A.

DATOS DE ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICANÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA

CONDICIÓN EDAD(MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A

B.MOTIVO DE CONSULTA EMBARAZADA SI NO

C.ENFERMEDAD ACTUAL

D.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

1. ALERGIA
2. ALERGIA 3. HEMORRAGIAS 4. VIH / 5. TUBERCULOSIS 6. ASMA 7. DIABETES 8. HIPERTENSIÓN 9. ENF.
10. OTRO
ANTIBIÓTICO ANESTESIA SIDA ARTERIAL CARDIACA

E.ANTECEDENTES
2.
PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. CARDIOPATÍA 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 7. ENF. 8. ENF.
9. MAL
10. OTRO
HIPERTENSIÓN
VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN
ARTERIAL

F.CONSTANTES VITALES
FRECUENCIA
PRESIÓN ARTERIAL

TEMPERATURA °C PULSO / min.

RESPIRATORIA / min. (mmHg)

G.EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA REGISTRANDO EL NUMERO

GLÁNDULAS
13.
1. LABIOS 3. MAXILAR SUPERIOR 5. LENGUA 7. PISO DE LA BOCA 9. 11. A. T. M. OTROS
SALIVALES
2. MEJILLAS 4. MAXILAR INFERIOR 6. PALADAR 8. CARRILLOS 10. ORO FARINGE 12. GANGLIOS

PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO Y ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL

H.ODONTOGRAMA MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR (1, 2, 3 ó 4), SI APLICA

RECESIÓN
MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 83 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

MOVILIDAD
RECESIÓN

I.INDICADORES DE SALUD BUCAL J.ÍNDICES CPO-ceo

ENFERMEDA
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
D
TIPOS DE OCLUSIÓN NIVEL DE FLUOROSIS C P O TOTAL
PERIODONTA D
PLACA CÁLCULOGINGIVITIS L
LEVE ANGLE I LEVE
PIEZAS DENTALES EXAMINADAS
0-1-2-3- 0-1-2-3 0-1
MODERADA
ANGLE II MODERADA
c e o TOTAL
16 17 55 ANGLE d
SEVERA SEVERA

11 III
21 51

═ ═
26 27 65 K.SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA
36 37 75 Urojo SELLANTE NECESARIO PÉRDIDA (OTRA CAUSA)
PRÓTESIS TOTAL
INDICADA
PRÓTESIS TOTAL REALIZADA

31 41 71



r ENDODONCIA POR

REALIZAR
 CORONA
INDICADA

 CORONA REALIZADA
azul SELLANTE REALIZADO
OBTURADO  
ENDODONCIA REALIZADA
46 47 85 ™azul
---
PRÓTESIS FIJA REALIZADA
CARIES
---
 PRÓTESIS FIJA INDICADA
X rojo EXTRACCIÓN INDICADA rojo AUSENTE (-----) PRÓTESIS REMOVIBLE REALIZADA

(-----)
PRÓTESIS REMOVIBLE A
TOTALES X azul INDICADA
*
PÉRDIDA POR CARIES

SNS-MSP / HCU-form.033/ 2021 ODONTOLOGÍA (1)

L.PEDIDO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

M.INFORME DE EXÁMENES
BIOMETRIA QUIMICA SANGUINEA RAYOS - X OTROS

PRE= PRESUNTIVO
N.DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

O.DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA DE APERTURA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÒN FIRMA SELLO

P.TRATAMIENTO

No. DE SESIÓN Y FECHA

DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES FIRMA Y SELLO

No. SESIÓN FIRMA

FECHA SELLO

No. SESIÓN FIRMA

FECHA SELLO

No. SESIÓN FIRMA

FECHA SELLO

No. SESIÓN FIRMA

FECHA SELLO

No. SESIÓN FIRMA

FECHA SELLO

No. SESIÓN FIRMA

FECHA SELLO

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