Central America-Dominican Republic-United States Free Trade Tratado de Libre Comercio entre Centroamérica, República Dominicana y los

Agreement Estados Unidos

CERTIFICATION OF ORIGIN CERTIFICACIÓN DE ORIGEN
(Instructions on reverse) (Instrucciones al reverso)
1 Exporter´s name. address and tax identification number: 2 Blanket period:
Nombre. dirección y número de registro fiscal del exportador: Período que cubre:

PROVIDENCE SERVICES, INC

8565 N.W 68 TH MIAMI, FLORIDA 33166
Tel: 305-463-0430 D M Y-A D M Y-A
From To
De 6 6 2023 A 6 6 2024

3 Producer´s name. address and tax identification number: 4 Importer´s name. address and tax identification number:
Nombre. dirección y número de registro fiscal del productor Nombre. dirección y número de registro fiscal del importador:
EMPRESA EXPORTADORA, IMPORTADORA Y CONSOLIDADORA S.A.
A PETICION DE LA AUTORIDAD CORRESPONDIENTE BELLO HORIZONTE,3A. ETAPA,SEMAF.MULTICEN
LAS AMERICA 2 ABAJO 3-1/2 NORTE CASA L III 2
TEL: (505) 2251 4197

5 Description of good(s) - Descripción de la(s) mercancía(s) 6 HS tariff 7 Preferencial treatment 8 Other criteria 9 Producer 10 Country of origin
classification criteria Otros Productor País de origen
Clasificación Criterio para trato criterios
arancelaria preferencial

1 JGO RECAMARA KING DE CARTON COMPRIMIDO 9403.50.00 B (CAFTA) NO (2) US

2 JGO RECAMARA KING DE CARTON COMPRIMIDO 9403.50.00 B (CAFTA) NO (2) US
3 UND CAMAS DE METAL UNIPERSONALES 9403.20.00 B (CAFTA) NO (2) US
4 UND SILLAS TAPIZADAS PARA SALA USADAS 9401.61.00 B (CAFTA) NO (2) US
4 UND SILLAS PARA DESAYUNADOR DE METAL 9403.20.00 B (CAFTA) NO (2) US
6 UND ESPEJOS PARA SALA USADOS 7009.92.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 UND RACK METALICO PORTA VINO USADO 9403.20.00 B (CAFTA) NO (2) US
2 JGO COMEDORES DE METAL Y VIDRIO 9403.20.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 JGO RECAMARA QUEEN DE CARTON COMPRIMIDO 9403.50.00 B (CAFTA) NO (2) US
5 JGO COMEDORES DE CARTON COMPRIDO 9403.40.00 B (CAFTA) NO (2) US
4 UND CUNAS DE CARTON COMPRIMIDO 9403.50.00 B (CAFTA) NO (2) US
7 UND CUADROS DE SALA USADOS 9701.91.20 B (CAFTA) NO (2) US
11 UND MESAS DE CARTON COMPRIMIDO PARA SALA 9403.60.00 B (CAFTA) NO (2) US
3 JGO RESPALDARES PARA CAMA QUEEN 9401.91.00 B (CAFTA) NO (2) US
2 UND LAVAMANOS DE CERAMICA USADOS 6910.90.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 SET SOFA DE SALA INCLUYE: 1 SILLON 9401.61.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 UND JOYERO DE CARTON COMPRIMIDO DE 30X14" 4420.19.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 UND STAND TV DE CARTON COMPRIMIDO USADO 9403.60.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 UND MINI LIBRERO DE CARTON COMPRIMIDO USADO 9403.30.00 B (CAFTA) NO (2) US
2 UND CAMAS METALICAS PARA BEBE USADAS 9403.20.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 UND PERCHERO METALICO USADO 9403.20.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 UND CHINO MESEDOR DE PATIO USADO 9505.90.00 B (CAFTA) NO (2) US
2 UND MESAS PARA SALA DE METAL Y VIDRIO USADO 9403.20.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 JGO MUEBLE DE SALA SECCIONAL USADO DIVIDIO 9403.60.00 B (CAFTA) NO (2) US
1 UND TOCADOR DE CARTON COMPRIMIDO PARA NIÑA 9403.50.00 B (CAFTA) NO (2) US
3 UND BICICLETAS ELIPTICAS P/HACER EJERCICIOS 9506.91.00 B (CAFTA) NO (2) US
5 UND BANCOS PARA HACER EJERCICIOS USADOS 9506.91.00 B (CAFTA) NO (2) US
3 UND MAQUINA PARA HACER EJERCICIOS DE PIERNAS 9506.91.00 B (CAFTA) NO (2) US
AMPARADO EN LISTADO DE ARTICULOS S/N
11Remarks - Observaciones
# Under oath I certify that: Declaro bajo juramento que:
- The information on this document is true and accurate and I assume the responsability for proving - La información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de
what is hereby certified. I am aware that I am liable for any false statements or material omissions comprobar lo aquí certificado. Estoy consciente que soy responsable por cualquier declaración
made on or in connection with this document. falsa u omisión material hecha en o relacionada con el presente documento.

- I agree to mantain. and present upon request. documentation necessary to support this - Me comprometo a conservar y presentar. en caso de ser requerido. los documentos necesarios
certification. and to inform. in writting. all persons to whom the certification was given of any changes que respalden el contenido de la presente certificación. así como a notificar por escrito a todas
that would affect the accuracy or validity of this Certification. las personas a quienes se ha entregado la presente certificación. de cualquier cambio que
pudiera afectar la exactitud o validez del mismo.

- The goods originated in the territory of one or more of the Parties. and comply with the origin - Las mercancías son originarias del territorio de una o ambas Partes y cumplen con todos los
requirements specified for those goods in the Central America- Dominican Republic - United States requisitos de origen que les son aplicables conforme al Tratado de Libre Comercio entre
Free Trade Agreement. and that there has been no further processing or any other operation Centroamérica. República Dominicana y Estados Unidos. y que no han sido objeto de
outside the territories of the Parties. unless those specifically determine in Article 4.12. Annex 4.1. or procesamiento ulterior o de cualquier otra operación fuera de los territorios de las Partes; salvo
Apendix 3.3.6. en los casos permitidos en el Artículo 4.12. el Anexo 4.1 o en el Apéndice 3.3.6.

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JULIO PERAZA VENTAS
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