Acta Ortopédica Mexicana 2015; 29(1): Ene.

-Feb: 52-59

Artículo de revisión

Prótesis reversa de hombro

Valero-González FS*

Hospital Ángeles Pedregal. GASS. Ciudad de México, D.F.

La artroplastía de hombro se ha convertido en uno de los expuesto a otro mecanismo de falla que no comparte con el
procedimientos quirúrgicos que más han evolucionado en resto de las articulaciones: el desgarro de los tendones del
los años recientes debido a que logra resultados predecibles, manguito de los rotadores.
supera la barrera de los 10 años de sobrevida del implante y Podríamos decir que el desgarro del manguito de los rota-
tiene un índice alto de satisfacción por los pacientes. Entre dores (DMR) es la afección que más ha impulsado el estudio
los diseños más recientes y con mayor impacto terapéutico de la mecánica articular del hombro, estableciendo que la es-
está la prótesis reversa. El objetivo del presente trabajo es tabilidad y por ende el funcionamiento articular, depende de
presentar una revisión del estado actual de la artroplastía de que la cabeza humeral se mantenga en contacto con la cavi-
hombro con prótesis reversa, sus orígenes, indicaciones, re- dad glenoidea a lo largo de la excursión de los movimientos
sultados, complicaciones y por último, un panorama actual del hombro; no es difícil de entender que cualquier afección
del empleo de este implante. de las estructuras responsables de mantener la cabeza hume-
ral en su lugar —el manguito de los rotadores— conlleva a
Historia la falla articular y por tanto al desgaste de la misma.5,6 A esta
enfermedad, resultado del desgarro del manguito de los rota-
Si bien muchos de los cirujanos ortopedistas ignoran el dores, Neer la denominó artropatía por desgarro del manguito
hecho de que la prótesis de hombro precede en su concep- de los rotadores (ADMR).6 Existen dos clasificaciones acerca
ción e implantación a las de la cadera y rodilla, de acuerdo de esta entidad, la primera establecida por el Dr. Hamada,7
con los trabajos de Gluck y Peàn del siglo XIX,1,2,3 los re- la cual es una clasificación radiológica y que tiene el mérito
sultados adversos obtenidos hicieron que los intentos por de ser la primera y por tanto la más empleada; sin embar-
llevarla a cabo decrecieran hasta la segunda mitad del siglo go, como muchas clasificaciones radiológicas, sólo se trata
XX. Fue con los trabajos de Neer en 1955 que esta opción de una clasificación descriptiva, que identifica en cinco gra-
terapéutica fue tomando forma y volviéndose una realidad.4 dos el deterioro progresivo de la articulación glenohumeral
Como la mayoría de las prótesis articulares, la de hombro se y por tanto no es útil para establecer un plan terapéutico. La
concibió para el tratamiento de los procesos degenerativos segunda clasificación la realizó el Dr. Ludwing Seebauer.5
de la articulación, ya sea por el proceso biológico de en- Ésta tiene la cualidad de ser producto del análisis del compor-
vejecimiento o como consecuencia de alguna enfermedad: tamiento de la enfermedad y de las repercusiones que sobre
artritis inflamatorias o lesión de origen traumático que des- la mecánica articular tiene el desgarro del manguito de los
encadene la destrucción de la misma. Sin embargo, el hom- rotadores, de este modo, Seebauer incorpora el centraje de la
bro, debido a su peculiar arquitectura y biomecánica, está cabeza humeral y la estabilidad a su clasificación, obteniendo
cuatro variantes y a partir de ellas se pueda establecer el trata-
miento y el pronóstico.8
Nivel de evidencia: V (opinión del experto) Las opciones protésicas del tratamiento de la ADMR en
sus etapas avanzadas se limitaron al uso de hemiartroplas-
* Director de la Clínica de Reconstrucción Articular de Hombro y Codo. tía con el empleo de cabezas grandes que se apoyaran en
Titular del Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Reconstrucción
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Articular de Hombro y Codo. Facultad Mexicana de Medicina, Universidad
La Salle.
la glenoides y el acromion para permitir devolver el movi-
miento al hombro sin que los resultados fueran consistentes,
lo que llevó a partir de los años 70 a los cirujanos a pensar
Dirección para correspondencia: en un concepto diferente en el diseño de la artroplastía del
Dr. Fernando Sergio Valero González.
Centro de Especialidades Quirúrgicas. hombro, un diseño en el que se invirtieran los papeles de la
Camino a Santa Teresa Núm. 1055-970, anatomía normal. De esta forma, aparecen los diseños de
Colonia Héroes de Padierna, CP 10700, Neer (Mark III), Leeds, Kessel, Liverpool, Stanmore, Mac
Delegación Magdalena Contreras, México, D.F. Nab, DANA, Tri-esférica, etc., diseños que se abandonaron
E-mail: [email protected]
por sus pésimos resultados.9,10
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http:// En 1985, el Profesor Paul Grammont presentó su concepto
www.medigraphic.com/actaortopedica de medialización y descenso del centro de rotación de la ar-
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 Prótesis reversa de hombro

ticulación, concepto que resultó en el punto medular para los en la DELTA, además el ángulo cuello-vástago es de 135o.13
resultados positivos de su diseño y que además cambió los A partir de ese momento se han desarrollado diferentes di-
conceptos de la artroplastía de hombro. En 1987 presentó los seños de prótesis reversa. La mayoría de ellos siguiendo los
resultados de su diseño inicial de la prótesis reversa consisten- conceptos de Grammont o adaptándolos a sus diseños.
te en una glenósfera cementada y un componente humeral de
polietileno. Con este constructo se obtuvo la ausencia de dolor Indicaciones y resultados
en todos los participantes y rangos de flexión frontal por arriba
de los 100o en la mayoría, salvo en tres casos en que logra- Como hemos definido previamente, la prótesis reversa
ron menos de 60o.11,12 Estos resultados llevaron al rediseño del surge como la respuesta a la ADMR. Es, por tanto, la pri-
implante y en 1991 se presentó el nuevo diseño denominado mera indicación, existiendo seguimientos hasta de 15 años
como DELTA I y que se caracterizaba por un tallo humeral en la literatura.14 La segunda indicación formal de la próte-
monoblock, con una copa estándar, una metaglena fijada por sis reversa son las secuelas de fracturas y la tercera la ar-
un poste central y dos tornillos divergentes a la glenoides y la troplastía de revisión. Con la revisión de los resultados del
glenósfera con fijación periférica a la metaglena; esta última implante en la ADMR, se fueron estableciendo indicaciones
característica presentó complicaciones, por lo que se rediseñó relativas como las fracturas agudas del extremo proximal
cambiando por una fijación con un cono Morse en la segunda de húmero en el adulto, la seudoartrosis de las fracturas del
generación. Por último, en 1994 se presentó el diseño final: la cuello del húmero, la necrosis avascular, tumores, etc.15,16,17
DELTA III (Delta CTA™. De Puy, Warsaw, Indiana, EUA),
con las características de tener un vástago humeral modular ce- Artropatía por desgarro del manguito de los rotadores
mentado, una metáfisis atornillada al vástago y con un ángulo
cuello-vástago de 155o (Figura 1), fijación de la metaglena con La indicación absoluta de la prótesis reversa en la ADMR
cuatro tornillos, dos de los cuales son divergentes y la glenósfe- se establece cuando el paciente refiere dolor intenso localizado
ra con fijación atornillada a la metaglena.9,10,12 Este diseño llegó en el hombro que en ocasiones aumenta por la noche y refiere
a los Estados Unidos en 2004 y a México en 2007. En 2006 se como lo más importante la disminución de la movilidad de la
presentó la última versión de este implante que presenta ahora articulación, y por tanto, la limitación resultante al no poder
dos opciones: la opción para ADMR que tiene el componente elevar el brazo para alcanzar los 80o de flexión frontal. Esta
humeral no cementado modular (Figuras 2 y 3), con metaglena característica se conoce como seudoparálisis; no obstante, la
de base curva y tornillos poliaxiales y la opción para fracturas movilidad pasiva revela una excursión completa del hombro.
con el componente humeral monoblock. En los estudios de imagen estándar se pueden o no encontrar
En 2004, el Dr. Mark Frankle presentó su diseño en el datos de cambios degenerativos y en la resonancia magnética
que no se cumplen con los principios de Grammont, el cen- se pone en evidencia el desgarro del manguito de los rotadores
tro de rotación se encuentra más cercano al anatómico que que afecta por lo menos a dos tendones con retracción severa

Figura 2.

Foto de una
Delta Xtend™
(De Puy. War-
Figura 1. saw, IN, USA).
Modular en la
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Foto de una Delta
III/CTA™ (De
que se observan
los dos elementos
Figura 3.

Puy. Warsaw, IN, del componente Foto de una Delta

USA). Modular humeral, el vásta- Xtend™ (De
en la que se go y la metáfisis Puy. Warsaw, IN,
observan los dos que se unen por USA). Modular
elementos del atornillado de las en la que se ob-
componente hu- piezas. Se obser- serva ya armado
meral, el vástago va la ceja en el el componente
y la metáfisis vástago humeral humeral, con
que se unen por que se orienta con la orientación
atornillado de las el compás de la seleccionada para
piezas. metáfisis. la retroversión.

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(Patte 3) y atrofia acentuada (Goutollier > 2) con fracaso del lización de la tuberosidad mayor y ha llevado a una insufi-
tratamiento fisiátrico. Es importante señalar que la presencia de ciencia y ulterior atrofia del manguito de los rotadores.15,16,17,21
movilidad completa del hombro en ausencia se seudoparálisis Los resultados muestran en promedio 122o de flexión fron-
y la ausencia de un deltoides competente contraindica la im- tal, 9o de promedio en la rotación externa, rotación interna con
plantación de la prótesis reversa, sin importar los hallazgos de el pulgar en T12 y dolor en 2.6 puntos en la escala de EVA. La
imagen, por lo que se deberá de buscar otras opciones.14,17,18,19 corrección del Constant fue de 40 puntos de promedio.21
Los resultados de la prótesis reversa en la ADMR hasta el
momento han sido satisfactorios, en general, se logra el control Artroplastía de revisión
del dolor por arriba de 81% de los pacientes sometidos al pro-
cedimiento con un promedio en las series de 1/10 en la escala En la revisión de la artroplastía fallida, estos casos pue-
visual análoga (EVA). La recuperación de la flexión frontal por den tener su origen en una falla de la técnica (Figuras 4 y 5),
arriba de los 70o se establece con un promedio en las series de en la inestabilidad, el aflojamiento aséptico y en la infección
120o. La rotación externa alcanza los 15o en promedio. La re- en la mayoría de los casos. Como hemos ya definido, la in-
cuperación en la escala de Constant normalizada es de 40 pun- dicación se establece cuando existe insuficiencia o pérdida
tos.13,14,18,19,20,21,22 Cuando se ha comparado a la hemiartroplastía de la función del manguito de los rotadores, acompañada de
con la prótesis reversa en el tratamiento de la ADMR, el mayor una atrofia que se estadifica como un Goutallier > 2.15,16,17,21
puntaje de las escalas corresponde a la artroplastía reversa.23 A pesar de notar resultados limitados: flexión frontal pro-
medio de 113o, RE promedio de 1o y RI promedio con el
Secuela de fracturas pulgar en L5, el dolor en promedio se refiere en 4.5/10 de
EVA, la corrección del Constant es de 32 puntos en prome-
Existen secuelas de fractura, específicamente de aquéllas dio, por lo que el uso de la artroplastía reversa en la revisión
en las que la función del manguito de los rotadores se ha visto de una prótesis fallida es una buena opción.
comprometida. Tal es el caso de la resorción de las tubero-
sidades, la consolidación atípica y la falta de consolidación Fracturas agudas del extremo proximal del húmero
de las mismas. La consideración primaria es cuando en todas
estas entidades el manguito de los rotadores presenta daño La indicación en las fracturas del extremo proximal del
anatómico o bien, la pérdida del brazo de palanca por media- húmero surge ante los resultados no satisfactorios en los pa-

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Figura 4. Foto clínica de una radiografía AP de hombro izquierdo en la

que se aprecia la falla en la implantación de una prótesis anatómica en una Figura 5. Foto clínica de una radiografía AP de húmero izquierdo en la que
fractura. Se puede apreciar la subluxación inferior por falta de planeación se aprecia el tratamiento del caso de la figura 4, con una prótesis reversa,
de la altura y la versión anterior por arriba de 0o. presentando mala calidad ósea y fractura periprotésica en el PO mediato.

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cientes adultos mayores de > 70 años tratados con osteosín- la versión se obtiene con sólo el rimado de la glenoides, el
tesis o hemiartroplastía, debido a las características del hue- uso de injertos podría usarse para restablecer la orientación;
so con pérdida de la densidad ósea, la tendencia a la falta de sin embargo, en ocasiones el resultado no es el deseado, por
unión de las tuberosidades o a la resorción de las mismas, lo que se emplea la prótesis reversa para resolver este pro-
que determinan la aparición de un manguito rotador insufi- blema. Algunos autores han planteado la opción de injerto
ciente y asimismo explica los puntajes bajos en las escalas óseo más prótesis reversa para evitar la exagerada media-
de evaluación y el alto grado de falta de satisfacción en los lización del centro de rotación de la prótesis; sin embargo,
pacientes de ese grupo de edad.24,25,26 los estudios sobre esta indicación no son numerosos y faltan
Las ventajas que se le reconocen a la artroplastía reversa seguimientos a largo plazo.32,33,34,35,36,37
en el tratamiento de las fracturas del extremo proximal del
húmero (Figuras 6 y 7) es la rápida reincorporación a las Artritis reumatoide
actividades de la vida diaria y la mejor calidad de movi-
miento que se obtiene. Los resultados de la prótesis reversa Al igual que como sucede en las indicaciones originales
comparados con la hemiartroplastía han demostrado mejo- de la prótesis reversa, el caso de la artritis reumatoide está
res resultados a cinco años, con una mejor flexión frontal, dado por la afección del manguito de los rotadores así como
con escalas con valores más altos y sin cambios en la tasa de la erosión de la glenoides en los estadios avanzados. Es im-
revisión en relación con la hemiartroplastía.27,28,29,30,31 portante señalar que las características de disminución de la
densidad ósea por la misma enfermedad o por el tratamiento
Osteoartritis glenohumeral con deficiencia glenoidea y establecido en el hueso del húmero, así como las diferentes
la luxación glenohumeral crónica formas de erosión de la glenoides que puede inclusive pre-
sentar defectos cavitarios centrales, hace que la indicación
En este grupo se incluyen dos entidades que comparten de la prótesis reversa y su realización sea llevada por ciruja-
la característica de la erosión glenoidea, la primera de ellas nos con experiencia en artroplastía y en casos selectos. No
con la inestabilidad posterior resultante por afección severa obstante lo anterior, los primeros reportes con seguimientos
de la glenoides —B2 y C— y la segunda con un defecto ca- en el corto y mediano plazo reportan mejoría de la escala
pital humeral significativo y el déficit glenoideo por fractura de Constant en 40 puntos, flexión frontal con promedio de
o desgaste del reborde glenoideo por el roce continuo de la 138o, promedio de rotación externa 46o y promedio de la
cabeza humeral luxada. Aunque el tratamiento de estas le- rotación interna colocando el pulgar en L3. El promedio de
siones puede tener diferentes opciones, la mayoría se agru- calificación de la disminución del dolor se ha reportado en
pan en la reconstrucción con injerto óseo en la glenoides. 1/10 en EVA, calificando el resultado como satisfactorio o
Debido a que son pocos los casos en que la corrección de excelente en 90% de los casos.37,38,39,40

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Este documento es elaborado por Medigraphic

Figura 7. Foto clínica de una radiografía AP postoperatoria del caso de la

Figura 6. Foto clínica de una radiografía AP que muestra una fractura agu- figura 6 que muestra una prótesis reversa monoblock cementada. Se puede
da del húmero proximal izquierdo. apreciar la reconstrucción de la tuberosidad mayor en la Rx.

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Otras indicaciones La complicación más frecuente reportada es el pinza-

miento infra glenoideo (notching), resultado del choque del
En la actualidad y producto del progreso en la capacita- implante con el cuello de la glenoides. Existen diferentes
ción de los cirujanos en el uso del implante, las indicaciones explicaciones para este padecimiento, se ha cuestionado el
de la prótesis reversa se han ido expandiendo, como podría ángulo de 155o del diseño de Grammont como el respon-
ser el caso de la siringomielia. Sin embargo, no existe aún sable del choque, llegándose a reportar su presencia hasta
suficiente evidencia para poder recomendar su uso, a pesar 91% de los casos en que utilizó una DELTA III. Buscan-
de que los reportes muestran buenos resultados, en estos do la explicación además del diseño, se ha encontrado a la
casos la indicación se deberá hacer de forma individual y arquitectura ósea de la escápula, la colocación de la meta-
analizando la relación costo-beneficio para el paciente.41,42,43 glena y la presencia o no de déficit óseo previo, como algu-
nos de los factores que pueden condicionar que aparezca el
Complicaciones choque. No se ha logrado establecer las repercusiones del
pinzamiento, se ha vinculado al aflojamiento por el debris
Los reportes sobre complicaciones de la artroplastía de del polietileno y también a la inestabilidad; sin embargo,
hombro con prótesis reversa han sido cambiantes desde los no todos los pacientes con pinzamiento evolucionan a aflo-
primeros reportes hace 20 años, pasando de reportes de 50% jamiento o la inestabilidad (Figuras 8 a 10), lo que sí se
de complicaciones hasta aquellos más recientes donde se re- conoce es que una vez que se establece, la mayoría de las
portan 14.6% de complicaciones, cifra que es equivalente
al 14% de la tasa de complicaciones reportada para la pró-
tesis anatómica;44,45 algunos llegan a reportar incluso 9% de
complicaciones en cirugías realizadas por equipos de alto
volumen en artroplastía de hombro.46
La inestabilidad se ha llegado a reportar hasta en 31% en
los primeros reportes.47 En los reportes posteriores a 2008 se
reportó con 5% en promedio, entre las artroplastías prima-
rias (4%) y las de artroplastías de revisión (9%), la explica-
ción está dada por la experiencia del cirujano, el balance de
tejidos deficiente y la ausencia o insuficiencia del subesca-
pular como los factores más reportados.45,46,47,48

Figura 9. Foro clínica del inserto extraído del hombro de la figura 8 duran-
te la revisión, donde es evidente el desgaste. Los componentes se encontra-
ron estables, sólo se cambió el polietileno.

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Figura 8. Foto clínica de una radiografía AP de húmero derecho, en la que

se aprecia la zona de impacto en el cuello de la glenoides. Asimismo, se
puede observar que la glenósfera se encuentra excéntrica en la copa de la Figura 10. Foto clínica de una radiografía AP de hombro derecho en el
metáfisis, lo que indica desgaste del polietileno por el notching e inestabi- que se puede aprecia el notching en un estadio 2, sin que haya ocasionado
lidad del mismo. desgaste del polietileno o inestabilidad.

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veces es progresivo, estabilizándose en la mayoría de los ca- del valor preoperatorio. El control de dolor determinado por
sos, sin ocasionar falla del componente glenoideo. Estudios el uso de una escala visual análoga (EVA) se ubica en todas
recientes han demostrado que la colocación inferior de la las series en 1/10, lo que se debe considerar exitoso. La ca-
metaglena y la corrección del ángulo glenoideo llevándolo lidad del movimiento mejora sustancialmente en el área que
a 10o hacia caudal pueden evitar o disminuir la presentación más importa al paciente; la flexión frontal alcanzando en
del choque o pinzamiento.45,47,48,49,50,51 promedio más de 120o, las rotaciones, si bien mejoran, aún
La infección se reporta en algunas series hasta en 5% de guardan relación con la lesión que dio origen a la indicación
los casos; sin embargo, el dominio de la técnica por parte de de la artroplastia. La pérdida del redondo menor por lesión
los cirujanos disminuye el tiempo quirúrgico; asimismo, el o atrofia severa, permite esperar una recuperación parcial de
uso de drenajes que eviten la formación de hematomas, el la rotación externa. La rotación interna es dependiente de la
control de las comorbilidades presentes también disminuye habilidad quirúrgica del cirujano en la colocación de la gle-
la posibilidad de la infección. Sin embargo, el número de ci- nósfera y la versión humeral, además en el tipo de implante,
rugías previas incide directamente en las posibilidades de que cuando se usan diseños lateralizados las rotaciones son más
se presente una infección, de ahí que la artroplastía reversa de amplias, por la mejoría del fulcro.44,52,53,54,55
revisión tiene una tasa de infección de hasta 9%.45,47,48 Si bien en los primeros reportes se llegaron a reportar
Los hematomas son también un punto a considerar cuan- hasta 50% de complicaciones en la prótesis reversa, los tra-
do se hace artroplastía de anatomía reversa, su frecuencia bajos de los últimos siete años muestran que las complica-
se ha reportado entre 1 y 21%, fundamentalmente el origen ciones han disminuido de forma dramática, hasta mostrar
de los mismos es una técnica quirúrgica deficiente, con in- el mismo porcentaje que el que se observa en el uso de la
dolencia en la realización de la hemostasia y la falta de idea prótesis anatómica. La razón de esto se puede entender en
de que se generan espacios por la falta de los tendones del el hecho de que la prótesis reversa se autorizó en Estados
manguito de los rotadores y el diseño mismo del implante. Unidos de América en 2004, lo que disparó los reportes de
La disección precisa acompañada de la hemostasia correcta, complicaciones en la literatura en tanto se llevaba a cabo la
así como el empleo de drenajes cerrados, disminuyen la for- curva de aprendizaje de los cirujanos americanos. Esto es
mación de hematomas.44,45,47,48 importante porque al igual que sucede con la prótesis ana-
Las fracturas transoperatorias se presentan en 1.5% de tómica, los cirujanos con bajo volumen de artroplastía por
los casos. La técnica quirúrgica deficiente, la mala calidad año reportan la mayoría de las complicaciones. El trabajo de
ósea y la falta de planeación preoperatorias son factores que Kempton et al. señala que la mayoría de las complicaciones
favorecen las fracturas en la cirugía. El manejo de las mis- aparecen en las primeras 40 artroplastías con prótesis rever-
mas no difiere del que se emplean en las artroplastías anató- sa, si bien es un dato interesante, faltan más reportes de este
micas.45,47,48 Las fracturas del acromion en el postoperatorio tipo para apoyar esa cifra como un estándar.44,46,52,53,54,55
tienen una incidencia de 1.5-3% y, como hemos menciona- Existen aún algunos puntos por aclarar que requieren
do, guarda relación con la técnica quirúrgica empleada en la de una mayor cantidad de estudios controlados para defi-
implantación de la prótesis. Una osteotomía humeral muy nir, primero, cuál es el mejor abordaje: el supero-lateral o el
alta, una metaglena colocada baja más una glenósfera ex- deltopectoral; segundo, el diseño medializado es superior a
céntrica y grande son los ingredientes para tener un fractura lateralizado o sólo es cuestión de mercado; tercero, el not-
del acromion.45,47,48 ching ha sido ya doblegado con las técnicas de distalización
de la glenósfera, porque los diseños que mencionaban la au-
Discusión sencia de notching, ya han tenido reportes de hasta 15% de
presentación, etc.
A 25 años de la presentación por Paul Grammont de la En nuestro país, la prótesis reversa está disponible desde
prótesis reversa con un diseño funcional, el implante ha ido 2007, siendo usada de forma rutinaria desde esa fecha hasta
tomando su lugar dentro de las opciones para el tratamiento 2013 en el Instituto Nacional de Rehabilitación y en el Hos-
de las diversas afecciones del hombro en las que el común pital Ángeles del Pedregal desde 2007 hasta la fecha. Las
denominador es la ausencia o insuficiencia del manguito de indicaciones han sido las mismas que las ya referidas y has-

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los rotadores. Se trata de un implante que con los diseños
actuales permite obtener resultados predecibles, con un por-
ta este momento las complicaciones han resultado menores.
Sin embargo, esta experiencia se verterá en un trabajo que
centaje alto de satisfacción por parte de los pacientes a quie- se publicará en el futuro próximo.
nes se les implanta. Los resultados reportados muestran una En definitiva, la prótesis reversa es una opción razonable
mejoría significativa en las escalas más usadas en la eva- y confiable para aquellos pacientes que son portadores de
luación de resultados en los procedimientos artroplásticos una artropatía por desgarro del manguito de los rotadores
del hombro, tanto en el escala de la Asociación de Ciruja- con o sin artritis asociada, las otras indicaciones deben de
nos de Hombro y Codo (ASES), la escala de la Universidad pasar por el hecho de no contar con un manguito rotador
de California en los Ángeles (UCLA), la escala de Oxford competente e íntegro. Que debido a lo novedoso del pro-
(OSS) y en el caso de la escala más utilizada: la de Constant cedimiento sigue siendo dependiente su resultado final del
Murley, se puede esperar una mejoría de 40 puntos a partir cirujano que lleve a cabo el procedimiento.

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