Apto Con Sello
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Apto Con Sello
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Lugar y Fecha:
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Anexo 5
“Declaración Jurada de Salud
(Completar con Letra Imprenta) Curso:
………………………………………………………………….. Apellido:
……………………………………………………..Nombres:
………………………………
Legajo Personal:………………………………Jerarquía:
…………………………………………
Dependencia:………………………………………………….Antigüedad:
…………………………… Edad:……………Fecha de nacimiento:
………………………………………… Estado Civil:………………………DNI:
…………………………………………………… Domicilio:
……………………………………………..Localidad:
…………………………………….Tel. particular:
………………………………………….Tel.Laboral:
………………………………………..Estatura: ……………Peso:……………… Grupo
sanguíneo:…………………… Factor:…………………………………….
En caso de emergencia avisar a: Apellido y Nombre:
……………………………………………….. Parentesco:…………………………
Telef.:…………………………………………………………… Dirección:
……………………………………………………………………………………………
… Enfermedades padecidas y/o intervenciones quirúrgicas, y fecha que ocurrió detalle:
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………………………………………………………………………………….. ………
¿Ha sufrido esguinces, fracturas, lesiones músculo-esqueléticas? Detalle fecha y año y
si se encuentra en tratamiento actualmente:
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……………………………………………………….. ………
Ministerio de Seguridad de la Provincia de Buenos Aires -16- ¿Se encuentra realizando
algún tratamiento médico en este momento? ¿Cuál?........
………………………………………………………………….. ………
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………………………………………….. ………
¿Está tomando algún medicamento? ¿cuál?:
……………………………………………………………… …………………………..
¿Es alérgico a algún medicamento?, ¿cuál?:
……………………………………………..
Jerarquía:……………………………..….……………Dependencia:……………………………………
Domicilio: …………………………………………..…….……Localidad……………………………..…
Estuvo dentro de las 14 días previos en contacto estrecho con personas con síntomas y/o
casos confirmados de infección por coronavirus COVID-19?........ SI…….NO
Padece algunos de los siguientes síntomas compatibles con COVID-19 según la OMS?
AUSENCIA DE OLFATO:………………….…..SI..……..NO….
AUSENCIA DE GUSTO………………………..SI.….…..NO….
TOS SECA……………………………………. . SI….…..NO….
SECRESECIONES Y/O GOTEO NASAL….. SI….…..NO….
DOLOR Y/O PICAZÓN DE GARGANTA.….…SI….…..NO….
DOLOR DE CABEZA…………………………. SI…..…..NO….
DIARREA……..……………………….. …….. .SI….……NO….
FIEBRE + 37.5 ºC…………………………… . SI……….NO….
FATIGA CORPORAL GENERALIZADA…..…SI……….NO….
MALESTAR CORPORAL GENERAL…….…..SI……….NO….
CANSANCIO Y/DEBILIDAD…………………..SI……….NO….
DIFICULTAD PARA RESPIRAR………….…..SI…..……NO….
CONJUNTIVITIS………………………..….…..SI……..…NO….
Firma…………………………………………….Lugar y Fecha:………………………………………...