Formato Informe Escrito Caso Conocido

INFORME CASO CONOCIDO DE LAS CUATRO ÁREAS
INFORME DE INTERNADO
La pauta para la realización del informe escrito, debe considerarse tanto para la unidad de
intervención kinesiológica neurológica como para la unidad de intervención kinesiológica en APS.
El documento debe contener
1- Índice numerado correctamente (1 plana)

2- Introducción según contexto caso en estudio elegido (1 plana).
3- Antecedentes generales (nombre del establecimiento, dirección, breve reseña del lugar) (1
plana).
4- Algoritmo fisiopatológico (diagrama que explique condición de salud actual del paciente).
(máx. 2 planas).
5- Evaluación inicial del paciente: identificación, motivo de consulta (anamnesis actual,
remota, análisis exámenes complementarios, examen físico inicial, incluyendo técnicas
específicas de evaluación de la especialidad). (4 planas)
6- Elaboración de diagnóstico kinésico funcional. (1/2 plana)
7- Plan de intervención para el paciente (Objetivo general, específicos y operacionales
dosificados, bajo contexto biopsicosocial). (1 plana)
8- Seguimiento sesión a sesión del paciente. 1/2 plana por sesión:
a. Objetivo de intervención.
b. Actividad a realizar.
c. Fecha de realización.
9- Reevaluación (en base a logros objetivos del paciente).
10- Pronóstico del paciente (según pilares CIF) (1 plana).
11- Discusión caso (fundamentación de su intervención en base a 3 citas bibliográficas
actualizadas). (1 plana)
12- Conclusión final. (1/2 plana)
13- Bibliografía; utilización de norma APA. (1 plana)
PD: informe entregado fuera de plazo, y que no cumpla con el formato de la institución ni con las
indicaciones aquí explicadas, no será revisado y se evaluará con nota mínima (nota 1.0).
1.Indice
2.Introduccion
A modo de introducción en el presente trabajo podemos evidenciar como es el progreso de una

lesión de carácter traumático como lo es el esguince de tobillo de grado 1 y como seria el
tratamiento ideal para poder intervenir en dicha patología…..
3. Antecedentes personales
Nombre: Renato Rojas Saavedra
Edad: 17 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: chileno
Motivo de consulta
Paciente masculino de 17 años de edad, asiste a evaluación kinesiológica por dolor en la zona
antero inferior del maléolo externo del pie derecho con Eva 6 y dolor en tendón de Aquiles con Eva
7, consecuencia de traumatismo por contacto en la zona posterior durante un encuentro de futbol,
además menciona que, al momento de caer, pisa el balón ocasionando una inversión forzada.
Paciente trae consigo exámenes complementarios como Rx y Tomografía Axial.
Resultados
RX: Sin alteraciones y sin derrame articular
Tomografía axial: Presencia de engrosamiento de ligamento tibioperoneo anterior y peroneo

astragalino anterior, Hipoecogenico
Anamnesis Remota
Hábitos: Ningún habito
Enfermedades de base: No presenta

Historial de lesiones: Tendinitis aquiliana derecha
Anamnesis Próxima
Semiología:
Factor agravante/Desencadenante: Caminatas por mas de 20 minutos y realizar movimiento de

flexión plantar
4. algoritmo fisiopatológico
ESGUINCE DE TOBILLO GRADO 1
5. Evaluación Kinésica
Inspección:
 Pies Cavo
 Presencia de caída astragalina
 Pisada Supinada
 Tendón de Aquiles en valgo
Palpación:
Por anterior…
 Leve presencia de dolor en zona que rodea maléolo externo

 Sin presencia de inflamación
 Sin presencia de alteraciones ósea?
Por posterior…
 Sin presencia de dolor en zona de tendón de Aquiles

 Presencia de bandas tensas en zonas de gastrocnemios
Screening:
 Flexión plantar: Presencia de dolor al movimiento

 Dorsiflexión: Sin problemas al movimiento
 Eversión: Sin problemas al movimiento
 Inversión: Sin problemas al movimiento
Ev. Muscular:
 Flexión plantar: M3-4

 Dorsiflexión : M5
 Eversión: M5
 Inversión: M5
Pruebas especiales
Prueba inestabilidad de los peroneos: -
Prueba de Succión: -
Test caída astragalina:
Cajón Anterior: -
Thompson: -
Pruebas de prevención
Ipp6:
Test de Lunge: Sin presencia de dolor al momento de la ejecución en movimiento de dorsiflexión
6.Elaboracion Dg kinésico
7. Plan de intervención
Objetivo General:
Restablecer la funcionalidad de la extremidad inferior derecha para el reintegro deportivo
Objetivos Específicos:
1. Disminuir presencia de dolor y puntos dolorosos

2. Recuperar los rangos de movimientos activo de la extremidad
3. Fortalecer musculatura debilitada
4. Aumentar la estabilidad unipodal de la extremidad
5. Mejorar la capacidad propioceptiva de la extremidad
6. Educar al paciente sobre la prevención de lesiones
Objetivos Operacionales:
Dolor:
1. Aplicar compresa húmedo caliente por 15 minutos

2. Aplicar Tens en modalidad Burts por 15 minutos
3. Aplicar distracción articular 6 repeticiones de 10 segundos cada una
Rangos de movilidad:
1. Aplicar distracción articular en 8 repeticiones de 10 segundos cada una

2. Trabajo de movilidad en plato de Boheler con 15 repeticiones por lado
Fortalecimiento:
1. Trabajo con bandas elástica con mediana resistencia en 12 repeticiones de 4 series

2. Trabajo con peso corporal en 8 repeticiones de 4 series
3. Trabajo con peso en maquina prensa de pierna 10 repeticiones de 4 series con peso
controlable
Estabilidad:
1. Trabajo en bozu con estabilidad unipodal en 10 repetición de 8 segundos, en series de 4

2. Trabajo estático unipodal con peso muerto, usando kettlebell en 6 repeticiones de 4 series
con peso de 14 kg
3. Trabajo de estrella con lentejas, 20 repeticiones por 4 series
Propiocepción:
1. Trabajo con balón propioceptivo con 20 repeticiones por lado en 4 series

2. Trabajo unipodal estático tocando conos
3.
Educación:
1. Enseñar al paciente en cuanto a ejercicios de fortalecimiento para su disciplina

2. Enseñar al paciente sobre los movimientos lesivos
3. Enseñar vendaje preventivo para darle seguridad durante su disciplina
Sesiones Planificación de tratamiento
Sesión 1 Reducir Sintomatología
Sesión 2 Reducir Sintomatología

Sesion 3 Movilidad
Sesion 4 Movilidad
Sesion 5 Descarga de peso
Sesion 6 Descarga de Peso
Sesion 7 Fortalecimiento
Sesion 8 Fortalecimiento
Sesion 9 Estabilidad + Fortalecimiento
Sesion 10 Estabilidad + Fortalecimiento
8. Seguimiento Sesión a Sesión
a. Objetivo de intervención.
b. Actividad a realizar.
c. Fecha de realización.
9.Reevaluación (en base a logros objetivos del paciente).
10.Pronóstico del paciente (según pilares CIF) (1 plana).
11.Discusión caso (fundamentación de su intervención en base a 3 citas bibliográficas

actualizadas). (1 plana)
12.Conclusión final. (1/2 plana)

13.Bibliografía; utilización de norma APA. (1 plana)

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El documento debe contener

1- Índice numerado correctamente (1 plana)

A modo de introducción en el presente trabajo podemos evidenciar como es el progreso de una

Nombre: Renato Rojas Saavedra

Paciente trae consigo exámenes complementarios como Rx y Tomografía Axial.

RX: Sin alteraciones y sin derrame articular

Tomografía axial: Presencia de engrosamiento de ligamento tibioperoneo anterior y peroneo

Hábitos: Ningún habito

Enfermedades de base: No presenta

Factor agravante/Desencadenante: Caminatas por mas de 20 minutos y realizar movimiento de

ESGUINCE DE TOBILLO GRADO 1

 Leve presencia de dolor en zona que rodea maléolo externo

 Sin presencia de dolor en zona de tendón de Aquiles

 Flexión plantar: Presencia de dolor al movimiento

 Flexión plantar: M3-4

Prueba inestabilidad de los peroneos: -

Test caída astragalina:

Test de Lunge: Sin presencia de dolor al momento de la ejecución en movimiento de dorsiflexión

Restablecer la funcionalidad de la extremidad inferior derecha para el reintegro deportivo

1. Disminuir presencia de dolor y puntos dolorosos

1. Aplicar compresa húmedo caliente por 15 minutos

1. Aplicar distracción articular en 8 repeticiones de 10 segundos cada una

1. Trabajo con bandas elástica con mediana resistencia en 12 repeticiones de 4 series

1. Trabajo en bozu con estabilidad unipodal en 10 repetición de 8 segundos, en series de 4

1. Trabajo con balón propioceptivo con 20 repeticiones por lado en 4 series

1. Enseñar al paciente en cuanto a ejercicios de fortalecimiento para su disciplina

Sesiones Planificación de tratamiento

Sesión 1 Reducir Sintomatología

Sesión 2 Reducir Sintomatología

Sesion 5 Descarga de peso

Sesion 6 Descarga de Peso

Sesion 9 Estabilidad + Fortalecimiento

Sesion 10 Estabilidad + Fortalecimiento

8. Seguimiento Sesión a Sesión

9.Reevaluación (en base a logros objetivos del paciente).

10.Pronóstico del paciente (según pilares CIF) (1 plana).

11.Discusión caso (fundamentación de su intervención en base a 3 citas bibliográficas

12.Conclusión final. (1/2 plana)

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