GOBIERNO Sub Gerencia de

Gerencia Regional
REGIONAL LA Cuidado Integral de
LIBERTAD de Salud Salud

HISTORIA CLÍNICA PAT SENSIBLE

(Registro por médico responsable de la atención)

GERESALL - Red/Microred: ______________________________________________________ Fecha: ______________

I. DATOS GENERALES: EESS: _______________________________

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________ HCL: _____________

Edad: _____ Sexo: M F DNI: __________________ Grado de Instrucción: ________________________
Ocupación: __________________ Religión: __________________ Estado civil: ________________________
Personal de Salud: NO * SI Especificar: ___________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________________
Referencia de domicilio: ______________________________________________________ Teléfono: _________________
Familiar responsable /soporte: _________________________________________________ DNI: _________________.
Teléfono: _____________ Parentesco: ________________________________________________________

II. ANTECEDENTES:
a) Antecedentes Personales:
 Peso anterior: _______ Kg.
 Hábitos nocivos: NO SI Especificar ______________________________________________________
 Intervenciones quirúrgicas anteriores: ______________________________________________________________
 PPL: NO SI Especificar tiempo y lugar_____________________________________________________
 Factores de riesgo para TB resistente (Según NTTB): _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
En caso de mujeres:
FUR: ________________ uso de anticonceptivo NO SI Especificar: _________________________
Gestante: NO SI Especificar tiempo de gestación___________________ Grupo Sanguíneo: _________
b) Antecedentes Patológicos:
VIH/SIDA SI NO Convulsiones-Epilepsia SI NO
Diabetes Mellitus SI NO Enfermedades Cardiovasculares SI NO
Enfermedad Renal Crónica SI NO Enfermedades Psiquiátricas SI NO
Hepatopatía SI NO Enfermedades Reumatológicas SI NO
Desnutrición SI NO Tuberculosis *SI NO
Gastritis Moderada-Severa SI NO
Otros: __________________________________________________________________________________________

*Tratamiento de tuberculosis anterior(es), considerar los 3 últimos episodios: (C) Curado, (F) Fallecido, (A) Abandono, (T) En tratamiento, (R) RAMS, (F) Fracaso
Lugar y Año Diagnóstico Esquema Tto. Evolución Condición Egreso
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Medicación actual (según antecedente patológicos):

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Alergia a medicamentos: NO SI Especificar __________________________________________________

c) Antecedentes Familiares:

1. Antecedentes de tuberculosis en la familia: SI NO

2. Contactos con TB: NO SI *Detallar en cuadro

*Estado actual: (C) Curado, (F) Fallecido, (A) Abandono, (T) En tratamiento, (Fr) Fracaso
NOMBRES Y PARENTESCO ESTADO
TRATAMIENTOS ANTERIORES, PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ESQUEMA ACTUAL ACTUAL
APELLIDOS / AÑO
(C F A T Fr)
Ttos Anteriores Sensible Empírico Individ. Estand. Modif. Otro
Prueba Fecha: Lab: Cepa Resultado
de Sensibilidad
Esquema Actual:
Ttos Anteriores Sensible Empírico Individ. Estand. Modif. Otro

Prueba Fecha: Lab: Cepa Resultado

de Sensibilidad
Esquema Actual:
Ttos Anteriores Sensible Empírico Individ. Estand. Modif. Otro
Prueba Fecha: Lab: Cepa Resultado
de Sensibilidad
Esquema Actual:
Ttos Anteriores Sensible Empírico Individ. Estand. Modif. Otro
Prueba Fecha: Lab: Cepa Resultado
de Sensibilidad
Esquema Actual:

Otros antecedentes patológicos familiares relevantes: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
III. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:
Tiempo de enfermedad: ____________ Forma de inicio: ____________ Curso de enfermedad: _______________

a) Enfermedad Actual:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Nombres y apellidos PAT: _________________________________________________________ HCL: ______________

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b) Funciones Biológicas:

Apetito: __________ Sed: ___________ Deposiciones: ___________ Orina: _____________ Sueño: ____________

c) Examen Físico: Peso actual: _________ (Kg.) Talla: ________ (Cm) IMC: _________

Signos Vitales: FC: ______ (/min) FR: _____ (/min) Sat: _____ (%) PA: _____ (mmHg) T°: _____ (°C)

BCG (verificar cicatriz): SI NO

d) Examen General:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
e) Examen por Sistemas (priorizar órgano afectado):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
f) Bacteriología:
BK Inicial Fecha Resultado N° de Registro
1ra.
2da.

Cultivo

g) Exámenes auxiliares:
Examen Fecha Resultado Examen Fecha Resultado

Otros Exámenes: ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Nombres y apellidos PAT: _________________________________________________________ HCL: ______________

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h) RADIOGRAFÍA: 1) Caverna
2) Tractos Fibrosos
3) Infiltrado Alveolar
Fecha:
4) Neumotórax
5) Derrame Pleural
__________ 6) Nódulo
DD/MM/AA 7) Diseminado/Miliar
8) Bula
9) Ganglionar Intratorácica
10) Cambios Quirúrgicos
Colocar el N° según corresponda
11) Otros:_____________________
_
IV. DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
V. PLAN:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Presentación Observaciones
Medicamento Dosificación Frecuencia (Equivalentes en Tabletas)
(DFC – Individual)

*Dosificación según peso de acuerdo a NTTB vigente

_____________________________________________
Firma y sello del médico responsable de la atención

Nombres y apellidos PAT: _________________________________________________________ HCL: ______________