View metadata, citation and similar papers at core.ac.

uk brought to you by CORE

provided by Repositorio da Universidade da Coruña

TRABAJO DE FIN DE GRADO

GRADO EN FISIOTERAPIA

Evaluación y tratamiento del dolor en el

síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres
Evaluación e tratamento da dor no síndrome de dor fémoro-patelar en mulleres

Evaluation and treatment of patellofemoral pain syndrome in women

Alumna: Beatriz Vázquez López

DNI: 33552589M
Tutora: Isabel Raposo Vidal
Convocatoria: Febrero 2017
Facultad de Fisioterapia
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. RESUMEN. ............................................................................................................... 6
1.2 Abstract. .............................................................................................................. 7
1.3 Resumo: .............................................................................................................. 8
2. INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 9
2.1 Tipo de trabajo. .................................................................................................... 9
2.2 Motivación personal. ............................................................................................ 9
3. CONTEXTUALIZACION DEL SÍNDROME DEL DOLOR FÉMORO – PATELAR. . 10
3.1 Definición del síndrome del dolor fémoro – patelar. ........................................... 10
3.2 Epidemiologia. ................................................................................................... 10
3.3 Etiopatogenia y factores de riesgo. .................................................................... 11
3.4 Manifestaciones clínicas. ................................................................................... 12
3.5 Tratamiento. ...................................................................................................... 13
3.6 Escalas de evaluación del dolor......................................................................... 14
3.7 Justificación del trabajo...................................................................................... 15
4. OBJETIVOS. .......................................................................................................... 16
4.1 Pregunta de investigación.................................................................................. 16
4.2 Objetivo general................................................................................................. 16
4.3 Objetivos específicos. ........................................................................................ 16
5. METODOLOGÍA. .................................................................................................... 17
5.1 Fecha de la revisión y fuentes de búsqueda. ..................................................... 17
5.2 Criterios de selección......................................................................................... 17
5.2.1 Criterios de inclusión. .................................................................................. 17
5.2.2 Criterios de exclusión. ................................................................................. 18
5.3 Estrategia de búsqueda. .................................................................................... 18
5.4 Gestión de la bibliografía localizada................................................................... 19
5.5 Selección de artículos. ....................................................................................... 19
5.6 Evaluación de la calidad metodológica, nivel de evidencia y grado de
recomendación. ....................................................................................................... 20
5.6.1 Escala PEDro. ............................................................................................. 20
5.6.2 Escala Oxford. ............................................................................................. 21
6. RESULTADOS. ...................................................................................................... 22
6.1 Según calidad metodológica y nivel de evidencia de publicaciones
seleccionadas. ......................................................................................................... 22
6.2 Según las características de la muestra. ........................................................... 23
6.3 Según los objetivos del estudio.......................................................................... 24

2
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

6.4 Según las características de la intervención utilizada. ....................................... 25

6.5 Según las escalas de evaluación del dolor. ....................................................... 26
6.6 Según los resultados obtenidos. ........................................................................ 27
7. DISCUSIÓN. ........................................................................................................... 32
8. CONCLUSIONES. .................................................................................................. 35
9. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 36
ANEXOS. ................................................................................................................... 39

3
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Ecuaciones de búsqueda para cada una de las bases de

datos.…………………………………………………………………………..……. 19

Tabla 2. Evaluación de la calidad metodológica según la escala PEDro………... 22

Tabla 3. Clasificación de la evidencia de las publicaciones según la escala

Oxford…………………………………………………………………………....... 23

Tabla 4. Características de los estudios………………………………………………. 29

4
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

SDFP: síndrome de dolor fémoro – patelar.

MI: miembro inferior.

EVA: escala visual analógica

AKPS: del inglés “Anterior Knee Pain Scale”; Escala de dolor anterior de rodilla

LEFS: del inglés “Lower extremity functional”; Escala funcional de la extremidad

inferior

GROC: del inglés “Global rating of change scale”; Escala de puntuación global de
cambio”

WOMAC: del inglés “Wester Ontorio and McMaster Universities Osteoartritis Index”

5
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

1. RESUMEN.

INTRODUCCIÓN: El síndrome de dolor fémoro-patelar (SDFP) hace referencia al

dolor localizado en la zona retropatelar o peripatelar de la rodilla. El síntoma principal
que presenta es el dolor anterior o retropatelar producido durante la carga y que
aumenta durante la flexión o extensión de la rodilla. Está acompañado de una
alteración de la función y se describe en ausencia de otra patología.

OBJETIVOS: Realizar una revisión de la evidencia científica actualizada de los

distintos métodos utilizados tanto para la evaluación como para el tratamiento del dolor
en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se realiza una búsqueda de información en la base de

datos especializada en revisiones sistemáticas (Cochrane Library Plus) y en otras
bases de datos como son Pubmed, CINAHL, Sportdiscuss y PEDro entre los meses
de Noviembre y Diciembre de 2016.

RESULTADOS: Se han seleccionado 8 artículos en los que se emplearon como

muestra mujeres entre los 17 a los 50 años de edad tanto sedentarias como deportista
con síndrome de dolor fémoro-patelar. Los programas de fortalecimiento y
estabilización de los músculos de la cadera combinados con los ejercicios de rodilla
tienen un mayor beneficio a largo plazo frente cualquier ejercicio de fortalecimiento y
estiramientos de cuádriceps o técnicas como el vendaje neuromuscular en el alivio del
dolor y la mejora de la función en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres.
Como evaluador del dolor, la escala más utilizada es la escala visual analógica (EVA)

CONCLUSIONES: se hace necesaria la realización de más estudios centrados en las

mujeres que sufren síndrome de dolor fémoro-patelar con tamaños muestrales
mayores para llegar a conclusiones más veraces.

PALABRAS CLAVE: síndrome de dolor fémoro-patelar, terapéutica, tratamiento,

medidas del dolor.

6
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

1.2 ABSTRACT.

INTRODUCTION: The Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS) refers to pain located in

the retropatellar or peripatellar area of the knee. The main symptom of anterior or
retropatellar pain produced during loading, wich increases during the knee flexion or
extensión. It is accompanied by a function alteration and it is described in the absence
of any other pathology.

OBJECTIVES: To carry out a review of the updated scientific evidence of the different
methods used both for evaluation and for the treatment of pain in femoral-patellar pain
syndrome in women.

MATERIALS AND METHODS: A search for information is performed in the database

specialized in systematic reviews (Cochrane Library Plus) and in other databases such
as Pubmed, CINAHL, Sportdiscuss and PEDro between the months of November and
December 2016.

RESULTS: 8 articles were selected in which women between 17 and 50 years old, both
sedentary and athlete with patellofemoral pain syndrome, have been selected..
Programs for strengthening and stabilizing hip muscles combined with knee exercises
have a greater long-term benefit over any strengthening exercise and quadriceps
stretching or techniques such as neuromuscular dressing in pain relief and
improvement of Function in patellofemoral pain syndrome in women. As the pain
evaluator, the most used scale is the visual analogue scale (VAS)

CONCLUSIONS: It is necessary to carry out more studies focusing on women suffering

from patellofemoral pain syndrome with larger sample sizes to reach more accurate
conclusions.

KEY WORDS: patellofemoral pain syndrome, treatment, therapeutic, pain

measurement

7
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

1.3 RESUMO:

INTRODUCIÓN: o síndrome da dor fémoro-patelar (SDFP) fai referencia a dor

localizada na zona retropatelar ou peripatelar do xeonllo. O síntoma principal que
presenta é a dor anterior ou retropatelar producido durante a carga e que aumenta
durante a flexión ou extensión do xeonllo. Está acompañado dunha alteración da
función e que se describe en ausencia de outra patoloxía.

OBXETIVOS: realizar unha revisión da evidencia científica actualizada dos distintos

métodos usados tanto para avaliar como para o tratamento da dor no síndrome da dor
fémoro-patelar.

MATERIAL E MÉTODOS: realizouse unha búsqueda de información na base de datos

especializada en revisións sistemáticas (Cochrane Library Plus) e noutras bases de
datos como son Pubmed, CINAHL, Sportdiscuss y PEDro entre os meses de
Novembro e Decembro do 2016.

RESULTADOS: foron elexidos 8 artigos nos que se empregaron como mostra a

mulleres entre os 17 e os 50 años de idade tanto sedentarias como deportistas co
síndrome da dor fémoro-patelar. Os programas de fortalecemento e estabilización dos
músculos da cadeira combinados cos exercicios de xeonllo teñen un maior beneficio a
longo prazo frente a calquer exercicio de fortalecemento e estiramentos do cuádriceps
ou técnicas como a vendaxe neuromuscular no alivio da dor e da melloría da función
no síndrome da dor fémoro-patelar en mulleres. Como evaluador da dor, a escala
visual analóxica (EVA) é a escala máis empregada.

CONCLUSIÓNS: necesítanse realizar máis estudos centrados nas mulleres que sofren
o síndrome da dor fémoro-patelar con tamaños de mostra maiores para chegar a
conclusións máis veraces.

PALABRAS CHAVE: síndrome da dor fémoro-patelar, terapéutica, tratamento,

medidas da dor.

8
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

2. INTRODUCCIÓN.

2.1 TIPO DE TRABAJO.

El presente trabajo consta de una revisión bibliográfica sistematizada basada
en la literatura disponible en cuanto a la evaluación y el tratamiento del dolor en el
síndrome del dolor fémoro –patelar en mujeres.

Las revisiones sistemáticas son investigaciones de carácter científico

replicable, que tiene como objetivo minimizar el sesgo a través de búsquedas
bibliográficas exhaustivas de los estudios publicados.1 Constituyen una herramienta
esencial para la síntesis de la información disponible sobre una cuestión clínica
específica, así como para aumentar la validez de las conclusiones de los estudios
sometidos a análisis y evidenciar las áreas de incerteza donde sea necesario realizar
investigación.1,2

2.2 MOTIVACIÓN PERSONAL.

La principal motivación que me ha llevado a querer profundizar en una
búsqueda bibliográfica sobre el tema que presento fue el hecho de estar diagnosticada
de síndrome del dolor fémoro – patelar en las dos rodillas desde hace dos años.

Cuando fui diagnosticada, estaba estudiando el grado de Fisioterapia por lo

que me ayudó a entender ciertos aspectos que, si no estudiase el grado, posiblemente
no llegaría a comprender tales como son la biomecánica de la rodilla y la cadera, los
músculos que rodean a la articulación… A partir de estos aspectos, empezaron a
surgirme dudas y curiosidades acerca de ¿Cuánta gente sufre este síndrome? ¿A qué
genero afecta más? ¿Qué puedo hacer ante el dolor? ¿Qué ejercicios son los más
indicados para fortalecer mi rodilla? Al no obtener respuestas convincentes, decidí que
como estudiante de fisioterapia, tenía todas las herramientas disponibles a mi alcance
para ponerme al día sobre mi patología y hacer algo para mejorar la sintomatología
que presentaba.

9
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

3. CONTEXTUALIZACION DEL SÍNDROME DEL DOLOR FÉMORO –

PATELAR.

3.1 DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DEL DOLOR FÉMORO-PATELAR.

El síndrome de dolor fémoro-patelar (SDFP) también conocido por los nombres
de dolor anterior de rodilla, condromalacia rotuliana o desalineación fémoro-patelar,
hace referencia al dolor localizado en la zona retropatelar o peripatelar de la rodilla a lo
largo de los bordes laterales y mediales de la rótula que podría estar causado por
estructuras anteriores de la rodilla, como la grasa infrapatelar de Hoffa, el hueso
subcondral de la rótula, la sinovial anterior y los retináculos mediales o laterales. La
mayoría de los pacientes presentan además del dolor una inestabilidad rotuliana
funcional sintomática.

Se asocia con actividades físicas que cargan la articulación fémoro-patelar

como saltar, correr, subir o bajar escaleras, sentarse en cuclillas y/o sentarse con las
rodillas flexionadas durante periodos prolongados de tiempo. Se reconoce que el
SDFP es una condición limitante de la actividad que contribuye a la discapacidad y
repercute en la calidad de vida. 3, 4, 5, 6

3.2 EPIDEMIOLOGIA.
El SDFP es una de las patologías de rodilla más frecuentes en adolescentes y
5 7, 8, 9. 10, 11.
adultos, con una incidencia más elevada en mujeres que hombres Michele
4
L. et al. dicen que los síntomas pueden afectar casi al 30% de la población
adolescente, donde las mujeres afectadas tienen una tasa de 2 a 10 veces mayor que
sus equivalentes masculinos.

La incidencia general de la población afectada es del 25% en adolescentes y

adultos.7 y de todas las visitas a clínicas de fisioterapia, del 20% al 40% son por dolor
de rodilla.5

Este síndrome, afecta tanto a deportistas como a personas sedentarias,

aunque en los primeros es mucho más frecuente, en el ámbito del deporte, las mujeres
siguen teniendo una incidencia mayor que los hombres (4:1) 3, 10

Aunque esta incidencia parece elevada, algunos autores sugieren que aún no
se diagnostican todos los casos y por lo tanto el porcentaje total es mayor. Además, se
supone que el porcentaje de pacientes con este cuadro clínico irá en aumento debido
a cada vez mayor auge del deporte.3

10
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

3.3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO.

La etiopatogenia del síndrome fémoro-patelar sigue siendo un problema para
los investigadores, existe mucha controversia alrededor de este síndrome y la
presencia de un cuadro clínico confuso y altamente variable, en muchas ocasiones no
ayuda a definir la causa. 3, 4, 8,12

Existen muchas teorías sobre qué se esconde detrás del SDFP, como puede
3
ser la teoría de una desalineación fémoro-patelar, donde se entiende por
desalineación a una alteración de la congruencia fémoro-patelar de 0º a 30º de flexión
en el sentido de un desplazamiento anormal medio lateral, que puede estar producido
por un mecanismo neural, un mecanismo (sobreuso) o por ambos.

9, 5, 10, 11, 12,13

Otra teoría apoyada por varios autores, es la importancia de
factores proximales de la articulación fémoro-patelar como puede ser la debilidad de
los músculos de la cadera y los movimientos anormales de la cadera y tronco. Existe
una fuerte evidencia de que personas que sufren SDFP tiene debilidad de los
músculos de la cadera, menor fuerza de flexión lateral de tronco, un aumento de la
aducción de la cadera y de la rotación medial. Estos movimientos alterados, se han
asociado con una debilidad del abductor de la cadera, el rotador lateral y los músculos
extensores por lo que se cree que conduce a un mayor ángulo de valgo en la rodilla y
por lo tanto a una mayor presión en el lado lateral de la articulación fémoro-rotuliana.

Akbas et al, 7 apoyan la teoría de que el SDFP puede estar producido por la
tirantez/ rigidez de los tejidos blandos que rodean a la articulación de la rodilla y el
desequilibrio del músculo cuádriceps donde existe una relación anormal en el patrón
de activación del vasto oblicuo medial y el vasto lateral con la consecuente alteración
de la dinámica de la articulación fémoro-rotuliana. Este desequilibrio puede traccionar
de la rótula hacia el lateral por acción del vasto lateral durante la extensión de la
rodilla.

Otras teorías hablan sobre la sobrecarga crónica de la articulación fémoro-

patelar, la hipermovilidad rotuliana, la alteración de los pies, cadera y zona lumbar.3, 4

3,7
La etiopatogenia del SDFP es multifactorial por lo tanto todas estas teorías
14
presentadas pueden actuar conjuntamente. Swart NM, sugiere que la causa del
SDFP es una combinación de factores proximales, distales y locales que influyen tanto
en el movimiento como en la estabilidad de la rótula.

11
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Factores proximales a la rodilla: 15, 16, 17,18

• Anteversión pélvica (produce un aumento de la lordosis lumbar).
• Aumento del ángulo Q femoral.
• Rotación interna femoral.
• Debilidad de abductores y rotadores externos de cadera (glúteo medio y
menor).
• Debilidad del cuádriceps (sobre todo recto anterior).
• Acortamiento de la banda iliotibial, isquiotibiales y gastrocnemios.
• Desequilibrio en la co-contracción entre vasto interno y vasto externo
(activación precoz del vasto externo respecto al interno).

Factores locales: 16,18

• Valgo funcional o dinámico.
• Rótula alta, baja o hipermóvil.
• Alteración morfológica de la rótula o tróclea femoral.
• Genu recurvatum.

Factores distales a la rodilla: 15, 16,18

• Rotación interna compensatoria de la tibia.
• Tibia vara.
• Pronación de la articulación subastragalina.

Otros posibles factores: 3

• El sobreuso (por ejemplo, deportes de alto impacto).
• Técnicas de entrenamiento inadecuadas.
• Traumatismos.

3.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Los principales síntomas que presenta el SDFP son el dolor de la cara anterior
de la rodilla o retropatelar y/o los problemas derivados de la dificultad para subir o
bajar escaleras. El dolor aparece sobre todo, con el descenso de escaleras y la
posición de cuclillas, así como sedestaciones prolongadas con las rodillas flexionadas
(“signo del cine”). El dolor se describe como “sordo” con episodios esporádicos de
dolor agudo intenso.

El “fallo” es otro síntoma común, se describe como una inhibición refleja

repentina del cuádriceps, generalmente cuando se realiza algún movimiento con las
rodillas flexionadas o extendidas bajo carga.

12
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Algunos pacientes también refieren bloqueos de rodilla, inestabilidad y/o

tumefacción ligera por irritación de la sinovial, 3, 19

3.5 TRATAMIENTO.
El tratamiento debe ceñirse a los hallazgos de la anamnesis de paciente, el
examen clínico y la evaluación funcional. Debe elaborarse un programa terapéutico
exclusivo a cada paciente, puesto que el SDFP se manifiesta en cada persona con
signos y síntomas diferentes debido a la etiopatogenia tan variable que presenta.

Uno de los tratamientos más utilizados, es el tratamiento conservador. Diversos

autores coinciden que sólo debe considerarse la cirugía cuando el tratamiento de
fisioterapia aplicado en un largo periodo de tiempo fracasa. Dentro del tratamiento
conservador, se incluyen intervenciones no quirúrgicas, donde la fisioterapia juega un
papel muy importante.

El tratamiento de fisioterapia se puede dividir en varias fases: 19

• Una primera fase en camilla para disminuir el dolor y corregir patrones

viciosos nociceptivos mediante liberación de puntos gatillo miofasciales
en el recto anterior, en el vasto interno y el en vasto externo. También
se puede utilizar técnicas profundas, como la fricción transversal
(Ciryax), técnicas neuromusculares y/o la diafibrólisis percutánea.
Además, es necesario devolver la relación fisiológica y el sincronismo
entre el musculo cuádriceps y la musculatura isquiotibial mediante el
trabajo excéntrico de los isquiotibiales y el trabajo concéntrico del
cuádriceps. Se debe recuperar la pérdida de los últimos grados de
extensión, que está provocada por la retracción de la musculatura
flexora mediante ejercicios de estiramiento. Por último, aunque no
menos importante, se debe informar al paciente sobre higiene postural.
• En la segunda fase, se trabaja la reeducación muscular del miembro
inferior (MI). Se debe actuar en el cuádriceps, el vasto oblicuo medial y
pata de ganso. Es aconsejable trabajar en cadena cinética cerrada ya
que resulta menos dañino y con mayor capacidad para generar
estímulos propioceptivos. También se debe mejorar el equilibrio y la
función de la rodilla
• La tercera fase, hace referencia a la vuelta a la actividad física del
paciente.

13
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Existe controversia sobre cuál es el tratamiento más eficaz para aliviar el dolor,
algunos autores, defienden el vendaje neuromuscular, aunque, como único tratamiento
es ineficaz.7, 8
Otros autores, el trabajo de fortalecimiento de cuádriceps y factores
locales donde sí se muestra una mejoría pero no perdurable en el tiempo. Muchos
autores afirman que pacientes que realizan un programa de ejercicios que inciden en
el fortalecimiento de la musculatura de la cadera, como son los abductores y rotadores
externos, consiguen un alivio del dolor y una mejora de la función a largo plazo. 5, 9, 10,
11, 12,13

3.6 ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR.

El dolor es el principal síntoma asociado al SDFP, por lo tanto, es importante
conocer qué escalas son las más empleadas para asociar el dolor que presenta el
paciente al SDFP.

Existen multitud de escalas para evaluar el dolor y la función. Muchas de ellas

combinan el estudio de ambos parámetros, ya que la persona que sufre dolor, también
verá afectada en muchas ocasiones su función.

La escala más utilizada para evaluar el dolor en la mayoría de los

artículos,5,7,8,9,10,11,12,13 es la escala visual analógica (EVA)20 que mide el dolor de 0 a
10, donde 0 es nada de dolor y 10 el máximo dolor que puede sentir.

5, 6, 7, 11,13
Otra escala ampliamente aceptada para valorar el SDFP es la escala
de dolor anterior de rodilla o también llamada escala de Kujala (AKPS) 21 es un auto-
cuestionario específico de la rodilla de 13 ítems. Recoge la respuesta a seis
actividades que se piensa que están asociadas específicamente con el SDFP.

22
La escala funcional de la extremidad inferior (LEFS) , consta de 20 ítems,
cada uno con una puntuación máxima de 4. En este sentido, 80 es el valor de la
puntuación máxima posible que indica un nivel funcional alto.

6
Esculier et al. en su estudio comparó 5 cuestionarios utilizados en el SDFP
para saber cuáles evaluaban mejor los síntomas y la discapacidad en el SDFP. Los
cuestionarios comparados fueron la escala de actividad de la vida diaria, la escala de
dolor anterior de rodilla, la escala del comité internacional de documentación de la
rodilla, la escala de Lysholm y el cuestionario de índice funcional.

14
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

3.7 JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO.

Cuando estaba realizando una búsqueda previa sobre el síndrome del dolor
fémoro-patelar, observé en varios estudios que el dolor es la causa más frecuente de
consulta en la práctica clínica en personas jóvenes que sufren el síndrome del dolor
fémoro – patelar 3, y las mujeres se pueden ver afectadas en una tasa de entre 2 a 10
veces mayor que sus equivalentes masculinos, 4

Estos datos me llevaron a realizar una búsqueda más exhaustiva en cuanto

qué tratamientos son los más efectivos para disminuir el dolor, considerando el papel
fundamental que puede tener la fisioterapia, y determinar cuál es la forma de registrar
y evaluar ese dolor. Todo ello focalizado en las mujeres por su alto riesgo de sufrir
dicha patología.

15
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

4. OBJETIVOS.

4.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.

La pregunta de investigación a la que se pretende dar respuesta con esta revisión,
se plantea mediante la estructura PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome)
descrita por el doctor Mark Ebell. Teniendo en cuenta los objetivos del trabajo, la
pregunta del mismo adquiere la estructura PIO puesto que en esta revisión no se
compara tipos de intervenciones.

• Pacientes: mujeres con dolor asociado al síndrome de dolor fémoro-patelar.

• Intervención: se analiza tanto la evaluación como el tratamiento del dolor en el
síndrome de dolor fémoro-patelar.
• Resultados: cuales son las diferentes posibilidades que hay en cuanto a la
evaluación del dolor y su tratamiento.

4.2 OBJETIVO GENERAL.

Realizar una revisión de la evidencia científica actualizada de los distintos
métodos utilizados tanto para la evaluación como para el tratamiento del dolor en el
síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres.

4.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

• Identificar las técnicas o métodos de tratamiento asociado al dolor en el
síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres.
• Identificar las escalas o sistemas de registro del procedimiento de evaluación
del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres.
• Determinar el nivel de evidencia y grado de recomendación de cada uno de los
estudios analizados.

16
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

5. METODOLOGÍA.

5.1 FECHA DE LA REVISIÓN Y FUENTES DE BÚSQUEDA.

La búsqueda de información fue realizada en bases de datos científicas
relacionadas con el ámbito de la salud, por un único evaluador entre los meses de
noviembre y diciembre de 2016. Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en 5
bases de datos.

En primer lugar, se ha realizado una búsqueda en la base de datos especializada

en revisiones sistemáticas (Cochrane Library Plus) pero dado que las revisiones
sistemáticas encontradas no abordaban el tema principal de esta revisión, se ha
procedido a la localización de más estudios en otras bases de datos como son
Pubmed, CINAHL, Sportdiscuss y PEDro.

5.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN.

5.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
A la hora de escoger los artículos que forman parte de esta revisión sistemática, se
ha tenido en cuenta que cumplieran los siguientes requisitos:
o Artículos que aborden el tratamiento del dolor y su evaluación en el
síndrome de dolor fémoro-patelar.
o Artículos publicados en los últimos 10 años: desde el 2006 hasta la
actualidad.
o Publicaciones en inglés y castellano.
o Estudios en humanos.
o Estudios realizados en mujeres.
o Tipos de estudio:
 Ensayos clínicos controlados
 Ensayos clínicos aleatorizados
 Casos clínicos
 Revisiones sistemáticas
 Guías de práctica clínica
 Metaanálisis
 Estudios multicéntricos
 Estudios observacionales
 Estudios comparativos

17
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

5.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

Se excluyeron todos aquellos estudios relativos a:
o Artículos que asocien el síndrome de dolor fémoro-patelar a otra
patología. Puesto que sólo queremos artículos que aborden el síndrome
fémoro-patelar sin que guarden relación con otra patología que pueda
interferir en el tratamiento del dolor.
o Artículos que no aborden el dolor y su evaluación en el síndrome
fémoro-patelar o que basen el dolor en otra estructura anatómica que
no sea el complejo de la rodilla tales como cadera, estructuras
nerviosas o el pie.
o Resultados duplicados en otras bases de datos.
o No accesible a texto completo de forma gratuita.
o Tipos de estudio:
 Estudios piloto
 Editoriales
 Cartas al director
 Actas de conferencias

5.3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.

Para buscar la información necesaria, se ha diseñado un motor de búsqueda
utilizando como términos clave “patellofemoral pain syndrome”, “therapeutic”,
“treatment” y “pain measurement”.

Nos hemos centrado en los operadores booleanos “AND” que se ha utilizado en

todas las bases de datos y “OR” que se ha utilizado en la base de datos Pubmed. Se
ha evitado el uso del booleano “NOT” puesto que se ha considerado que ninguna de
las palabras clave podría llevar a confusión.

En la tabla 1 se describen las ecuaciones de búsqueda para cada una de las

bases de datos.

18
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Tabla 1. Ecuaciones de búsqueda para cada una de las bases de datos.

Base de datos Algoritmo

((("Patellofemoral Pain Syndrome"[Mesh] OR "Patellofemoral Pain Syndrome"[TIAB]
OR Pain Syndrome, Patellofemoral[MESH] OR Pain Syndrome,
Patellofemoral[TIAB]OR Anterior Knee Pain Syndrome [MESH]OR Anterior Knee
Pain Syndrome [TIAB] OR Patellofemoral Syndrome [MESH] OR Patellofemoral
PUBMED Syndrome [TIAB])) AND ("Pain Measurement"[Mesh] OR"Pain Measurement"[TIAB]
OR Pain Assessment [MESH] OR Pain Assessment [TIAB] OR Analgesia Tests [MESH]
OR Analgesia Tests [TIAB] OR Nociception Tests [MESH] OR Nociception Tests [TIAB]
OR Pain Questionnaire [TIAB] OR Pain Questionnaire [ALL])) AND
("Therapeutics"[Mesh] OR "Therapeutics"[TIAB] OR Therapy [MESH] OR Therapy
[TIAB] OR Treatment [MESH] OR Treatment [TIAB])
COCHRANE Patellofemoral pain syndrome and "Pain measurement"

CINAHL Patellofemoral Pain Syndrome AND pain measurement AND treatment AND therapy

SPORTDISCUSS Patellofemoral pain syndrome AND pain measurement AND treatment AND therapy

• Patellofemoral pain syndrome pain measurement

PEDro • Patellofemoral pain syndrome therapeutic treatment

5.4 GESTIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA LOCALIZADA.

Una vez realizada la búsqueda, se ha utilizado como primer filtro el título y como
segundo filtro el resumen, para observar si las referencias se adaptaban a los criterios
de inclusión que se habían fijado con anterioridad, y fueron eliminados los duplicados
de los mismos. En algunas ocasiones se ha tenido que acceder al texto completo.

5.5 SELECCIÓN DE ARTÍCULOS.

A continuación, se muestra el diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica con el
número de artículos encontrados, incluidos y excluidos en cada una de las bases de
datos consultadas.

19
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Por último, tras aplicar los criterios de selección que se han descrito con
anterioridad se han elegido un total de 8 artículos. Anexo 1

5.6 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA, NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE

RECOMENDACIÓN.

5.6.1 ESCALA PEDRO.

Los artículos seleccionados para realizar esta revisión fueron sometidos a la
escala PEDro, 23 que evalúa su calidad metodológica de cada uno de ellos. Anexo 2
La escala PEDro es un recurso muy utilizado que clasifica a los ensayos de la
base de datos Physiotherapy Evidence Database (Fisioterapia basada en la evidencia)
o PEDro, ayudando a juzgar la calidad y la utilidad de los ensayos clínicos para la
toma de decisiones clínicas informadas. Está compuesta por 11 ítems, de los cuales

20
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

sólo puntúan 10, que valoran los aspectos metodológicos críticos que pueden afectar a
la validez de un ensayo clínico (entre ellos, el proceso de aleatorización y el de
enmascaramiento). Cada criterio es calificado como presente o ausente en la
evaluación del estudio y el puntaje final es obtenido por la sumatoria de las respuestas
positivas. Los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de
alta calidad metodológica.

5.6.2 ESCALA OXFORD.

24
La escala de Oxford valora la evidencia según el área temática o escenario
clínico y el tipo de estudio que involucra al problema clínico en cuestión. Anexo 3

21
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

6. RESULTADOS.

6.1 SEGÚN CALIDAD METODOLÓGICA Y NIVEL DE EVIDENCIA DE PUBLICACIONES

SELECCIONADAS.

En la tabla 2 se muestra la puntuación PEDro para todos los artículos incluidos

en esta revisión, de los cuales 3 tenían una baja calidad según la escala PEDro y 5
una alta calidad metodológica.

De los 8 artículos analizados en esta revisión dos son ensayos clínicos

aleatorizados controlados11, 13 tres son ensayos clínicos aleatorizados, 9, 10,12 un estudio
prospectivo aleatorizado controlado, 7 un estudio aleatorizado doble ciego placebo 8
y
un caso clínico. 5

Tabla 2. Evaluación de la calidad metodológica según la escala PEDro

puntuales y de
de resultados
Comparación
Participantes

entre grupos
Seguimiento
Evaluadores

intención de
Análisis por

variabilidad
Asignación

Asignación

Terapeutas

adecuado
similares
aleatoria
Criterios

cegados

cegados

cegados
elección

Medidas
Estudio

Grupos
oculta

tratar

Total
Akbas E. et
7 NO SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5 /10
al. (2011)
Aytar A. et
8 NO SI NO SI SI NO SI SI NO SI SI 7 /10
al. (2011)
De Marche
Baldon R. et
9
al.
SI SI SI NO SI SI NO SI SI SI SI 8 /10
(2014)
Jennifer E. et
5
al. (2011) SI NO NO NO NO NO NO SI NO NO SI 2 /10
Khayambashi
12
k, et al. SI NO NO SI NO NO NO SI NO SI SI
4 /10
(2012)
Kimberly L.
10 SI SI NO NO NO NO NO SI NO SI SI
et al. (2011) 4 /10
Yukio
Fukuda T. et SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI SI
11 9 /10
al. (2010)
Yukio
Fukuda T, et SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI SI
13 9 /10
al. (2012)

22
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

En la tabla 3 se puede ver el nivel de evidencia de las publicaciones según la

escala Oxford.

Tabla 3. Clasificación de la evidencia de las publicaciones según la escala Oxford.

BIBLIOGRAFIA TIPO DE ESTUDIO NIVEL DE GRADO DE

EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
Estudio
prospectivo,
Akbas E. et al.7 2b
aleatorizado B
controlado
Estudio
Aytar A. et al.8 aleatorizado doble
2b B
ciego placebo
De Marche Baldon
Ensayo clínico
R. et al. 9
aleatorizado 2b B

Jennifer E. et al.5 Caso clínico 4 C

Khayambashi k, et Ensayo clínico
2b B
al.12 aleatorizado
Ensayo clínico
Kimberly L. et al.10 2b B
aleatorizado
Ensayo clínico
Yukio Fukuda T.
aleatorizado
et al. 11 1b A
controlado
Ensayo clínico
aleatorizado
Yukio Fukuda T, controlado con
1b A
et al.13 seguimiento de 1
año

6.2 SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA.

Uno de los criterios de inclusión para este trabajo era que los sujetos que
formaban parte del estudio fueran mujeres, por lo tanto, el sexo de los sujetos en todos
los estudios es femenino.

Con respecto al número y edad de los sujetos seleccionados para los estudios
se han observado diferentes resultados.

En el estudio de Akbas E. et al. 7 se abordaron 31 mujeres con SDFP unilateral

que se dividieron de forma aleatoria en dos grupos; grupo control (n= 16) y grupo
experimental (n= 15) y donde el rango de edad iba de los 17 a los 50 años. Por otro
8
lado, Aytar A. et al. separó a los sujetos en dos grupos; grupo control (n= 10) y
grupo experimental (n= 12) con una media de edad de 24.1± 3.2. De Marche Baldon
9
R, et al. han contado con una muestra de 31 mujeres que realizaban ejercicio de
manera habitual, las cuales fueron divididas al azar en dos grupos; grupo con

23
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

entrenamiento estándar (n= 16) y grupo con entrenamiento de estabilización funcional

12
(n=15) de entre 18 a 30 años. Khayambashi k, et al. han abordado a un total de 28
pacientes con PFPS bilateral que no realizaban actividad física de forma habitual,
divididas en 2 grupos; grupo de ejercicios (n= 14) y grupo control sin ejercicio (n=14);
10
este estudio no muestra la edad de las pacientes. Kimberly L. et al. han evaluado
a 33 pacientes las cuales fueron divididas en dos grupos; grupo de cadera (n=17) de
las cuales 9 tenían síntomas bilaterales y 8 con síntomas unilaterales, y grupo
cuádriceps (n=16) de las cuales 7 tenían síntomas bilaterales y 6 con síntomas
11
unilaterales, el rango de edad iba de los 16 a los 35 años. Yukio Fukuda T. et al.
realizó su estudio con 60 mujeres sedentarias, divididas al azar en 3 grupos; grupo
control (n=25), grupo ejercicios de rodilla (n=22) y grupo ejercicios de rodilla y cadera
(n= 23) en edades comprendidas entre los 20 y los 40 años. Por último, Yukio
13
Fukuda T, et al. abordó en su estudio a 54 mujeres que padecían PFPS unilateral y
eran sedentarias y fueron distribuidas al azar 2 dos grupos; grupo ejercicio de rodilla
(n= 26) y grupo ejercicio de rodilla y cadera (n= 28) en un rango de edad de 20 a 40
años.

5
Con respecto al caso clínico, Jennifer E. et al. han estudiado un total de 19
mujeres que realizaban actividad física habitualmente, y las han incluido en un único
grupo, la edad de las pacientes era entre 16 a 40 años.

6.3 SEGÚN LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO.

Teniendo en cuenta los objetivos de cada estudio; Akbas E. et al.7
demostraron el efecto del kinesiotape en el tratamiento de pacientes con SDFP en
cuanto al dolor, el rendimiento funcional, la tensión de la banda iliotibial/ tensor de la
fascia lata y los músculos isquiotibiales y la posición medio lateral de la rótula. Aytar
A. et al.8 determinaron cuáles son los efectos iniciales del vendaje neuromuscular
sobre la intensidad del dolor, la fuerza del musculo cuádriceps, la propiocepción
articular y el equilibrio (estático y dinámico) en pacientes con SDFP y compararlo con
9
la aplicación de placebo. De Marche Baldon R, et al. compararon en su estudio los
efectos de un entrenamiento de estabilización funcional con un entrenamiento
estándar sobre el dolor y la función de la rodilla, la cinemática de las extremidades
inferiores y tronco, la resistencia muscular del tronco y la fuerza excéntrica de la
cadera y rodilla en mujeres con SDFP. Jennifer E. et al 5 estudiaron si un programa de
rehabilitación podría disminuir el dolor, aumentar la función, la fuerza de la cadera, la
resistencia muscular del core y mejorar la biomecánica de los miembros inferiores en
la mujer con SDFP. Khayambashi k, et al. 12 investigaron el efecto del fortalecimiento
de los abductores de cadera y los rotadores externos sobre el dolor, el estado de

24
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

salud y la fuerza de la cadera en las mujeres con SDFP. Kimberly L. et al.10

compararon los efectos de un programa de rehabilitación en la cadera con uno de
fortalecimiento de cuádriceps antes de un programa de ejercicios con peso en mujeres
11
que sufrían SDFP. Yukio Fukuda T. et al. compararon si el fortalecimiento de los
abductores de cadera y los rotadores laterales, además de la musculatura de la rodilla,
en un corto periodo de tiempo, sería superior al fortalecimiento de la musculatura de
rodilla sólo o a ningún tratamiento para los resultados de dolor y función en mujeres
13
sedentarias con SDFP. Yukio Fukuda T, et al. estudiaron si la adicción de
ejercicios de fortalecimiento de cadera a un programa de ejercicio de rodilla
convencional produciría mejores resultados a largo plazo que los ejercicios
convencionales de rodilla en mujeres con SDFP.

6.4 SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN UTILIZADA.

Los componentes analizados en cada intervención son los siguientes; duración
total de intervención, frecuencia de sesiones en una semana, duración total de cada
sesión y tipos de terapia utilizadas en cada uno de los grupos a estudiar.

Si hablamos sobre la duración total de la intervención se han obtenido los

siguientes datos: 6 semanas, 11 45 minutos, 8 8 semanas, 5, 9, 12 y 4 semanas. 10, 11,13 En
relación a la frecuencia de las sesiones por semana, esta no consta en la mitad de los
estudios, 5, 7, 8,10 y en los que consta, se refieren a un tratamiento realizado 3 veces a la
semana. 9, 11, 12,13 La duración total de cada sesión también es variable. Si bien en 5
estudios no hacen referencia a ella.7, 8, 10, 11, 13 Khayambashi k, et al. 12
optan por 30
5 9
minutos, Jennifer E. et al entre 30- 60 minutos y De Marche Baldon R, et al.
divide la duración de la sesión según los grupos; el grupo 1 tiene una duración de 75-
90 minutos y el grupo 2 de 90-120 minutos.

Con respecto a los distintos tipos de intervenciones se han encontrado diversas

7
terapias utilizadas. Akbas E. et al. optaron por aplicar un programa de
fortalecimiento y estiramiento a ambos grupos, recibiendo además el grupo
8
experimental recibió vendaje neuromuscular. Aytar A. et al. aplicó vendaje
neuromuscular al grupo experimental y al grupo placebo cinta adhesiva sin efecto
terapéutico. De Marche Baldon R, et al. 9 utilizaron un programa de entrenamiento de
estabilización y fortalecimiento de tronco y cadera en el grupo experimental y al grupo
control un entrenamiento estándar basado en fortalecimiento y estiramientos del
5
cuádriceps. Jennifer E. et al tuvieron un solo grupo de tratamiento al cual le
realizaron un programa de estabilización proximal. Por otra parte, Khayambashi k, et
12
al. dividieron su muestra en dos grupos, un grupo de fortalecimiento de abductores

25
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

y rotadores laterales de cadera y un grupo control sin ejercicios con la ingesta de

100mg de omega-3 y 400mg de calcio diario. Kimberly L. et al .10 optaron por realizar
su estudio con un grupo de fortalecimiento de cadera y otro grupo de fortalecimiento
11
de cuádriceps. Yukio Fukuda T. et al. al dividir la muestra en 3 grupos, aplicó tres
intervenciones distintas a cada grupo las cuales son: ningún tratamiento, estiramientos
y fortalecimiento de rodilla y ejercicios de cadera junto a los ejercicios de rodilla. Por
último, Yukio Fukuda T, et al. 8 dividió su muestra en dos grupos; grupo con ejercicios
de rodilla y grupo de ejercicios de cadera.

6.5 SEGÚN LAS ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR.

Las escalas de evaluación que se utilizaron en estos estudios para cuantificar
el dolor que las pacientes presentaban al inicio del mismo son: la escala visual
analógica (EVA) o denominada en algún artículo escala de puntuación numérica del
dolor (NPRS), la escala de dolor anterior de rodilla o también denominada escala de
Kujala (AKPS), la escala funcional de la extremidad inferior (LEFS), la escala de
puntuación global de cambio (GROC) y por último el cuestionario Wester Ontorio and
McMaster Universities Osteoartritis Index (WOMAC).

La escala visual analógica (EVA), se aplica en todo los estudios. 5, 7, 8, 9, 10, 11,

12,13
Aunque en los estudios de Yukio Fukuda T. et al. 11, 13 hacen referencia a ella con
otro nombre, escala de puntuación numérica de dolor (NPRS).

También aparece en algún estudio, la escala de dolor anterior de rodilla o

5, 7, 11,13
también llamada escala de Kujala (AKPS) es un auto-cuestionario específico
de la rodilla de 13 ítems. Recoge la respuesta a seis actividades que se piensa que
están asociadas específicamente con el SDFP (caminar, correr, saltar, subir escaleras,
sentarse en cuclillas y sentarse durante períodos prolongados con las rodillas
dobladas), así como síntomas como cojear, la imposibilidad de llevar peso en la
extremidad afectada, hinchazón, movimientos anormales de la rótula, atrofia muscular
y limitación de la flexión de la rodilla.

9, 10, 11, 13
Otra escala muy utilizada (50% de los artículos ) es la escala funcional
de la extremidad inferior (LEFS) que consta de 20 ítems, cada uno con una puntuación
máxima de 4. En este sentido, 80 es el valor de la puntuación máxima posible que
indica un nivel funcional alto.

9
En el estudio de De Marche Baldon R, et al. se utiliza también la escala de
puntuación global de cambio (GROC) con 15 opciones donde solo se puede marcar

26
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

una. Mide la impresión del paciente sobre la mejoría en el estado de salud después del
tratamiento. Esta escala va de -7 (muy mal) a +7 (mucho mejor).

Por último, el cuestionario WOMAC consta de 24 ítems, que evalúan 3

dimensiones: dolor (5 ítems), rigidez (2 ítems) y el grado de dificultad para ciertas
actividades (17 ítems), se encuentra en el estudio de Khayambashi k, et al. 12 Anexo
4

En cuanto a qué momento del tratamiento se pasan las escalas a las pacientes,
el 40% de los artículos 5,8, 11 sólo las pasan al inicio y al final del tratamiento. Akbas et
al.7 es el único que hace un seguimiento dentro del periodo del tratamiento. El resto de
artículos realizan los seguimientos desde que termina el tratamiento, entre 2, 3 y 6
meses después. 9, 10, 12,13 El estudio Yukio Fukuda et al 13 realiza un seguimiento de 12
meses.

6.6 SEGÚN LOS RESULTADOS OBTENIDOS.

En el estudio de Akbas E. et al. 7 se disminuyó el dolor en ambos grupos de
tratamiento. Los resultados de Aytar A. et al. 8 no obtuvieron diferencias significativas
entre los grupos experimental y control en cuanto a la intensidad del dolor durante la
9
actividad de subir y bajar escaleras o caminar. De Marche Baldon R, et al.
obtuvieron una disminución de dolor en ambos grupos al final de la intervención y
después de tres meses en comparación con el inicio del mismo. De la misma manera
en el grupo de entrenamiento de estabilización funcional frente al grupo de
entrenamiento estándar tuvo menos dolor tanto al final de la intervención como
después de los tres meses.
12
Khayambashi k, et al. encontró una disminución del dolor en el grupo de
ejercicios pero ningún cambio en el grupo control. A los seis meses de seguimiento, la
intensidad del dolor en el grupo de ejercicios se mantuvo significativamente menor en
comparación con el dolor al inicio del tratamiento. Kimberly L. et al .10 demostró que
el grupo de fortalecimiento de cadera tenía menos dolor que el grupo de
fortalecimiento de cuádriceps a la cuarta semana de intervención, así mismo la
puntuación de la escala EVA a la cuarta y octava semana fueron significativamente
más bajas que las puntuaciones al inicio de la intervención en el grupo de
fortalecimiento de cadera. En el grupo de fortalecimiento de cuádriceps sólo se vieron
las diferencias con las puntuaciones del inicio a la octava semana. Yukio Fukuda T. et
11
al. observó una disminución del dolor sustancialmente mayor en el grupo que
combinaba ejercicios de rodilla y cadera. No obstante, solo fue estadísticamente
significativo en la escala de puntuación numérica para el dolor mientras descendían

27
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

escaleras. No hubo cambios en cuanto al dolor en los pacientes control. Yukio

13
Fukuda T, et al. mostraron como los pacientes del grupo de los que realizaban
ejercicios de rodilla y cadera tuvieron menos dolor a los 3, 6 y 12 meses en
comparación con el inicio del tratamiento y con el grupo de las mujeres que solo
realizaban ejercicios de rodilla. En la misma línea, las mejores puntuaciones en las
escalas del dolor fueron obtenidas por los grupos que realizaban ejercicios de rodilla y
cadera frente a los que solo ejercitaban la rodilla.

En el estudio de Jennifer E. et al 5 observaron mejoras significativas en cuanto

al dolor en el único grupo que tenían.

En la tabla número 4 se puede ver las características de los estudios.

28
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Tabla 4. Características de los estudios

Nivel de Nivel de
calidad evidencia
Tipo de Características Objetivos del Intervención Escalas Resultados
Estudio metodológica según la
estudio de la muestra estudio utilizada utilizadas obtenidos
según escala escala
PEDro OXFORD
Nº total: 31 Determinar los Duración: 6
Edad: 17-50 años efectos del kinesio semanas
G1: n = 15 tape en cuanto a Frecuencia: N/C El dolor
Estudio G2: n =16 dolor, rendimiento Sesión: N/C disminuye en
7 prospectivo, funcional, tensión Programa: Escala EVA ambos grupos,
Akbas E. et al.
aleatorizado de la banda G1: kinesiotape Escala AKPS no diferencias
controlado iliotibial, fascia lata G2: control significativas 5 /10 B
y isquiotibiales y la entre grupos
posición de la
rótula.
Nº total: 22 Duración: 45
Edad: 24.1± 3.2 Determinar los minutos
G1: n = 12 efectos iniciales del Frecuencia: N/C
G2: n = 10 vendaje Sesión: N/C
Estudio
neuromuscular Programa: No diferencias en
8 aleatorizado B
Aytar A. et al. sobre el dolor, G1: kinesiotape Escala EVA cuanto al dolor 7 /10
doble ciego
fuerza, sentido de G2: placebo en los dos
placebo
la posición articular, grupos.
equilibrio (estático y
dinámico)
Nº total: 31 Comparar Duración: 8
Edad: 18-30 años entrenamiento de semanas
G1: n = 16 estabilización Frecuencia:
G2: n = 15 funcional vs 3/semana
entrenamiento Sesión:
De Marche
estándar sobre G1: 75 – 90 min Escala EVA Ambos grupos
Baldon R. et Ensayo clínico
9 dolor y función de G2: 90 – 120 min Escala LEFS presentan menos
al. aleatorizado
la rodilla, Programa: Escala GROC dolor. G2 (+++)
cinemática de MMII G1: entrenamiento
8 /10 B
y tronco, resistencia estándar
muscular del tronco G2: entrenamiento
y fuerza excéntrica de estabilización
de cadera y rodilla. funcional

29
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Nº total: 19 Programa de Duración: 8

Edad: 16-40 años entrenamiento para semanas
G1: único grupo disminuir dolor, Frecuencia: N/C
aumentar función, Sesión: 30-60 min Mejoras
Jennifer E. et Escala EVA
5 Caso clínico fuerza de la cadera, Programa: significativas en
al. G1: estabilización Escala AKPS
resistencia cuanto a dolor.
muscular del core y proximal. 2 /10 C
la biomecánica de
MMII.
Nº total: 28 Examinar la Duración: 8
Edad: N/C efectividad de los semanas
G1: n = 14 abductores de Frecuencia:
El dolor
G2: n = 14 cadera y el 3/semana Escala EVA
Khayambashi Ensayo clínico disminuye en G1
12 fortalecimiento del Sesión: 30 min Cuestionario
k, et al. aleatorizado y no cambia
rotador externo Programa: WOMAC.
nada para G2.
sobre dolor, estado G1: ejercicio 4 /10 B
de salud y la fuerza G2: control
en la cadera.
Nº total: 33 Comparar los Duración: 4
Edad: 16-35 años efectos del semanas
G1: n = 17 fortalecimiento de Frecuencia: N/C
Kimberly L. et Ensayo clínico G2: n = 16 la cadera al Sesión: N/C Escala EVA Menor dolor en
10
al. aleatorizado fortalecimiento del Programa: Escala LEFS G1 que en G2.
cuádriceps en G1: cadera 4 /10 B
cuanto a dolor, G2: cuádriceps
función y fuerza.
Nº total: 60 Duración: 4 Mejora G2 y G3
Determinar si el
Edad: 20-40 años semanas en dolor
fortalecimiento de
G1: n = 25 Frecuencia: 3 comparado con
los abductores de
G2: n = 22 sesiones/semana el grupo control.
cadera y rotadores
G3: n = 23 Sesión: N/C G3 (+++) en
laterales junto con
Programa: todas las escalas
Ensayo clínico la musculatura de Escala NPRS
Yukio Fukuda G1: control comparado con
11 aleatorizado la rodilla es más Escala LEFS
T. et al. G2: ejercicios el G2
controlado eficaz que el Escala AKPS
rodilla G2 (+++) en
fortalecimiento
G3: ejercicios LEFS 9 /10 A
aislado de rodilla o
rodilla y cadera G3 (+++) NPRS
ningún tratamiento
mientras
en cuanto a dolor y
desciende
la función.
escaleras

30
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Nº total: 54 La adicción de Duración: 4 G2 tuvieron

Edad: 20-40años ejercicios de semanas menos dolor en
G1: n = 26 fortalecimiento de Frecuencia: comparación con
G2: n = 28 cadera a un 3/semana el inicio y
Ensayo clínico
programa de Sesión: N/C después del
Yukio Fukuda aleatorizado
ejercicios de rodilla Programa:
Escala NPRS
tratamiento.
controlado con Escala LEFS
T, et al.13 seguimiento de
convencional G1: ejercicios
Escala AKPS
Para la escala
produciría mejores rodilla LEFS la
1 año
resultados que un G2: ejercicio rodilla diferencia fue 9 /10 A
programa solo de y cadera significativa para
rodilla en cuanto al los grupos. G2
dolor y la función. (+++)
Abreviaturas: G, group; (N=), número de sujetos; VS, versus; MMII, miembros inferiores; N/C, No consta; EVA, escala analógica visual; LEFS, escala
funcional de extremidad inferior; GROC, escala de puntuación global de cambio; AKPS, escala de dolor anterior de rodilla; NPRS, escala de puntuación
numérica de dolor; WOMAC, Wester Ontorio and McMaster Universities Osteoartritis Index (+++), mayor evidencia o mejora; (++), evidencia o mejora
moderada;

31
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

7. DISCUSIÓN.

El objetivo general del presente trabajo fue realizar una revisión de la evidencia
científica actualizada de los distintos métodos utilizados tanto para la evaluación como
para el tratamiento del dolor en el síndrome fémoro-patelar en mujeres. A pesar de la
escasez de estudios centrados en mujeres de manera exclusiva, la presente revisión
ha evidenciado métodos de evaluación y tratamiento eficaces para abordar el dolor en
el síndrome fémoro-patelar.

Sobre la calidad metodológica de los estudios que se han analizado, la

puntuación media de los artículos en la escala PEDro fue de 6 sobre 10. En cuanto al
nivel de evidencia y grado de recomendación de los estudios encontrados, con
respecto a los ensayos clínicos aleatorizados controlados, 11,13 se observa un alto nivel
de evidencia y un grado de recomendación favorable. Los estudios clínicos
9, 10, 12 7
aleatorizados, el estudio prospectivo aleatorizado controlado y el estudio
8
aleatorizado doble ciego placebo , presentan un nivel moderado de evidencia y un
grado de recomendación B, es decir, existe cierta evidencia científica para recomendar
la aceptación de la intervención empleada en dicho estudio. Por último, el caso
clínico 5 muestra un bajo nivel de evidencia y grado de recomendación.

Tanto el número de estudios obtenidos como el tamaño de la muestra es

escaso teniendo en cuenta el porcentaje total de personas que manifiestan este
cuadro clínico. Otro dato llamativo es la edad de las participantes. En el 40% de los
estudios no supera los 40 años y un 50% de los mismos se refieren a estudios en
donde la edad de las mujeres está por debajo de los 50 años. Los estudios dirigidos a
las mujeres más jóvenes utilizan muestras en donde las edades mínimas son de 16,
18 y 20 años. Dichos datos muestran que el síndrome fémoro-patelar se manifiesta en
mujeres jóvenes y adultas de mediana edad. Cabe preguntarse porqué afecta a este
grupo de edad en concreto.

Comparando ciertos datos que se dan en algunos de los estudios tales como si
7, 11 10,12,
las pacientes presentan síntomas de manera unilateral o bilateral en la
9,
articulación de la rodilla, o si las mujeres practicaban ejercicio de manera habitual o
11, 12,13
eran sedentarias no tuvo relevancia en los resultados obtenidos en cada uno de
los estudios.

La variable del dolor, la cual era el principal objetivo de este estudio, se analiza
en la totalidad de los artículos. Pero no es la única variable que se estudia, puesto que
8, 9,10 5, 9, 10,12
la fuerza muscular en el cuádriceps y en la cadera, el equilibrio tanto

32
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

estático como dinámico 8, el rendimiento funcional del MMII, 5, 7, 9, 10, 11,13 la cinemática y
5, 9
la resistencia muscular del tronco , tienen una gran importancia en estos artículos.
Así aunque el dolor es el principal síntoma asociado al SDFP y la principal causa de
consulta,3 se observa que existen otras variables que juegan un papel fundamental.
Tanto la fuerza muscular del cuádriceps como de la cadera, así como el rendimiento
funcional del MMII deben ser considerados tanto en el diagnóstico como en la
sintomatología del síndrome fémoro-patelar.

En cuanto a las terapias utilizadas para el tratamiento del dolor, un 25% de los
artículos utiliza como tratamiento el vendaje neuromuscular en el cuádriceps, aunque
el 75% restante realiza un entrenamiento con ejercicios de fortalecimiento de la
musculatura de la cadera. En el primer 25% los resultados no son muy satisfactorios,
puesto que en ambos grupos el dolor disminuye y las diferencias entre los grupos no
son destacables. Cabe recordar que en uno de los artículos un grupo era placebo 8.
Dos de los artículos del 75% combinan dichos ejercicios con otros de fortalecimiento y
estabilización de tronco 9 y estabilización de la musculatura de la región abdominal y
lumbar (core) 5. Cabe destacar que en el porcentaje más alto se encuentran artículos
11,13
con la mayor evidencia disponible y donde los resultados en cuanto a dolor y
función fueron satisfactorios para los grupos que realizaban los ejercicios de
5, 9, 10, 11,
fortalecimiento de la musculatura de la cadera tanto al finalizar el tratamiento
12,13 9, 10,13 12,13
como después de 3 meses 6 meses o incluso un año como es el caso
del estudio de Yukio Fukuda. 13

Sobre la evaluación del dolor de las pacientes hay consenso en cuanto a qué
escalas utilizar pero no todos las usan del mismo modo. Por ejemplo, la escala más
utilizada es la escala EVA, utilizada en todos los artículos. En los trabajos de Yukio
Fukuda T, et al.11, 13
se refieren a ella con otro nombre (escala numérica del dolor).
Cada artículo mide el dolor asociado actividades distintas con la escala EVA, como es
el caso de los artículos que abordan el vendaje neuromuscular. Akbas E. et al. 7 pasan
13
la escala EVA durante 9 actividades y Aytar A. et al. la pasan al caminar 50 metros
y subir y bajar 12 escaleras. El resto de artículos utilizan la escala EVA para conocer
9, 10,12 5
“cuál fue el peor dolor la semana pasada”, “el dolor habitual en un día” a
11, 13
excepción de los artículos de Yukio Fukuda T. et al que pasa la escala numérica
del dolor durante subir y bajar escaleras.

Otra escala utilizada por el 50% de los artículos es la escala de dolor anterior
de rodilla o también llamada Kujala, la cual si podemos utilizar para comparar artículos

33
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

puesto que son cuestionarios cerrados con un número concreto de ítems y una
puntuación final.

Además de estas escalas propias de dolor algunos de los artículos revisados

utilizan escalas que miden el rendimiento funcional (LEFS), el estado global del
paciente (GROC) o que combinan el dolor, la rigidez y la funcionalidad como es el
caso del cuestionario WOMAC. Después de conocerlas en esta revisión, las incluyo
debido a la relación que guarda la función de la extremidad inferior o el estado de
salud del paciente con el dolor, puesto que si un paciente presenta dolor, su función y
estado de salud también se verá afectado y estas escalas pueden ayudarnos a
conocer mejor la problemática. Un 50% de los artículos utilizan la escala LEFS
combinándola con la escala EVA e incluso artículos como el de De Marche Baldon R.
et al 9 añaden a mayores la escala GROC, o los de Yukio Fukuda T. et al 11, 13 la escala
Kujala. Solo un estudio 12 utiliza el cuestionario WOMAC.

A la hora de pasar las escalas a las pacientes, algunos artículos se decantan

5, 8,11
por pasarlas sólo al inicio y al final del tratamiento. No obtienen un seguimiento
entre los grupos de cómo está evolucionando el tratamiento ni ofrecen resultados a
7
largo plazo. Sólo un artículo hace seguimiento dentro del periodo de tratamiento. El
resto de artículos realizan los seguimientos desde que termina el tratamiento, entre 2,
9, 10, 12,13
3 y 6 meses después, por lo que permiten saber si los resultados siguen
siendo favorables con el paso del tiempo y si el tratamiento aplicado reduce los
síntomas a largo plazo. El estudio Yukio Fukuda et al 13 realiza un seguimiento de 12
meses. Todos los artículos obtienen resultados satisfactorios en las escalas a finalizar
el tratamiento, pero las pacientes que realizaron ejercicios de fortalecimiento de la
musculatura de la cadera, son las que a largo plazo mejores puntuaciones tienen en
las escalas en comparación con los grupos control.

34
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

8. CONCLUSIONES.

• Teniendo en cuenta la escasez en el número de artículos y los tamaños de la

muestra, se hace necesaria la realización de más estudios que profundicen
en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres.

• El ejercicio físico y la combinación de pautas de fortalecimiento y estabilización

de cadera y rodilla representa un mayor beneficio en el alivio del dolor y la
mejora de la función en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres, frente
a cualquier ejercicio de fortalecimiento y estiramientos de cuádriceps o
técnicas como el vendaje neuromuscular.

• A través de los estudios encontrados, tenemos evidencia de que la escala

EVA es la más utilizada. Si bien se vincula su uso al dolor asociado a
diferentes actividades. Otras escalas como la Kujala, o la LEFS tienen un
papel importante a la hora de evaluar el dolor y la función y permiten
establecer relación entre dolor y función.

• Los estudios analizados evidencia y grado de recomendación optimo, pero se

necesitan estudios con tamaños muestrales más grandes para llegar a
conclusiones más veraces.

35
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

9. BIBLIOGRAFIA

1. Meca J. S. Cómo realizar una revisión sistemática y un meta-análisis. Aula

abierta, 2010; 38(2):53-64.

2. González IF, Urrútia G, Alonso-Coello P. Revisiones sistemáticas y

metaanálisis: bases conceptuales e interpretación. Revista Española de
Cardiología 2011; 64(8):688-696.

3. V. Sanchis Alfonso. Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el

paciente joven. Editorial Médica Panamericana; 2003.

4. Michelle L. Gorman McNerney,and Elizabeth A. Arendt. Anterior Knee Pain in

the Active and Athletic Adolescent. Current Sports Medicine Reports.
November/December 2013; 12 (6): 404 - 410

5. Jennifer E. Earl, and Anne Z. Hoch. A Proximal Strengthening Program

Improves Pain, Function, and Biomechanics in Women With Patellofemoral
Pain Syndrome. The American Journal of Sports Medicine. 2011; 39 (1): 154 –
163.

6. Jean-Francois Esculier, Jean-Sébastien Roy, and Laurent Julien Bouyer.

Psychometric evidence of self-reported questionnaires for patellofemoral pain
syndrome: a systematic review. Disability and Rehabilitation. 2013; 35 (26):
2181-2190.

7. Eda AKBAS, Ahmet Özgür ATAY, Ínci YÜKSEL. The effects of additional
kinesio taping over exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome.
Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(5):335-341

8. Aydan Aytar, Nihan Ozunlu, Ozgur Surenkok, Gul Baltacı, Pınar Oztop and
Metin Karatas. Initial effects of kinesio® taping in patients with patellofemoral
pain syndrome: A randomized, doubleblind study. Isokinetics and Exercise
Science 2011; 19:135–142

9. Rodrigo De Marche Baldon, Fábio Viadanna Serrão, Rodrigo Scattone Silva

and Sara Regina Piva. Effects of Functional Stabilization Training on Pain,
Function, and Lower Extremity Biomechanics in Women With Patellofemoral

36
Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

Pain: A Randomized Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther 2014;44(4):240-

251

10. Kimberly L. Dolak, Carrie Silkman, Jennifer Medina Mckeon, Robert G. Hosey,
Christian Lattermann, Timothy L. Uhl. Hip Strengthening Prior to Functional
Exercises Reduces Pain Sooner Than Quadriceps Strengthening in Females
With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Orthop
Sports Phys Ther 2011;41(8):560-570

11. Thiago Yukio Fukuda, Flavio Marcondes Rossetto, Eduardo Magalhães, Flavio
Fernandes Bryk, Paulo Roberto Garcia Lucareli, Nilza Aparecida de Almeida
Carvalho. Short-Term Effects of Hip Abductors and Lateral Rotators
Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized
Controlled Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(11):736-742.

12. Khalil Khayambashi, Zeynab Mohammadkhani, Kourosh Ghaznavi, Mark a.

Lyle. Christopher M. Powers. The Effects of Isolated Hip Abductor and External
Rotator Muscle Strengthening on Pain, Health Status, and Hip Strength in
Females With Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial. J Orthop
Sports Phys Ther 2012;42(1):22-29.

13. Thiago Yukio Fukuda, William Pagotti Melo, Bruno Marcos Zaffalon, Flavio
Marcondes Rossetto, Eduardo Magalhães, Flavio Fernandes Bryk, Robroy L.
Martin. Hip Posterolateral Musculature Strengthening in Sedentary Women
With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Clinical Trial
With 1-Year Follow-up. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(10):823-830

14. Swart NM, Linschoten R Van, Bierma-zeinstra SMA. The additional effect of
orthotic devices on exercise therapy for patients with patellofemoral pain
syndrome : a systematic review. 2012; 570–7.

15. Clijsen R, Fuchs J, Taeymans J. Effectiveness of exercise therapy in treatment

of patients with patellofemoral pain syndrome : systematic review and
metaanalysis. 2014; 94(12).

16. Petersen W, Ellermann A, Rembitzki IV, Scheffler S, Herbort M, Sprenker FS,

et al. The patella pro study effect of a knee brace on patellofemoral pain
syndrome : design of a randomized clinical trial. 2014; 1–8.

37
Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

17. Pain P, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. The effect of taping, quadriceps
strengthening and stretching prescribed separately or combined on. 2011;
16:109–19.

18. Fort A, Pujol M. Concepto actual del síndrome de dolor femororrotuliano en

deportistas. Fisioterapia. 2007; 29(5):214-22.

19. A. Basas Gacía, C. Fernández de las Peñas, J. A. Marín Urrialde. Tratamiento

fisioterápico de la rodilla. McGraw-Hill. España; 2003

20. Kay M. Crossley, Kim L. Bennell, Sallie M. Cowan, Sally Green. Analysis of
Outcome Measures for Persons WithPatellofemoral Pain: Which Are Reliable
and Valid? Arch Phys Med Rehabil 2004;85:815-22.

21. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, et al. Scoring of patellofemoral
disorders. Arthroscopy 1993; 9:159–63.

22. Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL. The Lower Extremity Functional
Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical
application. North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network.
Phys Ther. 1999; 79:371-383.

23. Base de Datos de Fisioterapia Basada en la Evidencia (Español) PEDro

[Internet]. [cited 2017 January19]. Available
from: http://www.pedro.org.au/spanish

24. Oxford Centre for Evidence-based Medicine- Levels of Evidence. [Internet]

[cited 2017 January19]- Available from: www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
Última revisión Marzo del 2009

38
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

ANEXOS.
ANEXO 1. Tabla ilustrativa del proceso de selección y de los resultados obtenidos

Base de COCHRANE
PUBMED CINAHL SPORTDISCUSS PEDro
datos DATABASE

((("Patellofemoral Pain
Syndrome"[Mesh] OR "Patellofemoral
Pain Syndrome"[TIAB] OR Pain
Syndrome, Patellofemoral[MESH] OR
Pain Syndrome,
Patellofemoral[TIAB]OR Anterior
Knee Pain Syndrome [MESH]OR
Anterior Knee Pain Syndrome [TIAB]
OR Patellofemoral Syndrome [MESH]
OR Patellofemoral Syndrome [TIAB]))
AND ("Pain Measurement"[Mesh]
OR"Pain Measurement"[TIAB] OR
Pain Assessment [MESH] OR Pain
Algoritmo Assessment [TIAB] OR Analgesia Tests Patellofemoral pain Patellofemor Patellofemoral pain Patellofemoral
[MESH] OR Analgesia Tests [TIAB] OR syndrome" and al Pain syndrome AND pain pain syndrome
Nociception Tests [MESH] OR "pain Syndrome measurement AND pain
Nociception Tests [TIAB] OR Pain measurement" AND pain treatment AND measurement
Questionnaire [TIAB] OR Pain measurement therapy
Questionnaire [ALL])) AND AND
("Therapeutics"[Mesh] OR treatment
"Therapeutics"[TIAB] OR Therapy AND therapy Patellofemoral
[MESH] OR Therapy [TIAB] OR syndrome pain
Treatment [MESH] OR Treatment therapeutic
[TIAB]) treatment

1º resultado 99 63 70 16 16 (6,10)

Artículos publicados en los últimos 10

años

Artículos en castellano e inglés Artículos

publicados en
Estudios en humanos los últimos 10
años
Tipo de artículo: Case Reports; Artículos en
Clinical Study; Clinical Trial; castellano e
Comparative Study; Controlled inglés
Artículos publicados Artículos publicados Artículos
Clinical Trial; Meta-Analysis; en los últimos 10 en los últimos 10 años publicados en los
Género:
Multicenter Study; Observational años últimos 10 años
mujer
Filtros Study; Practice Guideline;
Randomized Controlled Trial; Review;
Systematic Reviews

2º resultado 48 47 26 16 11 (4,7)

Resultados
4 0 3 1 0
seleccionados

39
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

ANEXO 2. Escala PEDro

40
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

ANEXO 3. Escala Oxford

41
Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

42
 Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

ANEXO 4. Escalas de evaluación del dolor y función.

• Escala EVA:

• Escala del estado global del paciente:

43
Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

• Escala del dolor anterior de rodilla:

44
Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

45
Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

• Cuestionario WOMAC:

46
Evaluación y tratamiento del dolor en el síndrome de dolor fémoro-patelar en mujeres

47