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# Historia Clinica Oftalmologica #Practica de oftalmologia.

Cristóbal Domínguez
PRACTICA DE OFTALMOLOGIA (Universidad Tecnológica de Santiago)

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO

(UTESA)

Asignatura:

Práctica de Oftalmología

Nombre:

Cristóbal Domínguez Montoli

Profesor:

Dr. Samuel De Jesús Núñez Gutiérrez

Matrícula:

1-18-1548

Grupo:

003

Tema:

Investigacion Sobre la Historia Clínica

Santiago de los Caballeros, República Dominicana

Febrero del 2022

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INTRODUCCION

El presente trabajo investigativo trata a cerca de la historia

clínica en general y la historia clínica en relación a la
oftalmología por lo cual ha sido presentado en dos partes o
renglones.
El objetivo de esta investigacion es poder realizar una buena
historia clínica en relación a la oftalmología, siguiendo un orden
especifico.
Expresado lo anterior cabe destacar que la historia clínica es
un documento legal cuya información del paciente está contenida
en esta. En cuya elaboración hay características importantes
como es el profesionalismo, el objetivo de querer ayudar al
paciente y la licitud que debe a la misma norma jurídica que
respalda a la historia clínica como un documento legal.

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DATOS DE FILIACION DE LA HISTORIA CLINICA EN

GENERAL

-Nombre:

Nos indica la identidad del paciente al que vamos a tratar en conjunto con la edad,
apellido y sexo, lo cual es útil para diferenciar e identificar a un paciente de otro y
forma parte legal de su documentación como ciudadano

-Edad:

Hace referencia a los años que el paciente tiene, lo cual es muy importante saber
debido a puede intervenir en el diagnóstico de muchas enfermedades, cuyas
características y frecuencia varían según la edad, sexo, raza y zonas geográficas.

-Sexo:

Es importante conocer si el paciente es hombre o mujer debido a que hay enfermedades

que afectan más a las mujeres que a los hombres y viceversa.

-Procedencia o lugar de nacimiento:

Es importante conocer esta información debido a que permite observar al paciente

desde otros puntos de vistas, ya que hay ciertas enfermedades que son propias de
ciertas zonas o lugares o regiones en específicas como por ejemplo la enfermedad de
Chagas, el dengue, los cuales son de zonas tropicales, etc.

-Residencia actual:

Hace referencia al lugar o zona donde vive el paciente. Se trata de agrupaciones de las
entidades singulares de población. Lo cual es importante saber debido a que muchas
enfermedades se dan en zonas desfavorecidas por cual es de importancia conocer el
lugar de residencia, si está cerca de plantas industriales, vertederos, etc.

-Nivel de escolaridad:

Permite conocer el nivel de comprensión del paciente, esto nos permite saber cómo
debemos comunicarnos con el paciente y está relacionada a la comprensión del estado
mórbido. La necesidad de controles periódicos. Para observar la evolución de su
enfermedad. Para realizar estudios preventivos.P.ej. Papanicolau.

-Nivel socio económico:

Hace referencia a la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevención,

tratamiento y rehabilitación, está relacionada con la ocupación, lo cual brinda datos
importantes a la hora poder acceder a los diferentes servicios.

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-Tipo de vivienda donde reside:

Es importante conocer como es la casa de los pacientes, es decir, si es una vivienda que
cumple los requerimientos básicos estándares, o si es una vivienda en estado
deplorable, donde no hay acceso al agua potable, electricidad, o que tengan techo de
cartón o zinc, donde las habitaciones, cocina y baños se encuentre prácticamente
juntos, es decir vivienda de zonas desfavorecidas. Principalmente las personas que
viven es estas condiciones son las que no tienen estudios cursado, no profesionales y
que no tiene un buen salario o no tienen ningunos.

-Profesión:

Se refiere al empleo o trabajo que alguien ejerce y por el que recibe una retribución
económica. Tiene un valor diagnóstico singular, ya que existen ocupaciones que
incrementan el riesgo de padecer ciertas afecciones así mismo puede hablarse de
enfermedades profesionales, como el saturnismo, en los que trabajan con plomo,
bagazosis en los trabajadores del bagazo, entre otras.

-Religión:

Es un conjunto de creencias y costumbres fundamentadas en la divinidad con la

capacidad de regir la vida de las personas que la siguen.

-Estado civil:

Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar puede encontrarse el

problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio. La viudez puede estar
asociada a sindromes depresivos. La soltería s/t en mujeres propende a transtornos
neuróticos.

-Antecedentes patológicos personales:

Se refiere a las enfermedades que el paciente ha padecido con anterioridad; se anota

la enfermedad y la época en que la padeció. Si su respuesta es negativa, para evitar
cualquier olvido, se le sugieren algunas enfermedades que pudiera haber sufrido, como
las siguientes:

Sarampión, parotiditis (paperas), varicela, tosferina, difteria, rubéola, escarlatina,

fiebre tifoidea, ente otras.

-Antecedentes heredo familiar:

Describe el estilo de vida de los familiares más allegados al paciente y su

descendencia directa. Patologías asociadas a madre y padre y si murieron cuál fue el
motivo de su muerte.

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-Antecedentes traumáticos:

Se refiere a traumas físicos intensos, en los que el paciente haya sufrido fracturas
óseas, pérdida del conocimiento, o haya necesitado hospitalización. Algunos traumas
importantes resultan olvidados y pueden acarrear consecuencias un tiempo después de
ocurridos, tal es el caso del hematoma subdural crónico, la epilepsia postraumática, la
cefalea postraumática, etc.

-Antecedentes personales no patológicos (vacunas, desarrollo de la infancia,

costumbres, ect):

Se refiere a la vacunación que ha recibido el paciente y que le brinda protección contra

enfermedades transmisibles como el tétanos, la fiebre tifoidea, la hepatitis B, meningitis
meningocóccica, etc.

Se obtienen a través de la indagación, acerca del estado de salud de los familiares del
enfermo, tanto ascendientes (padres, hermanos) como descendientes (hijos), y si éstos
están vivos o muertos.

Desarrollo de la infancia. Hace referencia a la integración de capacidades previas que

permiten a los niños y las niñas acceder a nuevos "haceres y saberes" y movilizarse
hacia formas más complejas de pensamiento e interacción del mundo.

Costumbre: es un modo habitual de obrar que se establece por la repetición de los

mismos actos o por tradición.

-Antecedentes alérgicos:

Se refieres a aquellos compuestos, medicamentos o sustancias que causan una

reacción inmunológica inesperada en el paciente, por lo cual es importante conocerlos
para no administrarlos nuevamente ya que van a empeorar el estado del paciente o
pueden desencadenar otras afecciones o en última instancia ocasional daños
irreversibles.

-Antecedentes oftalmológicos:

Se refiere a las alteraciones oculares que ha presentado el paciente anteriormente. Se

deben indagar por separado cuando el motivo de consulta del paciente está
relacionado con el ojo. Se debe preguntar sobre uso de gafas, qué tipo de defecto de
refracción corrige con estas, uso de lentes de contacto y por cuánto tiempo los usan.

-Antecedentes toxico:

Hace referencias al consumo de alguna sustancia dañina para la salud y que resulta a
veces difícil de superar, a pesar de tener conocimientos del peligro que su utilización
ocasiona. Aquí se trata de cuantificar el hábito y el tiempo de consumo. Puede lograrse
a través de preguntas como las siguientes: ¿Usted bebe?, ¿Qué acostumbra a beber?
(bebida fuerte, cerveza, vino, aguardiente casero); ¿Con qué frecuencia bebe?,

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¿Usted fuma?, ¿Qué fuma? (cigarrillos, tabaco, pipa), ¿Cuántos cigarrillos, tabacos, o
pipas fuma al día? ; ¿Desde cuándo fuma?, etc.

-Antecedentes farmacológicos:

Aquí es necesario especificar, a qué medicamentos el paciente ha hecho reacción y qué

tipo de reacción. Algunas de las más frecuentes, son: anafilaxia: shock, edema
laríngeo; confusión mental: ansiedad, depresión, mareos, desequilibrio; temblor,
rigidez; dolor abdominal: náuseas, vómitos; constipación; sangramiento digestivo;
hipotensión postural; hipertensión; hinchazón (edemas); toxicidad hematológica:
anemia, leucopenia, sangramiento; lesiones cutáneas: ronchas, prurito, dermatitis, etc;
fiebre medicamentosa; ictericia; insuficiencia renal.

-Antecedentes alimenticios:

Permite conocer el grado en que la alimentación cubre las necesidades del paciente y
ayuda a detectar posibles deficiencias y a conocer los factores que influyen en los
hábitos alimentarios, si hay desnutrición y las posibles complicaciones que pueden
asociarse con una alimentación deficiente.

-Antecedente ginecológico obstetrico:

Es la información obtenida sobre la salud reproductiva de una mujer.

Estos antecedentes incluyen, información sobre los periodos menstruales, el uso de
anticonceptivos, los embarazos, la lactancia y la menopausia.

DATOS DE FILIACION DE LA HISTORIA CLINICA EN

RELACION A LA OFTALMOLOGIA

-Nombre:

Nos permite poder identificar al paciente en conjunto con la edad, apellido y sexo, lo
cual es útil para diferenciar e identificar a un paciente de otro y forma parte legal de su
documentación como ciudadano.

-Edad:

Hace referencia al tiempo de vida del paciente desde su nacimiento hasta la actualidad.
Es importante conócela ya que en la adultez se presentan alteraciones que son debido a
la ocupación como son: dacriocistitis aguda, uveítis, melanoma de coroides, retinopatía
angiogenica, etc. Y en la infancia se presentan anomalías congénitas, blefaritis,
retinopatía solar y xeroftalmia debido a carencia de vitamia A.

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-Sexo: Hay alteraciones más comunes en un sexo que en el otro por ejemplo. La
orbitopatía tiroidea suele dar lugar a 8ojos saltones9 o exoftalmos, que, en casos
severos, hace que muchas pacientes no se reconozcan al mirarse en el espejo y el ojo
seco que son más frecuentes en mujeres.

-Procedencia o lugar de nacimiento: Tiene un valor no solamente pora los enfermos

que vienen de áreas endémicas, sino también que en determinadas zonas predominan
algunas afecciones. Por ejemplo, un enfermo con gran esplenomegalia oriundo de un
país mediterráneo, tiene probabilidad de padecer una talasemia.

-Residencia actual: En caso de ser en zona tropical se puede presentar pterigiones y en

zonas urbanas se puede dar alergia por el smog.

-Nivel de escolaridad: Permite conocer el nivel de comprensión del paciente, esto nos
permite saber cómo debemos comunicarnos con el paciente y está relacionada a la
comprensión del estado mórbido.

-Nivel socio económico: Hace referencia a la posibilidad de acceder a diferentes

medios de prevención, tratamiento y rehabilitación, está relacionada con la ocupación
y nos permite saber si es clase alta, media, baja.

-Tipo de vivienda donde reside: Es importante conocer como es la casa de los

pacientes, es decir, si es una vivienda que cumple los requerimientos básicos
estándares, o si es una vivienda en estado deplorable, donde no hay acceso al agua
potable, electricidad, o que tengan techo de cartón o zinc, etc. Principalmente las
personas que viven es estas condiciones son las que no tienen estudios cursado, no
profesionales y que no tiene un buen salario o no tienen ningunos.

-Profesión: Es interesante conocer la profesión u ocupación laboral del paciente, por

los requerimientos visuales o las condiciones ambientales donde se desarrollan sus
actividades, es decir, que un trabajo en locales mal ventilados y con polvo favorece la
blefaritis y conjuntivitis. También la aparición de cuerpos extraños orbitarios e
intraoculares, metálicos o no metálicos.

-Religión: Es importante considerar la región o religiones que profesa el paciente ya

que hay religiones que prohíben ciertas cosas como la trasfusiones de sangre.

-Estado civil: Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar puede
encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio.

-Antecedentes patológicos personales: Infecciones metastásica, infecciones focales,

infecciones generalizadas también se puede encontrar parasitosis (triquinosis),
espondiloartrosis anquilosante (iritis 50%). Insuficiencia renal crónica: calcificacion
metastasica de la conjuntiva y limbo, cataratas, queratopatia, retinopatia hipertensiva

-Antecedentes heredo familiar: Sirven para enfocar el examen posterior y decidir

exámenes complementarios por eso hay que insistir en: Historia familiar de ceguera,

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glaucoma, tumores oculares, desprendimientos de retina, estrabismos o degeneración

macular.

-Antecedentes traumáticos: En los antecedentes de traumatismos oculares. Hay que

utilizar preguntas sencillas y directas como: ¿ha padecido alguna vez de la «vista»?
¿Ha tenido alguna vez golpes, heridas o enfermedades en la «vista»? y también
preguntar por la utilización de gafas y lentes de contacto

-Antecedentes personales no patológicos (vacunas, desarrollo de la infancia,

costumbres, ect):

 Actividades deportivas: nadadores y buceadores en estos son frecuentes la

conjuntivitis.
 Boxeo, artes marciales, etc, se presentan los traumatismos.
 Hábitos higenicos: hiegiene deficiente, trae como consecuencia blefaritis grasa,
micosis en cejas (caspa), pediculosis en pestaña.
 Perros y gatos pueden causar toxoplasmosis o toxocariasis ocular y alergia
oculares.

-Antecedentes alérgicos: Se debe indagar sobre la historia de atopia del paciente y

agentes específicos que produzcan reacciones de hipersensibilidad con el fin de tener
en cuenta la predisposición a otras patologías, como la queratitis atópica, y para evitar
la administración de medicamentos que puedan ser perjudiciales para el paciente.

-Antecedentes oftalmológicos: Se deben indagar por separado cuando el motivo de

consulta del paciente está relacionado con el ojo. Se debe preguntar sobre uso de
gafas, qué tipo de defecto de refracción corrige con estas, uso de lentes de contacto y
por cuánto tiempo los usan. En cuanto a la aplicación de colirios, es ideal verificar el
empaque y el nombre, dado que muchos pacientes desconocen el principio activo del
medicamento que utilizan. Así mismo, se debe indagar por cirugías oculares y
diagnósticos previos.

-Antecedentes toxico: Estos suelen causar daños a nivel ocular por ejemplo el alcohol
y tabaco pueden causar pérdida de la visión en ambos ojos debido a que el alcohol
provoca inflamación del nervio óptico, es decir, del segundo par craneal.

-Antecedentes farmacológicos: Es importante conocer los tratamientos a los que ha

sido o está siendo sometido. Es importante recordar que algunos pacientes pueden
haberse automedicado con «colirios».

-Antecedentes alimenticios: Nos brinda dato muy importante en cuanto a la

alimentación, es decir, si hay hipoalimentacion, avitaminosis: falta de secreción
lagrimal, cornea seca, queratomalacia y xeroftamia, trastorno de la visión cromática y
escasa restencia a infecciones y mancha de bitot.

-Antecedente ginecológico obstetrico: Antecedentes ginecológicos: Edad de la

menarquía, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones,

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métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos

vaginales, enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA, historia y tratamientos de
infertilidad.

Gestaciones: Total de embarazos, intervalos intergenésicos, abortos, ectópicos, molas,

placenta previa, abrupción, ruptura prematura de membranas.

Partos: Número de partos, fecha del último, si han sido únicos o múltiples, prematuro a
término o prolongado, por vía vaginal o por cesárea, retención placentaria, infecciones
en el postparto, número de nacidos vivos o muertos, hijos

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Fuentes Biográficas

 Guiones de oftalmología 2da edición / Miguel José Maldonado

López / José Carlos Pastor Jimeno
 https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/file
s/Carrera-Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf.
 Semiología de suros 8va edición
 https://definicion.de/profesion/.
 https://www.batamedica.com/historia-clinica/.
 http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1334/6586.
 Definición de antecedentes obstétricos - National Cancer ...

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