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    Apto Con Sello

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    Diego Nuñez
    Este documento contiene dos anexos relacionados con la aptitud física y la salud para participar en capacitaciones. El Anexo 6 es un certificado médico que evalúa si un individuo es apto para realizar ejercicios y ofrece recomendaciones. El Anexo 5 incluye una declaración jurada de salud que solicita información personal, historial médico, y una evaluación de síntomas de COVID-19.

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    Apto Con Sello

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    Diego Nuñez
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    Este documento contiene dos anexos relacionados con la aptitud física y la salud para participar en capacitaciones. El Anexo 6 es un certificado médico que evalúa si un individuo es apto para realizar ejercicios y ofrece recomendaciones. El Anexo 5 incluye una declaración jurada de salud que solicita información personal, historial médico, y una evaluación de síntomas de COVID-19.

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    Título original

    apto con sello

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    Este documento contiene dos anexos relacionados con la aptitud física y la salud para participar en capacitaciones. El Anexo 6 es un certificado médico que evalúa si un individuo es apto para realizar ejercicios y ofrece recomendaciones. El Anexo 5 incluye una declaración jurada de salud que solicita información personal, historial médico, y una evaluación de síntomas de COVID-19.

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    Este documento contiene dos anexos relacionados con la aptitud física y la salud para participar en capacitaciones. El Anexo 6 es un certificado médico que evalúa si un individuo es apto para realizar ejercicios y ofrece recomendaciones. El Anexo 5 incluye una declaración jurada de salud que solicita información personal, historial médico, y una evaluación de síntomas de COVID-19.

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    Anexo 6

    “Certificado de Aptitud Física para jornadas de Capacitación”

    Rp/ El Señor/a: ………………………………………… D.N.I: ……………………………...

    Apto: ………………………………. No Apto: ………………………………….

    Para realizar ejercicios físico- deportivos: …………………………………………...

    Para presentar (especificar razones): ………………………………………………..

    Recomendaciones: (sugerencias para el entrenamiento, rehabilitación, necesidad de estudios

    complementarios, consultar con especialista):

    ……………………………………………………………………………………….………..

    ……………………………………………………………………….

    ……………………………………….

    Nombre y Apellido del médico evaluador:

    ………………………………………………………………….

    Lugar y Fecha:

    ……………………………………………………………………………………………….

    Firma y sello del médico:

    …………………………………………………………………………………….
    Anexo 5
    “Declaración Jurada de Salud
    (Completar con Letra Imprenta) Curso:
    ………………………………………………………………….. Apellido:
    ……………………………………………………..Nombres:
    ………………………………
    Legajo Personal:………………………………Jerarquía:
    …………………………………………
    Dependencia:………………………………………………….Antigüedad:
    …………………………… Edad:……………Fecha de nacimiento:
    ………………………………………… Estado Civil:………………………DNI:
    …………………………………………………… Domicilio:
    ……………………………………………..Localidad:
    …………………………………….Tel. particular:
    ………………………………………….Tel.Laboral:
    ………………………………………..Estatura: ……………Peso:……………… Grupo
    sanguíneo:…………………… Factor:…………………………………….
    En caso de emergencia avisar a: Apellido y Nombre:
    ……………………………………………….. Parentesco:…………………………
    Telef.:…………………………………………………………… Dirección:
    ……………………………………………………………………………………………
    … Enfermedades padecidas y/o intervenciones quirúrgicas, y fecha que ocurrió detalle:
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………….. ………
    ¿Ha sufrido esguinces, fracturas, lesiones músculo-esqueléticas? Detalle fecha y año y
    si se encuentra en tratamiento actualmente:
    …………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………….. ………
    Ministerio de Seguridad de la Provincia de Buenos Aires -16- ¿Se encuentra realizando
    algún tratamiento médico en este momento? ¿Cuál?........
    ………………………………………………………………….. ………
    ……………………………………………………………………………………………
    ………………………………………….. ………
    ¿Está tomando algún medicamento? ¿cuál?:
    ……………………………………………………………… …………………………..
    ¿Es alérgico a algún medicamento?, ¿cuál?:
    ……………………………………………..

    Firma Cursante _____________________

    Declaración Jurada-Informe de Salud COVID-19”


    “Sección Centro de Capacitación”
    2022
    Curso n°:…………… Fecha: ………/………/……………

    Apellido y Nombres:………………..…………............…………Legajo Personal: …………………..

    Jerarquía:……………………………..….……………Dependencia:……………………………………

    Tel. Celular…………………………… Tel. Laboral:…………………..DNI…………………………….

    Domicilio: …………………………………………..…….……Localidad……………………………..…

    En caso de emergencia avisar a: Apellido y Nombre:………………………………………………..

    Parentesco:…………….……. Tel.: ……………Dirección:………………………………................

    CUESTIONARIO PARA SER COMPLETADO POR EL CURSANTE:

    Estuvo dentro de las 14 días previos en contacto estrecho con personas con síntomas y/o
    casos confirmados de infección por coronavirus COVID-19?........ SI…….NO

    Está vacunado contra el COVID-19: ….SI…..NO…..Cuando………………….

    Padece algunos de los siguientes síntomas compatibles con COVID-19 según la OMS?

    AUSENCIA DE OLFATO:………………….…..SI..……..NO….
    AUSENCIA DE GUSTO………………………..SI.….…..NO….
    TOS SECA……………………………………. . SI….…..NO….
    SECRESECIONES Y/O GOTEO NASAL….. SI….…..NO….
    DOLOR Y/O PICAZÓN DE GARGANTA.….…SI….…..NO….
    DOLOR DE CABEZA…………………………. SI…..…..NO….
    DIARREA……..……………………….. …….. .SI….……NO….
    FIEBRE + 37.5 ºC…………………………… . SI……….NO….
    FATIGA CORPORAL GENERALIZADA…..…SI……….NO….
    MALESTAR CORPORAL GENERAL…….…..SI……….NO….
    CANSANCIO Y/DEBILIDAD…………………..SI……….NO….
    DIFICULTAD PARA RESPIRAR………….…..SI…..……NO….
    CONJUNTIVITIS………………………..….…..SI……..…NO….

    Declaro asumir la responsabilidad que ante alguna de las sintomatologías descriptas


    anteriormente compatibles con COVID-19 según la O.M.S. y el Ministerio de Salud de la
    Nación Argentina y/o haber estado en contacto con alguna persona con caso confirmado
    de infección por COVID-19, saber que no puedo permanecer en las instalaciones del
    Centro de Entrenamiento Lujan para evitar poner en riesgo de contagio a otros y que
    debo dar conocimiento de lo anterior a mi superior directo y a los organismos sanitarios
    correspondientes.
    En caso de ser afirmativo alguno de los puntos mencionados en el cuestionario, será
    excluido del curso por tal situación, debiendo presentarse al nosocomio que corresponda a
    fin de realizarse el hisopado pertinente e informar de manera inmediata a su dependencia

    Firma…………………………………………….Lugar y Fecha:………………………………………...

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