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ACV HEMORRÁGICO – HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Definición: hemorragia subaracnoidea (HSA) es un sangrado súbito
en el espacio subaracnoideo (comprendido entre la capa interna -
piamadre y la capa media aracnoides) del tejido que recubre el
encéfalo (meninges)
Epidemiologia:
 HSA traumáticas  (TEC) son más frecuentes que las
 HSA No traumáticas  (aneurismas)
Causas HSA NO traumáticas:
 aneurismas idiopáticos (70-90%),
 causa desconocida (10%),
 MAVs, extensión de un HIC,  puede estar cortico o subcortical
y volcarse hacia el espacio subaracnoidea
 drogas simpaticomiméticas (vasoconstricción  que necrosis en las paredes de grandes vasos),
 hemorragia intratumoral,
 ruptura de aneurismas micóticos (descartar endocarditis),
 disecciones,
 alteraciones de la coagulación.
Afecciones Asociadas: poliquistosis renal, displasia fibromuscular (renal 7% y aorta-craneal 21%), MAV
cambio del flujo), enfermedad del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos), síndrome Rendu-Osler-Weber,
estenosis aortica, ateroesclerosis.
Clínica: Peor dolor de cabeza de su vida que fue a intensidad máxima en segundos
 Déficit Neurológico 68% La cefalea suele ser intensa y alcanzar un pico en algunos segundos. Puede seguir la pérdida
de conciencia, por lo general inmediata pero a veces no hasta varias horas después. Pueden
 Déficit motor 45% producirse déficits neurológicos graves que se tornan irreversibles en minutos o en algunas
 Cefaleas 54% horas. Puede haber compromiso del sensorio, y los pacientes pueden ponerse inquietos. Es
 Convulsiones 26% posible que se presenten convulsiones.
Por lo general, el cuello no está rígido al inicio a menos que se hernien las amígdalas
Historia Natural: cerebelosas. Sin embargo, dentro de las 24 h, la meningitis química produce un meningismo
moderado a pronunciado, vómitos y, a veces, respuestas plantares extensoras bilaterales.
 sangrado inicial; Las frecuencias cardíaca o respiratoria muchas veces son anormales.
 Resangrado;
 vasoespasmo (5º día Hb irrita la pared arterial).
 hidrocefalia  puede ser Obstructiva (porque un sangrado que vuelve a los ventrículos en general el 3° y
esto tapa el libre flujo del LCR) o No Obstructiva - Comunicante (se hay un sangrado con mucho sangre
en las cisternas basales puede taponar el libre flujo de LCR hacia la convexidad donde se tendría que
reabsorber el líquido).
 HTE,;
 Convulsiones;
 Alteraciones hidro-electrolíticas;
 Alteraciones cardiorrespiratorias;

Clasificación de Hunt y Hess: Escala Clínica

 Es una manera de clasificar la severidad de una hemorragia subaracnoidea no traumática, puesto que cuando la condición clínica
del paciente se evalúa basado con los criterios de Hunt y Hess para el momento de la cirugía se demuestra una correlación específica
con el resultado del tratamiento quirúrgico.

 Grado I: asintomático, cefalea leve

 Grado II: cefalea severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneales
 Grado II: obnubilación, confusión, déficit motor leve
 Grado IV: estupor, Paresias moderadas o severas
 Gravo V: coma, rigidez de descerebración
 La expectativa de mortalidad es mínima con el grado I y máxima en el grado V.
 El tratamiento quirúrgico de una aneurisma de la circulación cerebral es indicada en pacientes con buena situación clínica, es
decir, con un grado I-III de la escala

Estudios Complementarios:
Objetivos:
 demostrar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.  pcte diga que tiene el peor dolor de
cabeza de su vida que la intensidad llegó máximo en segundos
 demostrar el origen del sangrado.
TAC:
 buscar una imagen hiperdensa en las cisternas, ver el surco interhemisférico, ver las cisternas
silvianas
 Escala de Fisher: Radiológico, Tomografía  fue propuesta para predecir el riesgo de vasoespasmo cerebral
después de una hemorragia subaracnoidea. La escala asigna un valor de 1 a 4 basado en el patrón de sangre visualizado en
la TAC inicial.
o Grado I: no se visualiza sangre en la TAC
o Grado II: sangre en una capa fina (fisura interhemisférica, cisterna insular,cisterna ambiens) < 1mm de capa vertical
o Grado III: coágulos localizados, capa gruesa ≥ 1mm de capa vertical
o Grado IV: sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo
Punción Lumbar:  clínica sospechosa con TAC no concluyente
(grado I de Fisher)
 Se extrae LCR para su análisis glóbulos rojos crenados  estos
eritrocitos parecen tener proyecciones (espículas) grandes,
irregulares que se extienden por la membrana celular del GR.
 Prueba de los 3 vasos: Diferenciar HSA de una PL traumática:
o Si los 3 tubos de la sangre son del mismo color, tenemos
una HSA (presencia de GR crenados – confirma sangre
en el subaracnoideo)
o Pero si los 3 tubos de la sangre tiene diferentes colores, tenemos una PL traumática
o avisar el bioquímico que estamos buscando una HSA para que la procese rápido
Angiografía:
 estudiar la vasculatura cerebral para buscar la causa del sangrado en el espacio subaracnoideo: GOLD
STANDART (diagnóstico y terapéutico).
 Angiografía convencional realizar lo antes posible, de los 4 troncos:
o Pues pueden existir aneurismas múltiples
o El 80-85% de los aneurismas son de circulación anterior: comunicante posterior, comunicante
anterior o cerebral media
o El 15-20% de los aneurismas son de circulación posterior, bifurcación de la basilar o origen de la
PICA (arteria cerebelosa posteroinferior)
o Además es la técnica endovascular del tratamiento del aneurisma para prevenir resangrado.
 Angiotomografía  examinar en tres dimensiones el polígono Willis– Permite visualizar aneurismas de
más de 2-3 mm– Ventaja, rapidez de ejecución
 Angiorresonancia  Tiempo de adquisión largo, sensibilidad 86% respecto angiografía convencional–
Ventajas, no hay radiación ni requiere uso de contraste
Localización de los Aneurismas
 Arteria comunicante anterior 30%
 Arteria comunicante posterior 25%
 Arteria silviana 20%
Tratamiento:
 Quirúrgico:
o craneotomía, para llegar al vaso y cliparlo (objetivo de excluirlo de la circulación), packing,
wrapping
o Cirugía: clipado directo del cuello aneurismático bajo visión microscópica, esto consiste en
colocar un clip en la base del aneurisma aislándolo de la circulación
 Endovascular:
o con coils (microfilamentos de titanio), agentes embólicos, balón
o los médicos usan guía por imágenes para colocar pequeños coils de metal blando dentro del
aneurisma, donde ayuda a obstruir el flujo de sangre y previene la ruptura del aneurisma, para
llenar con agentes embolizantes líquidos, o balón.
 Timing Qx: menos mortalidad y malos resultados en pacientes con cirugía e internación, no mas que 72
hs
Complicaciones:
 Resangrado: 1º día (3-16%), durante 1 mes (1% por día), 6 meses (50%), 3% por año. 50-80% Mortalidad
a los 3 meses
o Profilaxis: Acido tranexámico 1g cada 6 por no más 72h
 Vasoespasmo: causa muy frecuente de secuela y muerte en HSA
o Factores de Riesgo: espesor coagulo SA, sangre en los ventrículos laterales, velocidad > 110 cm/s
en 5º día, GCS <14, ruptura aneurisma ACI o ACA (carótida interna y comunicante anterior)
o Dx: Doppler transcraneano, Angiotomografía, estudios de flujo sanguíneo cerebral (FSC),
arteriografía (Dx y Tto)
o Doppler Transcraneano: puede ver el vasoespasmo distal, velocidades altas en hiperemia, fiebre
y anemia, aumento de la PIC con compromiso de la PPC, mala ventana ósea, operador
dependiente.
o Tratamiento: Nimodipina – bloqueante cálcico 60mg a cada 4hs por 21 días, disminuyó el
infartos cerebrales y de pacientes con malos resultados. TODO paciente con HSA. ES REGLA ESTE
TRATAMIENTO
 Hidrocefalia: 8-34%, comunicantes y obstructivas,:
o se relaciona con el volumen de sangrado y presencia de sangre intraventricular
o Aguda por obstrucción circulación del LCR, acontece hasta en un 20% de HSA, tras 3 días
evolución
o Tardía por dificultad en la reabsorción del LCR en las granulaciones aracnoideas a partir del 10º
día hasta el 23% de HSA-
o Dx mediante TAC
o Tratamiento: derivación ventricular Si aparecen signos clínicos de una hidrocefalia aguda,
debe considerarse el drenaje ventricular
 Edema Cerebral
 HEC
 Convulsiones: 3 días de profilaxis con fenitoína