“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y

hombres”

MINISTERIO DE AGRICULTURA Y RIEGO

DIRECCIÓN GENERAL DE INFRAESTRUCTURA

AGRARIA Y RIEGO

FONDO SIERRA AZUL

ANEXO N° 04
FORMATOS Y DOCUMENTOS ESTÁNDAR DE
LA GUÍA DEL COMPONENTE SOCIAL PARA
PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA
AGRARIA Y RIEGO EN EL MARCO DEL
INVIERTE.PE - MINAGRI-DGIAR

JUNIO 2020

Página 1|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”

ANEXO N° 01
MODELO DE ACTA DE COMPROMISO DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL
PROYECTO DE INVERSIÓN

Proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA DE RIEGO DE LOS

CASERIOS AYAMBLA Y LOS HIGOS, DISTRITO SANTA CRUZ DE TOLEDO -
CONTUMAZA – CAJAMARCA””

Conste por el presente documento el Acta de Reunión JUNTA DE REGANTES EL

JASMIN, reconocido mediante Resolución Administrativa [INDICAR N° ] bajo la
normatividad Ley Nº 29338 “Ley de Recursos Hídricos”; el Artículo Nº 27 y 28°,
señala: “Las Organizaciones de Usuarios son asociaciones civiles que tienen por
finalidad la participación organizada de los usuarios en la gestión multisectorial y uso
sostenible de los recursos hídricos”. El Estado garantiza la autonomía de las
organizaciones de usuarios establecidas conforme a Ley, tiene las siguientes
funciones:

➢ Operación y mantenimiento de la infraestructura hidráulica.

➢ Distribución del agua.

La Junta Directiva de la Organización de Usuarios conformada por

JUNTA DIRECTIVA JUNTA DE REGANTES EL JAZMIN

N
° CARFGO NOMBRES Y APELLIDOS DNI
1 PRESIDENTE SANTOS AURELIO MOSTACERO CHAVEZ 27161902
2 SECRETARTIO FIDEL URIOL SOTO 27162223
3 TESORERO BUSTAMANTE JUAQUIN CARRERA ALVA 27161826
4 VOCAL 1 LUIS ALFONSO SOCON ALVA 27161822
5 VOCAL2 SANTOS LUCIANO MOSTACERO DIAS 27145116
6 VOCA 3 ALCIDES PRETEL SOCON 27162194

reconocida mediante Resolución Administrativa [INDICAR N° RESOLUCION ] En

ejercicio de las facultades se firma el compromiso de realizar la operación y
mantenimiento del sistema de riego, una vez ejecutado el proyecto.

Comprometiéndose a mantener el buen funcionamiento del sistema del sistema de

riego que es prioridad para los usuarios de riego.

En señal de conformidad, firman la Junta Directiva con finalidad de gestionar la

viabilidad del proyecto.

LAS PARTES firman dos ejemplares del mismo tenor y valor, en la ciudad de
[INDICAR LUGAR], [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].

Página 2|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
----------------------------------------------- ---------------------------------------------
[NOMBRE DEL DIRECTIVO] [NOMBRE DEL DIRECTIVO]
[INDICAR CARGO] [INDICAR CARGO ]
[INDICAR N° DNI] [INDICAR N° DNI]

----------------------------------------------- ---------------------------------------------
[NOMBRE DEL DIRECTIVO] NOMBRE DEL DIRECTIVO
[INDICAR CARGO] [INDICAR [INDICAR CARGO]
N° DNI] [INDICAR N° DNI]
IMPORTANTE:

Adjuntar la Resolución Administrativa que acredite la el reconocimiento y la junta directiva de la

organización de usuarios, emitido por la Autoridad Nacional del Agua – ANA. Según
corresponda.

Página 3|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”

ANEXO N° 02

MODELO DE ACTA DE ACEPTACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSION1

Proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA DE RIEGO DE LOS

CASERIOS AYAMBLA Y LOS HIGOS, DISTRITO SANTA CRUZ DE TOLEDO -
CONTUMAZA – CAJAMARCA”

Conste por el presente documento el Acta de Reunión JUNTA DE REGANTES EL

JASMIN, teniendo conocimiento pleno de los alcances, objetivos, metas del proyecto y
siendo de prioridad para los beneficiarios mejorar el servicio de agua para riego EN
LOS SECTORES DE AYAMBLA Y LOS HIGOS en el ámbito de estudio. los
beneficiarios asistentes en su mayoría, en uso de sus facultades manifiestan su
conformidad y aceptación del proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE
AGUA DE RIEGO DE LOS CASERIOS AYAMBLA Y LOS HIGOS, DISTRITO SANTA
CRUZ DE TOLEDO - CONTUMAZA – CAJAMARCA”

En señal de conformidad firman.

AYAMBLA, 26 de Mayo del 2023.

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA Y HUELLA

….

N+1

1
Deberá ser autenticada por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras autoridades locales.

Página 4|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”

ANEXO N° 03

ACTA DE AUTORIZACIÓN PARA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS CON FINES DE

RIEGO2

Proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA DE RIEGO DE LOS

CASERIOS AYAMBLA Y LOS HIGOS, DISTRITO SANTA CRUZ DE TOLEDO -
CONTUMAZA – CAJAMARCA”

Conste por el presente documento el Acta de Reunión JUNTA DE REGANTES EL

JASMIN, siendo necesario la elaboración de estudios con fines de riego en el ámbito
de LOS SECTORES AYAMBLA Y LOS HIGOS. Los beneficiarios asistentes en su
mayoría, en uso de sus facultades manifiestan su autorización para la realización de
los trabajos de campo, que permitan la formulación y gestión de los estudios del
proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA DE RIEGO DE LOS
CASERIOS AYAMBLA Y LOS HIGOS, DISTRITO SANTA CRUZ DE TOLEDO -
CONTUMAZA – CAJAMARCA”

En señal de conformidad firman.

AYAMBLA, 26 de Mayo del 2023.].

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA Y HUELLA

….

N+1

2
Deberá ser autenticada por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras autoridades locales.
Página 5|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”

ANEXO N° 04

NOMBRE DEL PROYECTO: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA DE

RIEGO DE LOS CASERIOS AYAMBLA Y LOS HIGOS, DISTRITO SANTA
CRUZ DE TOLEDO - CONTUMAZA – CAJAMARCA”

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO PARA LA EJECUCIÓN DEL

PROYECTO

Conste por el presente documento, la Junta Directiva de COMUNIDAD CAMPESINA

DE AYAMBLA Inscrito en la partida registral N° [INDICAR N° PARTIDA
REGISTRAL O CÓDIGO DE REGISTRO DE COMUNIDAD CAMPESINA
OTORGADO POR EL MINISTERIO DE AGRICULTURA, SEGÚN CORRESPONDA],
hacemos constar nuestro acuerdo y conformidad de la libre Disponibilidad de Terreno,
para la ejecución del proyecto denominado “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE
AGUA DE RIEGO DE LOS CASERIOS AYAMBLA Y LOS HIGOS, DISTRITO SANTA
CRUZ DE TOLEDO - CONTUMAZA – CAJAMARCA”y todas la obras conexas al
referido proyecto, conforme se establece en el Acta de Asamblea General
suscrita, que forma parte del presente documento, especificando el acto de
disposición de entrega de los terrenos.
En señal de conformidad, suscriben la presente Acta, AYAMBLA, 26 de Mayo del 2023

----------------------------------------------- ---------------------------------------------
[NOMBRE DEL DIRECTIVO] [NOMBRE DEL DIRECTIVO]
[INDICAR CARGO] [INDICAR CARGO ]
[INDICAR N° DNI] [INDICAR N° DNI]

---------------------------------------------
-----------------------------------------------
[NOMBRE DEL DIRECTIVO] NOMBRE DEL DIRECTIVO
[INDICAR CARGO] [INDICAR CARGO]
[INDICAR N° DNI] [INDICAR N° DNI]

IMPORTANTE:

▪ Adjuntar copia del Acta de Asamblea General (aceptación del proyecto),

▪ Adjuntar el documento que acredite el reconocimiento de la Junta Directiva.
▪ Adjuntar plano topográfico y fotografías del área afectada, copia autenticada de Registros
Públicos o documento de Reconocimiento de Comunidad Campesina otorgado por el Ministerio
de Agricultura, según corresponda.

Página 6|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
▪ Estos documentos deberán ser autenticadas por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras
autoridades locales.

Página 7|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”

ANEXO N° 05

DECLARACIÓN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

Yo---------------------------------------------, identificado con Documento Nacional de

Identidad
DNI N° --------------, domiciliado en ----------------------------------------------------------------------
, propietario del predio [INDICAR EL NOMBRE DEL PREDIO] con Partida Registral
N° ---------------------------, ubicada en [INDICAR COORDENADAS Y PROGRESIVAS ]
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------adjunto al presente el esquema como referencia.

Considerando, que el Estado Peruano va ejecutar el Proyecto denominado “--------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
--------------------------------------con código Único de Inversiones N° ------------------, a
través de la Unidad Ejecutora de Inversiones Gobiernos Subnacionales o Gobierno
Nacional -
--------------------------------------del ----------------------------------------------------, el mismo que
beneficiará a los usuarios de riego de los sectores de---------------------------------------------
-----------------------

EL suscrito, AUTORIZA, en forma voluntaria y gratuita, la libre disponibilidad del

terreno
, para la ejecución del proyecto
--------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
----------------------------

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad

previsto en el artículo IV numeral 1.7 del Título Preliminar y 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado con Decreto
Supremo N°
004-2019-JUS, sujetándome a las sanciones de ley que correspondan.

[INDICAR LUGAR], [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].

Firma del Propietario

DNI N°
Huella
▪ DNI propietario afectado.
▪ Adjuntar plano topográfico, fotografías del área afectada, copia de propiedad del área afectada
Página 8|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
(inscrito en registros Públicos)
▪ Estos documentos deberán ser autenticada por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras autoridades
locales.

Página 9|
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”

ANEXO N° 06

DECLARACIÓN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

Yo---------------------------------------------, identificado con Documento Nacional de

Identidad
DNI N° --------------, domiciliado en ----------------------------------------------------------------------
, posesionario del predio [INDICAR EL NOMBRE DEL PREDIO], con [INDICAR
DOCUMENTOS QUE ACREDITE LA POSESION DEL PREDIO], ---------------------------
, ubicada en [INDICAR COORDENADAS Y PROGRESIVAS ] ------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------adjunto al
presente el esquema como referencia.

Considerando, que el Estado Peruano va ejecutar el Proyecto “--------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
--------------------con código Único de Inversiones N° ------------------, a través de la Unidad
Ejecutora de Inversiones Gobiernos Subnacionales o Gobierno Nacional ------------------
---------------------del----------------------------------------------------, el mismo que beneficiará a
los usuarios de riego de los sectores de---------------------------------------------------------------
--------------------------

EL suscrito, AUTORIZA, en forma voluntaria y gratuita, la libre disponibilidad del

terreno
, para la ejecución del proyecto
--------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
----------------------------

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad

previsto en el artículo IV numeral 1.7 del Título Preliminar y 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado con Decreto
Supremo N°
004-2019-JUS, sujetándome a las sanciones de ley que correspondan.

[INDICAR LUGAR], [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].

Firma del Propietario

DNI N°
Huella

P á g i n a 10 |
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
▪ DNI del propietario afectado.
▪ Adjuntar plano topográfico, fotografías del área afectada, copia autenticada de documento de
posesión.
▪ Estos documentos deberán ser autenticada por el Juez de Paz
NO Letrado y/u otras autoridades locales

P á g i n a 11 |
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO N° 07

MODELO DE PADRÓN DE BENEFICIARIOS

Proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA DE RIEGO DE LOS CASERIOS

AYAMBLA Y LOS HIGOS, DISTRITO SANTA CRUZ DE TOLEDO - CONTUMAZA –
CAJAMARCA”

DEPARTAMENTO :CAJAMARCA
PROVINCIA: CONTUMAZA
DISTRITO: SANTA CRUZ DE TOLEDO
LOCALIDAD:AYAMBLA – LOS HIGOS
ORGANIZACIÓN DE USUARIOS………………………
DOCUMENTO ÁREA
SECTOR DE ÁREA BAJO
N° NOMBRE Y APELLIDOS DE TOTAL FIRMA HUELLA
RIEGO RIEGO (HA)
IDENTIDAD (HA)
1

.
.

.
Deberá ser autenticada por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras autoridades locales

P á g i n a 8 | 15
 “
FORMATO 1-A Evaluación de la Ficha Técnica de Idea de Proyecto

FICHA DE VERIFICACIÓN DE CONTENIDOS MÍNIMOS DE IDEA DE PROYECTO

Región: Provincia: Distrito Localidad:

*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N

Nombre de la idea de proyecto:

Fecha identificación: Fecha de priorización: Fecha de acuerdo de Consejo:
Entidad que formula la ficha Técnica de la idea de proyecto:

I.- ESTUDIO SOCIAL Realizó

Observaciones
1.1.- Actividades SÍ NO
A.- Se realizó la convocatoria para identificación de la idea de proyecto
B.- Se realizó la reunión comunal (identificación y priorización de ideas de proyecto)
C.- Participaron beneficiarios y afectados
D. Participaron autoridades locales
E. Fue aprobado en reunión de Consejo
F. Breve diagnóstico social de la zona (indicadores de pobreza, Necesidades Básicas
Insatisfechas, conflictos sociales)
F. Los documentos de sostenibilidad fueron autenticados por el Juez de Paz
G. Informe Final del Ficha Técnica
Presentó Autenticado*
1.2.- Documentos necesarios (autenticados por Juez de Paz) Observaciones
SÍ NO SÍ NO
A.- Convocatoria para la identificación de ideas de proyectos
B. Acta de aceptación de las ideas de proyectos identificados y priorizados
C. Relación de ideas de proyectos identificados y priorizados
D. Relación de asistentes en la identificación y priorización de ideas de proyectos
E. Relación de autoridades asistentes a la identificación y priorización de ideas de
proyectos
F. Compromiso de los afectados en disponer los terrenos para el desarrollo de los estudios
G. Acta de Sesión de Consejo aprobando la idea de proyecto
H. Directorio de autoridades comunales
I. Testimonio fotográfico, con las especificaciones del caso.

Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

NOTA: *Los documentos Necesarios deben ser autenticados / validados por el Juez de Paz o alguna autoridad de la Zona

……………………………….
Fecha de Evaluación Firma y Post Firma del Evaluador

P á g i n a 9 | 15
 “

FORMATO 2-A Evaluación del Estudio Social (perfil concluido)

FICHA DE VERIFICACIÓN DE CONTENIDOS MÍNIMOS DEL ESTUDIO SOCIAL A NIVEL DE PERFIL

Región: Provincia: Distrito Localidad:

*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
Nombre del proyecto:
Fecha inicio del estudio Fecha de término del estudio
Modalidad de Ejecución: N° de meses del Estudio Social:
Entidad / Empresa Consultora que realiza el Estudio:
Nombre del Especialista Social
I.- ESTUDIO SOCIAL Realizó
Observaciones
1.1.- Actividades SÍ NO
A.- Formulación del Plan de Trabajo
B.- Reuniones Informativas
C. Formulación de la Línea de Base Social-LBS
D. Determinación de actores
E. Confirmación de ideas de proyectos
F. Taller de Involucrados.
G. Aplicación y procesamiento de encuestas, cuestionarios,
entrevistas…
H. Constitución del Comité de Gestión del Proyecto.
I.- Gestión documentaria (actas, ….)
J. Talleres de capacitación
K. Informe Final del Estudio Social
Presentó Autenticado
1.2.- Documentos de sostenibilidad (autenticados por Juez de Paz) Observaciones
SÍ NO SÍ NO
A.- Acta de conformidad para el inicio y desarrollo de los estudios
B. Acta de reuniones informativas
C. Acta de taller de involucrados / taller de capacitación
D. Acta de libre disponibilidad de terreno (represas, diques, bocatoma,
conducción, canteras, fuentes de agua y botaderos, aliviaderos,
E. Acta de compromiso de operación y mantenimiento del sistema.
F. Acta de constitución del Comité de Gestión del Proyecto-CGP
G. Actas de registro de incidencia (en caso de haberse dado)
H. Directorio de Junta/Comisiones y Comités (ámbito del proyecto).
I.- Padrón actualizado de afectados.
J. Padrón actualizado de beneficiarios
LL. Testimonio fotográfico, con las especificaciones del caso.
M. Otros documentos inherentes al Estudio Social.
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

……………………………….
Fecha de Evaluación Firma y Post Firma del Evaluador

P á g i n a 10 | 15
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
“Año de la Universalización de la
Seguimiento / Monitoreo (perfil en formulación)
FICHA DE VERIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DEL ESTUDIO SOCIAL DURANTE LA FORMULACIÓN DEL PERFIL
I.- Datos Generales del PIP
Nombre del proyecto:
Fuente de financiamiento:
Modalidad de ejecución: Fecha de inicio del Estudio Social:
% Avance
Nombre del Especialista Social:
II. Ubicación geográfica:
Región: Provincia: Distrito: Localidad:
*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
III.- Datos de la entidad formuladora y ejecutora
Unidad Formuladora:
Empresa Consultora:
III. Aspectos a verificar SÍ NO Observaciones
A. ¿El Especialista Social presentó el Plan de Trabajo?
B. ¿El alcalde está de acuerdo con la formulación del Estudio?
C. ¿Los dirigentes comunales están de acuerdo con la formulación del
Estudio?
D. ¿La población beneficiaria está de acuerdo con la formulación del
Estudio?
E. ¿Se ha constituido el Comité Gestión del Proyecto?
F. ¿Los beneficiarios participan en la formulación del Estudio?
G. ¿Se la levantado la Línea de Base Social-LBS
H. ¿Se ha llevado a cabo el taller de involucrados?
I. ¿Se han realizado los Talleres de Capacitación?
J. ¿Se han aplicado las encuestas-entrevistas?
K. Temas desarrollados en el Taller de Capacitación: …………………………………….….
…………………………………………………………………………………………
L. Problemas sociales presentados durante la formulación del Estudio: …………………..
………………………………………………………………………………………….…………..
M. ¿La Unidad Formuladora está realizando el monitoreo y la supervisión
correspondiente?
IV. Documentos necesarios
A. Plan de Trabajo para el desarrollo del Estudio Social
B. Cumplimiento de acciones de acuerdo a Plan de Trabajo
C. Diseño adecuado de fichas de entrevista
D. Suscripción de documentos de sostenibilidad (actas, …)
E. Aplicación de entrevistas
F. Comité de Gestión del Proyecto / Comité de Usuarios constituido
G. Padrones de afectados y beneficiarios
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

………………………………….. …………………………………..
Fecha de Supervisión Firma y Post Firma del Supervisor: Firma y Post Firma del Supervisado:

P á g i n a 11 | 15
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
“Año de la Universalización de la

Evaluación del Estudio Social (expediente técnico concluido)

FICHA DE VERIFICACIÓN DE CONTENIDOS MÍNIMOS DEL ESTUDIO SOCIAL A NIVEL EXPEDIENTE TÉCNICO

Región: Provincia: Distrito Localidad:

*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
Nombre del proyecto:
Código SNIP: Fecha Inicio del estudio Fecha de término del estudio:
Modalidad de Ejecución: N° de meses del Estudio Social:
Entidad / Empresa Consultora que realiza el Estudio:
Nombre del Especialista Social Profesión:
I.- ESTUDIO SOCIAL Realizó
Observaciones
1.1.- Actividades SÍ NO
A.- Formulación del Plan de Trabajo
B.- Reuniones Informativas
C. Reconfirmación de la Licencia Social para la ejecución de obra
D.- Reconfirmación de las Actas más importantes
F. Informe Final del Estudio Social
Presentó Autenticado
1.2.- Documentos de sostenibilidad (autenticados por Juez de Paz) Observaciones
SÍ NO SÍ NO

A.- Acta de conformidad para el inicio y desarrollo de los estudios básicos

B. Acta de reuniones informativas/Asambleas/talleres de capacitación.
C. Acta de libre disponibilidad de terreno (represas, diques, bocatoma, conducción,
canteras, fuentes de agua y botaderos, aliviaderos, …)
D. Acta de reconfirmación para la operación y mantenimiento del sistema
E. Acta de constitución/ reconstitución vigente de la organización de usuarios
F. Formatos 01 y Formato 02 (planificación y presupuesto de actividades de
capacitación social y técnica).
G.- Padrón actualizado de afectados y las evidencias respectivas.
H. Padrón actualizado de beneficiarios
I. Acta de aporte de mano de obra no calificada (opcional).
J. Plan de Capacitación Social y Plan de Capacitación Técnica
K. Testimonio fotográfico, con las especificaciones del caso.
L. Otros documentos relacionados al Estudio Social
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

………………………………………..
Fecha de Evaluación Firma y Post Firma del Evaluador

P á g i n a 12 | 15
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
“Año de la Universalización de la
Seguimiento / Monitoreo (expediente técnico en formulación)

FICHA DE VERIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DEL ESTUDIO SOCIAL DURANTE LA FORMULACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO:

I.- Datos Generales del PIP

Nombre del proyecto: Código SNIP/CUI
Fuente de financiamiento:
Modalidad de ejecución: Fecha de inicio del Estudio:
% Avance
II. Ubicación geográfica:
Región: Provincia: Distrito: Localidad:
*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
III. Datos de la entidad formuladora y ejecutora
Unidad Formuladora:
Empresa Consultora:
Nombre del Especialista Social:
III. Aspectos a verificar SÍ NO Observaciones
A. ¿El Especialista Social presentó el Plan de Trabajo?
B. ¿El alcalde está de acuerdo con la formulación del Estudio?
C. Los dirigentes comunales están de acuerdo con la formulación del estudio?
D. ¿La población beneficiaria está de acuerdo con la formulación del estudio?
E. ¿El Especialista Social ha realizado las Reuniones Informativas?
F. ¿Existe el Comité Usuarios del Proyecto?
G. ¿Los beneficiarios participan en la formulación del Estudio?
H. Problemas sociales presentados durante la formulación del Estudio: ………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
I. ¿La Unidad Formuladora está realizando el monitoreo y la supervisión
correspondiente?
IV. Documentos necesarios
A. Plan de Trabajo para el desarrollo del Estudio Social
B. Plan de Trabajo revisado y aprobado por el jefe del proyecto y Unidad Ejecutora
C. Implementación del cronograma planteado en el Plan de Trabajo
D. Formato F-1, sesiones de Capacitación Social y Capacitación Social
E. Formato F-2, sesiones de Capacitación Técnica y Capacitación Social
F. Coordinaciones con las autoridades locales
G. Documentos de sostenibilidad suscritos
H. Actas de principales actividades
I. Acta de constitución de Comité de Gestión del Proyecto / Comité de Usuarios
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

……………………………………. ……………………………………..

Fechade Supervisión Firma y Post Firma del Supervisor: Firma y Post Firma del Supervisado

P á g i n a 13 | 15
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
FORMATO 4-A
Seguimiento/Monitoreo de la Capacitación Social y Capacitación Técnica (obra
concluida)
FICHA DE VERIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES CAPACITACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN DE OBRA
I.- Datos Generales del PIP
Código SNIP: Objeto de Financiamiento:
Nombre del proyecto:
Fuente de financiamiento:
Modalidad de ejecución: Fecha de inicio de ejecución de la obra:
% Avance físico: % Avance financiero:
Nombre del Capacitador Social :
Nombre del Capacitador Técnico:
II. Ubicación geográfica:
Región: Provincia: Distrito: Localidad:
*Altitud aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
III.- Datos de la Unidad Ejecutora y Empresa Contratista
Unidad Ejecutora:
Empresa Contratista:

SÍ NO Observaciones
I.- Aspectos a verificar:
A. ¿El alcalde está de acuerdo con la ejecución de la obra?
B. ¿Los dirigentes comunales están de acuerdo con la ejecución de la obra?
C. ¿La población beneficiaria está de acuerdo con la ejecución de la obra?
D. ¿Los operarios de los sistemas han recibido capacitación social y asistentica técnica?
E. ¿Existe el comité de usuarios constituido conforme a la normatividad?
F. ¿Los beneficiarios participaron en la ejecución de la obra?
G. ¿Los beneficiarios del proyecto aportaron con mano de obra no calificada?
H. ¿El comité de usuarios recibió capacitación y asistencia técnica?
I. ¿La población recibió capacitación social?
J. Temas de la capacitación técnica: ….
…..
K. Temas de la capacitación social:…..
….
L. Problemas sociales presentados durante la ejecución de la obra:
…..
LL. ¿La entidad está realizando el monitoreo y la supervisión correspondiente?

IV. Documentos necesarios

A.- Plan de capacitación revisado y aprobado por el jefe del proyecto
B. Plan de capacitación técnica para operadores del sistema y población beneficiaria
C. Cronograma de capacitación técnica y capacitación social
D. Consolidado de rendimiento de capacitación
E. Plan de sesiones de capacitación social y capacitación técnica
F. Actas de sesiones de capacitación
G. Relación de capacitados
H. Informes mensuales (Capacitación Social-Capacitación Técnica)
I. Informe Final (Capacitación Social-Capacitación Técnica)
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

…………………………………… ……………………………………
Fechade Supervisión: Firma y Post Firma del Supervisor. Firma y Post Firma del Supervisado.

P á g i n a 14 | 15
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y
hombres”
Seguimiento/Monitoreo FORMATO 4 B (Ejecución de obra)

P á g i n a 15 | 15