ANOMALIAS EN SENTIDO TRANSVERSAL

(Dra. Narvaez - 2015)

Recuerdan que estaban las anomalías intramaxilares y las intermaxilares según la clasificación biogenética. Dentro de las
intermaxilares se dividen en 3 según el plano, hoy veremos la última: EN SENTIDO TRANSVERSAL.

En las anomalías transversales se acuerdan del crecimiento que tenía la maxila, generalmente veremos que acá el
problema es más maxilar que mandibular por las características del hueso mandibular que es más denso y todo,
entonces es más difícil que se produzca en este hueso. Y acá la anomalía es de crecimiento, no creció adecuadamente el
hueso maxilar, la maxila es más susceptible a ciertos cambios como malos hábitos o problemas disfuncionales o
contactos prematuros, y hace que la maxila no crezca lo que debería. Hay algunos síndromes (fisurados) que también
tienen problemas maxilares que afectan su crecimiento en el plano transversal.

En los pacientes clase III no crece en el plano sagital, la mandíbula estaba normal y la maxila en posición más atrás. Acá
en el plano transversal es lo mismo, se ve una mordida cruzada por esta alteración transversal.
El crecimiento transversal de la maxila se ve por el crecimiento de la sutura palatina media, más que la posición en el
sector vestibular. Es por crecimiento sutural.

Se dice que la maxilar crece entre 6 a 9 mm desde los 2 a los 9 años, y crece solo hasta los 17 años. Entonces uno podría
hacer tratamiento de expandir esta sutura hasta esa edad, generalmente uno hace tratamiento hasta los 15 años para
expandir, después de esa edad se dice que la expansión es quirúrgicamente asistida, que colocamos aparatos para
expandir pero hay una cirugía previa, donde se abre la sutura palatina intencionalmente para que esto crezca, se
expande con un tornillo con la sutura palatina abierta por lo tanto más que un expansión hacemos una distracción
osteogénica, que es otro procedimiento.

Así que después de los 15 años si la maxila esta comprimida vamos a intentarlo, pero vamos a alar más molares que
expandir hueso, así que hay que tener cuidado en hacerlo en edades muy avanzadas porque podemos fracturar hueso y
cosas graves pueden suceder. En un paciente adulto la comprensión se trata quirúrgicamente.

NORMALIDAD DE LAS MORDIDAS

Tenemos que ver los engranajes de molares sea adecuada, que la línea media dentaria sean continuas entre sí, que la
línea media dentaria sea coincidente con la facial y que los arcos dentarios sean simétricos.

Aquí esta anomalía la tenemos que ver en boca, y también en modelos, medir la distancia de molar a molar, la distancia
de canino a canino y además tenemos que hacer una línea en la sutura media y medir hacia un lado y hacia el otro y ahí
veremos la simetría del paladar.

Cuando miren la línea media no se fijen en la punta de la nariz, porque es lo que menos coincide con la línea media,
fíjense en el contexto general de la línea, fíjense más que nada en el filtrum que es la más constante. Fíjense más que
nada en el arco, en las piezas.

La forma del arco sean simétricos, uno los modelos trazo una línea y una al molar y otra al otro molar y que este paladar
sea simétrico. Lo mismo en la mandíbula, que el arco sea simétrico. Y que sean surcos no ovoides.
Cuando tengo anomalía transversal vemos este arco que no es ovoide, generalmente es triangular, donde está más
comprimido es en la zona de premolares. Se comprime más en la zona de premolares que en la zona de molares porque
1) por las características del molar que hay más densidad ósea y aquí está el hueso cigomático, entonces al comprimir no
solo comprime maxila sola sino que también con hueso cigomático, entonces es mucho más difícil.
Tipos de mordidas cruzadas
- Mordida cruzada bilateral
- Mordida cruzada esqueletal
- Mordida cruzada dentoalveolar

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR O COMPRESIONES

- Cúspide de dientes superiores ocluyen dentro de las cúspides inferiores. Cuando no hay contacto de cúspide vestibular
con vestibular
- Ahí van a ver que hay diferentes clasificaciones bilaterales, unilaterales, muchos dientes, un solo diente, solo un sector.
- Por nomenclatura entendemos por mordida cruzada cuando es en el sector posterior (sector posterior de premolares y
molares) y mordida invertida en el sector anterior (los incisivos). Cuando uno dice mordida invertida es claramente de
incisivos, en ese sector.
- Afecta más a la maxila que a la mandíbula
- La anomalía es de carácter progresivo. Por eso es tan importante que nosotros en la ficha pesquisemos las anomalías
de compresión en el paciente que tiene dentición temporal porque si está comprimido ese paladar en dentición
temporal, va a llegar a dentición permanente y más grave, ya no va a ser un solo diente o no va a ser un solo lado, era
unilateral ahora va a ser bilateral, este maxilar va a estar comprimido completo no solamente en un lado, sino que va a
tratar de centrarse y se va a comprimir completo. Y cuando se comprime no se va a comprimir solo, hay que hacer
maniobras para hacerlo, porque está entrenado así entonces va a seguir creciendo así.

CLASIFICACION GENERAL
1) MORDIDA NORMAL
Líneas medias coincidentes, buen engranaje de molares y premolares, que la inclinación de los dientes sea
normal. Ahí vamos a ver porque es importante ver la inclinación de las piezas dentarias porque después
tenemos que determinar si esta compresión es dentoalveolar o esqueletal.

2) MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

Esto no se va a resolver solo porque está engranado así. Y aquí ustedes pueden ver que la naturaleza quiso
compensar y los molares están súper inclinados tratando de arreglar el asunto pero no alcanzaron.

3) MORDIDA EN TIJERA O VESTIBULOVERSIÓN

Esta es la otra contraparte cuando el maxilar paso de expandido. Pero este
también se ve en un síndrome llamado Sindrome de Brodie, en que
premolares y molares están por fuera, las cúspides palatinas sobresalen a las
caras vestibulares de los inferiores. Y esto está engranado así, sacarlo de ahí
también es muy difícil.
Tipeo años anteriores: Compresión inferior. Dientes superiores
excesivamente por fuera de los inferiores. Difícil de corregir. Complicado
articularmente. Infrecuente, en mayor frecuencia en 1 o en muy pocos
dientes, son muy poco frecuentes las de hemiarcada y las bilaterales que se
conoce como síndrome de Brodie.
se relaciona con mandíbula micrognatica y el enfoque terapéutico es más bien quirúrgico.
-bilateral -unilateral (menos frecuente): estas dos son entre 0-8 -monodentaria (más frecuente)

Pregunta del curso: ¿o sea esto es más que nada un síndrome pero no es que pueda ser un mal hábito? Cuando
uno ve esto en los dos lados, bilateral, es un síndrome, va a tener características de síndrome. Cuando es uno
solo que generalmente es una pieza dentaria que generalmente un premolar, ya es porque el premolar tuvo
algún contacto prematuro y se fue más hacia afuera.
 4) MORDIDA BIS A BIS
Esto pasa a ser una mordida cruzada posterior con el tiempo (acuérdense que es progresivo) porque esto es muy
inestable, generalmente es funcional, hay un contacto prematuro hay mordida bis a bis y ustedes van a ver que
en un paciente que tiene esto tienen que resolverlo. Algunos lo van a presentar en dentición temporal en una
sola pieza, después viene el niñito en unos años y de nuevo en una sola pieza, después es unilateral (todo el
sector), después bilateral. Entonces hay que controlar estos problemas en edades tempranas y en edades
tempranas es muy fácil de resolver, con plaquitas removibles, con tornillos y un par de meses y sería.

CLASIFICACIÓN BIOGENÉTICA MODIFICADA

Es la que nosotros ocupamos, ya que hay muchas clasificaciones de anomalías, vemos que en sentido transversal hay:

- COMPRESIONES CON APIÑAMIENTO DENTARIO FRONTAL: que significa que hay una mordida cruzada unilateral
o bilateral y en el sector anterior hay apiñamiento, no hay protrusión, hay apiñamiento.

- COMPRESIÓN CON PROTRUSIÓN INCISIVA APIÑADA: los dientes (incisivos) están más adelante, tienen un
overjet aumentado, que es el típico clase II-1 y además está apiñada. ¿Por qué sucede esta? Aquí uno habla que
es como un collar de perlas, uno lo comprime y se va más hacia adelante, si los dientes fueran todas las perlitas
de un collar uno lo comprime hace una protrusión, esa es la teoría que se hace para explicar de por qué hay
protrusión cuando existe compresión maxilar.

- COMPRESIÓN CON PROTRUSIÓN INCISIVA ESPACIADA: mordida cruzada uni o bilateral, protrusión incisiva y
hay espacio entre esos. Generalmente esos espacios y esa protrusión es por mal hábito, por ejemplo la lengua
está interfiriendo y por eso se separaron las piezas dentarias. Por una interposición lingual generalmente o una
succión digital.

- VESTÍBULOVERSIÓN O MORDIDA EN TIJERA: cuando es bilateral está asociado al Síndrome de Brodie.

Generalmente esto es súper infrecuente que uno lo vea y cuando lo ve, no ve el síndrome porque este es
todavía más infrecuente. Generalmente se ve una pieza dentaria, el premolar más que el molar.

También las podemos clasificar según:

 TEJIDO QUE AFECTA:
- Esqueletal
- Dentoalveolar
- Funcional: También es dentoalveaolar, pero sucedió por un problema de contacto prematuro

 FORMA:
- Bilateral o simétrica
- Unilateral o asimétrica

La EPIDEMIOLOGIA de las compresiones, siempre se habla de compresión ya que la mordida cruzada es un signo de la
compresión, pero la anomalía es la compresión, ¿Cómo se ve? Con mordida cruzada.

- La mordida cruzada se presenta de 1- 23% de la población, es súper amplio, depende de la edad de los pacientes
donde se hizo el estudio, por eso es tan amplio el rango.

- Frecuencia: Generalmente la mordida cruzada es un grupo de dientes, un premolar o dos premolares y sería.
Después más frecuentemente es unilateral y bilateral es menos frecuente.

- Y las Vestibuloversiones son muy poco frecuentes, y generalmente de una sola pieza.
ETIOPATOGENIA: Según la etiopatogenia podemos ver que también hay factores genéticos; por hipoplasia del maxilar,
por hiperplasia mandibular, que es muy frecuente.
Por ejemplo la acromegalia es un síndrome en que hay un problema hormonal de la hormona del crecimiento y según en
pacientes clase III es terrible y ahí la mandíbula creció y creció en todos los sentidos. Puede ser un problemas de ambas;
maxilar pequeño o mandíbula muy grande o mal formaciones y síndromes que aquí hay varios, generalmente las
malformaciones afectan a los primeros arcos branquiales y del primer arco branquial, al maxilar (tercio medio de la
cara), más al maxilar que la mandíbula.

También puede ser por malos hábitos, que generalmente afectan a maxilar por sus características (hueso esponjoso,
mandíbula crece primero y luego maxilar lo sigue y este seguimiento no se realiza por el mal hábito), ¿Qué debemos
hacer? Tratar el mal hábito y resolver el problema de la compresión, si resolvemos la compresión y no el mal hábito va a
haber recidiva, esto se logra con un trabajo multidisciplinario con ayuda de la familia.

Aquí un dibujo clásico de cómo diferenciar una mordida cruzada esqueletal de una dentoalveolar. Se debe ver tamaño
del paladar que generalmente es más fácil verlo en el modelo y la inclinación de los molares. Si la inclinación de los
molares yo la veo bien y el paladar es estrecho esta compresión es esqueletal porque el problema no es por inclinación
de piezas dentarias en cambio acá el paladar es normal pero el problema es la inclinación de piezas dentarias entonces
el problema es a nivel dentoalveolar. Ver si es uni o bilateral, si es o no por hábito y si es esqueletal o dento-alveolar.

*Una mordida cruzada esqueletal generalmente es bilateral. Hay malformaciones que pueden afectar un solo lado de la
cara y ahí puede ser unilateral, hay algunas bastante agresivas que generan marcadas asimetrías de los maxilares.

También están las mordidas cruzadas unilaterales de origen funcional y la mordida cruzada por laterognasia, o sea que la
mandíbula trató de compensar y se formó la asimetría facial, por eso les decía que tienen que ver las líneas negras tanto
dentarias como faciales para ver una compresión porque puede que el problema se haya debido a que la mandíbula
trató de compensar e hizo un problema mandibular no solo maxilar.

*Esta es una mordida cruzada unilateral funcional, era por contacto prematuro, donde habría, entraba en la línea media
y todo y cuando cerraba chocaba en este lateral y hacía la mordida cruzada.
En este paciente 10 años la mandíbula tiene asimetría tanto de arriba como de abajo, ¿por qué? Porque ahí se ve cómo
están los pómulos uno más arriba que el otro, son asimétricos y la mandíbula se ve todo el contorno.
Y aquí hay una mordida unilateral pero con problemas articulares, una laterognasia. Hay una mordida cruzada en ese
sector, pero produjo que esta maxila reaccionara y creciera más de lo normal. Esta es la rama mandibular, está más larga
por tratar de compensar.

Por eso se dice que estas son anomalías progresivas, quizás había una pieza bis a bis y si ustedes no lo corrigieron, hay
mordida cruzada después no solamente de uno diente sino que el de al lado también, después ya es unilateral, es decir
con todo el sector posterior, no sólo de un lado, después podría ser bilateral, y si no se corrigió como la paciente sigue
en crecimiento provocó que la mandíbula reaccionara y creció un lado más que el otro, provocando la asimetría.

Pacientes de 5-6 años es fácil de resolver y en corto tiempo, dentro del año. Tienen que tener control.
Lo más común que nosotros vemos es la mordida cruzada en un solo diente aislado, de un solo diente. El segundo
premolar se cruza porque como es el último que sale en superior, no le quedó espacio y salió más en el paladar y se
cruzó. Es bilateral. Dentoalveolar porque los molares no tienen esta inclinación. Se ve que está este sector más
comprimido pero acá esta normal.

Cuando ven una compresión uno revisa la forma y uno dice, “oh esta mandíbula esta expandida” y no es así, esta
normal. Pero al compararlo con el paladar, claro el paladar está comprimido, este paciente tiene una compresión, una
mordida cruzada bilateral, dentoalveolar, protrusión incisiva, apiñamiento, y es característico ver que el paladar esté
alto que no es ovoide sino que triangular porque perdió su forma. La zona de los premolares está más comprimida que
la zona de los molares.
Este es unilateral, dentoalveolar, perdió su forma, se ve asimétrico, si uno hace una línea se ve harto más corto esta
distancia que esta, y es una mordida cruzada unilateral con protrusión y apiñamiento incisivo. Se la mandíbula muy
grande al compararla con el maxilar.
Esta es esqueletal se ve que está plano, esta distancia del hueso al diente está en línea. Generalmente las esqueletales
son bilaterales.

Pregunta: ¿y esos caninos que están como así tienen hueso por encima? Generalmente uno lo manda al periodoncista
para que le pongan injerto periodontal antes del ortodoncista, este tema no es un tema de ahora es un problema de 40-
50 años, como no tiene soporte óseo y le van a echar la culpa al cepillado a la mala higiene, al problema periodontal,
etc. Lo tenía desde antes si, antes desde que le hicieran ortodoncia. Ahora esto se puede ver en un cone bean y lo
podemos prevenir. Cuando uno va a cirugía y ve a los pacientes de ortodoncia, pero los pacientes estaban así desde
antes de la ortodoncia o algunas veces uno hace tratamiento que no saca premolares y que es lo que hace protrusión
retroincisiva, y hay unos parámetros, uno tiene que dejar el diente según parámetros, pero claro uno dice después ¿? Y
uno trata de decir ya le voy a poner injerto periodontal, antes de ir.

Hay limitación, no vemos inclinación de los premolares y molares sino que vemos que esta distancia y esa distancia es
igual a la esqueletal, este paciente ya es un paciente adulto entonces el tratamiento, ahí vamos a ver anomalías con
anomalía, las anomalías transversales (como se tratan, como se expanden), la ortopedia, ortodoncia y lo quirúrgico.
Esto es esqueletal, el problema de inclinación de los molares y premolares, las esqueletales generalmente son
bilaterales, es un problema óseo.

Lo que pasa es que las columnas son lo que se ocupa para cirugía ortognática. Se hacen fracturas de columna. Lefort hizo
un estudio, y estudiaron como se fracturaba el cráneo.
Lefort 1 de una forma, lefort 2 de otra y así. Y en cirugía se ocupa para cirugía ortognática.
Aunque esta sea esqueletal igual los premolares están más comprimidos en esa zona que en la zona molar, el problema
no es del hueso cigomático ni de la maxila, trata de llevarlo a su forma.
Pero por ejemplo: Ese apiñamiento anterior para generar el espacio, es mejor sacar los terceros molares o PM?
R: Al sacar los terceros molares, que espacio van a tener? NADA. Saca los terceros molares y ahí se decide sacarse los
PM, ¿porqué? Porque la expansión son varios milímetros.
Quirurgicamente es más efectivo, al paciente le colocan un tornillo. Banda molar, banda premolar y un tornillo que se va
manejando. Genera. Hay dos tipos de tornillos, uno que se expande en 15, se coloca antes de la cirugía, hacen la
osteotomía?. Con un cincel abre la sutura palatina por completo y en el pabellón se abre el tornillo completo para que
funcione, que no hay ningún tejido que interfiera, se prueba el tornillo, obviamente antes de cementar el tornillo se
prueba, si el tornillo esta malo y no se abre en la cirugía es complicación. Se abre el tornillo en la cirugía completo y
después se cierra y hay expansión lenta mediana y rápida, cuando es quirúrgica se hace rápida, da lo mismo. El tornillo,
una vuelta y es 95 mm, cuando es rápido se hacen 4 vueltas 1mm por 10 muñon se vuelve a sacar … ¿. Y así por casi una
semana , uno lo abre hasta que se necesite y un poquito mas, hasta resolver el tema de la compresión y un poquito más
porque siempre hay tema de recidiva, y después ese tornillo se cierra, para que no se mueva, se le coloca acrílico, resina
y se cierra y se deja ahí 4 o 6 meses, cuando son quirúrgicos, para que no se produzca la recidiva, nosotros lo
empezamos a abrir, se saca rx antes de la cirugía, después de abrir el tornillo completamente y después de los 6 meses
que estuvo esto para que se cerrara y formara hueso. La cirugía se llama osteoeliminacion? En las fuerzas musculares al
llevarse al hueso, se va formando hueso, esto es lo mismo al abrirse la sutura se va formando hueso.