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    Guión para Formulación de Casos Clínicos

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    El documento proporciona una guía para la formulación de casos clínicos que incluye secciones para la identificación del paciente, el análisis del motivo de consulta, enfermedades previas, antecedentes personales y familiares, exploraciones realizadas, orientaciones terapéuticas y tratamiento, evaluación de la eficacia del tratamiento y seguimiento. La guía detalla los elementos que deben incluirse en cada sección para crear un caso clínico completo del paciente.

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    GUIÓN PARA FORMULACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

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    GUIÓN PARA FORMULACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

    1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    a. Nombre
    b. Edad
    c. Sexo
    d. Estado civil
    e. Hijos
    f. Profesión
    g. Nivel de estudios
    h. Nivel socioeconómico
    i. Otros datos de interés

    2. ANÁLISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA

    a. Motivación alegada
    b. Fecha de comienzo y síntomas iniciales
    c. Historia del problema
    d. Descripción de la sintomatología actual
    e. Análisis y descripción de las conductas problema
    f. Factores precipitantes del problema
    g. Variables que mantienen el problema
    h. ¿Qué hace para solucionar el problema?
    i. Consecuencias generales del problema. Consecuencias de la conducta para
    tratar de resolver el problema (nivel cognitivo y emocional)
    j. Exploraciones y tratamientos previos
    k. Actitud general durante la entrevista (en opinión del clínico)
    l. Expectativas hacia el tratamiento

    3. ENFERMEDAD/ES (NO DIRECTAMENTE RELACIONADAS CON EL MOTIVO


    DE CONSULTA)

    a. Síntomas iniciales (circunstancias biográficas si es posible)


    b. Aparición cronológica de los síntomas. Evolución
    c. Sintomatología actual (descripción de los síntomas actuales)
    d. Exploraciones y tratamientos realizados previamente a esta consulta

    4. ANTECEDENTES PERSONALES

    a. Embarazo
    b. Parto
    c. Período neonatal
    d. Desarrollo psicomotor
    e. Lenguaje
    f. Control de esfínteres
    g. Alimentación
    h. Aseo – vestido
    i. Sueño
    j. Salud en la infancia (enfermedades infecciosas, convulsiones, TCE,… )
    k. Escolaridad
    i. Vida escolar (infantil) o laboral
    ii. Relaciones sociales (amistades y compañeros)

    5. CARÁCTER, CONDUCTA Y RELACIONES INTERPERSONALES

    a. Carácter:
    b. Conducta:
    c. Relaciones interpersonales:

    6. ANTECEDENTES FAMILIARES

    a. Descripción de los padres y hermanos. Dinámica familiar.


    b. Enfermedades familiares: psicológicas, psiquiátricas y/o neurológicas
    c. Otras enfermedades familiares de interés

    7. EXPLORACIONES REALIZADAS

    a. Biológicas
    b. Neurológicas
    c. Psicológicas
    d. Psicopedagógicas
    e. Sociales

    8. ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS Y TRATAMIENTO

    a. Establecimiento de los objetivos del tratamiento


    b. Formulación de hipótesis de trabajo
    c. Fortalezas y debilidades del paciente y del entorno (social, laboral, familiar,
    etc.) para hacer frente al problema
    d. Selección del tratamiento más adecuado
    e. Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en
    esta fase
    f. Aplicación del tratamiento
    g. Abordar el tema de las recaídas

    9. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO


    10. SEGUIMIENTO: ESPECIFICAR SI SE REALIZÓ Y EN QUÉ PERIODOS

    11. OBSERVACIONES

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