Formulario Unico Notificacion

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SECCION A: TIPOS DE NOTIFICACION FOLIO Nº 000000352959036 -78
1. Suscripción de Contrato. 5. Cambio de Fecha para contabilizar los periodos anuales.
2. Término de Contrato por parte de la Isapre. 6. Variación del Precio por cambio del tramo de edad.
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3. Situaciones Especiales. 7. Modificación de tipo de beneficiario y/o rectificación e TIPOS DE NOTIFICACION
4. Sustitución, adición o eliminación de Empleador, incorporación de antecedentes del beneficiario.
Cambio de situación laboral o previsional del cotizante. 8. Modificación de la cotización pactada. TIPO DE COTIZANTE 1 1 Cotizante Titular
9. Cambio de Plan. 2 Beneficiario Cotizante

SECCION B: ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR Nº Cédula de Identidad (RUN) 16570780 - K

Nacionalidad: Código País Nombre País

LORCA MARTINEZ CHRISTOPHER LUIS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
VICENTE HUIDOBRO 3600 1703 B N
Calle Número Depto. / Block / Sector / Villa / Población Casilla
MACUL SANTIAGO 13 82165496
21602

Comuna Ciudad Región Teléfono Comercial Teléfono Celular Teléfono Particular Teléfono Contacto
Código Nombre Cód
1005 HABITAT Act. [email protected]
Nombre A.F.P. o Inst. de Previsión Nº Inscripción (Pensionado INP) Laboral Descripción Act. Laboral Correo Electrónico Particular 1

0
Correo Electrónico Particular 2 Correo Electrónico Comercial 1. Soltero Total Beneficiarios
Código Nombre D = Dependiente Fecha 2. Casado M = Masculino
78 ISAPRE CRUZ BLANCA V I = Independiente Nac. 23/03/1987 1 3. Viudo M F = Femenino
Institución de Salud Anterior Tipo Afiliado P = Pensionado Día Mes Año Estado Civil 4. Divorciado Sexo
V = Voluntario 5. Conviviente Civil

COD. CEDULA IDENT. NACIONALIDAD FECHA NACIMIENTO TIPO COD. CODIGO DE

ITEM APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
MOV. BENEFICIARIO Cód. País Nombre País Dia Mes Año BEN. REL. MOVIMIENTO
1. Entra
2. Sale
3. Modifica
Tipo de Beneficiario
TIPO DE
BENEFICIARIO
1. Carga Legal
2. Carga Médica
CODIGO DE
RELACION
1. Cónyuge
2. Padre
3. Madre
4. Hijos
5. Otros
6. Conviviente Civil

SECCION C: ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION (Dirección de Cobranza en caso de Cotizante Independiente o Voluntario)

VOLUNTARIO 82165496
R.U.T. Nombre o Razón Social Teléfono Comercial Teléfono / Fax
VICENTE HUIDOBRO 3600 1703 B
Calle Número Depto. / Block / Sector / Villa / Población Casilla
MACUL SANTIAGO 13
Comuna Ciudad Región Correo Electrónico 1 Correo Electrónico 2
S = Sustituye Nº Entidades
7 A = Adición encargadas del
Cód. Act. Ec. Descripción Act. Económica Mod. E = Elimina R.U.T. Empleador a eliminar o sustituir pago de cotizaci ones

SECCION D : ANTECEDENTES DEL CONTRATO NUMERO DE CONTRATO 3429697 XB

Valor Base Ges. 1.228 Número Grupal Nombre Grupal CRUZBLANCA ON 3C E 719

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (Monto y Modalidad)

Total Cotización Pactada 2.578 UF _
RUT Afiliado asociado a la Compensación
Compensación Positiva + 0.000 UF
Compensación Negativa - FUN Asociado a la Compensación
0.000 UF
Cotización otro(s) Empleador(es) - 0.000 UF RUT otro Empleador asociado al _
pago de la cotización pactada.
COTIZACIÓN TOTAL A PAGAR
Por Empleador, Cotizante o Entidad encargada del RUT otro Empleador asociado al _
pago de la pensión = 2.578 UF pago de la cotización pactada.

Cotización a descontar a partir I. Individual

de Remuneración/Pensión de 10/2022 Inicio de Vigencia Beneficios (mes incluido) 11/2022 Tipo de Plan
I G. Grupal
MES AÑO MES AÑO C. Individual Compensado
DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACIÓN PACTADA
Anualidad Renuncia Excedentes 1.SI
Precio Base Plan Factor Grupo Familiar Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad ) 7 2.NO
2
1.35 * 1.00 = 1.35 UF MES

Precio GES + 1.228 UF Renta Imponible $ 0

PrecioCAEC + 0.00 UF Arancel Asociado al Plan ISAPRE CRUZ BLANCA

Precio Beneficio Adicional + 0.00 UF Identificación del Plan 2ONE3C0719
Equivalencia en pesos del Precio del Plan
TOTAL COTIZACION PACTADA = 2.578 UF a la fecha de suscripción del contrato $ 63,009

SECCION E: DE LA ISAPRE Nombre Agente Venta R.U.T.

* 1 = PAC ** S = Si
2 = PAT N = No BENEFICIOS
Agencia Nº Mandato * Via de Pago Indep. y Voluntario ADICIONALES
**Depósito en cuenta para pagos futuros
PRODUCTO Total Valor U.F.
Firma Agente de Ventas

Firma Habilitado Isapre Firma Cotizante Firma Hab. Empleador, AFP o Inst. Previsional
Fecha Fecha Fecha
30/09/2022 Huella Cotizante

"Nota: Sr. Empleador, en caso que la adecuación sea aceptada tácitamente por el afiliado, este documento no registrará la firma de su trabajador."
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