UNIVERSIDAD ANDRÉS BELLO

Solemne 2 Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica I FARM 801

Primer semestre 2023
03 de junio de 2023

PUNTAJE OBTENIDO PUNTAJE TOTAL NOTA

Alumno: ______________________________________________________________________

Profesores: QF Andreia Villarroel D.

QF Mario Rodríguez
QF Andrés Llanos
INSTRUCCIONES:
Lea atentamente estas instrucciones, los enunciados y preguntas, antes de contestar.
• Usted cuenta con 120 minutos para realizar esta prueba.
• Usted cuenta con 90 minutos para realizar preguntas.
• Queda prohibido mantener encendido y a la vista teléfonos celulares, o cualquier equipo de sonido
y/o audio.
• El alumno que sea sorprendido en actitudes deshonestas se le retirará la prueba en el momento, y se
calificará con nota mínima.
• Para rendir su prueba debe tener sobre su mesa sólo lápiz pasta azul o negro y corrector. No se
permitirá estuches ni similares.
• Lea y analice atentamente cada caso clínico y las preguntas.
• Si alguna de las intervenciones propuestas genera nuevos problemas de salud para el paciente se
considerará incorrecta toda la pregunta.
• Escriba con letra clara y con lápiz pasta sus respuestas. Las respuestas que estén escritas con lápiz
grafito no tienen derecho a corrección para efectos de revisión.
• Responda solo en el espacio asignado para ello.
• Se descontará 0.1 punto por cada falta de ortografía o de redacción.
• Escriba su nombre en todas las hojas.
• En los casos SOAP debe identificar y resolver el principal problema de salud, si desarrolla uno
secundario, se evaluará con la mitad del puntaje
1,. Varón 20 años con antecedentes de una cirugía en tobillo izquierdo hace 30 días producto de una fractura
en un accidente laboral. Describe antecedentes de asma durante la infancia pero actualmente sin
requerimiento de broncodilatadores.

Acude al servicio de urgencias por presentar dolor intenso en pierna izquierda con aumento del diámetro,
enrojecimiento y aumento de la temperatura; acudió 4 días antes al SU por dolor en pie izquierdo, pero el dolor
no ha cesado, extendiéndose a toda la pierna. Ha permanecido en la cama desde entonces. Se realiza ecografía
de miembro inferior: vena femoral trombosada desde su origen en la raíz del miembro hasta la rodilla.

Se realiza el diagnostico de trombosis venosa profunda en extremidad inferior izquierda.

En relación con la triada de Virchow, seleccione la alternativa correcta (1pto):

a.-Cirugía-lesión vascular

b.-Dolor-estasis circulatoria

c.-Edad- lesión pared vascular

d.-Varón-estasis circulatoria

2.-Paciente de sexo femenino de 85 años, con diagnóstico de HTA en tratamiento con enalapril 5 mg/cada 12
hrs vo, amlodipino 5 mg/día vo, DM tipo 2 en tratamiento con metformina XR 1000mg/día vo. Consulta por
disnea rápidamente progresiva. Comprueban deterioro de conciencia, cianosis central, hipoperfusión
periférica, PA 90/55 mmHg; ritmo cardíaco irregular. ECG: fibrilación auricular trastornos inespecíficos de la
repolarización, QT normal. Se administran 150 mg de amiodarona por vía intravenosa con lo que se controla la
frecuencia ventricular y la situación hemodinámica mejora; a las 12 horas revierte a ritmo sinusal.

Ingresa a sala. Se trata con amiodarona 200 mg cada 12 horas, enalapril 10 mg/día y metformina XR
1000mg/día. En las primeras 24 horas de internación presentó varios episodios fugaces de pérdida de
conocimiento en la cama. Se solicita nuevo ECG: ritmo sinusal de 70 lpm. P y PR normales, intervalo QTc 520
ms (normal mujeres: 400 a 440 ms).
2a.-Con relación al caso, seleccione el PRM principal (2ptos)

a.-Paciente presenta Fibrilación auricular inducida por amiodarona

b: -Paciente presenta prolongación de QTc por uso de amiodarona

c.-Paciente presenta Fibrilación auricular por interacción entre amiodarona y enalapril

d.-Paciente presenta prolongación de QTc por interacción entre amiodarona y metformina

2b.- ¿Cuál sería la actitud terapéutica o intervención a realizar? (3ptos):

a.-Suspender amiodarona, enalapril y metformina

b.-Suspender amiodarona vo e iniciar amiodarona endovenosa

c.-Suspender amiodarona y realizar ECG de control

d.-No realizar cambios en la terapia y monitorizar con un nuevo ECG

3.- A.L es una paciente de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca CF III con
una fracción de eyección de 23%, hipotiroidismo y fibrilación auricular en tratamiento con TACO.
Actualmente está recibiendo levotiroxina 100 mcg/24 hrs vo, losartan 25 mg/12 hrs, carvedilol 3,125 mg/12
hrs, espironolactona 25 mg/día, empagliflozina 10 mg/día vo, atorvastatina 20 mg/día vo, furosemida en caso
de congestión y acenocumarol según cartilla.

El paciente consulta al servicio de urgencia por un cuadro de 24 horas de evolución asociado a fatiga,
palpitaciones y disnea progresiva, requiere la administración de oxígeno por naricera y tratamiento con
diuréticos Furosemida 40 mg/12 hrs vía endovenosa. Al examen físico se aprecia un paciente confundido,
hipotenso, taquipneico y taquicárdico. Con una presión arterial de 86/44 mmHg; frecuencia respiratoria de 28
rpm y una frecuencia cardiaca de 155 lpm. Se toma un electrocardiograma que destaca un ritmo irregular, con
ausencia de onda P, que se interpreta como Fibrilación auricular. Se inicia tratamiento con propanolol 1 mg/ev,
se administran dos ampollas sin lograr respuesta favorable, sin embargo, la paciente continua sintomática con
pobre respuesta al tratamiento, en el recontrol de los signos vitales destaca PA: 92/67mmHg, FC: 145 lpm.

3a.-En base al caso anterior que tratamiento debería recibir el paciente para el tratamiento de su Fibrilación
auricular (3ptos):

a.-Verapamilo 5 mg/EV; FEVI reducida

b.-Amiodarona 300 mg/en infusión 30-60 min; hipotiroidismo

c.- Lanatosido C/digitoxina 0,4-0,6 mg

d.-Propranolol 1 mg/ev; sin respuesta después de dos dosis y PA a la baja

3b.-Seleccione el parámetro de efectividad más importantes del tratamiento sugerido:

a.-FC 100-145 lpm

b.-FC <110 lpm***

c.-FC <80 lpm; (paciente con FA e IC)

d.-FC >145 lpm

4.- Paulina, es una mujer de 32 años, con antecedentes de embarazo en la semana 9. Entre los controles se le
toma un urocultivo que destaca la presencia de E.Coli multisensible en orina con UFC mayor a 100.000 UFC.
Exámenes de laboratorio PCR en 0.5mg/dl y Leucocitos 8400. Se encuentra asintomática, sin fiebre ni orinas de
mal olor.

Según el caso redactado, responda las siguientes 2 preguntas.

La E.coli que tiene Paulina es compatible con un concepto en infectología asociado a un cuadro de (2pts):

a) Contaminación
b) Infección leve
c) Infección grave
d) Colonización
e) Divergencia

¿Qué tratamiento sugeriría para tratar la E.coli de Paulina? (2pts)

A) Cotrimoxazol
B) Nada, es una bacteriuria asintomática
C) Ciprofloxacino
D) Eritromicina
E) Cefpodoxima.

5.- Juan, es un paciente de 63 años, hipertenso, diabético, con hospitalización reciente por descompensación
de DM,que ingresa al Hospital UNAB por una infección de su pie secundario a lesiones (pie diabético). Se inicia
tratamiento empírico con Vancomicina + Piperacilina/tazobactam. Se le toma HC y aseo Qx en pabellón + Toma
de cultivo. Se obtiene la siguiente bacteria en HC y en muestra de pabellón

Microorganismo aislado: Staphylococcus aureus

Antibiograma

Ciprofloxacino R
Oxacilina S
Eritromicina R
Clindamicina S
Vancomicina S
Linezolid S
Cotrimoxazol S
El equipo tratante decide suspender piperacilina/tazobactam y mantiene vancomicina. ¿Según el caso clínico
redactado, cual es el PRM de mayor importancia? (2pts)

A) Paciente presenta riesgo de nefrotoxicidad por uso de Vancomicina

B) Paciente presenta riesgo de mortalidad por uso de Vancomicina en SAMS
C) Paciente presenta infección por SAMS que requiere antibiótico más efectivo, Clindamicina.
D) Paciente presenta riesgo de infección por clostridium difficile asociado a vancomicina
E) Paciente presenta infección por SAMS que requiere antibiótico más efectivo, Linezolid

6.- Mirella, es un paciente que está hospitalizado por una descompensación de su

diabetes en medicina. A las 2 semanas de hospitalización, la paciente hace una pielonefritis no complicada, por
un patógeno blee +, con CIM de 4 para amikacina.

¿Cuál es el parámetro PK/PD que buscaría en este paciente? (2pts)

A) Concentraciones plasmáticas peak de 60 y niveles valle indetectable

B) Concentraciones plasmáticas peak de 32 y niveles valle mayor a 10
C) Concentraciones plasmáticas peak de 40 y niveles valle menor a 5 o indetectable
D) Concentraciones peak de 80 y niveles valle mayor a 5
E) Concentraciones peak de 20 y niveles valle menor a 5 o indetectable

7.- M.A mujer de 79 años, sin alergias conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia
cardíaca CF III e Infarto agudo al miocardio en el año 2016. La paciente ingresa al hospital por un cuadro de 48
horas de evolución de dolor abdominal difuso, asociado a malestar general y diarrea. En la urgencia, el equipo
tratante decide realizarle un TAC (Scanner) de abdomen y pelvis, el cuál arroja que la paciente presenta una
peritonitis secundaria a apendicitis, por lo que es llevada rápidamente a pabellón para una apendicectomía y
aseo quirúrgico. Luego de la operación la paciente es trasladada al servicio de cirugía, donde le inician
tratamiento antibiótico con Ceftriaxona 2g cada 24 horas ev + metronidazol 500mg cada 8 horas ev para su
infección abdominal. M.A se encuentra mal perfundida, con presión 85/45, en los exámenes de laboratorio
destaca lo siguiente:

Creatinemia 2.1 (0,7 – 1,2 mg/dL)

PCR 127 (< 10mg/dl)
Láctico 48 (2-21mg/dl)
Leucocitos 25.500 (4.000-10.000)
Albumina 1.8 (3-4.2mg)

Según el caso clínico redactado, responda las siguientes 2 preguntas.

a.-La infección de M.A según el nuevo consenso de sepsis es (2pts)

A) Sepsis
B) Sepsis severa
 C) Shock Séptico
D) Falla orgánica múltiple
E) Infección

b.-Que parámetro de seguimiento de seguridad, tendría con el uso de metronidazol EV en M.A? (1pt)

A) Infección por Clostridium difficile

B) Neuropatías / Confusión
C) Efecto antabus (ocurre con consumo de alcohol)
D) Reacciones de hipersensibilidad
E) Falla renal

8.- Martin es un paciente de 55 años, epiléptico en control con ácido valproico. Toma de dosis 500mg cada 8
horas hace 20 años, con buenos niveles plasmáticos y sin eventos convulsivos. El paciente fue hospitalizado
este año por un cuadro de influenza grave, que a la semana se sobre infecto con un foco pulmonar bacteriano.
El médico tratante le quiere dejar antimicrobianos empírico. ¿Cuál de todos los siguientes antimicrobianos,
puede interactuar fuertemente con ácido valproico? (1pt)

A) Ceftriaxona
B) Piperacilina/tazobactam
C) Meropenem
D)Vancomicina
E) Linezolid

9.- N.N es un paciente aparentemente de 50 años, sin antecedentes mórbidos, que fue encontrado por el
SAMU, debido a una caída de nivel en un pozo, encontrándose con compromiso de consciencia + un
traumatismo encéfalo craneano (TEC). En ese contexto es llevado a la urgencia del hospital, donde se evidencia
hipotenso, mal perfundido, ácidos láctica y moteado. Se toman un scanner que evidencia extensa neumonía
multilobar, debido a cuadro clínico se decide intubar, inicio de drogas vasoactivas e ingreso a UCI.

Según el caso clínico responda las siguientes 2 preguntas.

¿Qué neumonía probablemente está cursando N.N? (2pts)

A) Neumonía por influenza, ya que estamos en fecha probable

B) Neumonía asociada a atención de salud
C) Neumonía asociada a ventilación mecánica
D) Neumonía de la comunidad ATS 4.
E) Neumonía aspirativa.

¿Qué tratamiento sugeriría para manejar la neumonía de N.N? (2pts)

A) Ceftriaxona 2g + Azitromicina 500mg EV….

B) Oseltamivir + Ceftriaxona 2g + Azitromicina 500mg EV
C) Ampicilina/sulbactam 3g cada 6 horas EV
D) Meropenem 1g cada 8 horas EV + Vancomicina 1g cada 12 hrs EV dado gravedad
E) Amikacina 1g cada 24 hrs EV
10.- Johana es una mujer de 44 años, con antecedentes de HTA, DHC y DM tipo 2. Usuaria de metformina,
espironolactona, furosemida, carvedilol y lactulosa. Johana ingresa al hospital UNAB por un cuadro de 1 semana
de evolución de diarrea, dolor abdominal, dificultad respiratoria que evoluciona a insuficiencia respiratoria las
últimas 24 hrs. Paciente es ingresada en contexto de neumonía. En los exámenes de laboratorio destaca
Leucocitos en 15.000 PCR 380mg/dl. Trasaminasas levemente elevadas y láctico elevado. Se toma la decisión
de intubar a la paciente y por gravedad se le toma un filmarray neumonía que arroja Legionella pneumophila
+, y todo el resto de panel sale negativo (Virus y bacterias). El médico tratante al ver este resultado inicia
tratamiento con Amikacina 1g cada 24 hrs EV, ya que el piensa que cubre muy bien legionella.

Según el caso clínico, ¿cuál es el PRM de mayor importancia? (2pts)

A) Paciente presenta riesgo de fallecer / empeorar neumonía, ya que amikacina no cubre legionella.
Requiere otro antibiótico como vancomicina: VANCOMICINA NO CUBRE LEGIONELLA
B) Paciente presenta riesgo de falla renal por amikacina. NO TIENE UN RIESGO AUMENTADO. NO TIENE
INDICACIÓN
C) Paciente presenta riesgo de fallecer / empeorar neumonía, debido a que amikacina no penetra
parénquima pulmonar. Hay antibiótico más efectivo como Levofloxacino (CUBRE ATIPICOS)
D) Paciente presenta riesgo de fallecer / empeorar neumonía debido a falta de cobertura para
neumococo. Requiere otro antimicrobiano como ceftriaxona. NO CUBRE LEGIONELLA
E) Paciente no tiene PRM de importancia clínica.

11.- Samanta, mujer de 41 años, con antecedentes mórbidos de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad grado I.
ingresa a la urgencia del hospital UNAB por un cuadro de 5 días de evolución de dolor suprapúbico, náuseas,
vómitos, escalofríos y fiebre. Al ingreso se le diagnóstica Pielonefritis aguda, ya que tenía orina inflamatoria,
asociado a puño percusión + y parámetros elevados (leucocitos 18.000 y PCR 327). Se le inicia tratamiento
empírico con ampicilina/sulbactam 3g cada 6 hrs EV. A las 24 hrs la paciente comienza con hipotensión
sintomática, que no responde a fluidoterapia, por lo cual se le inicia una BIC de noradrenalina 0.1mcg/kg/min.
UC (p).

Según el caso clínico responda las siguientes 2 preguntas.

Redacte el PRM de mayor importancia clínica (4pts)

PRM Efectividad

Paciente presenta shock séptico asociado a pielonefritis (2), la cual requiere un antibiótico más efectivo por
resistencia (1) (ceftriaxona + amikacina o amikacina sola) (1)
Determine la farmacoterapia fundamentando, y seleccione medidas de monitoreo de efectividad y seguridad
(6pts)

Farmacoterapia: Cambio de ampicilina/sulbactam a Ceftriaxona 2g + Amikacina 1g o Amikacina 1g Sola (2)

Fundamentación: altas tasas de resistencias locales de E.Coli y KPN a ampicilina/sulbactam para foco urinario
(1) y muy mala respuesta clínica a las 24 hrs (1pts) o 10 a 20% de patógenos blee + en comunidad.

Parámetros de efectividad: requerimiento de DVA, P/A, Parámetros inflamatorios etc (1)

Parámetros de seguridad: Rx hipersensibilidad, Falla renal, Rx gastrointestinales etc (1)

12.- Entre los efectos adversos de los antibióticos de amplio espectro, se encuentra la diarrea por Clostridium
difficile, ¿Cuáles son los 2 antibióticos que se asocian mayormente a esta diarrea? (1pt)

A) Cloxacilina y Levofloxacino

B) Clindamicina y cotrimoxazol

C) Ceftriaxona y tigeciclina

D) Clindamicina y amikacina

E) Clindamicina y ampicilina

13.- Una mujer de 28 años acude a la clínica con síntomas gripales como fiebre, dolor de garganta, malestar
general y erupción cutánea en el tronco. Ella informa haber tenido una relación sexual de alto riesgo sin
protección aproximadamente 4 semanas antes de la aparición de los síntomas. Además, recientemente ha
notado la inflamación de múltiples ganglios linfáticos en el cuello. No tiene antecedentes significativos de
enfermedades previas. Se le realiza una prueba de detección del VIH, y los resultados de la carga viral son de
350.000 copias/mL, mientras que el recuento de linfocitos CD4 es de 450 células/mm³.

Respecto a la información presentada. Utilizando la clasificación de la CDC ¿en qué etapa de la infección se
encuentra el paciente? Justifique la respuesta (3 ptos)

Etapa A-2
Asintomática (A) y CD4 200-500 (2)
¿Cuál de los siguientes esquemas farmacológicos recomendaría iniciar? (3 ptos paso a 1 pto)

a) Combinación de lamivudina (3TC) y Dolutegravir (DTG).

b) Combinación de Abacavir (ABC), Lamivudina (3TC) y Raltegravir (RAL).
c) Combinación de Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) y Efavirenz (EFV).
d) Combinación de Tenofovir alafenamida (TAF), Emtricitabina (FTC) y Nevirapina (NPV)
e) Combinación de Tenofovir disoproxil fumarato (TDF), Emtricitabina (FTC) y lopinavir/ritonavir (LPV/r)
f) Dolutegravir (DTG) 1 comprimido cada 12 horas

14.- Un hombre de 33 años con HTA y VIH en tratamiento con abacavir/lamivudina/dolutegravir

(ABC/3TC/DTG) 1 comprimido al día, paciente adherente con buena respuesta (CV VIH indetectable hace 1 mes,
CD4 150) presenta síntomas de tuberculosis pulmonar activa. Se confirma el diagnostico con una PCR TBC,
pendiente resultado de cultivo. Se inicia el tratamiento antituberculoso estándar con rifampicina, isoniazida,
pirazinamida y etambutol, dosis fija combinada 4 comprimidos al día. El resto de la terapia consiste en
cotrimoxazol forte trisemanal y enalapril 10 mg/día

A.-¿Cuál de las siguientes interacciones genera un PRM de efectividad?

a) Abacavir (ABC) y cotrimoxazol.

b) Dolutegravir (DTG) e isoniazida.

c) Cotrimoxazol y enalapril.

d) Dolutegravir (DTG) y rifampicina.

e) Dolutegravir (DTG) y etambutol.

B.-¿Cuál de las siguientes interacciones genera un PRM de seguridad?

a) Abacavir (ABC) y cotrimoxazol.

b) Dolutegravir (DTG) e isoniazida.

c) Cotrimoxazol y enalapril.

d) Dolutegravir (DTG) y rifampicina.

e) Dolutegravir (DTG) y etambutol.

15.- Paciente de 30 años, con antecedentes de VIH de reciente diagnostico sin TARV, consulta por cuadro de
14 días de evolución de cefalea holocraneana irradiada a región cervical asociada a malestar general, vómitos
y compromiso del estado general. Fue derivado del policlínico de infectología por sospecha de meningitis.

Se solicita PL para toma de muestra en contexto de obs. Meningitis criptocócica.

Citoquímico:
GB: 15
GR: 0
GLUC: 51
PROT 35.7
TINTA CHINA POSITIVO
CV VIH = 1.580.000 y CD4 30

DG: Meningitis criptococica

Se inicia Anfotericina B desoxicolato (1 mg kg /dia) 65 mg EV al día
Fluconazol 800 mg al día EV
Enoxaparina 40 mg/día SC
Paracetamol 1 g cada 8 hrs EV
Metamizol 4 g/250 ml SF0.9% en BIC
Cotrimoxazol forte trisemanal (L-M-V)
Al tercer día de hospitalización se decide iniciar tenofovir/emtricitabina/dolutegravir 1 comprimido al día
¿Cuál de los siguientes PRM de seguridad es el más importante?

a) Paciente puede presentar falla renal, por falta de prevención con suero fisiológico previo a la
administración de anfotericina b desoxicolato
b) Paciente puede presentar hipotensión relacionado a dosis altas de metamizol
c) Paciente puede presentar síndrome de reconstitución inmune por inicio precoz de la TARV
d) Paciente puede presentar un fracaso al tratamiento de la meningitis por dosis bajas de fluconazol
e) Paciente puede presentar una infección por mycobacterium avium complex (MAC relacionado a la
falta de profilaxis con azitromicina
16.-Federico Yutra, hombre de 45 años, sin antecedentes mórbidos, peruano, vive en Chile hace 10 años con
su señora e hijo, 1.65 metros de altura y 80kg. Ingresa a la urgencia a las 5 AM por un cuadro de 10 días de
evolución de tos, fiebre, mal estar general, secreción purulenta y cansancio al caminar. Ingresa en malas
condiciones, con altos requerimientos de oxígeno, se le instala una CNAF, se le toma un scanner de tórax con
neumonía multilobar, se le realiza PCR COVID (-) e Influenza A +. En ese contexto se pancultiva y se indica
ampicilina/sulbactam 3g cada 6 hrs EV + Azitromicina 500mg EV Oseltamivir 75mg cada 12 hrs VO.

9 AM, Paciente evoluciona tórpidamente, PAFI 100, con CNAF al 100%, se decide intubación con tubo
endotraqueal en urgencia, se seda con midazolam fentanilo y se inicia DVA con noradrenalina 0.3mcg/kg/min,
por hipotensión y mala perfusión, asociado a cristaloides y coloides.

Exámenes 9 AM

Creatinina 3.25 * 0.5-1.2mg/dl

Láctico 68mg/dl* 0-22mg/dl
Leucocitos 37.000 4000-10000
PCR 388mg/dl Menor a 10mg/dl
Hemoglobina 14.5g/dl 14.5-19g/dl
Plaquetas 47.000 144000.-440.000
pH 6.98 7.35-7.45

10 AM: Paciente persiste mal, se pasan las primeras dosis de antimicrobiano, se inicia 2do vasoactivo con
vasopresina a 0.02U/min, debido a shock refractario, noradrenalina en 0.6mcg/kg/min, se inicia además
bicarbonato EV.

12AM Paciente con requerimiento de ECMO, se solicita traslado a extrasistema, sin cama UCI.

12:30 AM bacteriología llama por hemocultivo I y II positivos para cocos gram + en racimo.

13:30 PM se llama a familiares, paciente fallece.

Según el caso clínico, redacte el PRM de mayor importancia Clínica, que quizás hubiese salvado la vida de
Federico Yutra.

PRM: Paciente presenta shock séptico foco pulmonar secundario a demora de inicio de antimicrobianos

/ falta de buena cobertura para S. aureus

/ Falta de corticoides (4pts)

Objetivo: Haber evitado muerte de paciente durante la hospitalización (3p)

Plan: Haber iniciado los antimicrobianos 1hrs posterior al diagnóstico de sepsis foco pulmonar. Inicio
temprano disminuye mortalidad (3pts)

Haber iniciado corticoides por shock y neumonía grave, independiente de antecedente de influenza (1p)

Se podría haber iniciado cloxacilina / cefazolina / Clindamicina cuando avisan de HC + para S.aureus (coco en
racimo). Paciente evoluciona como shock tóxico por S.aureus. (bonus, sumar puntos si se le ocurre alguien
esto).

Parámetros de efectividad: Req vasoactivos, Fio2, requerimiento de oxígeno, muerte etc (1)

Parámetros de seguridad: rash, diarrea, vomitos, si/no (1)

17.-Paciente de 84 años, 62 kg, sexo femenino, con antecedentes de HTA diabetes mellitus tipo 2 IR, arritmia
completa por fibrilación auricular, enfermedad renal crónica estadio 4 con filtrado glomerular estimado de 22
ml/min/1,73 m2. Se encontraba en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 hrs vo, amlodipino 5 mg/día vo,
amiodarona 200 mg/día vo, atorvastatina 40 mg/día vo, dabigatran 110 mg cada 12 horas e Insulina NPH 12UI
AM-6 UI PM.

Consultó al SU a las 07:00 por deterioro del estado general progresivo en los últimos meses. Presenta mal
aspecto general, al examen neurológico se evidencia desorientada y somnolienta. La exploración cardíaca era
normal. El tacto rectal fue positivo para melenas. La presión arterial era 94/36 mmHg, FC 122 lpm. En el examen
físico mucosas secas, pálida y llene capilar mayor a 2 seg. Se solicitan exámenes de laboratorio, se inicia manejo
en urgencias e interconsulta con QF clínico:

Examen Valor Valor de referencia

Creatinina 1.45mg/dl 0.5-1.2mg/dl
Glicemia 155mg/dl 70-99mg/dl
Hemoglobina 4.3g/dl 13-17g/dl
Leucocitos 7.500 cel/mm3 4.000-10.000mm3
Potasio 4.5meq/L 3.5-5.1meq/L
Sodio 139meq/L 136-146meq/L
Indicaciones:

-SF 0.9% 1000 mL en 20-30 min de infusión

-Transfusión de hemoderivados 3U GR

-Omeprazol 80 mg/bolo EV

-Noradrenalina si no hay respuesta a fluidos

-Se solicita Endoscopia digestiva alta

En relación con el caso clínico, desarrolle el PRM principal utilizando la metodología SOAP:

PRM: 4ptos
-Paciente con Fibrilación auricular presenta sangrado por uso no seguro de dabigatran en ERC etapa 4
-Paciente con Fibrilación auricular presenta sangrado sin tratamiento con Idarucizumab

Objetivo: Iniciar tratamiento de sangrado de forma inmediata. 3 ptos

Intervención/sugerencias: 4 ptos
Suspender dabigatran, Iniciar Idarucizumab según esquema:

(dTT: tiempo de trombina diluido)

-Mantener indicaciones
parámetro seguridad (2): evento trombótico TVP, TEP si/no 1 pto

parámetro efectividad (2): melena si/no; hemoglobina mayor a 7-8 g/dL; dTT normal 1 pto