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    Ficha de Consentimiento

    Cargado por

    Itzel Garcia
    Este documento es un formulario de consentimiento y ficha clínica para tratamientos cosméticos como extensiones de pestañas, cejas y depilación. Solicita información personal del cliente e historial médico relevante. También incluye preguntas sobre posibles afecciones o alergias y una sección para que el cliente confirme que ha sido informado sobre el procedimiento y se compromete a seguir las recomendaciones posteriores.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
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    Ficha de Consentimiento

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    Itzel Garcia
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    Este documento es un formulario de consentimiento y ficha clínica para tratamientos cosméticos como extensiones de pestañas, cejas y depilación. Solicita información personal del cliente e historial médico relevante. También incluye preguntas sobre posibles afecciones o alergias y una sección para que el cliente confirme que ha sido informado sobre el procedimiento y se compromete a seguir las recomendaciones posteriores.

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    CONSENTIMIENTO Y FICHA CLÍNICA PARA CEJAS HD/4K ,

    EXTENCIONES DE PESTAÑAS, PLANCHADO DE CEJAS Y DEPILACIÓN

    DATOS DEL CLIENTE

    NOMBRE Y APEIDO DEL CLIENTE

    FECHA DE NACIMIENTO

    TELEFONO DE CONTACTO

    E-mail

    DIRECCIÓN

    A continuación, se le presentan una serie de preguntas que usted debe responder con total
    honestidad. Al final del cuestionario, encontrará un compromiso que usted debe firmar para
    poder efectuar el procedimiento.
    • ¿Se encuentra en tratamiento médico o toma algún medicamento?
    ___Si ___No
    • ¿Tiende a tener reacciones alérgicas?
    ___Si ___No
    • ¿Es sensible en la zona de ojos , párpados o cejas ?
    ___Si ___No
    • ¿Tiene usted alguna inflamación o enfermedad en la zona de los ojos, parpados o
    cejas ?
    ___Si ___No
    • ¿Sufre usted de dermatitis o exzemas que son enfermedades en la piel?
    ___Si ___No

    • Marque con una X si posee alguna(s) de las siguientes preguntas :


    __ Glaucoma
    __ Diabetes
    __ Lagrimal seco
    __ Conjuntivitis
    __ Exceso de lágrima
    __ Uso habitual de colirio
    __ Cataratas
    __ Intervenciones ópticas recientes
    __Alergia al látex

    __ Alergia al cianacrilato

    __ Lentes de contacto
    __ Lentes

    __ Embarazo

    En el caso de padecer alguna de ellas, eximo de toda responsabilidad a

    _________________ (nombre del centro de estética)

    DETALLES DE PROCEDIMIENTO
    (Esta información debe ser llenada
    únicamente por el responsable del
    centro de estética)
    Tipo de tratamiento:
    Tipo de técnica escogida:
    Profesional responsable:
    COMPROMISO

    Yo, __________________________________, confirmo que me han informado de todas


    las características del proceso así como su durabilidad, procedimientos, riesgos y
    cuidados
    posteriores
    Asimismo, me comprometo a seguir las recomendaciones del profesional que me realiza
    el
    tratamiento y garantizo que la información proporcionada es verdadera.
    Fecha: ___________
    ______________________
    FIRMA CLIENTE
    ________________________

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