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    17-Formulario - TIE ITALO MAYUBER

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    Mayuber Mendoza Velez
    Este documento es una solicitud de tarjeta de identidad de extranjero (TIE) presentada por Italo Mayuber Mendoza Velez, un ciudadano ecuatoriano residente en Valencia, España. La solicitud incluye información personal como nombre, fecha de nacimiento, nacionalidad, y domicilio, así como la selección de tarjeta inicial como el tipo de documento solicitado. El solicitante firma y fecha el formulario el 20 de septiembre de 2023.

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    Descripción original:

    Título original

    17-Formulario_TIE ITALO MAYUBER[554]

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    EX-17

    03
    Solicitud de Tarjeta de Identidad
    Espacios para sellos
    de Extranjero (TIE) de registro
    (LO 4/2000 y RD 557/2011)

    1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

    PASAPORTE A8684528 N.I.E. X -- 7454321 - K


    1er Apellido MENDOZA 2º Apellido VELEZ
    Nombre ITALO MAYUBER Sexo(1) H M

    Fecha de nacimiento(2) 28 06 1996 Lugar EMPALME País ECUADOR


    Nacionalidad ECUATORIANA Estado civil(3) S C V D Sp

    Nombre del padre ITALO EDUARDO Nombre de la madre JENNY CECIBEL


    Domicilio en España C/ PERIS CELDA Nº
    7 Piso PTA. 12

    Localidad VALENCIA C.P. 46025 Provincia VALENCIA


    Teléfono móvil E-mail
    Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

    2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD (5)

    Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS


    Domicilio en España Nº Piso
    Localidad C.P. Provincia
    Teléfono móvil E-mail
    Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

    3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

    Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS


    Domicilio en España Nº Piso
    Localidad C.P. Provincia
    Teléfono móvil E-mail

    □ Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen mediante puesta a disposición en sede electrónica, para lo cual será obligatorio disponer de certificado
    electrónico válido o sistema cl@ve (6)

    ATENCIÓN

    LA PRESENTACIÓN DE ESTE FORMULARIO SOLAMENTE PUEDE REALIZARSE DE FORMA


    PERSONAL ANTE LA UNIDAD COMPETENTE DE POLICÍA NACIONAL. NO ESTA ADMITIDA
    SU PRESENTACIÓN POR MEDIOS TELEMÁTICOS O REGISTROS PÚBLICOS.
    ITALO MAYUBER MENDOZA VELEZ
    Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………

    4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD(7)

    4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)


    □ TARJETA INICIAL
    □ RENOVACIÓN DE TARJETA □ DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVÍO, DESTRUCCIÓN O INUTILIZACIÓN

    VALENCIA
    ………..………..….……………, a 20 SEPTIEMBRE
    …..... de ………..…….……….….. 2023
    de ………….

    FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)

    DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 17

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