INTRODUCCIÓN:

Los monitores de hemodiálisis se componen básicamente de dos circuitos:

circuito hidráulico o de baño y circuito extracorpóreo o sanguíneo.
Estos dos circuitos, se cruzan en un único punto (el dializador), donde se
producirán los diferentes tipos de transportes de diálisis: difusión,
convección, adsorción, absorción y filtración/retrofiltración.
CIRCUITO HIDRAULICO:
Recuerdo histórico:
En 1309, Juana I de Navarra, esposa de Felipe IV de Francia, funda el ¨Colegio
de Navarra ¨ en París, que pasaría a ser posteriormente la primera escuela
politécnica y el origen de la que hoy es la Universidad Parisina de “La
Sorbona”. En 1748, el abad J.A. Nollet abre la cátedra de física experimental
en la politécnica y describe, entre otras muchas cosas, el fenómeno de la
“osmosis” y uno de sus principales agentes, como es la membrana
semipermeable (hallazgos fundamentales para lo que muy posteriormente
será la hemodiálisis).
Pero, hubo que esperar casi un siglo para descubrir las leyes que la gobiernan
(“presión osmótica” - fuerzas generadas a través de una membrana
semipermeable), descritas en 1828 por el médico-biólogo y físico francés
Henri Dutrochet.
Entre los años 1854 y 1861, Thomas Graham publica los mecanismos de la
“difusión” (diálisis), demostrando el paso de solutos a través de una
membrana semipermeable, obedeciendo a gradientes de concentración.
Pero esta vez hubo más suerte, ya que tan solo dos años después, el médico
y físico alemán Adolf Fick, en 1856, desvelaría las leyes que la rigen – (“Leyes
de la difusión” o “Leyes de Fick”).
Otra vez tuvimos que esperar casi otro siglo, hasta que estos fenómenos
fueron aplicados por primera vez “in vivo” en 1913. Fue en la Escuela de
Medicina Johns Hopkins (Baltimore, Maryland, Estados Unidos) por John
Jacob Abel y sus colegas Leonard Rowntree y Bernard Turne, mediante un
aparato llamado de “vividifusor” (dializador de colodión).
A partir de entonces, las investigaciones y avances se aceleran muchísimo. Y
ya en el verano de 1924, Georg Haas modifica el vividifusor en la University of
Giessen (Alemania) y utiliza por primera vez en humanos el denominado
“Haas Dialyzer” (también de membranas de colodión).
La hemodiálisis evolucionó de forma muy indudable y en 1950, se disponía ya
para su utilización en clínica, del primer Riñón Artificial de “Tambor
Rotatorio”. Diseñado por el Dr. Willem Kolff en 1943, utilizaba tubos
membranosos hechos de un nuevo material a base de celulosa, conocido
como celofán y que en realidad se usaba en el embalaje de alimentos.
Este monitor fue modificado, llamándose posteriormente “Riñón Artificial de
Kolff-Brigham”. Fue utilizado con gran éxito en la guerra de Corea de 1952.
Entre los años 1954 y 1962, se exportaba ya con gran éxito desde Boston a
todo el mundo.
Los circuitos hidráulicos se fueron perfeccionando, pasando del Riñón
Rotatorio, al “Monitor de Recirculación” de cuba o “canister” y
posteriormente al de “Recirculación y Paso Único” (RSP- recirculation single
pass, de la casa Travenol–Baxter®). Estos monitores, utilizaban inicialmente
dializadores del tipo “coil” o bovina (Figura 3).
Entre 1946 y 1955, aparecen sucesivas generaciones de dializadores del tipo
“Coil” y algo más tarde (1947-1959), de dializadores de flujo paralelo.
En 1955, surgen los dializadores tipo “Twin coil” (dos tubos de celofán en
paralelo) de 10 metros de longitud, con una superficie total de 1.8 m2, con
los que se conseguía un aclaramiento de urea de 140 ml/min. con flujos de
sangre de alrededor de 200 ml/min.
Pero con estos filtros y circuitos tan abiertos, se presentaba un problema
importante: resultaba muy difícil realizar balances y controlar el volumen
ultrafiltrado, por lo que se realizaron mejoras significativas en el diseño del
dializador y de los equipos.
Durante las décadas de 1940 a 1950, Nils Alwall desarrolló en 1947 un nuevo
sistema con un riñón de tambor estacionario vertical y dializado circulante
alrededor de la membrana [8]. También, fue responsable de aplicar presión
hidrostática para lograr la ultrafiltración deseada [9]. Y las membranas de
celofán utilizadas en este dializador, podrían soportar una presión mayor,
debido a su posición entre dos rejillas metálicas protectoras.
 Control de Ultrafiltración:
Los sistemas más utilizados en los monitores de hemodiálisis, para de control
de la ultrafiltración, se pueden dividir en dos tipos según el circuito básico
que utilicen:
a.- Sistemas abiertos o (mejor dicho) de flujo continuo.
b.- Sistemas cerrados o de flujo discontinuo.
a.- Sistemas abiertos o de flujo continuo
Inicialmente disponían de una sola bomba de flujo situada postdializador y se
provocaba la presión negativa en el baño, mediante la una estrangulación pre
filtro.
Pero este esquema de circuito no aseguraba un flujo de baño constante
(variaba según el estrangulamiento) y era difícil el control de la ultrafiltración.
Por esto, se colocaron dos bombas de flujo: una prefiltro para asegurar un
flujo constante de baño de diálisis (normalmente 500 ml/min) y la segunda
postfiltro (b), que podía demandar más y producir entonces presión de
succión o ultrafiltración.
Pero, aunque se aseguraba un flujo de baño constante, no se podían regular
ni controlar bien las presiones. Había que realizar un mejor control del
balance de lo ultrafiltrado.
Entonces se añadió una tercera bomba (c). Las dos primeras son las que
aseguran flujos constantes y conocidos de baño, cerrando además el circuito
(“circuito cerrado”) para poder regular la presión transmembrana (PTM). La
tercera bomba, realizaba y controlaba el trasporte convectivo.
Con el fin de tener un control volumétrico de lo ultrafiltrado (“monitores de
control volumétrico”), el líquido extraído por la bomba de ultrafiltración
pasaba a un recipiente de recogida (d), donde podía ser medido
periódicamente de forma exacta, mediante diferentes sistemas de control de
nivel, ultrasonidos, etc.
Dado que cada día se efectuaban balances convectivos más potentes, los
circuitos abiertos debieron ser implementados (Figura 5), disponiendo ahora,
no solo de bombas de flujo pre y post filtro (cerrando el circuito), sino de
controles fiables de flujos pre y post dializados, mediante diferentes
medidores o contadores de flujo, llamados “flujímetros o flujómetros”.
Estos podían ser de diferentes tipos:
 Flujímetros de turbina (monitor “Integra”-Hospal).
 Flujímetros electromagnéticos (monitor “AK-200”-Gambro).
 Flujímetros diferenciales de “Coriolis” (monitor “Formula Terapy”-
Bellco),…etc.
Estas tecnologías, permiten cuantificar con muchísima exactitud los
volúmenes de baño que entran y salen del dializador y evaluar las diferencias
entre ambas (ultrafiltración).
Los flujímetros a su vez, están controlados por “ordenador” (analizador
informático), que los evalúa y ajusta periódicamente mediante su estudio y
su posterior calibración en situación de bypass.
b.- Sistemas cerrados o de flujo discontinuo
Estos sistemas son compartimentos cerrados y estancos, funcionando a ciclos
intermitentes. Son circuitos con nula distensibilidad “compliance”, lo que
impide el transporte convectivo (filtración) a no ser que previamente se
reduzca la presión intracircuito, mediante la extracción de baño del circuito
cerrado. En ese momento, pasará ultrafiltrado en la misma cantidad desde la
sangre al baño para rellenar lo sacado.
Los circuitos más conocidos en el mercado fueron:
1. Circuitos cerrados de serpentín.
2. Circuitos de doble cámara bicompartimental.
3. Circuitos de doble cámara monocompartimental.