Envenenamiento Por Organofosforados y Carbamatos

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Envenenamiento por organofosforados y carbamatos

AUTOR: Steven Bird, MD, FACEP
REDACTOR DE SECCIÓN: Andrew Stolbach, MD, MPH, FAACT, FACMT, FACEP
REDACTOR ADJUNTO: Dr. Michael Ganetsky
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2023.

Última actualización de este tema: 27 de marzo de 2023.
INTRODUCCIÓN
Los organofosforados y los carbamatos son potentes inhibidores de la colinesterasa capaces de causar una
toxicidad colinérgica grave tras la exposición cutánea, la inhalación o la ingestión. Aunque
estructuralmente distintos ( figura 1 ), los organofosforados y los carbamatos exhiben manifestaciones
clínicas similares con toxicidad y requieren un manejo similar después de una sobredosis.
Aquí se presentará una descripción general de la intoxicación por organofosforados y carbamatos. Se

proporciona una tabla resumen para facilitar el manejo emergente ( tabla 1 ). Un enfoque general para
la sospecha de intoxicación por drogas se analiza por separado. (Consulte "Abordaje general de la
intoxicación por drogas en adultos" .)
EPIDEMIOLOGÍA Y FUENTES DE EXPOSICIÓN
Los organofosforados se han utilizado como insecticidas en todo el mundo durante más de 50 años. El uso
de estos agentes ha disminuido en los últimos 10 a 20 años, en parte debido al desarrollo de insecticidas
carbamatos, que están asociados con toxicidades similares [ 1 ]. Las aplicaciones médicas de los
organofosforados y carbamatos incluyen la reversión del bloqueo neuromuscular ( neostigmina ,
piridostigmina , edrofonio ) y el tratamiento del glaucoma, la miastenia grave y la enfermedad de
Alzheimer ( ecotiofato , piridostigmina, tacrina y donepezil ).
En todo el mundo, se estima que 3 000 000 de personas están expuestas a agentes organofosforados o
carbamatos cada año, con hasta 300 000 muertes [ 2-4 ]. En los Estados Unidos, se informaron más de 8000
exposiciones a estos agentes en 2008, lo que resultó en menos de 15 muertes [ 5 ]. La toxicidad
generalmente resulta de la ingestión accidental o intencional de, o la exposición a, pesticidas agrícolas [
2,4,6 ]. Otras posibles causas de toxicidad por organofosforados o carbamatos incluyen la ingestión de
fruta, harina o aceite de cocina contaminados y el uso de ropa contaminada [ 6,7 ].
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Los agentes específicos relacionados con el envenenamiento humano incluyen insecticidas carbamatos
(metomilo y aldicarb) y organofosforados (paratión, fentión, malatión , diazinón y dursban). El clorpirifos, el
agente organofosforado del dursban, se encuentra en algunos aerosoles domésticos populares para
cucarachas y hormigas, incluidos Raid y Black Flag ( figura 2 ). La Agencia de Protección Ambiental de los
Estados Unidos (EPA) prohibió muchos usos domésticos del clorpirifos en 2001 y ha restringido su uso en
ciertos cultivos, incluidos los tomates, las manzanas y las uvas [8 ] .
Varios agentes nerviosos organofosforados (p. ej., tabun [GA], sarín [GB], soman [GD]) se desarrollaron en
Alemania durante la década de 1940, pero no se utilizaron con fines militares [9 ] . El ataque con sarín de
1995 en el sistema subterráneo de Tokio por parte del culto religioso Aum Shinrikyo y los eventos
internacionales subsiguientes han aumentado la conciencia sobre la prevención, el reconocimiento y el
tratamiento de las víctimas debido a la exposición a agentes organofosforados ("nerviosos") [ 10-12 ] . Más
recientemente, se han perpetrado en Europa intentos de asesinato relacionados con Novichok, una nueva
clase de agente nervioso organofosforado que también afecta a los nervios periféricos [ 13-15 ]. (Ver
"Terrorismo químico: reconocimiento rápido y manejo médico inicial" .)
MECANISMO DE ACCIÓN
Los compuestos organofosforados contienen derivados del ácido del carbono y del fósforo ( figura 1 ).
Estos agentes se absorben bien a través de la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal. Se unen a la
acetilcolinesterasa (AChE), también conocida como acetilcolinesterasa de glóbulos rojos (RBC), y hacen que
esta enzima no funcione. La AChE es la enzima responsable de la hidrólisis de la acetilcolina a colina y ácido
acético, y su inhibición conduce a un exceso de acetilcolina en las sinapsis neuronales y la unión
neuromuscular [ 16,17 ].
Después de un período de tiempo (dependiendo de la estructura química del agente organofosforado), el

compuesto organofosforado de acetilcolinesterasa sufre un cambio conformacional, conocido como
"envejecimiento", que hace que la enzima sea irreversiblemente resistente a la reactivación por una oxima
antídoto ( figura 3 ) [ 18 ].
Además, la colinesterasa plasmática (también llamada butilcolinesterasa [BuChE] o pseudocolinesterasa) y

la esterasa diana de neuropatía (NTE) son inhibidas por agentes organofosforados; sin embargo, la
importancia clínica de estas interacciones es menos segura [ 19,20 ].
Los compuestos de carbamato se derivan del ácido carbámico ( figura 1 ). Al igual que los agentes
organofosforados, los carbamatos se absorben rápidamente por todas las vías de exposición. A diferencia
de los organofosforados, estos agentes son inhibidores transitorios de la colinesterasa, que se
hidrolizan espontáneamente desde el sitio enzimático de la colinesterasa en 48 horas. La toxicidad de
los carbamatos tiende a ser de menor duración que la causada por dosis equivalentes de
organofosforados, aunque las tasas de mortalidad asociadas con la exposición a estas clases de sustancias
químicas son similares [ 1 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El inicio y la duración de la inhibición de la AChE varían según la tasa de inhibición de la AChE del agente
organofosforado, la vía de absorción, la conversión enzimática en metabolitos activos y la lipofilia del
agente organofosforado. Para la mayoría de los agentes, las exposiciones orales o respiratorias
generalmente dan como resultado signos o síntomas dentro de las tres horas, mientras que los síntomas
de toxicidad por absorción dérmica pueden retrasarse hasta 12 horas. Los agentes lipofílicos como el
diclofentión, el fentión y el malatión se asocian con el inicio tardío de los síntomas (hasta cinco días) y la
enfermedad prolongada (más de 30 días), lo que puede estar relacionado con la absorción rápida de grasa
adiposa y la redistribución tardía de las reservas de grasa. tabla 1). Sin embargo, no se comprende bien
la gran variabilidad en la toxicidad y la respuesta al tratamiento entre los agentes organofosforados, lo que
lleva a algunos a sugerir que cada agente se considere de forma independiente en estudios futuros [ 21 ].
Toxicidad aguda
Exceso colinérgico : la toxicidad aguda de los agentes organofosforados se presenta con

manifestaciones de exceso colinérgico. Los efectos tóxicos primarios involucran el sistema nervioso
autónomo, la unión neuromuscular y el sistema nervioso central (SNC) [ 22 ]. El sistema nervioso
parasimpático depende particularmente de la regulación de la acetilcolina, ya que tanto los ganglios
autónomos como los órganos terminales del sistema nervioso parasimpático están regulados por los
subtipos de receptores colinérgicos nicotínicos y muscarínicos, respectivamente (figura 4 ).
Las características clínicas dominantes de la toxicidad colinérgica aguda incluyen bradicardia, miosis,
lagrimeo, salivación, broncorrea, broncoespasmo, micción, emesis y diarrea. La diaforesis se produce
porque las glándulas sudoríparas se regulan mediante la activación simpática de los receptores
muscarínicos posganglionares. Sin embargo, en ocasiones pueden observarse midriasis y taquicardia, ya
que los ganglios simpáticos también contienen receptores nicotínicos ( figura 4 ).
Los signos muscarínicos se pueden recordar mediante el uso de uno de dos mnemotécnicos:
● SLUDGE/ BBB – S alivación , lagrimeo , micción , defecación , emesis gástrica , broncorrea ,

broncoespasmo , bradicardia
● DUMBELS : defecación , micción , m iosis, broncorrea /broncoespasmo/bradicardia, emesis ,

lagrimeo , salivación [ 23 ]
Cabe señalar que estos mnemotécnicos NO tienen en cuenta los efectos críticos del SNC y nicotínicos de
estas toxinas. Los efectos nicotínicos incluyen fasciculaciones, debilidad muscular y parálisis a través de la
estimulación de la acetilcolina de los receptores en la unión neuromuscular. Este mecanismo es análogo a
los efectos despolarizantes de la succinilcolina al producir bloqueo neuromuscular. También se han
identificado receptores nicotínicos y muscarínicos en el cerebro, y pueden contribuir a la depresión
respiratoria central, letargo, convulsiones y coma ( figura 4 ).

Problemas cardíacos : las arritmias cardíacas, incluido el bloqueo cardíaco y la prolongación del
intervalo QTc, se observan ocasionalmente en la intoxicación por agentes organofosforados [ 24 ]. No está
claro si estas arritmias se deben a toxicidad directa o hipoxemia secundaria.
Informes de casos y pequeñas series de casos sugieren que hasta un tercio de los pacientes con
intoxicación grave por OP manifiestan signos de isquemia miocárdica, como troponina elevada o cambios
en el electrocardiograma (ECG) [25,26 ] . Las concentraciones máximas de troponina ocurren en la
presentación en la mayoría de los casos. El riesgo parece ser mayor en pacientes de edad avanzada y
aquellos con envenenamiento severo, pero bajo en pacientes con envenenamiento leve. (Ver
"Electrocardiograma en el diagnóstico de isquemia e infarto de miocardio" .)
Problemas respiratorios : las muertes por envenenamiento agudo con organofosforados generalmente
resultan de insuficiencia respiratoria debido a una combinación de depresión del centro respiratorio del
SNC, debilidad neuromuscular, secreciones respiratorias excesivas y broncoconstricción. También se
producen muertes por colapso cardiovascular; aunque el mecanismo de esta disfunción no se comprende
por completo, la vasodilatación inadecuada puede desempeñar un papel [ 27 ].
Síndrome intermedio (neurológico) : del 10 al 40 por ciento de los pacientes envenenados con
organofosforados desarrollan un trastorno neurológico distinto de 24 a 96 horas después de la exposición
y la resolución del exceso colinérgico. Este trastorno, denominado "síndrome intermedio", consta de
hallazgos neurológicos característicos que incluyen debilidad en la flexión del cuello, disminución de los
reflejos tendinosos profundos, anomalías de los nervios craneales, debilidad de los músculos proximales e
insuficiencia respiratoria [28-30 ] .
Los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome intermedio parecen incluir la exposición a un agente
organofosforado altamente liposoluble y pueden estar relacionados con dosis inadecuadas de oximas [ 31
]. Rara vez se ha descrito el síndrome intermedio después de una intoxicación por carbamatos.
Con atención de apoyo adecuada, incluida la ventilación mecánica prolongada, la mayoría de los pacientes
tienen una resolución completa de la disfunción neurológica dentro de dos a tres semanas. El deterioro
clínico y la mejoría parecen estar correlacionados con los niveles de acetilcolinesterasa de los glóbulos rojos
(RBC). Los estudios de conducción nerviosa en pacientes con síndrome intermedio revelan anomalías
postsinápticas únicas que diferencian este trastorno de la neurotoxicidad retardada (ver "Neuropatología
retardada ya largo plazo" a continuación) [ 32 ]. (Consulte "Diagnóstico diferencial de la enfermedad de los
nervios y músculos periféricos" .)
Neuropatología retardada y a largo plazo : la neuropatía retardada inducida por agentes

organofosforados (OPIDN, por sus siglas en inglés) generalmente ocurre de una a tres semanas después
de la ingestión de uno de los pocos agentes organofosforados específicos, incluido el clorpirifos (
figura 5 ) [ 33-35 ]. Los carbamatos rara vez se asocian con el desarrollo de OPIDN [ 36,37 ]. El
mecanismo puede implicar la inhibición de la esterasa diana de la neuropatía (NTE), en lugar de
alteraciones en la función de la acetilcolinesterasa de los glóbulos rojos (ver "Mecanismo de acción" más
arriba) [ 38 ]. Esta enzima, que se encuentra en el cerebro, los nervios periféricos y los linfocitos, es
responsable del metabolismo de varios ésteres dentro de la célula.

Los pacientes afectados se presentan con parestesias transitorias dolorosas en "calcetín-guante" seguidas
de una polineuropatía motora simétrica caracterizada por debilidad flácida de las extremidades inferiores,
que asciende para afectar a las extremidades superiores. Las alteraciones sensoriales suelen ser leves. La
neurotoxicidad retardada afecta principalmente a los grupos musculares distales, pero en la
neurotoxicidad grave, los grupos musculares proximales también pueden verse afectados [ 39 ]. Los
electromiogramas y los estudios de conducción nerviosa de los pacientes afectados revelan una
disminución de la activación de las unidades de conducción motora [ 40 ]. Los cortes histopatológicos de
los nervios periféricos revelan una degeneración walleriana (o "retroceso") de los grandes axones distales [
41 ]. (Consulte "Diagnóstico diferencial de la enfermedad de los nervios y músculos periféricos" .)
El riesgo de desarrollar OPIDN es independiente de la gravedad de la toxicidad colinérgica aguda. Algunos

agentes organofosforados, como el paratión, son agentes colinérgicos potentes pero no están asociados
con la OPIDN. Otros, como el fosfato de triortocresilo (TOCP), producen pocos signos clínicos de exceso
colinérgico, pero con frecuencia están implicados en la OPIDN ( figura 5 ) [ 42 ]. La mayoría de los casos
de neurotoxicidad retardada leve mejoran con el tiempo; en los casos graves, un síndrome de neurona
motora superior con espasticidad de las extremidades inferiores suele causar una discapacidad
permanente.
Los supervivientes de una intoxicación aguda por agentes organofosforados pueden tener déficits
neuroconductuales, como disminución de la memoria, la abstracción y la atención, y parkinsonismo, que
puede ser permanente [ 43-45 ]. No está claro si estos efectos neurocognitivos se deben a la neurotoxicidad
directa de los propios agentes organofosforados o si están relacionados con la hipoxia y otros efectos no
específicos de enfermedades graves.
Efectos adicionales : varios informes de casos describen una lesión renal aguda (IRA) que requiere
terapia de reemplazo renal en el contexto de una intoxicación grave por organofosforados [ 46,47 ]. No se
ha establecido la causalidad y sigue sin estar claro si la LRA se debe directamente a la OP o a los efectos
generales de una enfermedad crítica, pero en la intoxicación grave por OP es prudente controlar la función
renal. La pancreatitis aguda puede complicar la intoxicación causada por organofosforados o carbamatos [
48 ].
DIAGNÓSTICO
Hallazgos clínicos : el diagnóstico de intoxicación por organofosforados o carbamatos se basa en

criterios clínicos. En ausencia de una ingestión o exposición conocida, las características clínicas del exceso
colinérgico deben indicar la posibilidad de intoxicación por organofosforados. Muchos agentes
organofosforados tienen un olor característico a petróleo o a ajo, que puede ser útil para establecer el
diagnóstico. (Consulte "Abordaje general de la intoxicación por drogas en adultos" .)
Debido a la importante variabilidad en la toxicidad, se debe hacer todo lo posible para identificar con
precisión el agente. Es imperativo determinar si estuvo involucrado un veneno dimetilado o dietílico (
figura 1 ). La duración de la toxicidad y la ventana terapéutica durante la cual es probable que el
tratamiento con oxima sea efectivo son marcadamente diferentes para estas dos clases de toxinas. Los
compuestos de dimetilo experimentan un envejecimiento rápido, lo que hace que el inicio temprano de la
terapia con oxima sea crítico; los compuestos dietílicos pueden exhibir toxicidad retardada y pueden
requerir un tratamiento prolongado [ 3 ].
Si existe duda sobre si se ha ingerido un organofosforado o un carbamato, se puede emplear una prueba
de 1 mg de atropina en adultos (o 0,01 a 0,02 mg/kg en niños). La ausencia de signos o síntomas de efectos
anticolinérgicos después de la provocación con atropina respalda fuertemente el diagnóstico de
intoxicación con un inhibidor de la acetilcolinesterasa.
Anomalías de laboratorio : la medición directa de la actividad de la acetilcolinesterasa de los glóbulos

rojos (RBC AChE) proporciona una medida del grado de toxicidad. La medición secuencial de la actividad de
la AChE en los glóbulos rojos (si está disponible rápidamente) también se puede usar para determinar la
eficacia de la terapia con oxima en la regeneración de la enzima. La determinación de la actividad de RBC
AChE también puede ser útil para evaluar la exposición crónica u ocupacional. Sin embargo, la mayoría de
los laboratorios hospitalarios no pueden realizar esta prueba. Un análisis de la actividad de la colinesterasa
plasmática (o pseudo-) se realiza más fácilmente, pero no se correlaciona bien con la gravedad del
envenenamiento y no debe usarse para guiar la terapia [ 49 ].
GESTIÓN
Resucitación inicial : los pacientes con un estado mental marcadamente deprimido requieren oxígeno al
100 por ciento e intubación endotraqueal inmediata. Además, los pacientes intoxicados pueden desarrollar
rápidamente insuficiencia respiratoria debido a una combinación de depresión del centro respiratorio del
SNC, debilidad diafragmática mediada por receptores nicotínicos, broncoespasmo y secreciones copiosas.
Por lo tanto, incluso los pacientes con estado mental normal o signos vitales normales pueden requerir una
intubación endotraqueal temprana. Se proporciona una tabla resumen para facilitar el manejo emergente (
tabla 1 ).
Los médicos deben evitar el uso de succinilcolina cuando realicen intubación de secuencia rápida (RSI) en
pacientes con intoxicación por organofosforados (OP). La succinilcolina es metabolizada por la
acetilcolinesterasa (que es inhibida por los compuestos OP) lo que provoca un bloqueo neuromuscular
exagerado y prolongado en pacientes intoxicados. Se pueden usar agentes bloqueadores neuromusculares
no despolarizantes (p. ej., rocuronio ), pero pueden ser menos efectivos en dosis estándar debido a la
inhibición competitiva en la unión neuromuscular. Por lo tanto, es probable que se necesiten dosis más
altas. (Consulte "Intubación de secuencia rápida en adultos para medicina de emergencia y cuidados
intensivos" .)
La bradicardia y la hipotensión suelen estar presentes en intoxicaciones moderadas a graves. Sin embargo,
la taquicardia o la hipertensión pueden ocurrir transitoriamente debido a la estimulación simpática directa.
Se debe realizar una reanimación con volumen adecuado con cristaloides isotónicos (p. ej., solución salina
normal o solución de Ringer lactato ) junto con otros esfuerzos de reanimación y diagnóstico. (Consulte
"Definición, clasificación, etiología y fisiopatología del shock en adultos" .)

Toxicidad colinérgica : los pacientes con toxicidad colinérgica debido al envenenamiento por
organofosforados o carbamatos se tratan con atropina y terapia con oxima (típicamente pralidoxima )
como se describe a continuación.
Atropina : la atropina compite con la acetilcolina en los receptores muscarínicos, evitando la activación
colinérgica. Para la toxicidad colinérgica de moderada a grave, se debe administrar atropina comenzando
con una dosis de 2 a 5 mg IV para adultos y 0,05 mg/kg IV para niños. Si no se observa ningún efecto, la
dosis debe duplicarse cada tres a cinco minutos hasta que se alivian los signos y síntomas muscarínicos
pulmonares. No es necesario proporcionar oxígeno antes de iniciar el tratamiento con atropina [ 50 ].
La dosificación de atropina debe ajustarse al criterio de valoración terapéutico de eliminación de las

secreciones respiratorias y cese de la broncoconstricción [ 51 ]. La taquicardia y la midriasis no son
marcadores apropiados de mejoría terapéutica, ya que pueden indicar hipoxia, hipovolemia o estimulación
simpática continuas. En pacientes con intoxicación grave, se pueden requerir cientos de miligramos de
atropina en bolo y en infusión continua en el transcurso de varios días. Para los pacientes que no
responden a altas dosis de atropina, los médicos pueden agregar un tratamiento con epinefrina . (Ver
'Epinefrina' a continuación.)
En pacientes con toxicidad moderada o grave, después de lograr la respuesta deseada con atropina en
bolo, administramos del 10 al 20 por ciento de la dosis total acumulada en bolo como una infusión IV
continua por hora [ 52-54 ]. Ajustamos la velocidad de infusión según sea necesario para mantener una
respuesta adecuada (p. ej., auscultación pulmonar clara, frecuencia cardíaca >80 latidos/minuto, presión
arterial sistólica >80 mmHg, axila seca, pupilas que ya no son puntiformes) sin causar toxicidad por
atropina (p. ej., confusión, pirexia, ausencia de ruidos intestinales, retención urinaria). Ajustamos la infusión
según la respuesta clínica y vamos disminuyendo hasta la recuperación. Cuando ocurre toxicidad por
atropina, detenemos la infusión hasta que se resuelve la toxicidad y reiniciamos al 70 a 80 por ciento de la
tasa de infusión anterior.
Este enfoque individualizado del tratamiento está respaldado por los resultados de un ensayo aleatorizado
abierto en el que los pacientes (n = 156) tratados con dosis incrementales de atropina más infusión
experimentaron una mortalidad más baja (6 frente a 18 muertes) y menos episodios de toxicidad por
atropina que los pacientes tratados con una dosis de bolo estándar más infusión [ 52 ].
En junio de 2003, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó dosis
pediátricas de Atropen ( autoinyector de atropina ) para niños y adolescentes expuestos a ciertos agentes
nerviosos y pesticidas [ 55 ]. Atropen está diseñado para uso agudo por personal no médico capacitado en
el reconocimiento y tratamiento de intoxicación por agentes nerviosos o insecticidas. Las dosis aprobadas
para los síntomas leves de intoxicación por agentes nerviosos varían según el peso, de la siguiente manera:
● 15 a 40 libras (7 a 18 kg): 0,5 mg

● >40 a 90 libras (>18 a 41 kg): 1,0 mg
● >90 libras y adultos (>41 kg): 2.0

Se pueden administrar hasta tres veces estas dosis a niños con síntomas agudos de intoxicación grave por
agentes nerviosos.
Epinefrina : un porcentaje relativamente pequeño de pacientes no responde adecuadamente a la terapia

con altas dosis de atropina y puede requerir tratamiento con epinefrina . Hay poca evidencia disponible
para guiar tales decisiones. El autor iniciaría una infusión de epinefrina para pacientes cuya frecuencia
cardíaca permanece por debajo de 80 latidos por minuto (lpm) o que permanecen hipotensos con una
frecuencia cardíaca adecuada (p. ej., 80 a 100 lpm) a pesar de recibir altas dosis de atropina.
En un ensayo clínico de 155 pacientes tratados por intoxicación con organofosforados, 21 (13,6 por ciento)
no alcanzaron una frecuencia cardíaca de al menos 100 lpm a pesar de la terapia con altas dosis de
atropina y además recibieron tratamiento con una infusión de epinefrina . Todos los pacientes tratados con
epinefrina tuvieron un aumento en la frecuencia cardíaca, con 14 (75 por ciento) capaces de alcanzar una
meta preespecificada de 100 lpm. La mayoría de los pacientes necesitaron epinefrina durante menos de 12
horas, y todos los pacientes se retiraron con éxito de la epinefrina en 24 horas. Dadas las limitaciones del
diseño del estudio, no se observaron beneficios de mortalidad con la adición de epinefrina.
Pralidoxima : dado que la atropina no se une a los receptores nicotínicos, no es eficaz para tratar la
disfunción neuromuscular. La pralidoxima (2-PAM) y otras oximas, como HI-6 y obidoxima, son agentes
reactivadores de la colinesterasa que son efectivos en el tratamiento de los síntomas muscarínicos y
nicotínicos ( figura 3 ) [ 3,17,56 ]. La pralidoxima no debe administrarse sin atropina concurrente para
evitar el empeoramiento de los síntomas debido a la inhibición transitoria de la acetilcolinesterasa inducida
por la oxima [ 57 ].
Sugerimos que la terapia con oxima se administre a todos los pacientes con evidencia de toxicidad
colinérgica, pacientes con disfunción neuromuscular o pacientes con exposición a agentes
organofosforados que se sabe que causan neurotoxicidad retardada (figura 5 ) . La recomendación
actual de la Organización Mundial de la Salud para la terapia en bolo IV con pralidoxima es de al menos 30
mg/kg en adultos y de 25 a 50 mg/kg para niños, según la gravedad de los síntomas [ 18,58 ]. Aunque no se
ha demostrado que ningún tratamiento prevenga el síndrome intermedio o la neuropatía retardada
inducida por agentes organofosforados (OIDN), el tratamiento temprano con oxima puede ser beneficioso
en esta situación [ 59 ].
La pralidoxima debe administrarse lentamente durante 30 minutos, ya que la administración rápida en

ocasiones se ha asociado con un paro cardíaco, y la administración lenta previene la debilidad muscular
que resulta de la inhibición transitoria de la acetilcolinesterasa cuando la pralidoxima se une a la enzima
[60 ] . Después de la dosis en bolo, parece que se producen efectos antídotos superiores con pralidoxima
administrada como una infusión continua de al menos 8 mg/kg por hora en adultos y de 10 a 20 mg/kg por
hora en niños [58,61 ] .
Los envenenamientos severos pueden resultar en una redistribución prolongada de la toxina; por lo tanto,
la terapia intravenosa continua debe ajustarse en función de la respuesta clínica del paciente y es posible
que se requieran varios días de terapia [ 62 ]. Si están rápidamente disponibles, las concentraciones

seriadas de acetilcolinesterasa de glóbulos rojos (RBC AChE) pueden ser valiosas para determinar la eficacia
de la regeneración de acetilcolinesterasa inducida por oxima.
La evidencia sobre el uso de oximas para tratar el envenenamiento por OP es inconsistente y difícil de
interpretar [ 63 ]. Parece haber una gran variabilidad entre las víctimas de intoxicación por
organofosforados en su respuesta clínica a la pralidoxima , que no se comprende bien. En un gran estudio
prospectivo, los pacientes envenenados con compuestos dietílicos (p. ej., clorpirifos) tuvieron tasas de
mortalidad e intubación significativamente más bajas después del tratamiento con pralidoxima que los
envenenados con agentes dimetilados (p. ej., dimetoato, fentión) [21 ] . Por el contrario, en un pequeño
ensayo aleatorizado doble ciego, no se encontró un beneficio significativo y una tendencia hacia el daño en
el grupo tratado con pralidoxima en comparación con los pacientes que recibieron placebo,
independientemente del tipo de organofosforado ingerido.64 ]. Hasta que se comprenda mejor esta
variabilidad y se disponga de otros tratamientos, creemos que todos los pacientes envenenados con
agentes organofosforados deben ser tratados con una oxima.
Convulsiones : las convulsiones inducidas por agentes organofosforados deben tratarse con una
benzodiazepina. Se ha demostrado que el diazepam profiláctico reduce la disfunción neurocognitiva
después de la intoxicación por agentes organofosforados [ 65,66 ]. Esto condujo, en parte, al desarrollo
militar de los Estados Unidos de un autoinyector de diazepam de 10 mg para su uso en caso de ataque
químico [ 67,68 ]. No hay evidencia de que la fenitoína tenga algún efecto sobre las convulsiones inducidas
por agentes organofosforados, y no se recomienda este agente.
Descontaminación : en casos de exposición tópica con absorción dérmica potencial, se debe realizar una
descontaminación agresiva con la eliminación completa de la ropa del paciente y una irrigación vigorosa de
las áreas afectadas. La ropa y las pertenencias del paciente deben desecharse ya que absorben los agentes
organofosforados y puede ocurrir una nueva exposición incluso después del lavado. Los trabajadores de la
salud deben tomar precauciones para evitar la exposición accidental, lo que incluye brindar tratamiento en
un área bien ventilada [ 11,69,70 ]. (Ver "Terrorismo químico: reconocimiento rápido y manejo médico
inicial" .)
Generalmente no realizamos lavado gástrico. Sin embargo, algunos médicos pueden optar por hacerlo en
pacientes que se presentan menos de una hora después de la ingestión de un agente organofosforado,
DESPUÉS de realizar una intubación endotraqueal e iniciar la terapia con atropina y una oxima. El lavado
gástrico implica un riesgo sustancial de aspiración en pacientes con aumento de secreciones y disminución
del estado mental, y nunca se ha demostrado que esta intervención disminuya la morbilidad o la
mortalidad [ 51 ].
Después de la reanimación y el tratamiento iniciales, sugerimos que se administre carbón activado (AC) a
los pacientes que se presenten dentro de la hora posterior a la ingestión de un agente organofosforado o
carbamato. La dosis estándar es de 1 g/kg (dosis máxima de 50 g). No damos AC a los pacientes que
presentan más de una hora después de la ingestión. Los resultados de ensayos aleatorizados y
observacionales sugieren que el AC administrado después de la primera hora no proporciona ningún
beneficio a los pacientes con estas ingestiones [ 71 ].

La emesis forzada está contraindicada debido al riesgo de aspiración y convulsiones. Se ha sugerido la

alcalinización urinaria, pero no hay pruebas claras de que esta intervención mejore el resultado [ 72 ]. (Ver
"Descontaminación gastrointestinal del paciente envenenado" y "Eliminación mejorada de venenos" .)
Complicaciones cardíacas : las complicaciones cardíacas generalmente no son la principal morbilidad

asociada con el envenenamiento por OP, y el manejo se enfoca mejor en tratar la toxicidad colinérgica. Con
base en evidencia limitada, creemos que es razonable monitorear a los pacientes con intoxicación grave
por isquemia miocárdica mediante la obtención de electrocardiogramas seriados y concentraciones de
troponina sérica aproximadamente cada 8 a 12 horas mientras la condición del paciente permanece crítica.
Dado que muchos de estos casos se manejan en entornos con recursos limitados, el nivel apropiado de
monitoreo variará.
En el contexto del envenenamiento por OP, la isquemia miocárdica parece provenir de una enfermedad no
oclusiva. El tratamiento con aspirina probablemente sea seguro y prudente. No sugerimos otras terapias. Si
se desarrollan arritmias, sugerimos tratamientos estándar basados en los protocolos de Advanced Cardiac
Life Support. Tenga en cuenta que la taquicardia ventricular en el contexto de la intoxicación por OP puede
estar relacionada con la prolongación del intervalo QTc y es razonable el tratamiento con magnesio.
(Consulte "Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos" .)
PRONÓSTICO
En el único estudio prospectivo para examinar los factores pronósticos para pacientes con intoxicación
aguda con OP o carbamato (n = 1365), los autores encontraron que una puntuación de coma de Glasgow
(GCS) de menos de 13 presagia un mal pronóstico, y el uso de la GCS fue tan bueno como utilizando el
Programa Internacional de Seguridad Química Poison Severity Score (IPCS PSS) [ 73 ]. Sin embargo, los
autores señalan que se debe tener en cuenta el agente OP involucrado, ya que la mitad de los pacientes
envenenados con fentión que murieron tenían solo síntomas leves al momento de la presentación. Un
estudio retrospectivo de casi 400 pacientes envenenados con OP examinó el desempeño de varios sistemas
estándar de puntuación clínica basados en la UCI [ 74]. Este estudio informó que los sistemas de
puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE-II), Simplified Acute Physiology
Score II (SAPS-II) y Mortality Prediction Model II (MPM-II) superaron a la Poisoning Severity Scale en la
predicción de muerte. . Una vez más, sin embargo, el desempeño de estos sistemas de puntuación
dependía en parte del agente OP involucrado.
Hasta que se puedan realizar estudios prospectivos más grandes, sugerimos usar uno de los sistemas de
puntuación clínica anteriores para ayudar a determinar el pronóstico, pero solo para aquellos pesticidas OP
específicos que se incluyeron en el estudio relevante. Se debe prestar especial atención a los pacientes
envenenados con OP lipofílicos como el fentión y el paratión, ya que estos pacientes pueden presentar
síntomas de envenenamiento tardíos y prolongados.
RECURSOS ADICIONALES
https://www.uptodate.com/contents/organophosphate-and-carbamate-poisoning/print?search=Intoxicacion por colinergicos&source=search_result&… 10/25

Centros regionales de control de envenenamiento : los centros regionales de control de

envenenamiento en los Estados Unidos están disponibles en todo momento para consultas sobre
pacientes con envenenamiento conocido o sospechado, y que pueden estar gravemente enfermos,
requerir admisión o tener cuadros clínicos que no están claros (1-800- 222-1222). Además, algunos
hospitales tienen toxicólogos médicos disponibles para consultas al lado de la cama. Siempre que estén
disponibles, estos son recursos invaluables para ayudar en el diagnóstico y manejo de ingestiones o
sobredosis. La información de contacto de los centros toxicológicos de todo el mundo se proporciona por
separado.
Se puede obtener más información sobre la intoxicación por pesticidas en los Estados Unidos de la Red
Nacional de Telecomunicaciones de Pesticidas en: 1-800-858-7378 o http://npic.orst.edu/ (fuera de los
Estados Unidos: 1-806-743-3091 ).
Enlaces a las pautas de la sociedad : los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno
de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
las pautas de la sociedad: Medidas generales para el tratamiento del envenenamiento agudo" y "Enlaces de
las pautas de la sociedad: Tratamiento del envenenamiento agudo causado por agentes específicos
distintos de las drogas de abuso" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Características clínicas : la toxicidad aguda por agentes organofosforados se presenta con

manifestaciones de exceso colinérgico. Las características clínicas dominantes de la toxicidad
colinérgica aguda incluyen bradicardia, miosis, lagrimeo, salivación, broncorrea, broncoespasmo,
micción, emesis y diarrea. (Ver 'Toxicidad aguda' arriba).
Diez a 40 por ciento de los pacientes envenenados con organofosforados desarrollan un trastorno
neurológico distintivo de 24 a 96 horas después de la exposición. Este trastorno consiste en hallazgos
neurológicos característicos que incluyen debilidad en la flexión del cuello, disminución de los reflejos
tendinosos profundos, anomalías de los nervios craneales, debilidad de los músculos proximales e
insuficiencia respiratoria. (Consulte 'Síndrome intermedio (neurológico)' más arriba).
● Diagnóstico : el diagnóstico de intoxicación por organofosforados o carbamatos se realiza por

motivos clínicos. Se debe sospechar intoxicación por organofosforados en un paciente con
características clínicas de exceso colinérgico en ausencia de una ingestión o exposición conocida.
Debido a la importante variabilidad en la toxicidad y el tratamiento, se debe hacer todo lo posible
para identificar con precisión el agente cuando se conoce. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
El diagnóstico se puede confirmar mediante la medición directa de la actividad de la

acetilcolinesterasa de los glóbulos rojos (AChE de los glóbulos rojos) o de la actividad de la
colinesterasa en plasma (o pseudocolinesterasa). La mayoría de los laboratorios hospitalarios no
pueden realizar la primera prueba, mientras que la segunda es más fácil de realizar pero no se
correlaciona bien con la gravedad del envenenamiento. La determinación de la actividad de RBC AChE

también puede ser útil para evaluar la exposición crónica u ocupacional. (Consulte 'Anomalías de
laboratorio' más arriba).
● Descripción general del tratamiento : todos los pacientes sintomáticos deben recibir terapia con
oxígeno, atropina , una oxima (p. ej., pralidoxima ) y una benzodiazepina. El manejo de estos
pacientes puede ser complejo y prolongado. Se proporciona una tabla resumen para facilitar la
gestión de emergencias ( tabla 1 ). (Consulte 'Administración' más arriba).
• Descontaminación : en casos de exposición tópica con absorción dérmica potencial, se debe

realizar una descontaminación agresiva con la eliminación completa de la ropa del paciente y una
irrigación vigorosa de las áreas afectadas. (Consulte 'Descontaminación' más arriba).
• Atención de apoyo y ABC : los pacientes con estado mental marcadamente deprimido o
insuficiencia respiratoria requieren oxígeno al 100% e intubación traqueal inmediata. Se debe
evitar la succinilcolina cuando se realiza una intubación de secuencia rápida en pacientes con
intoxicación por organofosforados. La bradicardia y la hipotensión suelen estar presentes en
intoxicaciones moderadas a graves. La reanimación con volumen adecuado con cristaloides
isotónicos se debe realizar junto con otros esfuerzos de reanimación y diagnóstico. (Consulte
'Reanimación inicial' más arriba).
• Atropina : recomendamos la terapia con atropina para todos los pacientes con cualquier grado de
posible toxicidad colinérgica por intoxicación con organofosforados o carbamatos ( Grado 1A ). La
atropina se inicia a una dosis de 2 a 5 mg por vía intravenosa (IV) para adultos y 0,05 mg/kg IV para
niños. Si no se observa ningún efecto, la dosis se duplica cada tres a cinco minutos hasta que se
alivian los signos y síntomas muscarínicos pulmonares. (Ver 'Atropina' arriba.)
• Terapia con oxima : sugerimos que la terapia con oxima (p. ej., pralidoxima ) se administre a todos
los pacientes con evidencia de toxicidad colinérgica, pacientes con disfunción neuromuscular o
pacientes con exposición a agentes organofosforados que se sabe que causan neurotoxicidad
retardada ( Grado 2C ). La recomendación actual de la Organización Mundial de la Salud para la
terapia en bolo IV con pralidoxima es de al menos 30 mg/kg en adultos y de 25 a 50 mg/kg para
niños, según la gravedad de los síntomas, administrados lentamente durante 30 minutos.
Pralidoxima no debe administrarse sin atropina concurrente . (Ver 'Pralidoxima' arriba.)
• Tratamiento de convulsiones : las convulsiones inducidas por organofosforados deben tratarse

con una benzodiazepina. El diazepam profiláctico (p. ej., 10 mg IV) puede disminuir la disfunción
neurocognitiva después de la intoxicación por agentes organofosforados. (Consulte 'Convulsiones'
más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 339 Versión 38.0

GRÁFICOS
Estructuras generales de los agentes organofosforados (izquierda) y carbamatos (derech
Los grupos variables R1 y R2 están compuestos por restos metilo

(CH3) o etilo (CH3CH2). El grupo saliente es generalmente una oxima
o un grupo aromático. Los organofosforones son similares a los
organofosforados, pero carecen de un átomo de azufre y, en
cambio, están unidos a cuatro moléculas de oxígeno.
Gráfico 57527 Versión 1.0

Envenenamiento por organofosforados y carbamatos: resumen rápido del manejo de

emergencias
Para obtener una consulta de emergencia con un médico toxicólogo, en los Estados Unidos, llame al 1-800-222-
1222 para conocer el centro regional de control de intoxicaciones más cercano. La información de contacto de los
centros de control de envenenamiento de todo el mundo está disponible en el sitio web de la OMS y en el tema de
UpToDate sobre los centros regionales de control de envenenamiento (enlaces de las pautas de la sociedad).
Síndromes clínicos
Toxicidad aguda
Generalmente se manifiesta en minutos a horas.
Evidencia de exceso colinérgico
LODO = Salivación, Lagrimeo, Micción, Defecación, Vaciado Gástrico
BBB = Bradicardia, Broncorrea, Broncoespasmo
La insuficiencia respiratoria puede deberse a debilidad muscular, disminución del impulso central, aumento de
las secreciones y broncoespasmo.
síndrome intermedio
Ocurre 24-96 horas después de la exposición
La debilidad muscular bulbar, respiratoria y proximal son características prominentes
Generalmente se resuelve en 1-3 semanas
Neuropatía periférica retardada inducida por agentes organofosforados (OPIDN)
Por lo general, ocurre varias semanas después de la exposición.
Afectación primordialmente motora
Puede resolverse espontáneamente, pero puede resultar en una disfunción neurológica permanente
Evaluación diagnóstica de toxicidad aguda
Prueba de provocación con atropina si el diagnóstico es dudoso (1 mg IV en adultos, 0,01 a 0,02 mg/kg en niños)
La ausencia de signos anticolinérgicos (taquicardia, midriasis, disminución de los ruidos intestinales, piel
seca) sugiere fuertemente intoxicación con organofosforados o carbamatos.
Extraiga una muestra de sangre para medir la actividad de acetilcolinesterasa de glóbulos rojos para confirmar
el diagnóstico
Tratamiento de la toxicidad aguda
Suministre oxígeno al 100 % a través de una mascarilla; a menudo se requiere intubación temprana; evitar la
succinilcolina
Descontaminación si se ingiere dentro de 1 hora, administre una dosis única de carbón activado, 50 g para
adultos (1 g/kg en niños) a menos que las vías respiratorias no estén protegidas u otra contraindicación.
Irrigación dérmica y ocular agresiva según sea necesario. Embolse/deseche la ropa.
Atropina 2 a 5 mg IV/IM/IO en bolo (0,05 mg/kg IV en niños)

Aumente (doble) la dosis cada 3-5 minutos hasta que cesen las secreciones bronquiales y las sibilancias.
LA TAQUICARDIA Y LA MYDRIASIS NO SON CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE ATROPINA
Se pueden necesitar cientos de miligramos durante varios días en intoxicaciones graves.
El ipratropio inhalado 0.5 mg con atropina parenteral puede ser útil para el broncoespasmo; puede repetir
Pralidoxima (2-PAM) 2 g (25 mg/kg en niños) IV durante 30 minutos; puede repetirse después de 30 minutos o
administrar una infusión continua si es grave
Perfusión continua a 8 mg/kg/hora en adultos (10 mg/kg/hora en niños)
Si no hay acceso IV, administre pralidoxima 600 mg IM (15 mg/kg en niños <40 kg). Repita rápidamente
según sea necesario hasta un total de 1800 mg o 45 mg/kg en niños.
La pralidoxima se administra con atropina
Terapia con benzodiacepinas
Diazepam 10 mg IV (0,1 a 0,2 mg/kg en niños), repetir según sea necesario si se presentan convulsiones. No
le dé fenitoína.

Estructura de clorpirifos

Mecanismo de acción: organofosforados y pralidoxima

Efectos neurológicos de los agentes organofosforados y

carbamatos
ACH: acetilcolina; Epi: epinefrina; NE: norepinefrina; UNM: unión neuromuscular.

Agentes asociados con neuropatía retardada

inducida por organofosforados

Divulgaciones de contribuyentes
Steven Bird, MD, FACEP No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
Andrew Stolbach, MD, MPH, FAACT, FACMT, FACEP Subvención/Investigación/Apoyo de ensayos clínicos: Instituto
Nacional sobre el Abuso de Drogas [enfermedades relacionadas con los opioides]. Todas las relaciones financieras
relevantes enumeradas han sido mitigadas. Michael Ganetsky, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con
compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses. Cuando se
encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de múltiples niveles y
mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Todos los autores deben
tener referencias adecuadas de contenido y deben cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

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6/6/23, 15:42 Envenenamiento por organofosforados y carbamatos - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2023.

Aquí se presentará una descripción general de la intoxicación por organofosforados y carbamatos. Se

EPIDEMIOLOGÍA Y FUENTES DE EXPOSICIÓN

https://www.uptodate.com/contents/organophosphate-and-carbamate-poisoning/print?search=Intoxicacion por colinergicos&source=search_result&s… 1/25

Después de un período de tiempo (dependiendo de la estructura química del agente organofosforado), el

Además, la colinesterasa plasmática (también llamada butilcolinesterasa [BuChE] o pseudocolinesterasa) y

https://www.uptodate.com/contents/organophosphate-and-carbamate-poisoning/print?search=Intoxicacion por colinergicos&source=search_result&s… 2/25

Exceso colinérgico : la toxicidad aguda de los agentes organofosforados se presenta con

● SLUDGE/ BBB – S alivación , lagrimeo , micción , defecación , emesis gástrica , broncorrea ,

● DUMBELS : defecación , micción , m iosis, broncorrea /broncoespasmo/bradicardia, emesis ,

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Neuropatología retardada y a largo plazo : la neuropatía retardada inducida por agentes

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El riesgo de desarrollar OPIDN es independiente de la gravedad de la toxicidad colinérgica aguda. Algunos

Hallazgos clínicos : el diagnóstico de intoxicación por organofosforados o carbamatos se basa en

Anomalías de laboratorio : la medición directa de la actividad de la acetilcolinesterasa de los glóbulos

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La dosificación de atropina debe ajustarse al criterio de valoración terapéutico de eliminación de las

● 15 a 40 libras (7 a 18 kg): 0,5 mg

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Epinefrina : un porcentaje relativamente pequeño de pacientes no responde adecuadamente a la terapia

La pralidoxima debe administrarse lentamente durante 30 minutos, ya que la administración rápida en

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La emesis forzada está contraindicada debido al riesgo de aspiración y convulsiones. Se ha sugerido la

Complicaciones cardíacas : las complicaciones cardíacas generalmente no son la principal morbilidad

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Centros regionales de control de envenenamiento : los centros regionales de control de

● Características clínicas : la toxicidad aguda por agentes organofosforados se presenta con

● Diagnóstico : el diagnóstico de intoxicación por organofosforados o carbamatos se realiza por

El diagnóstico se puede confirmar mediante la medición directa de la actividad de la

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• Descontaminación : en casos de exposición tópica con absorción dérmica potencial, se debe

• Tratamiento de convulsiones : las convulsiones inducidas por organofosforados deben tratarse

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Estructuras generales de los agentes organofosforados (izquierda) y carbamatos (derech

Los grupos variables R1 y R2 están compuestos por restos metilo

Gráfico 57527 Versión 1.0

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Envenenamiento por organofosforados y carbamatos: resumen rápido del manejo de

Generalmente se manifiesta en minutos a horas.

Evidencia de exceso colinérgico

LODO = Salivación, Lagrimeo, Micción, Defecación, Vaciado Gástrico

BBB = Bradicardia, Broncorrea, Broncoespasmo

Ocurre 24-96 horas después de la exposición

La debilidad muscular bulbar, respiratoria y proximal son características prominentes

Generalmente se resuelve en 1-3 semanas