PATOLOGIA ENDOMETRIAL

GENERALIDADES

Todas las mujeres tienen menstruació n y existe un grado de variació n entre ciclo
y ciclo. El sangrado normal es auto limitado y cíclico, donde ocurre una descamació n
total uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo (estimulació n
hormonal), que estabiliza el endometrio. La menstruació n normal se produce 14 días
después de ocurrida la ovulació n y depende de que el endometrio esté estimulado por
estró genos y progesterona en la segunda mitad del ciclo.
Si el endometrio es estimulado anormalmente se produce un sangrado anormal:
metrorragia. La magnitud de la metrorragia dependerá del momento en el que haya
estado expuesto a alguna anormalidad de la estimulació n.
Ademá s de la descamació n uniforme, se requiere que no haya ningú n cuerpo
extrañ o para que se produzca un selle adecuado entre las paredes uterinas (coaptació n
adecuada). Esto no ocurre de forma correcta cuando hay un pó lipo, un DIU o un
mioma dentro de la cavidad uterina, lo que puede prolongar la menstruació n o producir
un sangrado distinto a ésta.
Cuando el endometrio es el afectado, la alteració n má s frecuente es metrorragia
(ej.: pó lipo, hiperplasia, cá ncer); cuando es de la pared uterina, la alteració n má s
frecuente es hipermenorrea (miomas, adenomiosis)
Otra causa de metrorragia es la anovulació n, la que produce una mala estimulació n
endometrial y como consecuencia de esto:
● Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a estimulació n
estrogénica sin contraposició n progestativa
● Mayor vascularizació n y fragilidad
● Glá ndulas concentradas sin suficiente estroma
● Sangrado irregular y multifocal

ESTUDIO

1. Examen físico + Especuloscopía: ver que el cuello sea normal y luego tacto vaginal.
2. Eco-TV: método por esencia para evaluar el endometrio, mejor que la ecografía
abdominal. Ademá s permite distinguir las estructuras (ú tero, ovario y endometrio) y
correlacionar la ecografía con el ciclo menstrual de la mujer.

Permite definir la normalidad endometrial basado en el grosor endometrial y la etapa

del ciclo menstrual.

a. Clasificación endometrial según etapa ciclo menstrual

A lo largo del período menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se
puede ver en la ecografía. Esto permite clasificar el endometrio segú n su aspecto y
grosor.
● Tipo 0: lineal, delgado (post menstrual).
● Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se
reconoce un patró n trilaminar.
● Tipo II: cuando se produce la ovulació n, el espesor endometrial se torna má s
ecorefringente. Ademá s se puede observar líquido libre en el Douglas por la
ovulació n.
● Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve má s refringente y má s blanco

Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del
ciclo en que se encuentra la mujer.
b. Grosor endometrial.
● Un endometrio de 30 mm es anormal a cualquier edad.
● En la edad fértil el endometrio oscila entre 8 y 14 mm de grosor, con un tope de
hasta 18 mm.
● Entre los 40 y 50 añ os lo normal es que el endometrio mida menos de 12 mm.
● En pacientes menopá usicas el endometrio debe medir
o Menos de 4 mm sin TRH
o Menos de 12 mm con TRH

En caso de que hayan alteraciones en la ecografía, permite sospechar que existe un

problema, sin embargo, no es suficiente como método diagnó stico. Esto ú ltimo justifica
el uso de otros métodos complementarios de estudio.

3. Histerosonografía: se llena la cavidad uterina con suero fisioló gico a modo de medio
de contraste. Esto separa las paredes endometriales y deja en evidencia las lesiones
que deforman la cavidad (ej.: mioma o pó lipo).

4. Histerosalpingografía: ú til en pacientes en estudio por infertilidad. No se usa de

rutina para patología endometrial. Se introduce un medio de contraste (oleoso o acuoso)
en la cavidad uterina que distiende las trompas.

5. Histeroscopía/resectoscopía: es el mejor método para visualizar el endometrio y

evaluar la cavidad uterina. Se ven directamente todas las lesiones y permite la
realizació n de una biopsia. Ante sospecha de patología endometrial, es el Gold Standard.
Se mira dentro de la cavidad. Normalmente se ven los 2 ostiums tubarios y la cavidad
hueca tubular. Cuando hay patología endometrial se ve algo en el interior que
protruye hacia la cavidad y que es factible de resecar en el mismo acto (resectoscopía).

6. Biopsia endometrial (BEM). Indicaciones de realizar una biopsia endometrial son:

● Anomalías del flujo menstrual (sospecha de patología endometrial)
● Estudio de infertilidad (predice el día del ciclo, en desuso).
Se puede realizar con
● Cá nula aspirativa (Pipelle)
● Cureta de biopsia endometrial (Randall). Se utiliza vacío para aspirar el
contenido endometrial que será mandado al pató logo para estudio histoló gico.

*BEM e infertilidad
Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase lú tea
(defectos del cuerpo lú teo o de los receptores de progesterona), por lo que debe hacerse
en la segunda mitad del ciclo.
En la histología de este diagnó stico, se ve un desarrollo endometrial inadecuado, con
maduració n desfasada (al menos 2 días) o ausencia de cambios secretores. Si se observa
un patró n mixto se debe sospechar un cuerpo lú teo persistente.
CAUSAS DE METRORAGIA

Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad fértil y

perimenopausia se encuentran:
● Anovulació n.
● Condiciones benignas del tracto genital.
o Embarazo
o Leiomioma
o Pó lipo endometrial- endocervical
o Adenomiosis.
o Endometriosis
o PIP, infecciones cervico-vaginales
● Neoplasia endometrial
o Hiperplasia endometrial con o sin atipía
o Adenocarcinoma de endometrio
● Enfermedad sistémica.
o Alteraciones de la coagulació n (trombocitopenia, Von Willebrand,
leucemia)
o Hipotiroidismo
o Enfermedad hepá tica
● Causas iatrogénicas
o Terapia hormonal
o DIU

1. POLIPOS ENDOMETRIALES
● Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un eje de
tejido conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial.
● La clínica puede variar desde cuadros asintomáticos a episodios de metrorragia,
hipermenorrea e inclusodismenorrea.
● El tratamiento es quirúrgico (resectoscopía) y se reserva principalmente para los
pólipos sintomáticos. Hasta el 1% puede presentarse como un carcinoma invasor.

2. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Definición: Proliferació n benigna del endometrio con aumento en el nú mero de

glá ndulas endometriales de morfología normal (simple) o anormal (compleja) revestida
de un epitelio glandular con o sin atipías citoló gicas, produciéndose mayor
vascularizació n y fragilidad, sangrado irregular y multifocal.
El endometrio en estas condiciones se encuentra en la fase previa a desarrollar un
cá ncer:
● Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipías, aumenta el riesgo de cá ncer
de endometrio coexistente.
● Ante la presencia de hiperplasia compleja con atipia (el peor escenario), el riesgo
de cá nceres de 29%.

Patogenia: Se produce en respuesta a estímulos estrogénicos (endó genos como ciclos

anovulatorios, tumores productores de estró genos o administració n de estró genos
exó genos no contrapuestos con progesterona)con falta de estimulo progestativo
adecuado.
Epidemiología: Se diagnostica en el 15% de legrados o biopsias endometriales de
mujeres perimenopá usicas con cuadro clínico de sangrado uterino anormal. Estudios
añ o 2000: En la postmenopausia 25% de los casos de endometrio engrosado tenían en
forma concomitante un Adenocarcinoma Endometrial

Clínica: Mujer en la perimenopausia, con alteració n de flujos rojos: hipermenorrea,

menorragia, menometrorragia, metrorragia asociado a dismenorrea. Ú tero de tamañ o
normal o levemente aumentado de tamañ o

ECO TV: muestra un endometrio engrosado: En la postmenopausia sin TRH se considera

patoló gico mayor o igual a 5 mm (> 8 mm con TRH). En la premenopausia varía segú n la
etapa del ciclo, de 1-4mm en la menstruació n, de 4-8mm en la etapa proliferativa y de 8-
14mm en la fase secretora.
Diagnóstico: El diagnó stico definitivo es por biopsia. Cá nula de “Pipelle” o raspado
biopsico.

Clasificación histológica: Segú n la estructura glandular (simple o compleja) y segú n

presencia de atipias celulares
Ante la presencia de hiperplasia compleja con atipias hay riesgo de cáncer en el
29% de las pacientes

Tratamiento:

1- Hiperplasia endometrial sin atipia:

a. Con deseo de fertilidad futura: hacer BEM de control (el 90% anda bien,
pero en las que persiste hay que buscar otras alternativas de tratamiento).
i. Médico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 10 a 14 días
por 3 meses (90% de éxito)
ii. Quirú rgico: legrado uterino
b.Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirú rgico: Histerectomía

2- Hiperplasia endometrial con atipia:

a. Con deseo de fertilidad futura.
i. Médico: acetato de medroxiprogesterona 100mg/día o Megestrol
80mg/día por 3 a 6 meses.
ii. Quirú rgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirú rgico: Histerectomía.

Sin atipías Con atipías

Premenopáusica Legrado y progestá genos Histerectomía si no desea fertilidad.
cíclicos: Acetato de Acetato de Medroxiprogesterona
Medroxiprogesterona 10-20 100mg/día por 6 meses con estudio
mg x veinte días cada mes x 3 endometrial a los 3 y 6 meses.
meses.
Postmenopáusic Histerectomía Histerectomía y biopsia rá pida (25%
a tienen Cá ncer)
3. CANCER DE ENDOMETRIO

1. DEFINICION

Corresponde a las neoplasias maligna que se origina del epitelio glandular de la mucosa
endometrial.

2. EPIDEMIOLOGIA

En Chile es la tercera causa de muerte por cá ncer ginecoló gico, después de cuello y
ovario. La incidencia aumenta con la edad, la edad media de presentació n es de 60 añ os,
80% se diagnostica entre los 55-70 añ os, 20-25% en premenopá usicas y 5% en menores
de 40 añ os, este ú ltimo asociado frecuentemente a SOP y obesidad. Al momento del
diagnostico 80% se descubren confinados al ú tero, cuando la cirugía aú n es curativa, lo
que conlleva una baja mortalidad.

3. ETIOPATOGENIA

El estímulo sostenido de estró genos sin oposició n de progesterona sería el factor má s

importante en el desarrollo de esta neoplasia.

4. FACTORES ASOCIADOS

Factor de riesgo Riesgo relativo estimado

Obesidad 2-5
Mayor conversió n periférica de androstenediona
suprarrenal a estrona, ademá s que a má s peso menor
capacidad transportadora por la globina
Estró genos sin progestá geno asociado 2-10
Menopausia tardía (>55 añ os) 2
Menarquia a edad temprana 1.5-2
Nuliparidad 2
Anovulació n cró nica: SOP, infertilidad, obesidad. 3
Evidencia falta de progesterona
DM 2
Probablemente es debido hay que hay una alta
asociació n a obesidad
Factores protectores
ACO combinados 0,3-0,5
Tabaquismo 0,5

Otros:
● Tumores ová ricos productores de estró geno.
● Tamoxifeno: es un modulador selectivo de los receptores de estró geno, si bien es
antagonista en mama, es agonista débil en vagina, hueso, endometrio y lípidos.
● Factores genéticos y familiares: ciertos polimorfismos (p53, Sdme Lynch II).
● Dieta: independiente de la obesidad, dado por un alto contenido de grasa animal.

***Los FR solo ayudan a identificar mujeres en riesgo para cá ncer endometrial tipo I, por
su patogénesis, siendo ademá s el má s comú n.
 5. CLASIFICACIÓN

a. Estrógeno Dependiente: Es el má s frecuente (75-80%), de edad promedio 60

añ os. Se relaciona con la hiperplasia endometrial por estimulació n estrogénica
sin contrapartida de progesterona. La histología má s frecuente es el
adenocarcinoma endometroide y son de mejor pronó stico. Receptores
hormonales (+).
b. Estrógeno independiente: no cumple con los factores de riesgo, se desarrollan
en un endometrio atró fico, en edad má s tardía (70 añ os), diseminació n rá pida,
no responden a la progesterona y son de peor pronó stico. Tipo histoló gico:
adenocarcinoma seroso papilar, indiferenciado. Rcs hormonales (-).

Característica Tipo I Tipo II

Estró geno dependiente + -
Edad Pre y perimenopausica Postmenopá usicas
Hiperplasia endometrial Asociado No asociado
Grado Bajo Alto
Subtipo Endometrioide Seroso, células claras
Comportamiento Estable Agresivo
Factores de riesgo + -
Frecuencia Mayor Menor

6. DISEMINACION E HISTORIA NATURAL

● Diseminación
o Directa (la más común) producto de invasió n miometrial y luego serosa, da
a cuello, trompas, vagina, anexos, parametrios, vejiga y recto.
o Intraperitoneal: a través de las trompas de falopio o por penetració n directa
del miometrio y serosa.
o Linfá tica: a ganglios paraaó rticos, inguinales y pélvicos.
o Hemató gena: a pulmó n, hígado, cerebro y huesos.
 ● Historia Natural:
o Invade inicialmente el miometrio y luego los espacios linfovasculares
o Metastiza a ganglios pélvicos y luego lumboaó rticos
o Diseminació n canalicular a cuello, vagina y anexos
o Vía exfoliació n de células a cavidad peritoneal
o Metá stasis hemató genas a pulmó n, hígado, hueso.

7. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

1. Adenocarcinoma Endometriode (75-80%)

Tipo histoló gico má s frecuente, contiene glandulas que se parecen al endometrio
normal. Presenta variantes histoló gicas.
2. Carcinoma Seroso (seroso papilar, 5-10%)
Agresivo, mal pronó stico pobremente diferenciados, atipia nuclear marcada.
Diseminació n intraperitoneal frecuente.
3. Mucinoso (1%)
4. Células Claras (< 4%)
5. Células Escamosas (< 1%)
6. Mixtos (< 10%)
7. Indiferenciado.

El grado de diferenciació n debe ser cuidadosamente establecido, dada su importancia en

el comportamiento clínico y pronó stico. Se basa en la arquitectura y en la cantidad de
tumor que no forma glá ndulas

- Grado I: bien diferenciado, 5% o menos de patró n de crecimiento só lido no

escamoso. 45 a 55 % de los casos.
- Grado II: moderadamente diferenciado, con 6 a 50% de patró n só lido no escamoso.
30 a 35% de los casos.
- Grado III: pobremente diferenciado, con má s del 50% de crecimiento só lido. 15 a
20% de los casos.

8. SCREENING

Actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar screening de cá ncer

endometrial. Se deben hacer recomendaciones para que reporten cualquier hemorragia
o manchado. Diagnó stico precoz depende casi por completo de la identificació n
temprana de la metrorragia (90%).
Detecció n anual se debe iniciar a los 35 añ os en pacientes con Cá ncer Colorrectal
Hereditario no Asociado a Poliposis (CCHNP).
9. CLÍNICA

El sangrado uterino anormal es el síntoma fundamental de este cá ncer, especialmente

cuando se presenta en la peri o postmenopausia.
Debe hacer sospechar en esta patología hasta no demostrar lo contrario.
El 80% de los cá nceres endometriales presentan metrorragia, a pesar de que só lo un
porcentaje menor de estas son cá ncer. También pueden presentar otras alteraciones de
flujos rojos como hipermenorreas, menometrorragias, spotting intermestrual, e incluso
irregularidades del ciclo como oligoamenorreas en anovulantes cró nicas (SOP). También
puede haber mucorrea y dolor.

Cabe destacar que dentro de los orígenes de la metrorragia postmenopá usica la

primera causa es la Atrofia endometrial (60-80%), encontrá ndose el cá ncer de
endometrio en un 10% aproximadamente.

10. DIAGNÓSTICO

Examen físico completo generalmente es normal, y debe involucrar una buena

evaluació n ginecoló gica descartando metá stasis vaginal, cervical, anexial y parametrial;
en casos avanzados puede haber compromiso del estado general.

o Ecografía TV
Permite evaluar el tamañ o uterino, grosor endometrial y sospecha de lesió n
anexial agregada. no reemplaza al estudio histoló gico.
Paciente perimenopausica >12mm, Paciente postmenopausica >5mm sin TRH,
paciente postmenopausica con TRH >8 mm → Biopsia

o El diagnóstico es anatomopatológico. Para esto se cuenta con:

- Biopsia endometrial: Por medio de métodos aspirativos como la cá nula de
Pipelle, su rendimiento es alrededor del 90%.
- Raspado uterino segmentario: Tiene un rendimiento de 90 - 97% y está se indica
frente a una biopsia aspirativa con muestra ausente o inadecuada, en una
paciente sintomá tica -con metrorragia-, o hiperplasia endometrial atípica
(coexistencia 20% con cá ncer). Cuando se sospecha adenocarcinoma de origen
endocervical.
- Histeroscopia: se trata de un método coadyuvante que tiene la ventaja de
pesquisar y biopsiar lesiones focalizadas, especialmente en aquella paciente
sintomá tica con legrado uterino (-) y endometrio fino a ecografía. Ademá s
permite evaluar canal endocervical, tamañ o y ubicació n de la lesió n.
- Otros métodos (imá genes) son complementarios, no indispensables debido a
que la etapificació n es quirú rgica y debieran solicitarse con criterio clínico frente
a la sospecha de enfermedad: Rx AP-L, TAC abdomen y pelvis, cistoscopía,
rectosigmoidoscopía, RM para invasió n miometral.
- Ca 125 se eleva en enfermedad avanzada, ú til en seguimiento.

Diagnóstico Diferencial de sangrado en la postmenopausia son: atrofia endometrial,

supresió n de estró genos exó genos, vaginitis, pó lipos endometriales o cervicales,
hiperplasia endometrial, cá ncer de cuello, cá ncer de vagina, carcinoma uretral y trauma
11. TRATAMIENTO

● Cirugía
Es el eje fundamental y se realiza con el propó sito de etapificar y tratar la enfermedad.
Se realiza una laparotomía media infraumbilical con toma de citología peritoneal, luego
se procede a HT + SOB con biopsia rá pida para evaluar la profundidad de la invasió n
miometral y grado de diferenciació n. El resultado de la biopsia decidirá la necesidad de
muestrear ganglios pelvianos y paraaó rticos.
Generalmente se usa asociada a radioterapia local.

*Etapificación : Quirúrgica + Anatomopatologica

Etapa FIGO
IA Tumor confinado al ú tero, < de la mitad
del miometrio invadido
IB Tumor confinado al ú tero, ≥ a la mitad del
miometrio invadido
II Tumor invade estroma cervical, pero no se
extiende mas allá del ú tero
IIIA Tumor invade la serosa del cuerpo uterino
y/o anexos
IIIB Compromiso vagina y/o parametrial
IIIC Metá stasis a linfonodos pélvicos y/o
paraó rticos
IIIC1 Linfonodos pélvicos positivos
IIIC2 Linfonodos paraaó rticos positivos con o
sin linfonodos pélvicos positivos
IVA Tumor invade mucosa vesical y/o
mucosa intestinal
IVB Metá stasis a distancia

● Quimioterapia
En enfermedad avanzada y con compromiso de la cavidad abdominal y/o metá stasis
fuera del abdomen.

● Hormonoterapia
En enfermedad avanzada, recurrente y en pacientes cuya ú nica manifestació n de
enfermedad extrauterina es citología peritoneal positiva. Progestinas en tumores bien
diferenciados con receptores positivos

Tratamiento según etapificacion

Etapas I y IIA: HT + SOB
Etapa IIB: HT + SOB + Radioterapia + Braquiterapia
Etapa III: Cirugía + Radioterapia + Braquiterapia
Etapa IV: Hormonal, Quimioterapia, también influyen los síntomas.

12. FACTORES PRONOSTICOS

● Edad: > 65ª
● Raza: peor pronó stico en afroamericanos
● Estadio de la enfermedad (FIGO): factor pronó stico mas relevante.
● Grado de diferenciación histológica: muy sensible. Mientras menos diferenciado,
peor.
● Tipo histológico: subtipos serosos y de células claras tienen peor pronó stico.
● Tamaño Tumoral
● Invasión miometrial: el má s sensible para determinar invasió n extrauterina, y
ganglios positivos.
● Extensión istmo-cervical.
● Compromiso anexial
● Compromiso ganglionar e invasión de espacios linfovasculares
● Citologia peritoneal y diseminación intraperitoneal
● Metastasis

13. SEGUIMIENTO
Relativa segú n el riesgo de cada paciente.
Generalmente el primer añ o es cada 3 meses y luego cada 6 meses hasta el 4to añ o.
Vigilancia no mejora la sobrevida ni calidad de vida.