confirmar el dx se pide FTA-ABS (Fluorescent Treponemal
Antibody-Absorption)

El tratamiento para la sífilis es la penicilina, si es penicilina G benzatinica se da una dosis de 2.400.000UI, o dos dosis de 1.200.000 UI en dos
regiones diferentes del cuerpo. Ojo: Todo paciente con sífilis tratada tendrá VDRL débil, no lo tendrá negativo.

Fibromas y fibroadenomas: Porque es una zona muy rica de folículos pilosos y glándulas sebáceas.

DESORDENES EPITELIALES NO NEOPLÁSICOS DE PIEL Y MUCOSAS

Toda lesión en esa área que no mejore es de alto peligro y se debe realizar el Test de Collins que consiste en aplicar azul de toluidina al 1%
en esa área y luego se lava con ácido acético. Lo normal al lavar con el ácido, es que limpie todo lo azul, si queda alguna zona pintada es
sospechosa de malignidad, debe realizarse vulvoscopia y biopsia de la lesión. En áreas de hiperqueratosis al colorante no es captado (falsos
negativos), mientras que en erosiones y úlceras la tinción es muy marcada (falsos positivos).

Lesiones en pacientes ancianas, sino mejoran con esteroides, antibióticos, deben sospecharse de malignidad.

CONDICIÓN NEOPLASICA NO INVASORA DE VULVA

Dentro de ella tenemos:
 Lesiones escamosas: Clasificadas por el sistema NIV. Se debe sospechar de cáncer hasta que se demuestre lo contrario. Toda lesión que
con tratamiento no mejora, debe tomarse biopsia.

Neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV):

NIV I: Displasia Leve (frecuentemente multifocal)
NIV II: Displasia Moderada (frecuentemente únicas)
NIV III: Displasia Severa o Carcinoma in Situ (frecuentemente únicas)
Se dan en dos tipos de pacientes:
 Mujer joven (< 40 a) con NIV de larga data, asociada a VPH, multifocal
 Mujer mayor con NIV de corta evolución que infiltra precozmente , sin asociación con VPH

 Lesiones no escamosas:

Enfermedad de Paget: Lesión rara, semejante al Paget de la mama, que aparece en mujeres postmenopausicas (puede verse en edades
más tempranas). Se localiza en la piel de la vulva y rara vez se extiende a vestíbulo o vagina.
 Carcinoma in Situ: Aparece a cualquier edad (media 30-40 a). Macroscópicamente aparece sobre elevado, de aspecto maculopapular, de
color parduzco, blanquecino o combinado que puede ser una lesión única o múltiple. El síntoma principal es el prurito. Se asocia a otros
cáncer (cérvix, vagina, colon, mama) y procesos como condilomas acuminados, gonorrea y sífilis.

CONDICIÓN NEOPLASICA INVASORA DE VULVA

Toda lesión invasora debe clasificarse por el sistema TNM.

DIAGNÓSTICO

Lo primero que se debe hacer es anamnesis. Esto nos orienta en un 60-70% de las patologías.

Afecciones médicas asociadas: Diabetes Mellitus, IUE, Alergias, Uso de sustancias extrañas, Enfermedad de Crohn, Irradiación; todo esto hay
que preguntarlo.

Vamos a encontrar síntomas como prurito (el más severo lo da la cándida), sensación urente (el herpes genital), dolor vulvar, hemorragia,
otros.

Ante toda hemorragia, siempre sospechar en mujer mayor con lesión en vulva que sangré y no mejore con esteroide en lesión pre-maligna,
esta es un área de expresión de enfermedades sistémicas.

Examen físico: inspección o palpación, se debe utilizar el especulo de Graves o el de Collin, se puede utilizar una lupa para ampliar las
lesiones o el colposcopio pero este es más para lesiones que se sospeche de cáncer, la vulvoscopia para ampliar las lesiones vulvares y el
diagnóstico definitivo es la biopsia vulvar; lesiones que no mejora con tratamiento se le debe realizar una biopsia sobretodo las pacientes
mayores de 45 años.