Check List de Equipos de Protección Contra Caídas Ver.

: 1
ARNES

OBRA: CREACION DEL SERVICIO DEPORTIVO Y DE RECREACION EN LA MZ-C LT-1 DE LA JUNTA VECINAL LOS PIONEROS,
DISTRITO SAN ANTONIO, MARISCAL NIETO MOQUEGUA.
Área: Fecha: MODEL:T5323

Inspección
Cargo: Firma:
realizada por:

Marca del Arnes: Certificación ANSI Z359.1:

SEGPRO

Items de Evaluación Condición

ARNES CONDICION DEL TEJIDO O Observaciones

1 Bueno Malo
CORREA

Fibras externas cortadas,

1.1
desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas
1 2
1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

Corrosión por exposición a ácidos o

1.6
productos químicos

1.7 Quemaduras

1.8 Otros

2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES

2.1 Desgaste excesivo o deformados

2.2 Picaduras, grietas

2.3
Deterioro general

2.4 Corrosión

2.5 Otros

3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Con deformaciones o desgaste

3.1
excesivo (dobladura, etc.)

3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Corrosión

3.5 Otros

4 HEBILLAS

Desgaste excesivo o deformaciones

4.1
(dobladuras, etc.)

4 3 4.2 Picaduras, grietas

4.3 Deterioro general

4.4 Defecto de funcionamiento

4.5 Corrosión
4.6 Otros
 Items de Evaluación Condición
LINEA DE ANCLAJE Observaciones
5 LINEA DE SUJECION Bueno Malo

Cortes o rotura del tejido o correa,

5.1
5 deshilachadas, destrenzadas

5.2 Desgaste, deformación o desgarro

5.3 Estiramiento o elongación excesivos

5.4 Corrosión

5.5
Quemaduras

5.6 Otros

GANCHOS DE RESORTE
6
(MOSQUETONES)

6.1 Desgaste excesivo, deformaciones

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de

6.4 los cierres de resortes o de
seguridad (enganches)

6.5
Deterioro general

6.6 Corrosión

Abertura de garganta excesiva

6 6.7 respecto al diámetro del elemento a
la cual se debe fijar (fijaciones).

6.8 Otros

LINEA DE VIDA 7 LINEA DE VIDA

Fibras cortadas o desgastada, cortes,

7.1
deshilachadas

7 7.2 Desgaste excesivo/desgarro

7.3 Estiramiento o elongación excesivos

Diámetro de sección circular cumple

7.4 con el estándar aceptado como
mínimo (90%)

7.5 Deterioro general

7.6 Extremo libre deshilachado

7.7 Corrosión

Arnes Operativo
Conclusiones de la Inspección: Arnes No Operativo

……………………………………………… ………………………………………………………
SUPERVISOR DE SEGURIDAD RESIDENTE DE OBRA
 Check List de Equipos de Protección Contra Caídas
Ver.: 1 Pág.: 1 de 1

Área: Fecha: 07/10/12 N° Interno:

Mantenimiento AE-624
Inspección
Cargo: Instrumentista Firma:
realizada por: Sedano Pascual Edwin

Marca del Arnes: Certificación ANSI Z359.1:

Miller Titan

Items de Evaluación Condición

ARNES CONDICION DEL TEJIDO O Observaciones

1 Bueno Malo
CORREA

Fibras externas cortadas,

1.1
desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas
1 2
1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

Corrosión por exposición a ácidos o

1.6
productos químicos

1.7 Quemaduras

1.8 Otros

2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES

2.1 Desgaste excesivo o deformados

2.2 Picaduras, grietas

2.3
Deterioro general

2.4 Corrosión

2.5 Otros

3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Con deformaciones o desgaste

3.1
excesivo (dobladura, etc.)

3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Corrosión

3.5 Otros

4 HEBILLAS

Desgaste excesivo o deformaciones

4.1
(dobladuras, etc.)

4 3 4.2 Picaduras, grietas

4.3 Deterioro general

4.4 Defecto de funcionamiento

4.5 Corrosión
 4.6 Otros

Items de Evaluación Condición

LINEA DE ANCLAJE Observaciones
5 LINEA DE SUJECION Bueno Malo

Cortes o rotura del tejido o correa,

5.1
5 deshilachadas, destrenzadas

5.2 Desgaste, deformación o desgarro

5.3 Estiramiento o elongación excesivos

5.4 Corrosión

5.5
Quemaduras

5.6 Otros

GANCHOS DE RESORTE
6
(MOSQUETONES)

6.1 Desgaste excesivo, deformaciones

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de

6.4 los cierres de resortes o de
seguridad (enganches)

6.5
Deterioro general

6.6 Corrosión

Abertura de garganta excesiva

6 6.7 respecto al diámetro del elemento a
la cual se debe fijar (fijaciones).

6.8 Otros

LINEA DE VIDA 7 LINEA DE VIDA

Fibras cortadas o desgastada, cortes,

7.1
deshilachadas

7 7.2 Desgaste excesivo/desgarro

7.3 Estiramiento o elongación excesivos

Diámetro de sección circular cumple

7.4 con el estándar aceptado como
mínimo (90%)

7.5 Deterioro general

7.6 Extremo libre deshilachado

7.7 Corrosión

7.8 Otros

Conclusiones de la Inspección: Arnes Operativo

Arnes No Operativo
 Check List de Equipos de Protección Contra Caídas
Ver.: 1 Pág.: 1 de 1

Área: Fecha: 07/10/12 N° Interno:

Mantenimiento AE-729
Inspección
Cargo: Instrumentista Firma:
realizada por: Ticse Rojas Alexander

Marca del Arnes: Certificación ANSI Z359.1:

Miller Titan

Items de Evaluación Condición

ARNES CONDICION DEL TEJIDO O Observaciones

1 Bueno Malo
CORREA

Fibras externas cortadas,

1.1
desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas
1 2
1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

Corrosión por exposición a ácidos o

1.6
productos químicos

1.7 Quemaduras

1.8 Otros

2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES

2.1 Desgaste excesivo o deformados

2.2 Picaduras, grietas

2.3
Deterioro general

2.4 Corrosión

2.5 Otros

3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Con deformaciones o desgaste

3.1
excesivo (dobladura, etc.)

3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Corrosión

3.5 Otros

4 HEBILLAS

Desgaste excesivo o deformaciones

4.1
(dobladuras, etc.)

4 3 4.2 Picaduras, grietas

4.3 Deterioro general

4.4 Defecto de funcionamiento

4.5 Corrosión

4.6 Otros
 Items de Evaluación Condición
LINEA DE ANCLAJE Observaciones
5 LINEA DE SUJECION Bueno Malo

Cortes o rotura del tejido o correa,

5.1
5 deshilachadas, destrenzadas

5.2 Desgaste, deformación o desgarro

5.3 Estiramiento o elongación excesivos

5.4 Corrosión

5.5
Quemaduras

5.6 Otros

GANCHOS DE RESORTE
6
(MOSQUETONES)

6.1 Desgaste excesivo, deformaciones

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de

6.4 los cierres de resortes o de
seguridad (enganches)

6.5
Deterioro general

6.6 Corrosión

Abertura de garganta excesiva

6 6.7 respecto al diámetro del elemento a
la cual se debe fijar (fijaciones).

6.8 Otros

LINEA DE VIDA 7 LINEA DE VIDA

Fibras cortadas o desgastada, cortes,

7.1
deshilachadas

7 7.2 Desgaste excesivo/desgarro

7.3 Estiramiento o elongación excesivos

Diámetro de sección circular cumple

7.4 con el estándar aceptado como
mínimo (90%)

7.5 Deterioro general

7.6 Extremo libre deshilachado

7.7 Corrosión

7.8 Otros

Conclusiones de la Inspección: Arnes Operativo

Arnes No Operativo
 Check List de Equipos de Protección Contra Caídas
Ver.: 1 Pág.: 1 de 1

Área: Fecha: 09/11/12 N° Interno:

Mantenimiento AE-482
Inspección
Cargo: Electricista Firma:
realizada por: Castro Gutierrez Juan

Marca del Arnes: Certificación ANSI Z359.1:

Miller Titan

Items de Evaluación Condición

ARNES CONDICION DEL TEJIDO O Observaciones

1 Bueno Malo
CORREA

Fibras externas cortadas,

1.1
desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas
1 2
1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

Corrosión por exposición a ácidos o

1.6
productos químicos

1.7 Quemaduras

1.8 Otros

2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES

2.1 Desgaste excesivo o deformados

2.2 Picaduras, grietas

2.3
Deterioro general

2.4 Corrosión

2.5 Otros

3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Con deformaciones o desgaste

3.1
excesivo (dobladura, etc.)

3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Corrosión

3.5 Otros

4 HEBILLAS

Desgaste excesivo o deformaciones

4.1
(dobladuras, etc.)

4 3 4.2 Picaduras, grietas

4.3 Deterioro general

4.4 Defecto de funcionamiento

4.5 Corrosión
 4.6 Otros

Items de Evaluación Condición

LINEA DE ANCLAJE Observaciones
5 LINEA DE SUJECION Bueno Malo

Cortes o rotura del tejido o correa,

5.1
5 deshilachadas, destrenzadas

5.2 Desgaste, deformación o desgarro

5.3 Estiramiento o elongación excesivos

5.4 Corrosión

5.5
Quemaduras

5.6 Otros

GANCHOS DE RESORTE
6
(MOSQUETONES)

6.1 Desgaste excesivo, deformaciones

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de

6.4 los cierres de resortes o de
seguridad (enganches)

6.5
Deterioro general

6.6 Corrosión

Abertura de garganta excesiva

6 6.7 respecto al diámetro del elemento a
la cual se debe fijar (fijaciones).

6.8 Otros

LINEA DE VIDA 7 LINEA DE VIDA

Fibras cortadas o desgastada, cortes,

7.1
deshilachadas

7 7.2 Desgaste excesivo/desgarro

7.3 Estiramiento o elongación excesivos

Diámetro de sección circular cumple

7.4 con el estándar aceptado como
mínimo (90%)

7.5 Deterioro general

7.6 Extremo libre deshilachado

7.7 Corrosión

7.8 Otros

Conclusiones de la Inspección: Arnes Operativo

Arnes No Operativo
 M
A
C
O Check List de Equipos de Protección Contra Caídas
G
E
N Ver.: 1 Pág.: 1 de 1

OBRA: CREACION DEL SERVICIO DEPORTIVO Y DE RECREACION EN LA MZ-C LT-1 DE LA JUNTA VECINAL LOS PIONEROS,
DISTRITO SAN ANTONIO, MARISCAL NIETO MOQUEGUA.
Área: Fecha: N° Interno:
AE-409
Inspección
Cargo: Firma:
realizada por:

Marca del Arnes: Certificación ANSI Z359.1:

SEGPRO

Items de Evaluación Condición

ARNES Observaciones
1 CONDICION DEL TEJIDO O CORREA Bueno Malo

Fibras externas cortadas,

1.1
desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas
1 2
1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

Corrosión por exposición a ácidos o productos

1.6
químicos

1.7 Quemaduras

1.8 Otros

2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES

2.1 Desgaste excesivo o deformados

2.2 Picaduras, grietas

2.3
Deterioro general

2.4 Corrosión

2.5 Otros

3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Con deformaciones o desgaste excesivo

3.1
(dobladura, etc.)

3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Corrosión

3.5 Otros

4 HEBILLAS

Desgaste excesivo o deformaciones

4.1
(dobladuras, etc.)

4 3 4.2 Picaduras, grietas

4.3 Deterioro general

4.4 Defecto de funcionamiento

4.5 Corrosión

4.6 Otros

Items de Evaluación Condición

LINEA DE ANCLAJE Observaciones
5 LINEA DE SUJECION Bueno Malo

Cortes o rotura del tejido o correa,

5.1
5 deshilachadas, destrenzadas

5.2 Desgaste, deformación o desgarro

5.3 Estiramiento o elongación excesivos

5.4 Corrosión

5.5
Quemaduras

5.6 Otros

6 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONES)

6.1 Desgaste excesivo, deformaciones

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres

6.4
de resortes o de seguridad (enganches)

6.5
Deterioro general

6.6 Corrosión

Abertura de garganta excesiva respecto al

6 6.7 diámetro del elemento a la cual se debe fijar
(fijaciones).

6.8 Otros
Conclusiones de la Inspección: Arnes Operativo
Arnes No Operativo
 Check List de Equipos de Protección Contra Caídas
Ver.: 1 Pág.: 1 de 1

Área: Fecha: 09/11/12 N° Interno:

Mantenimiento AE-006
Inspección
Cargo: Electricista Firma:
realizada por: Aguirre Espinoza Felix

Marca del Arnes: Certificación ANSI Z359.1:

Miller Titan

Items de Evaluación Condición

ARNES CONDICION DEL TEJIDO O Observaciones

1 Bueno Malo
CORREA

Fibras externas cortadas,

1.1
desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas
1 2
1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

Corrosión por exposición a ácidos o

1.6
productos químicos

1.7 Quemaduras

1.8 Otros

2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES

2.1 Desgaste excesivo o deformados

2.2 Picaduras, grietas

2.3
Deterioro general

2.4 Corrosión

2.5 Otros

3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Con deformaciones o desgaste

3.1
excesivo (dobladura, etc.)

3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Corrosión

3.5 Otros

4 HEBILLAS

Desgaste excesivo o deformaciones

4.1
(dobladuras, etc.)

4 3 4.2 Picaduras, grietas

4.3 Deterioro general

4.4 Defecto de funcionamiento

4.5 Corrosión
 4.6 Otros

Items de Evaluación Condición

LINEA DE ANCLAJE Observaciones
5 LINEA DE SUJECION Bueno Malo

Cortes o rotura del tejido o correa,

5.1
5 deshilachadas, destrenzadas

5.2 Desgaste, deformación o desgarro

5.3 Estiramiento o elongación excesivos

5.4 Corrosión

5.5
Quemaduras

5.6 Otros

GANCHOS DE RESORTE
6
(MOSQUETONES)

6.1 Desgaste excesivo, deformaciones

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de

6.4 los cierres de resortes o de
seguridad (enganches)

6.5
Deterioro general

6.6 Corrosión

Abertura de garganta excesiva

6 6.7 respecto al diámetro del elemento a
la cual se debe fijar (fijaciones).

6.8 Otros

LINEA DE VIDA 7 LINEA DE VIDA

Fibras cortadas o desgastada, cortes,

7.1
deshilachadas

7 7.2 Desgaste excesivo/desgarro

7.3 Estiramiento o elongación excesivos

Diámetro de sección circular cumple

7.4 con el estándar aceptado como
mínimo (90%)

7.5 Deterioro general

7.6 Extremo libre deshilachado

7.7 Corrosión

7.8 Otros

Conclusiones de la Inspección: Arnes Operativo

Arnes No Operativo
 Check List de Equipos de Protección Contra Caídas
Ver.: 1 Pág.: 1 de 1

Área: Fecha: 07/10/12 N° Interno:

Mantenimiento AE-152
Inspección
Cargo: Electricista Firma:
realizada por: Aguilar Diaz Juan Carlos

Marca del Arnes: Certificación ANSI Z359.1:

Miller Titan

Items de Evaluación Condición

ARNES CONDICION DEL TEJIDO O Observaciones

1 Bueno Malo
CORREA

Fibras externas cortadas,

1.1
desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas
1 2
1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

Corrosión por exposición a ácidos o

1.6
productos químicos

1.7 Quemaduras

1.8 Otros

2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES

2.1 Desgaste excesivo o deformados

2.2 Picaduras, grietas

2.3
Deterioro general

2.4 Corrosión

2.5 Otros

3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Con deformaciones o desgaste

3.1
excesivo (dobladura, etc.)

3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Corrosión

3.5 Otros

4 HEBILLAS

Desgaste excesivo o deformaciones

4.1
(dobladuras, etc.)

4 3 4.2 Picaduras, grietas

4.3 Deterioro general

4.4 Defecto de funcionamiento

4.5 Corrosión
 4.6 Otros

Items de Evaluación Condición

LINEA DE ANCLAJE Observaciones
5 LINEA DE SUJECION Bueno Malo

Cortes o rotura del tejido o correa,

5.1
5 deshilachadas, destrenzadas

5.2 Desgaste, deformación o desgarro

5.3 Estiramiento o elongación excesivos

5.4 Corrosión

5.5
Quemaduras

5.6 Otros

GANCHOS DE RESORTE
6
(MOSQUETONES)

6.1 Desgaste excesivo, deformaciones

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de

6.4 los cierres de resortes o de
seguridad (enganches)

6.5
Deterioro general

6.6 Corrosión

Abertura de garganta excesiva

6 6.7 respecto al diámetro del elemento a
la cual se debe fijar (fijaciones).

6.8 Otros

LINEA DE VIDA 7 LINEA DE VIDA

Fibras cortadas o desgastada, cortes,

7.1
deshilachadas

7 7.2 Desgaste excesivo/desgarro

7.3 Estiramiento o elongación excesivos

Diámetro de sección circular cumple

7.4 con el estándar aceptado como
mínimo (90%)

7.5 Deterioro general

7.6 Extremo libre deshilachado

7.7 Corrosión

7.8 Otros

Conclusiones de la Inspección: Arnes Operativo

Arnes No Operativo