Sección II • Algunos modelos conceptuales y teorías que explican los trastornos de la personalidad 205

Capítulo 11
U NA TEORÍA PSICOANALÍTICA
DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD *

Otto Kernberg

Modelos categoríales versus

dimensionales de los trastornos de personalidad

¿Por qué es importante intentar formular una visión psicoanalítica de los trastornos de
personalidad, su etiología, su estructura y sus interrelaciones? Primero, es necesario
hacerlo, porque han habido avances en la comprensión psicoanalítica de los distintos
tipos de trastornos de personalidad, en la comprensión de su diagnóstico, tratamiento y
pronóstico, y de su alta prevalencia. Segundo, es necesario, porque todavía existen im-
portantes controversias en el campo de la investigación psicológica y psiquiátrica refe-
rente a los trastornos de personalidad, que una exploración psicoanalítica podría ayudar
a resolver. Me refiero a controversias tales como si debieran usarse criterios dimensionales
o categoriales para clasificar estos trastornos, la influencia relativa de factores genéticos
y constitucionales, psicodinámicos, y psicosociales en la determinación de estos trastor-
nos, y, la más importante la relación entre lo descriptivo o la conducta superficial y las
estructuras biológicas o psicológicas subyacentes.

Un problema de gran importancia es la comprensión de la psicopatología de estos trastor-

nos, es decir, cómo las diversas características conductuales de cualquier trastorno de
personalidad, en particular se relacionan con los otros trastornos de personalidad y con los
factores de predisposición y causales particulares. Investigadores empíricos, estudiando
algunos trastornos de personalidad específicos, tales como el trastorno de personalidad
limítrofe, el trastorno de personalidad narcisista, el trastorno de personalidad antisocial,
han intentado localizar elementos etiológicos específicos, pero han encontrado, una y otra
vez, que múltiples factores se combinan en el trasfondo de cualquier trastorno de perso-
nalidad y no dan una clara respuesta de cómo estos factores se relacionan entre sí para
* Nota de los editores: originalmente publicado en Major Theories of Personality Disorder, editado por John Clarkin y Mark F.
Lenzenwerger. Copyright 1996. Traducido por León Gomberoff y Carolina Ibañez, con el permiso de Guilford Publications, 72 Spring
Street, New York, NY 10012, USA.
206 Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral

codeterminar un tipo específico de psicopatología (Marziali, 1992; Paris, 1994; Steinberg,

Trestman, & Siever, 1994; Stone, 1993a, 1993b).

Los investigadores que utilizan el modelo dimensional habitualmente, llevan a cabo com-
plejos análisis factoriales de un gran número de rasgos conductuales, logrando factores
específicos o algunas características conductuales sobresalientes, que en diferentes com-
binaciones, pueden caracterizar los trastornos de personalidad particulares descritos en el
nivel clínico (Benjamin,1992,1993; Costa & Widiger,1994; Widiger & Frances,1994;
Widiger,Trull,Clarkin,Sanderson & Costa,1994). Esta aproximación, enlaza conductas par-
ticulares y establece una teoría general que integra las dimensiones más importantes obte-
nidas de los análisis estadísticos. Las dimensiones, sin embargo, tienden a relacionarse en
forma más bien general con cualquier trastorno de la personalidad y, hasta ahora, parecen
haber prestado poca utilidad clínica. Ha probado ser una notable excepción a esto el
“análisis estructural de la conducta social (SASB)” de Benjamín (1992, 1993), que es un
modelo muy influenciado por el pensamiento psicoanalítico contemporáneo.

Uno de los modelos dimensionales de más uso, el de los cinco factores, ha sintetizado
numerosos análisis factoriales en la proposición de que neuroticismo, extroversión, aper-
tura, agradabilidad y escrupulosidad, constituyen factores básicos que pueden describir
todos los trastornos de personalidad oficialmente aceptados por el DSM IV (APA,1994;
Costa & Widiger,1994; Widiger y cols.,1994). El problema, en mi opinión, es si estos
factores son verdaderamente aspectos determinantes en la organización de la persona-
lidad normal o de los trastornos de la personalidad. Una igualación de estos rasgos
caractereológicos parece extraña cuando es aplicada a las características clínicas de las
constelaciones específicas de personalidad. Realizar perfiles factoriales basados en esos
cinco factores para cada trastorno de personalidad, posee una cualidad de irrealidad
para el clínico experimentado.

Aquellos investigadores inclinados a mantener un enfoque categorial respecto a los tras-

tornos de personalidad, en general psiquiatras determinados a encontrar entidades parti-
culares, tienden, a partir del análisis de combinaciones clínicamente prevalentes de rasgos
de la personalidad patológicos, y llevan a cabo investigación empírica respecto a la validez
y confiabilidad de tales diagnósticos clínicos, intentan lograr una clara diferencia entre los
trastornos de personalidad y, por supuesto, no perder de vista la relevancia clínica de sus
enfoques (Akhtar,1992; Stone,1993a). Esta filosofía integrada en el DSM III (APA, 1980) y
el DSM IV, ha ayudado a clarificar o, al menos, a permitir al psiquiatra clínico familiarizarse
con algunos de los trastornos de la personalidad más frecuentes. El valor de esta aproxi-
mación, sin embargo, ha sido menoscabado por el alto grado de comorbilidad de los tipos
más severos de trastorno de personalidad y por la desafortunada politización de la toma
de decisiones, por comité, respecto a cuales trastornos de personalidad incluir y excluir y
bajo qué rótulos del sistema oficial del DSM (Jonas & Pope,1992; Kernberg,1992;
Oldham,1994). Por esta razón, un trastorno de personalidad común, tal como el trastorno
de personalidad histérico, ha sido excluido, mientras que el trastorno de personalidad
depresivo-masoquista, excluido en el DSM III, ha reemergido actualmente bajo el título de
“trastorno de personalidad depresivo” en el apéndice del DSM IV, pero desprovisto de su
componente masoquista (previamente “tolerado” en el DSM III-R (APA,1987) bajo el
título aún políticamente correcto de personalidad “autodestructiva”) (Kernberg,1992).
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Uno de los principales problemas de los sistemas clasificatorios, tanto categoriales como
dimensionales, ha sido, desde mi punto de vista, la tendencia a situar la investigación
empírica demasiado cerca de la conducta observada en la superficie, que puede cumplir
funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacentes. Así, por
ejemplo, lo que aparece en la superficie como timidez social, fobia social, o inhibición, y
que pudiese contribuir o al diagnóstico de una personalidad esquizoide o una personali-
dad evitativa, de hecho puede reflejar la cautela superficial de un individuo profundamen-
te paranoico, o el miedo a la exposición de un individuo narcisísticamente grandioso, o
una formación reactiva contra las tendencias exhibicionistas de una personalidad histérica.
Un problema relacionado es la necesaria dependencia; en los trabajos de investigación a
gran escala, de encuestas o cuestionarios estandarizados que tienden a ser respondidos,
en parte, de acuerdo al valor social de los rasgos particulares: por ejemplo ser escrupuloso
tiene un valor más deseable que ser irresponsable, ser generoso tiene más alto valor que
ser envidioso, etc. Nuestros instrumentos diagnósticos requieren de mayor elaboración y
pueden haber contribuido a varios de los problemas que tenemos.

No es mi intención proponer que una exploración psicoanalítica permitirá resolver todos

estos problemas. No puedo ahora presentar, un modelo psicoanalítico de clasificación
de los trastornos de personalidad que sea satisfactorio e integrado. La investigación
psicoanalítica también ha sido limitada por la dificultad de evaluar rasgos anormales de
personalidad fuera del contexto clínico, por los enormes problemas inherentes a llevar a
cabo una investigación en la situación analítica en sí misma, y por las controversias que
se han desarrollado dentro del psicoanálisis contemporáneo con respecto a las aproxi-
maciones terapéuticas frente a algunos trastornos de personalidad, como por ejemplo
las personalidades narcisistas y limítrofes.

Un estudio psicoanalítico de pacientes con trastornos de personalidad bajo tratamiento

psicoanalítico, sin embargo, nos permite observar las relaciones entre los rasgos de perso-
nalidad patológicos del paciente entre la conducta superficial y la estructura subyacente,
entre las diversas constelaciones de conducta patológica y sus cambios a medida que
avanza el tratamiento, entre motivaciones conductuales y estructura psíquica, y entre cam-
bios en la conducta del paciente y giros en los patrones transferenciales dominantes.

De hecho, la posibilidad de evaluar en conjunto motivación, estructura psíquica y cam-

bio terapéutico de un paciente, provee importante información con respecto a los oríge-
nes, funciones y mecanismos de ese cambio terapéutico en pacientes con trastorno de
personalidad.

La observación de las interacciones entre los niños y sus cuidadores, desde una perspectiva
psicoanalítica, el estudio de los efectos de traumas tempranos en el desarrollo del funcio-
namiento psicológico desde tal perspectiva, y de los esfuerzos para ligar estas observacio-
nes con el estudio del desarrollo temprano desde las perspectivas conducual y biológica,
deberían mutuamente enriquecer estos campos. Quizás aún más importante, la aproxi-
mación psicoanalítica al trastorno de personalidad permite, en mi opinión, desarrollar téc-
nicas particulares para trabajar con las transferencias específicas de estos trastornos y ob-
tener un cambio caracteriológico significativo como consecuencia de cambios en patrones
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de transferencia; aunque esta es una observación clínica que aun requiere de mayor sopor-
te empírico. En esta línea, algunos de los aspectos sutiles del diagnóstico diferencial de los
trastornos de personalidad, facilitados por un abordaje psicoanalítico, permiten establecer
indicadores fundamentales de pronóstico, por ejemplo la diferenciación entre trastorno de
personalidad narcisista, síndrome de narcisismo maligno, y personalidad antisocial propia-
mente tal (Bursten,1989; Hare,1986; Kernberg,1989; Stone,1990).

Temperamento, carácter y estructura de personalidad normal

Para empezar, me referiré al temperamento y al carácter que son elementos capitales de la

personalidad. Temperamento, se refiere a la disposición innata, constitucionalmente dada,
y en gran medida determinada genéticamente, a reacciones particulares frente a los estí-
mulos ambientales, y se refiere especialmente a la intensidad, ritmo y umbrales de res-
puesta afectiva. Considero las respuestas afectivas, particularmente bajo estados y condi-
ciones afectivas límite, como determinantes cruciales en la organización de la personali-
dad. Las diferencias innatas en los umbrales de activación tanto de afectos positivos,
placenteros y gratificantes como de afectos negativos, dolorosos y agresivos; representan,
en mi opinión, el puente más importante entre los determinantes biológicos y psicológicos
de la personalidad (Kernberg,1994). El temperamento también incluye disposiciones inna-
tas a organizaciones cognitivas y conducta motora, tales como, las diferencias en las fun-
ciones cognitivas derivadas de diferencias hormonales; por ejemplo la influencia de la
testosterona en la identidad de los roles de género que diferencia patrones conductuales
masculinos y femeninos. En relación a la etiología de los trastornos de personalidad, son
los aspectos afectivos del temperamento los que tienen importancia mayor.

Cloninger (Cloninger, Svrakic, & Przybeck,1993), relacionó sistemas neuroquímicos parti-

culares a disposiciones temperamentales que llamó: búsqueda de novedad, evitación del
daño, dependencia del refuerzo y persistencia. Debo señalar, sin embargo, que me parece
cuestionable la traducción directa de Cloninger de tales disposiciones en los tipos especí-
ficos de trastornos de personalidad del sistema de clasificación del DSM IV. Torgersen
(1985, 1994), en base a sus estudios en gemelos de la influencia genética y ambientales en
el desarrollo de los trastornos de la personalidad, señala que las influencias genéticas son
significativas sólo para el trastorno de personalidad esquizotípico, y, en términos prácticos,
aunque tienen una relación significativa con las características de la personalidad normal,
evidencian muy poca relación con los trastornos de personalidad específicos.

Además del temperamento, el carácter es otro de los aspectos fundamentales de la perso-

nalidad. Carácter se refiere a la particular organización dinámica de los patrones
conductuales de cada individuo que refleja el grado y nivel global de la organización de
estos patrones. Mientras la psicología académica diferencia carácter de personalidad; la
terminología clínicamente relevante, de patología del carácter, neurosis del carácter y ca-
rácter neurótico, se refiere a las mismas condiciones denominadas rasgos de personalidad
y patrones de personalidad alterados, en anteriores clasificaciones DSM, y trastornos de
personalidad DSM III y DSM IV. Desde una perspectiva psicoanalítica propongo que el
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carácter se refiere a las manifestaciones conductuales de la identidad del Yo ; en tanto que

los aspectos subjetivos de la identidad del Yo como la integración del concepto del self y
del concepto de los otros significativos son las estructuras intrapsíquicas que determinan la
organización dinámica del carácter. El carácter incluye también todos los aspectos
conductuales de lo que en terminología psicoanalítica se llama funciones del Yo y estruc-
turas del Yo.

Desde un punto de vista psicoanalítico, la personalidad está codeterminada por el tempera-

mento y el carácter, pero también por una estructura intrapsíquica adicional, el Superyó. La
integración de sistemas de valores, la moral y la dimensión ética de la personalidad, -desde
una perspectiva psicoanalítica la expresión de diversos niveles del Superyó, representan un
componente importante de la personalidad total. La personalidad en sí, por lo tanto, puede
ser considerada como la integración dinámica de todos los patrones conductuales derivados
del temperamento, el carácter, y los sistemas de valores internalizados (Kernberg,1976, 1980).
Además, el inconsciente dinámico o el Ello constituye el sistema motivacional dominante y
potencialmente conflictivo de la personalidad. El nivel hasta cual la integración sublimatoria
de los impulsos del Ello en la funciones del Yo y el Superyó ha llegado, refleja la normalidad
y el potencial adaptativo de la personalidad.

Presentaré ahora el modelo psicoanalítico que propongo para la clasificación de los trastor-
nos de personalidad, incorporaré contribuciones significativas de otros investigadores y teó-
ricos psicoanalíticos tales como Salman Akhtar (1989, 1992), Rainer Krause (1988; Krause &
Lutolf, 1988), Michael Stone (1980, 1990, 1993a), and Vamik Volkan (1976, 1987). La per-
sonalidad normal se caracteriza, primero que nada, por un concepto integrado de sí mismo,
y un concepto integrado de los otros significativos. Estas características estructurales, llama-
das en su conjunto, identidad del Yo (Erikson, 1956; Jacobson, 1964), se reflejan en una
sensación interna y un apariencia externa de coherencia del sí mismo, y son una condición
previa fundamental para una autoestima normal, capacidad de sentir placer y gusto por la
vida. Una visión integrada del sí mismo asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios
deseos, desarrollar capacidades, y realizar compromisos a largo plazo. Una visión integrada
de los otros significativos garantiza una evaluación apropiada de los otros, empatía, y una
investidura emocional en los otros que implica tanto una capacidad madura de dependencia
como el poder mantener al mismo tiempo un sentido consistente de autonomía.

Una segunda característica estructural de la personalidad normal, en gran medida derivada,

y a su vez una expresión de la identidad del Yo, es la presencia de fortaleza yoica, particular-
mente reflejada en una amplio espectro de disposiciones emocionales, en la capacidad para
el afecto y el control de impulsos, y en la capacidad para el investimiento sublimatorio del
trabajo y los valores, a lo cual contribuye también en forma importante la integración del
Superyó. La consistencia, persistencia y la creatividad en el trabajo, así como en las relaciones
interpersonales, también derivan, en gran medida, de una identidad del Yo normal, como
también la capacidad de confianza, reciprocidad y compromiso con los demás, igualmente
codeterminadas en forma importante por funciones del Superyó (Kernberg,1975).

Un tercer aspecto de la personalidad normal es un Superyó integrado y maduro, que

representa la internalización de un sistema de valores estable, despersonificado, abs-
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tracto, individualizado y no excesivamente dependiente de prohibiciones infantiles in-

conscientes. Tal estructura superyoica se refleja en un sentido de responsabilidad perso-
nal, capacidad de autocrítica realista, integridad, así como flexibilidad en el manejo de
aspectos éticos de la toma de decisiones, compromiso con las normas, valores e ideales,
y junto con esto, en la capacidad de contribuir a funciones yoicas, como ya se mencionó
previamente, tales como reciprocidad, confianza y relaciones profundas.

Un cuarto aspecto de la personalidad normal es un manejo apropiado y satisfactorio de

impulsos libidinales (sexuales) y agresivos. La sexualidad, en un sentido amplio, involucra la
capacidad de una expresión completa de las necesidades sensuales y sexuales, integrada a
la ternura y al compromiso emocional con el otro amado, y un grado normal de idealiza-
ción del otro y de la relación. Aquí, claramente, la libertad de la expresión sexual está
integrada con la identidad del Yo y el ideal del Yo. Respecto a la agresión, una estructura
de personalidad normal incluye una capacidad sublimatoria para la autoafirmación, para
tolerar los ataques sin una reacción excesiva, para reaccionar en forma defensiva y para
evitar volver la agresión contra sí mismo. Una vez más, las funciones del Yo y el Superyó,
contribuyen al equilibrio con la identidad del Yo y el ideal del Yo. En relación a la agresión,
una estructura de personalidad normal incluye la capacidad de sublimación.

Bajo estos elementos de la personalidad normal –recientemente sintetizadas por Wallerstein

(1991) en un conjunto de escalas de capacidad psicológica–, subyacen precondiciones
estructurales y dinámicas significativas. Las precondiciones estructurales son procesos del
desarrollo mediante los cuales las internalizaciones de las interacciones tempranas con los
otros significativos, o sea relaciones objetales, llevan a completar una serie de etapas suce-
sivas que transforman estas relaciones objetales internalizadas en la identidad del Yo nor-
mal descrita anteriormente. Me refiero aquí a la secuencia de internalización de relaciones
objetales hacia el Yo temprano, que comienza con la fase simbiótica descrita por Mahler
(Mahler & Furer,1968; Mahler, Pine, & Bergman,1975). Desde mi punto de vista, la
internalización de representaciones del sí mismo y de los objetos fusionados bajo la domi-
nancia de un estado afectivo positivo o negativo muy intenso, conduce a representaciones
fusionadas del sí mismo y de los objetos que son “totalmente buenas” o “totalmente
malas”. Tales estados de fusión simbiótica se alternan con otros estados de internalización
de representaciones diferenciadas del sí mismo y los objetos en condiciones de activación
afectiva baja, que proveerán modelos internalizados comunes de interacción, mientras
que las relaciones objetales internalizadas inicialmente, fusionadas bajo condiciones de
estados afectivos intensos, conducirán a las estructuras básicas del inconsciente dinámico,
el Ello. Mi definición del Ello lo caracteriza como la suma total de lo reprimido, disociado
y proyectado, concientemente inaceptable: la internalización de relaciones objetales en
estados afectivos intensos. Libido y agresión son sistemas motivacionales jerárquicamente
supraordinados que representan, respectivamente, la integración de estados afectivos
intensos positivos y negativos (Kernberg, 1992,1994).

En una segunda etapa del desarrollo del Yo, nuevamente mediante estados afectivos de
máxima intensidad, se lleva a cabo una diferenciación gradual entre las representaciones
del sí mismo y los objetos, bajo condiciones de interacciones totalmente buenas o total-
mente malas, las que conducen a unidades internas constituidas por representaciones
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del sí mismo, del objeto y el afecto dominante. En mi opinión, estas unidades confor-
man las estructuras básicas de la matriz Yo-Ello original que caracteriza la etapa de
separación-individuación descrita por Mahler.

Eventualmente, bajo condiciones normales, en una tercera etapa del desarrollo, las re-
presentaciones totalmente buenas y totalmente malas del sí mismo se unen en un con-
cepto integrado del sí mismo que tolera una visión realista del sí mismo como potencial-
mente imbuido tanto de impulsos de amor como de odio. Una integración paralela
ocurre con las representaciones de los otros significativos, en una combinación de repre-
sentaciones totalmente buenas/totalmente malas de cada una de las personas impor-
tantes en la vida del niño, primordialmente los padres, pero también los hermanos. Estos
desarrollos determinarán la capacidad de experimentar relaciones integradas y
ambivalentes hacia los otros, en contraste con la escisión en relaciones objetales ideali-
zadas y persecutorias. Esto marca la etapa de la constancia objetal o de relaciones objetales
internalizadas totales, en contraste con la anterior etapa de la separación-individualción
en la que las relaciones objetales parciales, mutuamente escindidas dominaban la expe-
riencia psíquica. Una normal identidad del Yo, así definida, constituye el núcleo del Yo
integrado, ahora diferenciado del Ello y el Superyó, mediante barreras represivas.

Este modelo psicoanalítico incluye una serie evolutiva de estructuras psíquicas constitu-
tivas. Comienza con el desarrollo paralelo de relaciones objetales realistas en condicio-
nes de activación afectiva baja y de relaciones objetales simbióticas en condiciones de
activación afectiva alta. A esto le sigue la fase de separación-individuación que se carac-
teriza por un aumento continuo de relaciones realistas en condiciones de afectividad
baja, pero con uso significativo de la escisión y sus mecanismos de defensa relacionados
bajo la activación de estados afectivos intensos. Esto finalmente lleva a la fase de cons-
tancia objetal, en la que se desarrolla un concepto más realista e integrado del sí mismo
y los otros significativos en el contexto de la identidad del Yo y, al mismo tiempo, la
represión elimina de la conciencia las manifestaciones más extremas de los impulsos
agresivos y sexuales que ya no pueden ser tolerados bajo el efecto de la integración
normal del Superyó.

Este modelo, estructural y evolutivo, también concibe al Superyó como constituido por
capas sucesivas de representaciones internalizadas del sí mismo y de los objetos (Jacobson,
1964; Kernberg,1984). Una primera capa de relaciones objetales internalizadas totalmen-
te malas o “persecutorias” que refleja una moralidad primitiva, prohibitiva y demandante,
tal como el niño experimenta las demandas y prohibiciones ambientales que chocan en
contra de la expresión de sus impulsos agresivos, dependientes y sexuales. Una segunda
capa de precursores superyoicos está constituido por las representaciones ideales de sí
mismo y los otros reflejando los ideales de la temprana infancia que prometen la reafirmación
del amor y la dependencia si el niño cumple con ellos. La disminución mutua del tono del
nivel persecutorio más temprano y del nivel idealizante posterior de las funciones superyoicas,
junto con la correspondiente disminución de la tendencia a reproyectar estos precursores
superyoicos, produce luego la capacidad de internalizar demandas y prohibiciones de las
figuras parentales, más realistas y de menor tono, lo que lleva a la tercera capa del Superyó
que correspondería a la etapa de constancia objetal del Yo. El proceso integrador del Yo,
212 Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral

facilita de hecho este desarrollo paralelo del Superyó que, integrado, fortalece a su vez la
capacidad para relacionarse con objetos junto con la autonomía: un sistema de valores
internalizado hace al individuo menos dependiente de la confirmación o el control externo
de su conducta, facilitando a su vez el compromiso más profundo en las relaciones con
otros. En suma, autonomía e independencia, por un lado, y una capacidad para la depen-
dencia madura, por otro, van de la mano.

Habiendo resumido así mi modelo del desarrollo del aparato psíquico que hace derivar
las estructuras del Yo, Ello y Superyó a partir de niveles sucesivos de internalización,
diferenciación e integración de relaciones objetales, me dedicaré ahora a los aspectos
dinámicos de este desarrollo, los factores motivacionales subyacentes a la estructuración,
en otras palabras, a establecer una teoría de las pulsiones desde la psicología del Yo y la
teoría de las relaciones objetales.

Aspectos motivacionales de la personalidad: afectos y pulsiones

Como lo mencioné antes, considero las pulsiones de líbido y agresión como una integra-
ción jerárquicamente superior correspondientemente de estados afectivos placenteros y
gratificantes, y de estados afectivos dolorosos y aversivos (Kernberg,1992,1994). Los
afectos son componentes instintivos de la conducta humana, es decir disposiciones in-
natas comunes a todos los individuos de la especie. Emergen en el curso de fases tem-
pranas del desarrollo, y gradualmente se organizan en pulsiones mientras se activan
como parte de relaciones objetales tempranas. Afectos gratificantes y placenteros se
integran en la libido como pulsión superior, afectos dolorosos y negativos se integran en
la agresión como pulsión superior. Los afectos como modos de reacción innatos, consti-
tucionales y genéticamente determinados, son desencadenados en un principio por di-
versas experiencias fisiológicas y corporales y luego, gradualmente, en el contexto del
desarrollo de las relaciones objetales.

La rabia representa el afecto nuclear de la agresión como una pulsión, las vicisitudes de
la rabia explican, desde mi punto de vista, los orígenes del odio y la envidia los –afectos
dominantes de los trastornos severos de personalidad– como también de la rabia y la
irritabilidad normal. En forma similar, la excitación sexual constituye el afecto nuclear de
la libido. La excitación sexual, lenta y gradualmente, se cristaliza en el afecto primitivo de
elación. Las respuestas sensuales tempranas al contacto corporal íntimo dominan el
desarrollo de la libido paralelamente al de la agresión.

Krause (1988) ha propuesto que los afectos constituyen un sistema biológico

filogenéticamente reciente que ha evolucionado en los mamíferos como un modo en el
que el infante animal señala sus necesidades a su madre; ha evolucionado
correspondientemente con la capacidad innata de la madre para leer y responder a las
señales del infante, protegiendo así el desarrollo temprano del mamífero. Este sistema
instintivo alcanza complejidad y dominancia creciente en el control de la conducta social
en los mamíferos superiores, particularmente en los primates.
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El desarrollo de las relaciones objetales está impulsado por los afectos, es decir,
interacciones reales y fantaseadas son internalizadas como un complejo mundo de re-
presentaciones del sí mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas; cons-
tituyen, según propongo, los determinantes de la vida mental inconsciente y de la es-
tructura del aparato psíquico. Los afectos, entonces, son tanto los cimientos de las
pulsiones como las señales de activación de las pulsiones en el contexto de la activación
de una relación objetal internalizada particular, como típicamente se expresan en los
desarrollos de la transferencia durante el psicoanálisis y la terapia psicoanalítica.

En contraste con otras teorías psicoanalíticas de las relaciones objetales, he sostenido

que aun necesitamos de una teoría de las pulsiones, porque una teoría de la motivación
basada sólo en los afectos complicaría innecesariamente al análisis de la relación entre la
transferencia y los objetos dominantes de la infancia y la niñez. Existen múltiples afectos
positivos y negativos que se expresan hacia un mismo otro significativo, y una teoría de
los afectos que ubique los motivos sólo en los afectos no tomará en consideración las
líneas de desarrollo de las pulsiones libidinal y agresiva que organizan la historia de las
relaciones objetales internalizadas pasadas que hemos podido clarificar en el contexto
de la exploración psicoanalítica.

Creo que esta teoría de la motivación nos permite dar cuenta de un concepto de dispo-
siciones innatas a la activación de afectos en forma excesiva o inadecuada, haciendo así
justicia a las variaciones genéticas y constitucionales en la intensidad de los impulsos,
reflejadas, por ejemplo, en la intensidad, ritmo y umbrales de activación afectiva común-
mente designados como temperamento. Esta teoría nos permite, igualmente, incorpo-
rar los efectos del dolor físico, del trauma psíquico y de severas alteraciones en las rela-
ciones objetales tempranas, como factores que contribuyen a intensificar la agresividad
como impulso mediante el desencadenamiento de afectos negativos intensos. En suma,
esta teoría hace justicia, según creo, a la afirmación de Freud (1915) que las pulsiones
ocupan un dominio intermedio entre lo físico y lo psíquico.

Estudios recientes de la alteración de sistemas de neurotransmisores en trastornos severos

de la personalidad, particularmente en el trastorno de personalidad limítrofe, aunque en
forma tentativa y abiertos a distintas interpretaciones, apuntan a la posibilidad de que los
neurotransmisores estén relacionados con distorsiones específicas en la activación de los
afectos (Stone, 1993a, 1993b). Las anormalidades en los sistemas adrenérgico y
colinérgico, por ejemplo, podrían relacionarse con una inestabilidad afectiva general; los
déficit en el sistema dopaminérgico podrían relacionarse con una disposición hacia los
síntomas psicóticos transitorios en los pacientes limítrofes; una conducta agresiva,
impulsiva y autodestructiva podría ser facilitada por una baja en la función del sistema
serotoninérgico (de Vegvar, Siever, & Trestman,1994; Steinberg y cols.,1994; Stone,1993a,
1993b; van Reekum, Links, & Fedorov,1994; Yehuda, Southwick, Penn, & Giller,1994).
En general, las disposiciones genéticas a las variaciones temperamentales en la activa-
ción afectiva parecerían estar mediadas por alteraciones en los sistemas de
neurotransmisores, entregando un potencial nexo entre los determinantes biológicos de
la respuesta afectiva y desencadenantes psicológicos de afectos específicos.
214 Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral

Estos aspectos de las disposiciones innatas en la activación de la agresión mediadas por

la activación de estados afectivos agresivos son complementarios con el hallazgo bien
establecido de que la conducta agresiva estructurada en niños puede derivar de dolor
físico, crónico, severo y temprano, y que, tal como lo sabemos desde los trabajos de
Galenson (1986) y Fraiberg (1983), interacciones crónicamente agresivas con la madre
son seguidas de una conducta similar en los niños. Los convincentes argumentos de
Grossman (1986, 1991), en favor de la transformación directa del dolor crónico en agre-
sión, provee de un contexto teórico para las primeras observaciones del síndrome del
niño maltratado. Los impresionantes hallazgos de la alta prevalencia de abuso físico y
sexual en la historia de pacientes limítrofes, confirmados por investigadores en Estados
Unidos y Europa (Marziali,1992; Perry & Herman,1993; van der Kolk, Hostetler, Herron,
& Fisler,1994), otorgan evidencia adicional a la influencia del trauma en el desarrollo de
manifestaciones severas de agresión.

Estoy dándole énfasis a este modelo para nuestra comprensión de la patología de la agre-
sión, porque la exploración de los trastornos severos de la personalidad revela
consistentemente una predominancia patológica de la agresión como un aspecto relevan-
te de su psicopatología. Un aspecto clave de la personalidad normal es la dominancia de
los impulsos libidinales sobre los agresivos. La neutralización de las pulsiones, en mi formu-
lación, implica la integración de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y
agresivamente, originalmente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias;
es un proceso que lleva desde la separación-individuación a la constancia objetal, culmina
en un concepto integrado de sí mismo y de los otros significativos y la integración de los
estados derivados de las series agresiva y libidinal en una disposición afectiva de tono bajo,
discreta, elaborada y compleja, propia de la fase de constancia objetal.

Mientras que un aspecto motivacional central de los trastornos severos de personalidad, es

el desarrollo desproporcionado de la agresión y la psicopatología relacionada con la expre-
sión de afectos agresivos, la patología dominante de los trastornos de personalidad menos
severos que, en contraste con la organización limítrofe de personalidad –trastornos severos
de personalidad–, he denominado “organización neurótica de personalidad” (Kernberg,
1975, 1976, 1980, 1984), corresponde a la patología de la libido o de la sexualidad. Este
campo incluye particularmente a las personalidades histérica, obsesivo-compulsiva, y depre-
sivo-masoquista, aunque es más evidente en el trastorno de personalidad histérico (Kernberg,
1984). A pesar de que estos tres son todos trastornos de personalidad frecuentes en la
práctica ambulatoria, solo la personalidad obsesivo compulsiva está incluida en la lista prin-
cipal del DSM IV (APA, 1994). El trastorno de personalidad depresivo-masoquista está par-
cialmente incluido en el apéndice del DSM IV, despojado de sus componentes masoquistas
(que si fueron incluidos en el apéndice del DSM III-R (APA,1980). La personalidad histérica sí
estaba incluida en el DSM II (APA, 1968) (y esperamos que sea redescubierta en el DSM V, si
las políticas institucionales lo permiten). En estos trastornos, en el contexto de logro de la
constancia objetal, de un Superyó integrado, de una identidad yoica bien desarrollada, y de
un nivel avanzado de operaciones defensivas centradas en la represión, domina la típica
patología de inhibición sexual, edipización de las relaciones objetales y la actuación de la
culpa inconsciente provocada por impulsos sexuales infantiles. En contraste en la organiza-
ción de personalidad limítrofe, la sexualidad está generalmente dominada por la agresión, la
conducta e interacción sexual está íntimamente condensada con deseos agresivos, esto limita
 Sección II • Algunos modelos conceptuales y teorías que explican los trastornos de la personalidad 215

o distorsiona severamente la intimidad sexual y las relaciones de amor, y ampara el desarrollo

anormal de parafilias con su alta condensación de deseos sexuales y agresivos.

Una temprana clasificación psicoanalítica de los trastornos de personalidad, derivada de Freud

(1908, 1931) y Abraham (1920, 1921-1925), describía los caracteres oral, anal y genital, es una
clasificación que en la práctica ha sido paulatinamente abandonada ya que la exploración
psicoanalítica de los trastornos severos de personalidad presentan condensaciones patológicas
de todas esas etapas. La clasificación propuesta por Freud y Abraham parece tener valor cuan-
do se limita a constelaciones menos severas de los trastornos de personalidad (Kernberg,1976).
Al mismo tiempo, sin embargo, sus descripciones de la relación entre los conflictos orales, la
dependencia patológica, la tendencia a la depresión y la agresión autodirigida es eminente-
mente relevante para los trastornos de personalidad a lo largo del espectro total del desarrollo,
y se puede observar más específicamente en la personalidad depresivo-masoquista (Kernberg,
1992). Este trastorno, aunque refleja un nivel avanzado y una organización neurótica de perso-
nalidad, transporta, por así decir, una constelación de conflictos orales de forma relativamente
inmodificada hacia el ámbito edípico. En forma similar, los conflictos anales son más claramen-
te observables en el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo que, de manera paralela al
trastorno depresivo-masoquista, transporta conflictos anales hacia el ámbito de los conflictos
edípicos de la constancia objetal. Sin embargo, los conflictos anales son relevantes en todo el
espectro de los trastornos de personalidad.

Fenichel (1945), intentó una clasificación psicoanalítica de las constelaciones psicopatológicas

en tipos sublimatorios y tipos reactivos, los tipos reactivos que incluyen los de evitación (fobias)
y los de oposición (formaciones reactivas). Posteriormente procedió a clasificar los trastornos de
personalidad o la patología del carácter en conducta patológica hacia el Ello (conflictos orales,
anales y fálicos), hacia el Superyó (masoquismo moral, psicopatía, acting out), y hacia los obje-
tos externos (inhibiciones patológicas, celos patológicos, pseudohipersexualidad). Esta clasifi-
cación fue abandonada en la práctica, principalmente, porque se hizo evidente que toda pato-
logía del carácter presenta una conducta patológica hacia esas estructuras psíquicas.

Un modelo psicoanalítico de nosología

Mi clasificación de los trastornos de personalidad se centra en la dimensión de la severi-

dad (Kernberg, 1976). La severidad va desde la organización psicótica de personalidad,
la organización limítrofe de personalidad y la organización neurótica de personalidad
(ver Figura N˚ 1).

Organización psicótica de la personalidad

La organización psicótica de personalidad se caracteriza por falta de integración del

concepto de sí mismo y de los otros significativos, es decir, difusión de identidad, una
predominancia de operaciones defensivas primitivas centradas en torno a la escisión y
pérdida de la prueba de realidad. Las operaciones defensivas de escisión y sus derivados
216 Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral

(identificación proyectiva, negación idealización primitiva, omnipotencia, control omni-

potente, devaluación), tienen la función básica de mantener separadas las relaciones
objetales internalizadas persecutorias de las idealizadas, ambas derivadas de las fases
tempranas del desarrollo que precede a la constancia objetal –cuando internalizaciones
agresivamente determinadas dominan el mundo interno de relaciones objetales–, debe
prevenirse el control o destrucción de relaciones objetales ideales por relaciones objetales
infiltradas de agresión. Esta constelación primitiva de operaciones defensivas centradas
en torno a la escisión intenta así proteger la capacidad del individuo de depender de
objetos buenos y escapar a la aterrorizante agresión. Esta constelación básica de opera-
ciones defensivas primitivas domina con mayor claridad en la organización limítrofe de
personalidad, mientras que, en la organización psicótica, adicionalmente, ayuda a com-
pensar la pérdida en la prueba de realidad.

La prueba de realidad se refiere a la capacidad de diferenciar sí mismo de no sí mismo,

estímulos intrapsíquico o extrapsíquicos, y a la capacidad de mantener empatía con los
criterios sociales, ordinarios, de realidad; todo esto, por lo general, se pierde en la psico-
sis, y se refleja particularmente en alucinaciones y delirios (Kernberg,1976,1984). La
pérdida de la prueba de realidad refleja la falta de diferenciación entre las representacio-
nes del sí mismo y los objetos bajo condiciones de estados afectivos de máxima intensi-
dad, esto es, una persistencia estructural de la fase simbiótica del desarrollo o, por así
decirlo, su hipertrofia patológica. Las defensas primitivas centradas en la escisión inten-
tan proteger a estos pacientes del caos en las relaciones objetales derivado de la pérdida
de los límites del Yo en relaciones intensas con otros. Todos los pacientes con organiza-
ción psicótica de personalidad representan distintas formas de psicosis. Por lo tanto, en
rigor, la presencia de organización psicótica de personalidad representa un criterio de
exclusión para diagnosticar trastorno de personalidad.

Organización limítrofe de personalidad

La organización limítrofe de personalidad también se caracteriza por difusión de identi-

dad, y por la predominancia de operaciones defensivas primitivas centradas en la escisión;
pero se distingue por la presencia de una adecuada prueba de realidad, reflejada en la
diferenciación de las representaciones del sí mismo y los objetos tanto en el sector idealiza-
do como en el persecutorio, características típicas de la fase de separación-individuación
(Kernberg,1975). Esta categoría incluye todos los trastornos severos de personalidad pre-
sentes en la práctica clínica. Algunos trastornos típicos de personalidad incluidos aquí son
el trastorno limítrofe de personalidad, los trastornos de personalidad esquizoide y
esquizotípicos, el trastorno paranoide de personalidad, el trastorno hipomaníaco de per-
sonalidad, la hipocondriasis (un síndrome que tiene muchas características de trastorno de
personalidad), el trastorno narcisista de personalidad (incluido el síndrome de narcisismo
maligno (Kernberg,1992) y el trastorno de personalidad antisocial.
 Sección II • Algunos modelos conceptuales y teorías que explican los trastornos de la personalidad 217

Figura N˚ 1 • Clasificación de los Trastornos de Personalidad

Organización Nivel
Obsesivo - Compulsivo Depresivo - Masoquista Histérico
neurótica de moderado
personalidad de severidad

Organización Dependiente
limítrofe de
personalidad
“Alta” Sado - Masoquista Ciclotímico Histriónico

Organización Paranoide Hipomaníaco Narcisista

limítrofe de
personalidad
“Baja” Hipocondríaco Esquizoide Limítrofe Narsicismo
maligno

Esquizotípico Antisocial

Organización Nivel
Psicosis
psicótica de grave de
personalidad severidad

Introversión Extroversión

Todos estos pacientes presentan síndrome de difusión de identidad, manifestaciones de

operaciones defensivas primitivas y grados variables de deterioro del Superyó (conducta
antisocial). Un grupo particular de estos pacientes presenta además un deterioro mayor
del Superyó, el trastorno narcisista de personalidad, el síndrome de narcisismo maligno
y el trastorno antisocial de personalidad.

Todos los trastornos de personalidad en el espectro limítrofe presentan, a causa de la

difusión de identidad, severas distorsiones en sus relaciones interpersonales,
específicamente, presentan problemas en las relaciones íntimas con los otros, falta de
metas consistentes en términos de compromiso con el trabajo o la profesión, incerti-
dumbre y falta de dirección en muchas áreas de sus vidas, y distintos grados de patolo-
gía en la vida sexual. Frecuentemente presentan incapacidad de integrar sentimientos
tiernos con los sexuales, pero también pueden presentar una vida sexual caótica con
tendencias infantiles perversopolimorfas. Los casos más severos, sin embargo, pueden
presentarse con una inhibición generalizada de todas las respuestas sexuales como con-
secuencia de falta de activación suficiente de respuestas sensuales en la relación tempra-
na con el cuidador, pueden presentarse con una excesiva predominancia de agresión
que interfiere con la sensualidad. Todos estos pacientes también presentan manifesta-
ciones inespecíficas de debilidad yoica, es decir, falta de tolerancia a la ansiedad, bajo
218 Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral

control de impulsos y un débil funcionamiento sublimatorio en términos de incapacidad

para la consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo.

Un grupo particular de trastornos de personalidad que, aunque presenta las caracterís-

ticas típicas de la organización limítrofe de personalidad, presenta capacidad de mante-
ner una adaptación social más satisfactoria y, generalmente, es más efectivo en obtener
algún grado de intimidad en las relaciones objetales y en integrar impulsos sexuales con
sentimientos tiernos. Estos pacientes, aunque presentan difusión de identidad, también
evidencian un desarrollo suficientemente no conflictivo de algunas funciones yoicas,
integración del Superyó y un ciclo benigno de relaciones íntimas, además son capaces
de sentir gratificación en la dependencia y tienen mejor adaptación al trabajo, ello da
cuenta de diferencias cuantitativas significativas. Ellos constituyen lo que puede ser lla-
mado una organización limítrofe de personalidad de nivel alto, o un nivel intermedio de
trastorno de personalidad. Este grupo incluye la personalidad ciclotímica, la personali-
dad sadomasoquista, la personalidad infantil o histriónica, las personalidades depen-
dientes, así como algunos trastornos narcisistas de mejor funcionamiento.

La organización neurótica de personalidad

El siguiente nivel de organización de personalidad, la organización neurótica de persona-

lidad, se caracteriza por una identidad yoica normal relacionada con una capacidad de
relaciones objetales profundas; fortaleza del Yo reflejada en tolerancia a la ansiedad, con-
trol de impulsos; funcionamiento sublimatorio, efectividad y creatividad en el trabajo, y
capacidad para el amor sexual e intimidad emocional sólo perturbada por sentimientos
inconscientes de culpa reflejados en patrones patológicos específicos de interacción bajo
condiciones de intimidad sexual. Este grupo incluye, las personalidades histérica, depresi-
vo-masoquista, obsesiva, y muchos de los llamados trastornos de personalidad evitativos,
en otras palabras el carácter fóbico de la literatura psicoanalítica que, desde mi punto de
vista, es una entidad problemática. La inhibición social significativa o las fobias, pueden
corresponder a varios tipo de trastornos de personalidad, ya que una estructura del carác-
ter histérica como subyacente a la personalidad fóbica, tal como ha sido descrita en la
literatura psicoanalítica más antigua, sólo se aplica en algunos casos.

Continuidades motivacionales, estructurales y del desarrollo

Habiendo clasificado los trastornos de personalidad en términos de su severidad, exami-

naremos ahora algunas continuidades particulares dentro de este campo que establece,
podría decirse, una red de vinculación psicopatológica entre trastornos de personalidad
relacionados (ver Figura N˚ 1). El trastorno de personalidad limítrofe y el trastorno de
personalidad esquizoide pueden ser descritos como las formas más simples de trastor-
nos de personalidad, reflejan una fijación a nivel de la separación-individuación, presen-
tan la más pura expresión de una organización de personalidad limítrofe. De hecho,