Caso Clinico Emili Echeverria 11 Mañana
Caso Clinico Emili Echeverria 11 Mañana
Caso Clinico Emili Echeverria 11 Mañana
Caso Clinico
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Defensa
Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada Nacional
U.N.E.F.A
Núcleo: Carabobo – Sede: Naguanagua
Estomatitis
Aftosa:
Recurrente
Tutores Académicos: Realizado Por:
Mgcs. Aurora Calles Emili Echeverria
Mgcs. Yaritza Vásquez C.I: 30.556.719.
Objetivos Específicos:
Virginia Henderson nace en 1897 en Kansas City, ciudad del estado de Missouri, Estados
Unidos un 19 de marzo.
Virginia Henderson fue una estadounidense que pasó su vida dedicada a la práctica e
investigación de la enfermería. Desde 1950, su total dedicación a la misma dio origen a
teorías y fundamentos que se aplican hasta la fecha.
A la edad de 21 años, inicia sus estudios de enfermería en Washington D.C. (en la escuela
del ejército); su máxima motivación para seguir este camino fue la Primera Guerra
Mundial, ya que asistió a varios de sus compatriotas durante ese período.
Para ella la enfermería es: “Ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de
actividades que contribuyan a su salud y su bienestar, recuperación o a lograr una muerte
digna. Actividades que realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad y
conocimientos necesarios. Hacerle que ayude a lograr su independencia a la mayor
brevedad posible”. La prioridad del enfermero es ayudar a las personas y sus familiares
(que ella consideraba como una unidad). Por lo tanto, el enfermero es dueño de la atención.
En los postulados que sostienen el modelo, descubrimos el punto de vista del paciente que
recibe los cuidados del personal de enfermería.
Las 14 necesidades de Virginia Henderson
Las necesidades de Virginia Henderson es una teoría o modelo que define el enfoque de la
práctica de la enfermería. Busca aumentar la independencia del paciente en su recuperación
para acelerar su mejoría durante su estadía en el hospital.
El modelo de Virginia Henderson hace énfasis en las necesidades humanas básicas como
foco central de la práctica de la enfermería. Ha llevado a desarrollar muchos otros modelos
en los que se enseña a los enfermeros a asistir a los pacientes desde el punto de vista de sus
necesidades.
Según Henderson, en un inicio una enfermera debe actuar por el paciente solo cuando este
no tenga conocimientos, fuerza física, voluntad o capacidad para hacer las cosas por sí solo
o para llevar correctamente el tratamiento.
La idea es asistir o contribuir a la mejoría del paciente hasta que él mismo pueda atenderse
por sí solo. También incluye la asistencia a una persona enferma ayudando a llevarlo a una
muerte tranquila y pacífica.
A continuación, se explican las 14 necesidades:
1- Respirar con normalidad
El intercambio gaseoso del cuerpo es esencial para la salud paciente y para la vida misma.
La enfermera debe familiarizarse con la función respiratoria de la persona y saber
identificar los posibles inconvenientes de este proceso.
Esto incluye ayudar con las posturas correctas del cuerpo, estar atento a ruidos extraños
durante la respiración y estar pendiente de las secreciones nasales y mucosidades.
También debe vigilar la frecuencia y el ritmo respiratorio, chequear que las vías no estén
obstruidas, observar la temperatura y la circulación del aire de la habitación, entre otros
aspectos.
2- Comer y beber adecuadamente
Todo organismo requiere de fluidos y nutrientes para la supervivencia. La enfermera debe
estar en conocimiento del tipo de dieta e hidratación, según los requerimientos nutricionales
del paciente y del tratamiento mandado por el médico.
Se debe tomar en cuenta el apetito y el ánimo, los horarios y cantidades, la edad y el peso,
creencias religiosas y culturales, capacidades de masticar y deglutir, entre otros.
3- Eliminación normal de desechos corporales
Parte del correcto funcionamiento del organismo es la normal eliminación de las heces,
orina, sudor, flema y menstruación.
Se debe conocer muy bien el nivel de control y efectividad del paciente con respecto a sus
funciones excretoras. Este punto incluye la especial atención a la higiene de las partes
íntimas.
4- Movilidad y posturas adecuadas
Un paciente se sentirá más o menos independiente en la medida en que pueda moverse por
sí solo para realizar sus actividades del día a día.
La enfermera debe ayudar a la mecánica corporal de la persona y motivarlo a realizar
actividad física, ejercicios y deporte.
Al motivarlo debe tomar en cuenta las diferentes limitaciones dadas por la enfermedad
particular, el tratamiento, la terapia o las deformidades del cuerpo.
5- Dormir y descansar
El descanso es muy importante para la pronta recuperación de la persona. Todo organismo
recobra fuerzas físicas y mentales mientras duerme.
El reposo tranquilo e ininterrumpido del paciente debe ser una prioridad, sobre todo en las
noches.
Se debe conocer los hábitos de descanso y también las dificultades para conciliar el sueño,
como sensibilidades a los ruidos, a la iluminación, a la temperatura, entre otros.
Aparato digestivo
Estructura
Capas del tubo digestivo
1. Mucosa
2. Lámina propia de la mucosa
3. Muscularis mocosa
4. Lumen
5. Tejido linfático
6. Conducto de la glándula.
7. Glándula en mucosa
8. Submucosa
9. Glándula en submucosa
10. Plexo submucoso de Meissner
11. Vena
12. Músculo circular
13. Músculo longitudinal
14. Tejido conectivo areolar
15. Epitelio
16. Plexo mientérico de Auerbach
17. Nervio
18. Arteria
19. Mesenterio
El aparato digestivo está formado por el tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas
salivales, hígado y páncreas). El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo,
al igual que el aparato respiratorio. Comienza en la boca y se extiende hasta el ano. Su
longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o siete veces la longitud total del
cuerpo. En su trayecto a lo largo del tronco, discurre por delante de la columna vertebral.
Comienza en la cara, desciende por el cuello y atraviesa las tres grandes cavidades del
cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el conducto
respiratorio, en el tórax se sitúa en el mediastino posterior entre los dos pulmones y el
corazón, en el abdomen y pelvis se relaciona con los diferentes órganos del aparato
genitourinario.
Descripción anatómica y funcional
Historia de Salud
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DATOS DEMOGRÁFICOS:
Nombre y apellido: E.P
Edad: 39 años
Sexo: M Estado civil: soltera
Fecha de nacimiento: 15/707/1982
Lugar de Nacimiento: Valencia, estado Carabobo.
Fecha de ingreso: 11/02/2022
MOTIVO DE INGREO: paciente refiere “Tener llagas en la boca muy doloras que le
dificulta en habla y alimentación”
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 39 años de edad quien acude
al área de medicina interna (A) por presentar múltiples lesiones en casi toda la mucosa
bucal. Teniendo en cuenta estos síntomas se le diagnosticó una lesión en la mucosa de
cavidad bucal, pero el tratamiento indicado no resultó satisfactorio. Luego se interconsulto
con el especialista en Medicina Interna (A), quien le indicó exámenes complementarios y,
según los criterios clínicos y de laboratorio, se confirmó la presencia de una estomatitis
aftosa recurrente.
DIAGNOSTICO MÉDICO
1. Estomatitis Aftosa Recurrente
ANTECEDENTES PERSONALES)
Patológicos: Sin datos patológicos
Quirúrgicos: intervención quirúrgica por cesaría
Psicobiológicos: sin datos patológicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: madre viva aparentemente sana, padre vivo (diabetes tipo 2).
Hermanos: 8 / 7 vivos aparentemente sanos (un fallecido por accidente automovilístico).
Hijos: 4 vivos, aparentemente sanos.
DATOS SUBJETIVOS:
PATRONES FUNCIONALES
Percepción y mantenimiento del estado de salud: Conciencia en tiempo, lugar y espacio;
expresa deseos de mejorar la comunicación
Nutricional-metabólico: Expresa deseos de mejorar la nutrición consumo de nutrientes
insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas, incapacidad para digerir los
alimentos
Eliminación: eliminación urinaria: 3 veces al día sin dolor ni dificultad, eliminación
intestinal: 1 vez al día eliminación de heces con normalidad
Actividad y ejercicio: sin dificultad para la marcha
Descanso y sueño: intervenciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del
sueño debido a factores externos
Cognitivo/perceptual: estado mental normal, lenguaje con dificultad, lee y escribe, oye sin
problemas, sensibilidad al calor, sin dificultad de memoria, comprensión y aprendizaje, con
fuertes dolores en la cavidad bucal
Autopercepción y autoconcepto: Aceptación de fortaleza expresa confianza en las propias
habilidades
Rol – Interrelación: expresa deseos de mejorar el patrón de comunicación dinámica familiar
Sexualidad y Reproducción: Sin relaciones sexuales activas, 6 gestas y un aborto
espontaneo
Adaptación al estrés: expresa deseos de mejorar el uso de las estrategias orientado en las
emociones
Valores y creencias: conexiones con el yo expresa deseos de mejorar el propósito de la
vida, la aceptación, cristiana con fe y esperanza de mejorar
INTERROGATORIO FUNCIONAL POR SISTEMA
NEUROLÓGICO: cefalea, sensaciones de vértigo y mareos
CARDIOVASCULAR: sin datos patológicos
RESPIRATORIO: sin datos patológicos
DIGESTIVO: sin datos patológicos
GENITOURINARIO: sin datos patológicos
MUSCULOESQUELÉTICO: sin datos patológicos
INMUNOHEMATOLÓGICOS: sin datos patológicos
OBSTÉTRICOS: Cuatro gestaciones normales sin complicaciones una cesaría
DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FÍSICO
General: Paciente estable orientado.
Segmentario:
Cabeza y cuello:
Cabeza: Normocéfalo, tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices.
Paliación: la palpación de la cabeza confirma las inexistencias de lesiones no se palpa
nodulaciones ni hundimientos craneales
Ojos: simétricos, pupilas isocoria, esclera limpia conjuntivas rosadas
Boca: dentadura completa, en buen estado lengua con seborrea, mucosa oral con ulceras de
un diámetro aproximado de 10.mm.
Nariz y oídos: permeables y vibrisas presentes.
Cuello: cuello móvil, Se palpan pulsos de las arterias carótidas presentes, no se auscultan
soplos, con dolor al movimiento.
Cardiovascular: tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie choque de punta
no visible, Palpación: choque de punta palpable en el 5° espacio intercostal izquierdo por
dentro de las líneas mamarias y por fuera de la línea paraesternal Auscultación: Ruidos
cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos anormales agregados ni soplos.
Respiratorio: tórax simétrico expansión pulmonar normal Palpación: extensión de las bases
y vértices conservados, vibraciones vocales se palpa normal. Auscultación: murmullo
pulmonar y respiraciones bronquiales presente y normales
Digestivo: Abdomen plano simétrico con musculatura bien desarrollada masas no visibles,
no dolor piel con cicatrización por cesaría de gesta. No doloroso a la palpación superficial
ni profunda, ruidos hidroaéreos activos audibles y normales
SIGNOS VITALES
- T: 36,5°
- P.A: 100,80 mmHg.
- Sp02: 96%
- F.C: 66 L/MV
- Peso: 36Kg
Soapie 1
S -Paciente refiere “no puedo comer por estas llagas estoy muy flaca”
O -Se observa Paciente de 39 años de edad femenina con deseos de mejorar la nutrición,
manifestado por ella se observa: una nutrición hipotrófica (36kilos) consumos de nutrientes
insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas con funciones vitales:
T: 36,5° F.C: 100,80 mmHg. Sp02: 96% F.C: 66 L/MV
Peso: 36Kg.
A dolor agudo R/C cavidad bucal ulcerada M/P expresión facial de dolor
P – Paciente Disminuirá el dolor progresivamente
- Manifestara disminución de la intensidad del dolor tras aplicaciones analgésicas
- Conseguir que la paciente tenga el dolor evaluado por escalas analógicas o numéricas
- proporcionar la información referente a los cuidados de enfermería recibidos.
Dolor.
o fríos, evitar el consumo de alimentos que irriten la mucosa oral como alimentos
E la respuesta observada en el paciente, disminuyo el dolor 4/10. quedo en reposo con signos
vitales estables
Plan Continua…
Plan de cuidados 2
Nombres: E/P Edad: 39 años Institución Hospitalaria: Dr.: Enrique Tejera Chet Área:
Medicina Interna Sala: 3 Cama: 3.1 DX Medico: Estomatitis aftosa recurrente
Teorizante Diagnóstico de Criterio de Acciones de Evaluación
enfermería evaluación enfermería
Plan de Cuidados 1
Nombres: E/P Edad: 39 años Institución Hospitalaria: Dr.: Enrique Tejera Chet
Área: Medicina Interna Sala: 3 Cama: 3.1 DX Medico: Estomatitis aftosa recurrente
Glosario De Términos
Promoción de la salud
X
Nutrición
X
Eliminación
X
Actividad/Reposo
X
Percepción/ Cognición
X
Autopercepción
X
Rol/Relaciones
X
Sexualidad
X
Afrontamiento / Tolerancia al
estrés X
Principios Vitales
X
Seguridad / Protección
X
Confort
X
Crecimiento y desarrollo X
Conclusión
Aparato Digestivo
Clasificación de las aftas
Menor Mayor herpetiformes