CÓDIGO: Fo-021-PSINEAC

VERSIÓN: 00
INSPECCIÓN PRE-USO PLUMA HIDRAULICA FECHA: 5/02/2023
PÁGINA: 1

N° TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL RUC DIRECCION, DISTRITO, DEPARTAMENTO, PROVINCIA ACTIVIDAD ECONOMICA
CENTRO LABORAL
Proyecto Sineac SN S.A.C 20563514427 Av. Jose Olaya Mza. V Lote. 27 C., Lurigancho Lima Proyectos Ingeniería eléctrica y mecánica

SEDE / CeCo: SEMANA:

ACTIVIDAD A LUGAR/ÁREA DE
REALIZAR: TRABAJO:
SUPERVISOR DE
FIRMA
OBRA:
IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

MARCA/FABRICANTE: SERIE/MODELO/CÓDIGO: CARGA MÁX. (Tn) ALTURA (m.) PLANEADA NO PLANEADA OTROS: DIARIO SEMANAL MENSUAL

X X

MARCAR CON UN CHECK LIST (√): ESTADO

B: Buen estado M: Mal estado NA: No aplica

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

COMPROBACIONES GENERALES
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA

1. REVISAR BRAZOS AJUSTABLES

2. REVISAR LA CADENA Y GANCHO DE CARGA O IZAJE

3. REVISAR EL MALACATE MANUAL

4. REVISAR CONJUNTO DE REMACHES Y PIEZAS DE AJUSTE

5. REVISAR GATO/A HIRÁULICO/A

6. REVISAR MANIJA DE CONTROL DE ASCENSO/DESCENSO

7. REVISAR PARALELA DE ALTURA GRADUABLE

8. REVISAR RUEDAS DE HIERROTRASLADO

9. REVISAR BASE Y POSTE PRINCIPAL

10. REVISAR BISAGRA PLEGABLE

11. ETIQUETAS (MARCA, MODELO, SERIE, FABRICANTE, CARGA MÁX.)

BRAZO AJUSTABLE DE
CARGA
CADENA Y
GANCHO
BISAGRA PEGABLE

GATO HIDRAULICO
POSTE PRINCIPAL

MANIJA DE CONTROL DE
ASCENSO/DESCENSO

RUEDAS DE
HIERRO
TRASLADO

BASE
PRINCIPAL

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

V°B SUPERVISOR SSOMA:

INSPECCIONADO POR:

OBSERVACIONES:

IMPORTANTE: EN CASO DE QUE ALGUNO DE LOS ITEMS CHEQUEADO INDIQUE "MALO" RETIRAR LA UNIDAD/EQUIPO DEL SERVICIO PARA MANTENIMIENTO.