Detección Precoz Hipoacusia Genetica Influencia en El Diagnóstico y en El Tratamiento
Detección Precoz Hipoacusia Genetica Influencia en El Diagnóstico y en El Tratamiento
Detección Precoz Hipoacusia Genetica Influencia en El Diagnóstico y en El Tratamiento
Otorrinolaringología
TESIS DOCTORAL
DIRECTORES
DR. CONSTANTINO MORERA PÉREZ
DR. HERMINIO PÉREZ GARRIGUES
DR. AGUSTÍN ALAMAR VELÁZQUEZ
1
Agradecimientos
Al Dr. Constantino Morera Pérez, Director de esta Tesis Doctoral, por su apoyo
y motivación, por transmitir su dedicación e inculcar sus valores.
2
Índice General
Agradecimientos_______________________________________________________ 2
Lista de tablas y figuras _________________________________________________ 6
§ Lista de ilustraciones ___________________________________________________ 6
§ Lista de gráficas ________________________________________________________ 6
§ Lista de tablas _________________________________________________________ 6
Lista de abreviaturas y siglas _____________________________________________ 8
1. INTRODUCCIÓN. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA _____________ 9
1.1 Hipoacusia infantil ___________________________________________________ 9
1.1.1 Consecuencias de la hipoacusia infantil e importancia en el desarrollo del lenguaje ____ 9
1.1.2 Incidencia de hipoacusia __________________________________________________ 11
1.1.3 Clasificación ____________________________________________________________ 11
1.1.4 Etiología _______________________________________________________________ 12
o Hipoacusias genéticas ____________________________________________________ 12
o Hipoacusias adquiridas ___________________________________________________ 16
1.1.5 Prevención de hipoacusia _________________________________________________ 18
o Prevención primaria______________________________________________________ 18
o Prevención secundaria____________________________________________________ 20
1.2 Screening auditivo __________________________________________________ 21
1.2.1 Finalidad del cribado auditivo ______________________________________________ 21
1.2.2 Población diana _________________________________________________________ 23
1.2.3 Métodos y técnicas de cribado auditivo ______________________________________ 25
o Otoemisiones acústicas ___________________________________________________ 25
o Potenciales evocados auditivos automáticos __________________________________ 26
o Comparativa OEA/PEATCa _________________________________________________ 27
o Potenciales auditivos de estado estable ______________________________________ 28
1.2.4 Protocolos de screening auditivo ___________________________________________ 29
1.3 Evaluación audiológica _______________________________________________ 31
1.4 Intervención temprana ______________________________________________ 31
1.5 Screening auditivo y tratamiento de la hipoacusia ________________________ 32
1.6 Límites del screening auditivo _________________________________________ 32
1.6.1 Falsos negativos _________________________________________________________ 32
1.6.2 Pérdidas en el seguimiento ________________________________________________ 33
1.6.3 Hipoacusias que se manifiestan posnatalmente: _______________________________ 33
o Hipoacusias de aparición tardía_____________________________________________ 34
o Pérdidas auditivas progresivas _____________________________________________ 34
o Pérdidas auditivas adquiridas ______________________________________________ 35
3
3.2.5 Screening auditivo y tratamiento ___________________________________________ 48
3.2.6 Limitaciones del cribado auditivo ___________________________________________ 48
3.2.7 Análisis estadístico _______________________________________________________ 48
4 RESULTADOS _____________________________________________________ 49
4.1 Primera fase del cribado _____________________________________________ 49
4.1.1 Cobertura ______________________________________________________________ 49
4.1.2 Edad media de SA _______________________________________________________ 51
4.1.3 Factores de riesgo _______________________________________________________ 54
4.1.4 Primera fase. Tasa de derivación ____________________________________________ 55
4.2 Segunda y tercera fase de cribado______________________________________ 57
4.2.1 Tasa de participación en la segunda fase _____________________________________ 57
4.2.2 Tasa de derivación a la fase de confirmación __________________________________ 59
4.3 Fase de confirmación ________________________________________________ 60
4.3.1 Índice de referencia ______________________________________________________ 60
4.3.2 Hipoacusias. Tasa de detección general ______________________________________ 61
4.3.3 Hipoacusias. Edad de diagnóstico y tratamiento _______________________________ 61
4.4 Pérdidas totales a lo largo del estudio __________________________________ 64
4.5 Criterios de calidad del programa ______________________________________ 65
4.5.1 Especificidad y sensibilidad de las pruebas utilizadas a lo largo del estudio. __________ 66
4.6 Fase de diagnóstico _________________________________________________ 68
4.6.1 Incidencia de hipoacusia __________________________________________________ 68
4.6.2 Hipoacusias características clínicas __________________________________________ 68
4.6.3 Etiología de las hipoacusias ________________________________________________ 70
o Hipoacusias de transmisión ________________________________________________ 70
o Hipoacusias neurosensoriales e hipoacusias mixtas _____________________________ 70
4.7 Screening auditivo y tratamiento ______________________________________ 74
4.7.1 Edad de diagnóstico, adaptación de audífonos y edad de implantación _____________ 74
4.7.2 Impacto del cribado auditivo neonatal _______________________________________ 76
4.8 Limitaciones del screening auditivo universal ____________________________ 77
5 DISCUSIÓN ______________________________________________________ 79
5.1 Primera fase de cribado ______________________________________________ 79
5.1.1 Cobertura ______________________________________________________________ 79
5.1.2 Edad media ____________________________________________________________ 80
5.1.3 Factores de riesgo _______________________________________________________ 81
5.1.4 Tasa de derivación primera fase. ____________________________________________ 81
5.2 Segunda y tercera fase del cribado _____________________________________ 82
5.2.1 Tasa de participación en la segunda fase _____________________________________ 82
5.3 Fase de confirmación ________________________________________________ 83
5.3.1 Índice de referencia ______________________________________________________ 83
5.3.2 Hipoacusias, tasa de detección general ______________________________________ 83
5.3.3 Hipoacusias. Edad de diagnóstico y tratamiento _______________________________ 84
5.4 Perdidas a lo largo del estudio _________________________________________ 85
5.5 Criterios de calidad del programa ______________________________________ 86
5.5.1 Especificidad y sensibilidad. _______________________________________________ 87
5.6 Fase de diagnóstico _________________________________________________ 88
5.6.1 Incidencia de hipoacusia __________________________________________________ 88
5.6.2 Hipoacusias características clínicas. _________________________________________ 89
4
5.6.3 Etiología de las hipoacusias ________________________________________________ 90
o Hipoacusias de transmisión ________________________________________________ 90
o Hipoacusias neurosensoriales e hipoacusias mixtas _____________________________ 91
5.7 Screening auditivo y tratamiento de la hipoacusia ________________________ 95
5.8 Limitaciones del cribado auditivo ______________________________________ 96
6 CONCLUSIONES ___________________________________________________ 98
7 BIBLIOGRAFIA ___________________________________________________ 100
5
Lista de tablas y figuras
§ Lista de ilustraciones
§ Lista de gráficas
§ Lista de tablas
Tabla 1. Análisis estadístico de la cobertura en las diferentes etapas del estudio. _________________ 50
Tabla 2. Tasa de derivación a la segunda fase distribuidos por años. ___________________________ 55
Tabla 3. Tasa de derivación en las diferentes etapas.________________________________________ 56
Tabla 4. Participación en la segunda fase por años. _________________________________________ 57
Tabla 5. Índice de referencia a la fase de confirmación en los diferentes periodos estudiados. ______ 60
Tabla 6. Comparación en las diferentes etapas del estudio de la Tasa de detección general _________ 61
Tabla 7. Pérdidas presentadas durante el estudio.__________________________________________ 64
Tabla 8. Análisis de las pérdidas en los diferentes periodos del estudio. ________________________ 64
6
Tabla 9. Criterios de calidad del programa de screening auditivo según la CODEPEH ______________ 65
Tabla 10. Parámetros de test de cribado en el primer periodo estudiado________________________ 66
Tabla 11. Parámetros de test de cribado en el segundo periodo estudiado. ______________________ 67
Tabla 12. Parámetros de test de cribado en el tercer periodo estudiado ________________________ 67
Tabla 13. Características de las hipoacusias. ______________________________________________ 68
Tabla 14. Factores de riesgo encontrados en los diferentes tipos de hipoacusias. _________________ 69
Tabla 15. Origen genético de las hipoacusias neurosensoriales. _______________________________ 72
Tabla 16. Hallazgos en TC y RM en las hipoacusias diagnosticadas._____________________________ 73
Tabla 17. Resultado del cribado auditivo en función de la causa de la hipoacusia o presencia de factores
de riesgo para la misma. _________________________________________________________ 77
7
Lista de abreviaturas y siglas
8
DETECCIÓN PRECOZ DE LA HIPOACUSIA, INFLUENCIA EN EL
DIAGNOSTICO Y EN EL TRATAMIENTO TEMPRANO
9
Para la adquisición del lenguaje existe un período crítico donde los estímulos
auditivos inducen la formación de conexiones neuronales de las vías y centros
corticales. Si durante este período la entrada sensorial se ve privada de la audición, el
sistema auditivo central sufre una reorganización. La pérdida de información sensorial
es sustituida por informaciones de otro tipo (visuales, somatosensoriales, etc.) siendo
estos cambios irreversibles.
10
1.1.2 Incidencia de hipoacusia
El 80% del total de las hipoacusias infantiles están presentes al nacimiento3. Los
programas de cribado auditivo universal se justifican por la alta incidencia de la
hipoacusia y las consecuencias devastadoras para el lenguaje cuando no se detecta
precozmente.
1.1.3 Clasificación
11
§ Lenguaje: La pérdida de audición prelingual está presente antes de que se
desarrolle el habla. La hipoacusia postlingual ocurre después del desarrollo del
habla normal. La hipoacusia perilingual es la que aparece en el momento del
desarrollo del habla.
§ Lateralidad: unilateral si afecta a un solo oído y bilateral si afecta a ambos.
§ Causa: genéticas (hereditarias) o no genéticas (ambientales).
§ Frecuencias afectadas: baja (<500Hz), media(500-2000 Hz) o alta
frecuencia(>2000Hz)14.
1.1.4 Etiología
o Hipoacusias genéticas
§ Hipoacusias no sindrómicas
12
sensorial del sonido (facilita el transporte de iones entre las células y acopla
eléctricamente a las células)27. Otros genes implicados son el GJB6 que codifica la
Conexina 30. Estos pacientes desarrollan una HNS bilateral no progresiva, de severa a
profunda, generalmente prelingual sin afectar la función vestibular. El gen SLC26A4
codifica la pendrina que es una bomba transmembrana de cloruro-yoduro que
mantiene la homeostasis de la endolinfa, su presentación clínica incluye HNS
prelingual, bilateral, de alta frecuencia y un 20% de los pacientes presentan dilatación
del acueducto vestibular. Los niños con dilatación del acueducto vestibular pueden
presentar sorderas repentinas tras traumatismo craneales leves22,28. Las mutaciones en
genes que codifican transportadores de iones y bombas que controlan el pH y la
composición iónica de la endolinfa pueden causar el síndrome de Pendred27.
La otoferlina codificada por el gen OTOF, es una proteína de unión al calcio anclada a la
membrana e implicada en la trasmisión sináptica de las células sensoriales del oído
interno. Las mutaciones de OTOF en humanos pueden dar lugar a un tipo de trastorno
del espectro de neuropatía auditiva27. En la población española una variante genética
de las mutaciones OTOF (Gln829x) podría ser responsables de hasta el 8% de las HNS
no sindrómicas autosómicas recesivas29,30.
13
Las hipoacusias no sindrómicas ligadas al cromosoma X son debidas a
mutaciones en el locus DFN3 en casi la mitad de los casos, este locus contiene el gen
POU3F4 que codifica un factor de transcripción responsable del síndrome de Gusher.
Produce una hipoacusia mixta de moderada a progresiva que se presenta en la primera
década de la vida. Puede asociarse a diferentes anomalías del hueso temporal o
cocleares (displasia pseudo-Mondini) e hipofunción vestibular28.
§ Hipoacusias sindrómicas
Entre los síndromes que se heredan con herencia ligada a X el síndrome de Alport es
probablemente el más conocido y constituye aproximadamente el 1% de hipoacusias
severo-profundas. Este síndrome se presenta con HNS de inicio tardío, progresiva y
que afecta a frecuencias altas; también se acompaña de nefropatía progresiva,
hematuria y anormalidades oculares22.
15
o Hipoacusias adquiridas
16
En los países desarrollados la infección congénita por citomegalovirus (CMV) es la
causa más frecuente de pérdida auditiva adquirida. La incidencia de CMV congénito en
estos países se encuentra entre 0,5% -0,7% de los recién nacidos 31,32. La mayoría de
neonatos no tiene síntomas aparentes al nacer y únicamente un 10 % desarrollan una
enfermedad sistémica. El grado de hipoacusia es muy variable, entre un 8-10% de los
casos asintomáticos desarrollan algún grado de hipoacusia14 y si el CMV es sintomático
la HNS aparece en un 64% 32; en general el riesgo es 4 veces mayor que en un niño no
infectado33.
Los lactantes que precisan ingreso en UCIN mayor de 5 días presentan riesgo
más alto de tener pérdida auditiva neurosensorial35,36. Los factores más
frecuentemente implicados son: oxigenación extracorpórea, ventilación asistida, bajo
peso al nacer, prematuridad, ambiente ruidoso producido en la incubadora,
tratamiento con ototóxicos y complicaciones perinatales (incluyendo: encefalopatía
hipóxico-isquémica, convulsiones, daño orgánico asociado y retraso de crecimiento
intrauterino) 27,35,37. Los niveles altos de bilirrubina sérica que precisen
exanguinotransfusión se consideran un factor independiente a la duración del ingreso
en UCIN.
En niños prematuros el riesgo de hipoacusia aumenta a medida que sea menor el peso
(1.4%-4.8% de >1500 a <750 gr) y la edad gestacional (1.2-7.5% de 31 a 24 semanas)
38
. La sociedad de pediatría recomienda un seguimiento de estos niños incluyendo
monitorización auditiva a los 24 meses de edad39.
Hasta un 39% de niños con hipoacusia presentan además otros déficits asociados, el
más frecuente es el déficit cognitivo seguido de problemas visuales.
17
1.1.5 Prevención de hipoacusia
o Prevención primaria
Con respecto a las hipoacusias neurosensoriales adquiridas pueden ser producidas por
diferentes virus. La pérdida de audición puede ser congénita o adquirida, unilateral o
bilateral. Ciertas infecciones virales pueden dañar directamente las estructuras del
oído interno, otras pueden provocar respuestas inflamatorias que luego causan este
daño y otras pueden aumentar la susceptibilidad a la infección bacteriana o fúngica, lo
que lleva a la pérdida de la audición. Por lo general, la pérdida auditiva inducida por
virus es neurosensorial, aunque se pueden ver pérdidas auditivas de transmisión y
mixtas. El tratamiento con terapia antiviral puede limitar el desarrollo de algunas
hipoacusias o incluso revertirlas en algunos casos.
18
La rubéola congénita sigue siendo una causa común de HNS bilateral severa a
profunda en áreas sin vacunación rutinaria contra la rubéola. La vacunación de
mujeres antes o durante la edad reproductiva es extremadamente efectiva en la
prevención de la rubéola congénita en sus hijos. En pacientes no vacunadas o cuyo
estado inmunitario es desconocido se debe descartar este diagnóstico mediante
determinación de IgM e IgG específicas de la rubeola materna y neonatal45.
Otros virus implicados en la hipoacusia son el virus del sarampión y el Varicella Zoster.
El pilar de la prevención del sarampión es a través de la vacunación de la triple vírica
que se administra en dos dosis, la primera a la edad de 12-15 meses y la segunda a los
4-6 años de edad. La pérdida de audición producida por el virus Varicella Zoster puede
mejorar después del tratamiento a base de altas dosis de ambos agentes
antiherpéticos y corticosteroides 43.
19
o Prevención secundaria
Ilustración 2 Criterios para un programa de cribado. Documento marco sobre cribado poblacional 201046
La pérdida auditiva cumple todos los criterios para detección neonatal universal:
Þ La prevalencia de la hipoacusia es alta y en la mayor parte de los casos está
presente en el momento del nacimiento.
Þ Se trata de una enfermedad que durante los primeros años no tiene una clínica
evidente.
Þ Si no se diagnostica precozmente y se interviene adecuadamente, tiene
efectos muy graves en todos los ámbitos del desarrollo para los niños
afectados.
Þ Las técnicas utilizadas para detectarlo son precisas, objetivas, fiables, baratas y
fáciles de realizar47.
Þ Existe un tratamiento eficaz que aplicado precozmente permite un adecuado
desarrollo e integración del niño con hipoacusia.
20
1.2 Screening auditivo
El acceso al lenguaje oral de las personas sordas viene determinado por el momento
del diagnóstico seguido de una actuación inmediata. Actualmente, gracias a la
atención temprana y la adaptación protésica precoz junto con la implantación coclear,
las consecuencias de la hipoacusia han cambiado radicalmente. La situación educativa
de los niños y niñas con hipoacusia se ha normalizado así como su desarrollo
emocional y social49.
21
No tiene sentido detectar una sordera precozmente, además de ser poco ético,
si no va a ir seguida de un tratamiento temprano y eficaz3. Las recomendaciones de la
CODEPEH del 2010 recuerdan que el objetivo final de todo cribado y del tratamiento
temprano de la hipoacusia congénita es la optimización de la comunicación y del
desarrollo social, académico y profesional de cada niño y niña con pérdida auditiva
permanente, así como facilitar el acceso precoz y natural al lenguaje oral a través de la
audición, aprovechando la plasticidad cerebral de los primeros años de vida y
estimulando el desarrollo comunicativo y del lenguaje del niño49.
Los indicadores de calidad del cribado universal (CODEPEH 2010) incluyen: una
cobertura de más del 95%, realizar el cribado antes del mes de vida en un 95% de los
recién nacidos (RN) y que al menos, el 95% de los niños que no superan la primera
prueba, sean recribados. En cuanto a la calidad de la confirmación diagnóstica la tasa
de derivación a las pruebas de confirmación debe ser menor al 4 % y tener la
confirmación diagnóstica en el 90% de los casos en los primeros 3 meses de vida. Los
indicadores de calidad en el tratamiento implican la instauración de Atención
temprana antes de los 6 meses en el 90% de los niños con confirmación diagnóstica. La
adaptación protésica debe instaurarse al mes de la indicación en el 95% de los
candidatos. Se debe iniciar el tratamiento a los 45 días del diagnóstico como máximo y
establecer un control del desarrollo cognitivo y lingüístico en el 90% de los niños con
pérdida auditiva permanente. En cuanto a los criterios de calidad de seguimiento a
nivel epidemiológico el programa debe incluir el registro informático de todos los
niños y los resultados de las pruebas en las diferentes fases. Establecer un sistema de
monitorización que incluya datos críticos de rendimiento incluyendo la tasa de falsos
positivos y tasa de falsos negativos. La metodología de cribado utilizada debe tener
una proporción de falsos positivos ⋜ al 3% e idealmente el porcentaje de falsos
negativos debe tender a cero54. También debe existir un control clínico en la consulta
de ORL de todos los casos de hipoacusia detectados 3,49.
22
1.2.2 Población diana
Ilustración 3 Protocolo de screening auditivo en recién nacidos de alto riesgo. CODEPEH 1996
23
Existe evidencia de que el screening selectivo pierde y retrasa la detección de la
hipoacusia en un importante número de pacientes por lo que no se recomienda
actualmente. La detección de hipoacusia selectiva tiene un alto rendimiento de
identificación por niño examinado, pero pierde el 50% de los niños con sordera
congénita11. Los niños con factores de riesgo (FR) tienen una incidencia
significativamente mayor de discapacidades asociadas (aproximadamente el 66%) que
los niños identificados a través del cribado neonatal auditivo universal UNHS
(alrededor del 30%). Los niños con el mayor potencial de éxito, es decir, los niños con
pérdida auditiva aislada, son los más propensos a perderse con el cribado de alto
riesgo52.
24
1.2.3 Métodos y técnicas de cribado auditivo
o Otoemisiones acústicas
Las otoemisiones acústicas (OEA) fueron descritas por primera vez por Kemp
en 1978. Son sonidos que se generan por un mecanismo fisiológico activo en la cóclea
sana, inducidos por la contracción de las células ciliadas externas (CCE). En la práctica
clínica, se utilizan las OEA provocadas, que se producen en respuesta a un estímulo
auditivo en el conducto auditivo externo (CAE). Esta estimulación, induce una emisión
acústica de las CCE, que se extiende desde el órgano de Corti en todas direcciones y
también en dirección retrógrada hacia la membrana timpánica. Las OEA pueden ser
registradas en el CAE mediante la sonda que las capta mediante un micrófono. Las OEA
pueden emitirse espontáneamente, en respuesta a estímulos acústicos de corta
duración: Otoemisiones acústicas evocadas transitorias (TEOEA) o en respuesta a dos
tonos de estímulo de diferentes frecuencias: Otoemisiones acústicas producidas por
productos de distorsión (PD).
Las TEOEA son las mas utilizadas para el cribado auditivo. Se diferencian del
ruido de fondo porque son reproducibles y son captadas con un intervalo de 20 ms
desde que se ha producido el estímulo acústico. Las TEOEA desaparecen cuando
existen pérdidas leves de audición coclear o si hay una patología significativa de oído
medio3. Una excepción importante es la neuropatía auditiva, que se caracteriza por la
presencia de OEA y la ausencia de una respuesta auditiva cerebral normal14.
El examen de OEA es una prueba muy fiable, presenta una sensibilidad entre
85 y 100% y una especificidad entre 91 y 95%59. Es una prueba rápida y aceptable para
los padres. Su respuesta es binaria: presencia o ausencia de TEOEA, e indica un umbral
auditivo por encima de 30dB. Están indicadas principalmente en el cribado auditivo
neonatal del niño sano60.
Presenta una alta tasa de falsos positivos en las primeras horas de vida (hasta un 45%).
Esto es debido a que la presencia de vérnix y líquido amniótico residual en el CAE hace
disminuir su especificidad, lo que obliga a repetir la prueba en los programas de
cribado realizado en hospitales con altas hospitalarias en la primeras 48 horas de
vida61.
25
o Potenciales evocados auditivos automáticos
26
o Comparativa OEA/PEATCa
Los PEATCa tienen la ventaja sobre las OEA que presentan mayor sensibilidad
y especificidad (sensibilidad 90-100%, especificidad 96%)63. Al tener un menor número
de falsos positivos no necesita realizar el cribado en 2 fases y reduce el número de
pacientes que pasan a la fase diagnóstica, así como el número de casos perdidos64,65.
Exploran toda la vía auditiva, por lo que es el método ideal para pacientes con riesgo
de patología retrococlear (neonatos procedentes de UCIN/UN). Los PEATCa son muy
precisos en detectar pérdidas auditivas entre 2000 y 4000 Hz, pero su sensibilidad es
baja por debajo de 1000 Hz y por encima de 4000 Hz60.
Uno de los inconvenientes de los PEATCa es su mayor coste económico, ya
que utiliza elementos fungibles; además, precisa más tiempo para realizar la prueba
60,66,67
. Los falsos positivos en PEATC se deben principalmente a factores mecánicos en
el oído medio, inmadurez de la membrana basilar, aumento de mielinización en la vía
auditiva o anomalías neurológicas transitorias68.
Así, las OEA son más rápidas y cómodas de realizar, aunque a medida que
aparecen nuevos aparatos estas diferencias son menores. Granell y col. señalan que la
relación coste-efectividad se iguala al presentar los PEATCa un bajo número de falsos
positivos y de pacientes remitidos a la fase de diagnóstico64, en otros estudios Chiou y
col. y Lemons y col. atribuyen mejor relación coste-efectividad a los PEATCa 69,70.
No obstante, tanto el JCIH como en España la CODEPEH recomiendan indistintamente
la realización de ambas pruebas en los protocolos de screening universal2,58. Los
PEATCa se recomiendan en el grupo de factores de riesgo en los que la incidencia de la
hipoacusia es mayor y para evitar fallos diagnósticos por la mayor incidencia de
neuropatía auditiva en estos pacientes 35,49.
27
o Potenciales auditivos de estado estable
En la última década los potenciales auditivos de estado estable (ASSR, por sus
siglas en inglés Auditory Steady State Responses) han cobrado importancia en la
audiología pediátrica. Su principal ventaja es que realiza una evaluación objetiva de la
audición y establece umbrales audiométricos rápidos entre las frecuencias de 0,5 a 4
kHz71.
Se define como una respuesta de estado estable a un potencial evocado
repetitivo con componentes frecuenciales que permanecen constantes en amplitud y
fase en el tiempo. Estas respuestas son generalmente provocadas por estímulos que
ocurren lo suficientemente rápido por lo que la respuesta a cualquier estímulo se
superpone a las respuestas de los estímulos precedentes.
Para fines audiométricos, las técnicas de estado estable tienen ventajas
definidas sobre los convencionales para determinar los umbrales específicos de
frecuencia72. Los ASSR permiten evaluar toda la vía auditiva, al igual que los PEATC
pueden detectar los trastornos auditivos en todo tipo de población (con o sin factores
de riesgo), con la ventaja de ser más específicos en frecuencia y de ser más fácilmente
automatizables 73. Los ASSR se utilizan para determinar el tipo de pérdida auditiva,
para establecer una línea de base para un seguimiento adicional y para proporcionar la
información necesaria para iniciar el ajuste del dispositivo de amplificación35.
28
1.2.4 Protocolos de screening auditivo
29
Los casos detectados pasan a la fase de diagnóstico donde se debe confirmar
la hipoacusia con el uso de potenciales clínicos antes del tercer mes de edad.
Finalmente, todos los bebés identificados con una pérdida auditiva deben recibir una
intervención temprana apropiada tras la confirmación diagnóstica y preferentemente
antes de los 6 meses de edad.
No hay un protocolo común de cribado auditivo neonatal universal. La JCIH
recomienda que cada país siga las recomendaciones más importantes y cree su propio
protocolo de acuerdo con las posibilidades administrativas regionales, las decisiones
gubernamentales y su presupuesto 59. En la Comunidad Valenciana estos son los
algoritmos que se utilizan en el RN sano (Ilustración 4) y RN con factores de riesgo
(Ilustración 5) tras las últimas modificaciones (Decreto 218/2018).
Ilustración 4 Algoritmo Cribado Auditivo niño sano. DECRETO 218/2018, de 30 de noviembre: del Consell por el
que se regulan los programas de cribados neonatales en la Comunitat Valenciana, detección precoz de la hipoacusia
neonatal y cribado neonatal de enfermedades congénitas.
Ilustración 5 Algoritmo Cribado auditivo en RN con factores de riesgo. DECRETO 218/2018, de 30 de noviembre:
del Consell, por el que se regulan los programas de cribados neonatales en la Comunitat Valenciana, detección
precoz de la hipoacusia neonatal y cribado neonatal de enfermedades congénitas.
30
1.3 Evaluación audiológica
Los bebés que no pasan la primera fase del screening auditivo al nacimiento y
tras cualquier reevaluación posterior debe ser remitidos a la fase diagnóstica para
confirmar la presencia de hipoacusia2.
Una vez confirmada la pérdida auditiva ha de realizarse una evaluación
audiológica exhaustiva y determinarse el grado de hipoacusia para poder iniciar el
tratamiento definitivo. La batería de pruebas audiológicas iniciales para confirmar una
pérdida auditiva debe incluir medidas fisiológicas y, cuando sea apropiado para el
desarrollo, métodos de comportamiento. Se debe realizar una evaluación en ambos
oídos, incluso si solo un oído no pasó la prueba de detección. La prueba audiológica
más utilizada para la confirmación diagnóstica son los PEATC57, normalmente
complementados por ASSR.
El diagnóstico audiológico debe realizarse durante los primeros tres meses de
vida según las recomendaciones del JCIH2 y la CODEPEH49. Paralelamente al
diagnóstico audiológico se debe iniciar un proceso dirigido a identificar la causa de la
sordera.
31
1.5 Screening auditivo y tratamiento de la hipoacusia
32
Las hipoacusias que afectan a frecuencias bajas o las hipoacusias leves, en
ocasiones, no son detectadas en el cribado auditivo 82. La presencia de otitis media
serosa en los niños de esta edad hace difícil distinguir una hipoacusia neurosensorial
leve de una hipoacusia de transmisión fluctuante.
Existen factores de riesgo postnatales que pueden dar lugar a sorderas tardías,
un 0.2/1000 adquiere sordera durante la primera infancia. Estas sorderas se instauran
una vez realizado el cribado auditivo y por lo tanto no podrán ser detectadas por el
mismo 83. El JCHI ha determinado 10 indicadores de riesgo de hipoacusia progresiva o
de aparición diferida. Estos casos precisan una monitorización auditiva incluso si los
resultados de las pruebas SA son normales 19.
33
o Hipoacusias de aparición tardía
34
o Pérdidas auditivas adquiridas
35
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN PROPUESTA
36
3. MATERIAL Y MÉTODOS
37
3.2. Metodología
Criterios de inclusión:
Criterios de inclusión:
• Todos los niños diagnosticados con pérdida auditiva de severa a profunda bilateral
que recibieron un implante coclear antes de los 5 años entre enero de 2005 y
diciembre de 2018. Para cada paciente, reunimos información sobre el método de
detección de la hipoacusia, la edad en el momento del diagnóstico, edad en el
momento del primer ajuste del audífono y edad en el momento de la implantación
coclear. Se han excluido todos los niños diagnosticados de meningitis o infección
por citomegalovirus (CMV), porque el inicio de la sordera en este subgrupo podría
haber sido muy variable y más tardío en la vida que en los niños con sordera
congénita.
38
3.2.1. Aparataje
39
• En pacientes con factores de riesgo se utilizó:
Ilustración 9. Equipo multifunción Navigator Pro utilizado para el cribado auditivo en niños con factores de riesgo.
40
Ilustración 10. Equipo portátil Acusscreen (Otometrics) para realizar cribado auditivo tanto con OEA como
PEATCa utilizado en Hospital Universitario La Fe.
41
El protocolo de screening universal es diferente en las 3 etapas de tiempo estudiadas:
Niño con FR y tercera fase de screening: PEATC automáticos con Navigator Pro:
ABAER
3.2.2. Protocolos
Primera fase: Se realiza en las primeras 48-78h tras el nacimiento antes del alta
hospitalaria. Hemos aplicado el protocolo de cribado establecido en La Comunidad
Valenciana consistente en la realización de otoemisiones acústicas transitorias (TEOEA)
en ambos oídos a todos los recién nacidos sin factores de riesgo por una enfermera
capacitada (dedicada exclusivamente al cribado auditivo).
A los recién nacidos con factores de riesgo (Indicadores de riesgo auditivo del
JCIH, Ilustración 1) se les realizan PEATC.
42
El protocolo fue diferente durante las 3 etapas del estudio:
Enero 2005- diciembre 2007: se realizan TEOEA a todos los pacientes antes del
alta hospitalaria y se citan para realizar PEATC convencionales a todos los pacientes
con factores de riesgo para hipoacusia.
pacientes que por sus factores de riesgo RN sin FR RN 48-36 horas RN con FR, UCIN
Antes del alta
Fase
Confirmación
PEATC clínicos ambos
oídos
Enero 2008- diciembre de 2012: se realizan TEOEA a todos los pacientes antes del alta
hospitalaria y se citan para realizar PEATC automáticos a todos los pacientes con
factores de riesgo para hipoacusia.
2 ETAPA 2008-2012
Los RN que pasan la prueba en ambos
oídos se considera la prueba completada. Los RN sin FR
RN 48 Horas
RN con FR, UCIN
Antes del alta
48 horas
TEOAE TEOAE
Fase confirmación
PEATC clínicos ambos
oídos
43
Enero de 2013 a diciembre de 2018: se realizan TEOEA a todos los pacientes antes del
alta hospitalaria. Se realizan PEATC automáticos a todos los RN con factores de riesgo
previo al alta hospitalaria.
Segunda fase:
Enero 2005- diciembre 2007: Los RN sanos que no pasan la primera fase o los
que son dados de alta durante el fin de semana se les realiza una segunda prueba de
cribado con TEOEA en el servicio de ORL, previa citación, a lo largo del primer mes de
vida. Los que pasan la prueba son dados de alta. Los que no pasan por segunda vez la
prueba se remiten a la fase de confirmación.
Enero 2008- diciembre de 2012: Los RN sanos que no pasan la primera fase o
los que son dados de alta durante el fin de semana se les realiza una segunda prueba
de cribado con TEOEA en el servicio de ORL, previa citación, a lo largo del primer mes
de vida. Los que pasan la prueba son dados de alta. Los que no pasan por segunda vez
la prueba se remiten a una tercera fase.
44
Tercera fase
Fase de confirmación:
Los resultados de las distintas fases del programa son introducidos en una base
de datos de screening auditivo de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat
Valenciana.
45
3.2.3. Fuentes de datos
46
3.2.4 Etiología
47
3.2.5 Screening auditivo y tratamiento
Para determinar las limitaciones del cribado auditivo se estudiaron 188 niños
con hipoacusia congénita, que habían recibido un IC antes de los 5 años en el Hospital
Universitario La Fe de Valencia durante los años 2005 a 2018. Se excluyeron 17 niños
que presentaron una hipoacusia postnatal secundaria a meningitis. Finalmente se
realizó el estudio en 171 niños donde se determinó: el método de detección, la edad
del diagnóstico, las causas de la hipoacusia y los factores de riesgo implicados en la
misma.
Los datos se resumieron mediante la media (desviación típica) y mediana (1er, 3er
cuartil) en el caso de las variables numéricas y mediante la frecuencia absoluta (%) en el
caso de las variables cualitativas. La comparación de la edad de la primera prueba entre
las 3 etapas propuestas y la realización de screening, se ajustó una regresión lineal con
interacción. Para comparar diferencias del tipo de sordera y etiología con los factores
de riesgo, se contrastó mediante test Chi cuadrado. Para la comparación de la edad
media según el método de detección de la hipoacusia se utilizó la prueba U de Mann
Whitney.
48
4 RESULTADOS
4.1.1 Cobertura
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 TOTAL
49
En la Gráfica 2 observamos la cobertura en las 3 etapas de estudio: durante la
primera etapa (2005-2007) la cobertura media fue del 68,60%, en la 2ª etapa (2008-
2012) fue del 97.87% y en la tercera etapa (2013-2018) fue del 99,32%.
% 1P RN 4-5 SEMANAS PARTICIPACIÓN 1 NIVEL
100,00 %
75,00 %
50,00 %
25,00 %
0,00 %
2005-2007 2008-2012 2013-2018
Gráfica 2 Cobertura del cribado auditivo en las tres etapas del estudio.
Tabla 1 Análisis estadístico de la cobertura en las diferentes etapas del estudio. IC95%=intervalo de confianza del
95%, p=probabilidad.
50
4.1.2 Edad media de SA
2005 6 9
37
2006 5 8
37
2007 7 9
34
2008 9 11
40
2009 9 11
35
2010 10 11
35
2011 11 12
36
2012 14 14 27
2013 10 11
30
2014 9 11 30
2015 12 13
23
2016 11 12 27
2017 9 10 25
2018 8 8 22
9 11
TOTAL
31
0 10 20 30 40 50
Edad (días)
Gráfica 3: Edad media 1 P (primera prueba) por años: edad media de la primera prueba total, en el niño sano y en
el niño con factores de riesgo en los diferentes años del estudio.
51
También se observa diferencias importantes en las diferentes etapas
estudiadas (Gráfica 4). Se mantienen las diferencias entre el RN sano y el de grupo de
riesgo. Durante la primera etapa (2005-2007) la edad media total fue de 9±17 días, de
6±12 días en el niño sano y de 36±34 días en el niño con factores de riesgo. En la
segunda etapa (2008-2012) la edad media fue de 12±18 días, siendo de 11±16 días en
niño sano y de 35±32 días en niño con factores de riesgo. En la última etapa del
estudio (2012-2018) la edad media fue de 11±14 días, 10±13 días en niño sano y
26±28 días en niño con factores de riesgo.
9
2005-2007 6
36
12
2008-2012 11
35
11
2012-2018 10
26
0 10 20 30 40
EDAD (días)
Gráfica 4 Edad de la primera prueba en días en las diferentes etapas del estudio.
52
En las siguientes figuras (Gráfica 5 y 6) se muestra el histograma de la edad en
la primera prueba de cribado. A mayor altura de la barra indica mayor porcentaje de
detección. Se puede apreciar como a partir de 2013 hay un número mayor de cribados
en las primeras 48 horas de vida (p<0.001) tanto en el grupo de riesgo como el de no
riesgo.
No riesgo
2005−2007 2008−2012 >2013
0.20
0.15
0.10
%
0.05
0.00
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
Riesgo
2005−2007 2008−2012 >2013
0.12
0.09
0.06
%
0.03
0.00
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
53
4.1.3 Factores de riesgo
Factores de riesgo
2 FR
3 FR
+3 FR
0 300 600 900 1200
54
4.1.4 Primera fase. Tasa de derivación
DERIVACIÓN A LA 2ª FASE
55
En las diferentes etapas estudiadas la tasa de derivación a la segunda fase sería
la siguiente (Tabla 3):
• Enero 2005- diciembre 2007: 11229 RN son cribados en esta fase de los cuales 648
no pasan la prueba con una tasa de derivación de un 5,77%. 197 con FR son
remitidos a ORL para la realización de PEATC.
• Enero 2008- diciembre de 2012: A 26344 RN se les realiza el cribado, no la superan
2144 RN siendo la tasa derivación de un 8,14%. 163 RN con FR se remiten
directamente a la tercera fase para realizar PEATC automáticos.
• Enero de 2013 a diciembre de 2018: 31891 RN se someten al cribado, 2436 RN
presentan la prueba alterada, lo que supone un 7,64% de los RN. Los pacientes
sanos se les realiza el cribado con TEOEA y 239 RN con FR se les realiza con PEATC
automáticos durante su ingreso hospitalario.
56
4.2 Segunda y tercera fase de cribado
PARTICIPACIÓN 2º NIVEL
AÑO RN 1 P ALTERADA RN 2 FASE PARTICIPACIÓN 2 NIVEL
57
Estudiando la tasa de participación en los diferentes periodos observamos en el
primer periodo 2005-2007 una tasa del 93,21% que mantiene valores similares en el
periodo 2008-2012 (94,12%). En el tercer periodo del estudio 2013-2018 se produce
un incremento significativo en la tasa de participación con valores de 97,7% (Gráfica
8).
RN 1 FASE ALT RN 2 FASE
100 % 97,70 %
93,21 % 94,12 %
75 %
50 %
25 %
0%
1 ETAPA 2005-2007 2 ETAPA 2008-2012 3 ETAPA 2013-2018
58
4.2.2 Tasa de derivación a la fase de confirmación
Periodo 2005-2007: Los RN que no pasaron la primera fase se les realizó una
segunda prueba de cribado con TEOEA en el servicio de ORL, previa citación, a lo largo
del primer mes de vida. Así 648 RN pasaron a la segunda fase de los cuales solo 607
fueron cribados. 380 RN pasaron la prueba y fueron dados de alta. 227 RN no la
superaron, y se remitieron a la fase de confirmación, es decir el 37,40% de los RN que
no superaron la primera fase.
59
4.3 Fase de confirmación
Una vez realizadas las diferentes fases del screening auditivo 745 RN fueron
remitidos a la fase de confirmación, 305 RN presentaban FR y 440 eran sanos. Esto
representa el 1,07% de todos los pacientes cribados, el 0,72% de los RN sanos y el
7,78% de los RN con FR (Gráfica 10).
Gráfica 10 Índice de referencia a lo largo de los diferentes años. En niño sano, en niño con factores de riesgo y la
media por año.
Tercera etapa (2013-2018): en esta última etapa se remitieron 383 niños (1,20%).
Este índice permanece por debajo del 4% durante todo el estudio y destaca el
periodo 2008-2012 donde el porcentaje es muy pequeño gracias a realizar el cribado
en 3 fases.
60
4.3.2 Hipoacusias. Tasa de detección general
Del total de pacientes estudiados en este periodo de tiempo, 250 niños fueron
diagnosticados de algún tipo de hipoacusia. Llamamos tasa de detección general a la
cantidad de hipoacusias diagnosticadas con respecto a la población estudiada, en
nuestro estudio corresponde al 0,36%. Comparando las diferentes etapas del estudio
se observa una diferencia significativa de la capacidad diagnóstica en la tercera etapa
con respecto a las dos primeras (Tabla 6).
EDAD DE DIAGNÓSTICO
2005 154
2006
201
EDAD MEDIA DX
163 EDAD DX NIÑO SANO
2007 EDAD DX NIÑO CON RIESGO
2008
154
2009
147
2010
158
2011
151
2012
125
101
2013
98
2014
105
2015
84
2016
90
2017
78
2018
61
En la primera etapa del estudio 2005-2007 fue de 173 días, en la segunda etapa
del estudio 2008-2012 fue de 147 días y finalmente en la tercera etapa la edad media
de diagnostico fue de 3 meses como recomienda el JCHI y la CODEPEH. (Gráfica 12). El
niño sin factores de riesgo presenta una edad media de diagnóstico de 163 días en la
primera etapa, de 143 días en la segunda etapa y de 80 días en la tercera. Como es
previsible los niños con factores de riesgo se diagnostican más tarde en todas las
etapas y se observa una disminución en el tiempo en que son diagnosticadas en la
segunda y tercera etapa.
EDAD DIAGNÓSTICO
173
EDAD MEDIA DX
EDAD DX NIÑO SANO
2005-2007 163 EDAD DX NIÑO CON RIESGO
183
147
2008-2012 143
158
93
2013-2018 80
114
Gráfica 12 Edad media diagnóstico hipoacusia en las diferentes etapas del estudio
62
La edad media de tratamiento a lo largo de todo el estudio fue de 190 días. La
edad de tratamiento va disminuyendo a lo largo de los años. En la primera etapa del
estudio 2005-2007 fue de 258 días, en la segunda etapa del estudio 2008-2012 fue de
213 días y finalmente en la tercera etapa la edad media de diagnostico fue de 182 días
como recomienda el JCHI y la CODEPEH. (Gráfica 13).
258
EDAD MEDIA TTO
2005-2007
EDAD TTO NIÑO SANO
EDAD TTO NIÑO CON RIESGO
213
2008-2012
182
2013-2018
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
0 4 7 11 14
Gráfica 14 Edad media de adaptación de audífonos a lo largo del estudio.
63
4.4 Pérdidas totales a lo largo del estudio
Tabla 7 Pérdidas presentadas durante el estudio, en las distintas fases de cribado, así como en los diferentes
periodos de años estudiados. * En el 2º periodo 2008-2012 se suman las pérdidas de la 3 fase.
No se pudo completar la segunda fase en 259 (4,95%) niños de los 5228 niños
que presentaron la primera fase alterada. El mayor número de pérdidas se concentra
en el segundo periodo donde se realizó el cribado en 3 fases, aumentando así el
número de pérdidas.
Tabla 8. Análisis de las pérdidas en los diferentes periodos del estudio. Comparación del porcentaje de pérdidas
entre las diferentes etapas del estudio IC95%=intervalo de confianza del 95%, p=probabilidad.
En cuanto a las pérdidas totales que se producen a lo largo de los tres periodos
estudiados, se observa una disminución de estas a medida que el programa de cribado
se asienta a lo largo de los años. En el último periodo estudiado el porcentaje de
pérdidas no alcanza el 1% de la población, diferenciándose significativamente de los
otros periodos estudiados (Tabla 8).
64
4.5 Criterios de calidad del programa
Confirmación diagnóstica antes del 4 mes de vida > 90 % 39.9 % 44.73 % 78.51 % 58.17 %
Tabla 9 Criterios de calidad del programa de screening auditivo según la CODEPEH, en los diferentes periodos del
estudio.
65
4.5.1 Especificidad y sensibilidad de las pruebas utilizadas a lo largo del estudio.
Enfermedad Enfermedad
presente ausente
a+c b+d
Sensibilidad Especificidad
Ilustración 12 Cálculo de sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticos. Sensibilidad=a/(a+c),
Especificidad=d/(b+d), Valor predictivo positivo=a/(a+b) y valor predictivo negativo=d/(c+d).
VP FP Sensibilidad 94,12 %
66
En la segunda etapa 2008-2012: el screening se realizó en tres fases utilizando
en las dos primeras fases otoemisiones con ECOCHECK y en la tercera fase PEATCa con
ABAER de Navigator Pro (Tabla 11). La sensibilidad de las otoemisiones en dos fases
seguida de una tercera fase con PEATCa es del 95,95%, la especificidad del 99,76%, el
valor predictivo positivo del 52,59% y el negativo del 99,99%. Se encontraron 3 falsos
negativos en este periodo que correspondieron a 2 pacientes prematuros y una
infección congénita por CMV (Tabla 11).
VP FP Sensibilidad 95,95 %
VP FP Sensibilidad 99,32 %
67
4.6 Fase de diagnóstico
Del total de pacientes estudiados en este periodo de tiempo 250 niños fueron
diagnosticados de hipoacusia. La incidencia de hipoacusia al nacimiento en la
población estudiada fue de 360 hipoacusias cada 100.000 RN (3,6 /1000 RN), 42 de
ellos con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral lo que supone una incidencia de
0,57/1000 RN. La incidencia de cualquier tipo de hipoacusia en la población de riesgo
fue del un 3,4 %.
HIPOACUSIAS
CARACTERÍSTICAS TOTAL (n/%) UNILATERAL (n/%) BILATERAL (n/%)
F 85 34 % 36 35,0 % 49 33,3 %
Grado de hipoacusia
Tipo de sordera
Coclear 108
Neuropatía 6
68
La Tabla 14 muestra los factores de riesgo más importantes encontrados en
niños con cada tipo de déficit auditivo. En niños con pérdida auditiva neurosensorial se
asocian más frecuentemente los siguientes FR: la estancia en UCIN > 5 días (p< 0.001),
antecedentes familiares de hipoacusia (p<0.001), la administración de ototóxicos
(p<0.05) y la infección congénita por CMV (p<0.05). Por el contrario, niños con pérdida
auditiva de transmisión presentaban con mayor frecuencia malformaciones
craneofaciales (p<0.001). El resto de los factores de riesgo no presentan asociaciones
significativas con ningún tipo de sordera.
Tabla 14 Factores de riesgo encontrados en los diferentes tipos de hipoacusias. (Probabilidad: Chi cuadrado).
69
4.6.3 Etiología de las hipoacusias
o Hipoacusias de transmisión
GENETICA
ADQUIRIDA
MALFORMACIONES
DESCONOCIDA
25 %
34 %
28 %
14 %
70
En los casos de HNS bilateral la etiología pudo establecerse en el 67% de ellos.
La distribución de los diagnósticos etiológicos se presenta en la Gráfica 16. En lo niños
con una etiología establecida la causa más frecuente fue la genética (n=31, 33%),
seguida de la adquirida (n=24, 26%), y se atribuyo a una malformación en 8 casos (9%).
En 31 casos (33%) no pudo relacionarse con ninguna etiología.
GENETICA
ADQUIRIDA
MALF. OIDO INTERNO Y L. CENTRALES
DESCONOCIDA
33 %
33 %
9%
26 %
GENETICA
7% MALF. OIDO INTERNO Y MEDIO
ADQUIRIDA
DESCONOCIDA
36 %
25 %
32 %
71
Estudio genético
No sindromica 23
AR DFNB1 GJB2 15 15
GJB6 1 1
DFNB7/DFNB10 TMC1 1 1
AD DFNA3 GJB2 2 1 1
DFNA8/DFNA12 TECTA 2 2
Mitocondrial MTRNR1 2 2
A1555G
Sindrómica 11
AR Q-T largo 1 1
DOORS 1 1
Kabuky 1 1
AD Edwars 1 1
CHARGE SEMA3E/ 6 1 5
CDH7
Trisomia 1 1
cromosoma 9
Tabla 15 Origen genético de las hipoacusias neurosensoriales. AR=herencia autosómica recesiva, AD=herencia
autosómica dominante.
72
Estudio de imagen
DAV aislado 3
Displasia aislada de 2
CSS
Hipoplasia 2
vestibular
Estenosis canal 6 4/2
auditivo/displasia/
aplasia nervio
coclear
Alteraciones 7 2/5
cerebrales
Sin alteraciones 59 7/52
Tabla 16 Hallazgos en TC y RM en las hipoacusias diagnosticadas. * Pacientes que asocian lesiones en el laberinto
y dilatación acueducto vestibular. TC= TAC de peñascos, RM= Resonancia magnética oído interno y cerebral,
DAV= dilatación acueducto vestibular, CSS conducto semicircular.
Hipoacusias adquiridas
73
4.7 Screening auditivo y tratamiento
74
60
50
40
38,00
33,13
EDAD DX
30
29,00 EDAD HA
26,00 EDAD IC
24,00
23,32
21,00
20 19,86
17,30
14,00
11,25
10 10,00
8,34
6,00
4,41 5,00
2,00
0
NO SCREENING SCREENING
Gráfica 18 Edad media en meses: en el momento del diagnóstico (Edad dx), edad de adaptación de audífonos (Edad
HA), y edad de implantación coclear (Edad IC) en el grupo de pacientes no detectados por screening (no screening)
y en el grupo de screening (screening)
La edad media en el momento del diagnóstico de los niños con pérdida auditiva
del grupo de screening fue de 4,41 meses mientras que en el grupo de niños que
fueron detectados por métodos tradicionales, la edad media de diagnóstico fue de
19,86 meses (Gráfica 18). La edad promedio de adaptación de prótesis auditivas en el
primer grupo (screening) fue de 8,34 meses mientras que en el segundo grupo (no
screening) fue de 23,32 meses. La cirugía del implante coclear se realizó más
precozmente en los niños detectados por el screening con una edad media de 17,3
meses, mientras que los niños detectados por métodos tradicionales su edad media
alcanzó los 33,13 meses.
75
4.7.2 Impacto del cribado auditivo neonatal
Gráfica 19 El porcentaje de niños implantados con menos de 24 meses (verde claro) y menos de 12 meses (verde
oscuro) en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe a lo largo del estudio.
76
4.8 Limitaciones del screening auditivo universal
Para determinar las limitaciones del cribado auditivo se estudiaron 188 niños que
habían recibido un IC antes de los 5 años en el Hospital Universitario la Fe de Valencia
durante los años 2005 a 2018.
En esta ocasión se excluyeron 17 niños que presentaron una hipoacusia postnatal
secundaria a meningitis. Finalmente se realizó el estudio en 171 niños donde se
determinó: el método de detección, la edad del diagnóstico, las causas de la
hipoacusia y los factores de riesgo implicados en la misma.
Fallos SA en función de FR
Etiología/Factores Pasa/ OEA PEATC
de riesgo Nºcribados(%)
Tabla 17 Resultado del cribado auditivo en función de la causa de la hipoacusia o presencia de factores de riesgo
para la misma.
77
En un segundo grupo el retraso fue debido a un fallo en el seguimiento, 12 niños
no superaron el screening auditivo, pero, se perdieron en las diferentes fases del
seguimiento, produciéndose un retraso más o menos importante en su diagnóstico.
Por último, en 2 niños su patología de base les impidió ser sometidos a las pruebas
diagnósticas antes de los 6 meses de edad.
78
5 DISCUSIÓN
5.1.1 Cobertura
79
Centrar el cribado en una enfermera especializada, en lugar de ser realizado por
todo el personal de enfermería podría dar lugar a una de las debilidades del programa,
al no poder realizar el cribado durante los fines de semana. Esto en la primera etapa
ocasionó demoras que hemos solucionado en las fases siguientes.
Se alcanzaron niveles óptimos en la tercera etapa del estudio (2013-2018) con el
95% de los pacientes cribados en las primeras 4/5 semanas de edad (Gráfica 2). La
mejoría puede atribuirse a los muchos esfuerzos concertados que se hicieron para
llegar a los bebés que no pudieron o no fueron evaluados antes del alta domiciliaria.
La edad media de realización del cribado auditivo fue de 11±16 días, dentro del
primer mes y de acuerdo con lo recomendado en la CODEPEH y JCIH. En el niño sin
factores de riesgo permanece estable durante todo el estudio con una edad media de
realización del SA de 9 días que oscila entre 6 y 11 días en las diferentes etapas.
Aunque el cribado se realiza normalmente en las primeras 48 horas antes del alta, la
no realización del mismo en fin de semana y festivos hace que la media de edad se
mayor, esto se observa con mayor claridad en la tercera etapa del estudio donde se
concentran un mayor número de casos en las primeras 48 horas de vida (Gráfica 5) de
una manera significativa, aunque sin disminuir mucho la edad media en cada etapa.
En cuanto al niño con FR la edad media de realización del SA es de 31 días. En
este caso si que se observa una disminución significativa de la edad en la última etapa
del estudio bajando de 35 días a 26 días de media. Esto es debido a la introducción de
los PEATCa portátiles en la ultima etapa lo que ha permitido realización la prueba
antes del alta hospitalaria en niños ingresados en UCIN y neonatos disminuyendo así el
tiempo de realización de esta y permitiendo realizar la prueba más precozmente. Así
en la tercera etapa del estudio también observamos como se concentra un mayor
número de pruebas en las primeras 48 horas de vida en la población de riesgo (Gráfica
6).
80
Nuestros resultados fueron consistentes con los reportados por otros
investigadores: Granell y col. 64 reportan una edad media de 11 días para la primera
prueba que luego mejoran a lo largo del estudio; Linnebjerg y col.97 presentan una
media de 39 días que disminuyen a 7 días al final de su serie; Borkosky Barrriero y
col.98 sin realizar cribado en fin de semana presentan 5 días de edad media y
finalmente, Mc Gurgan y col. 65 con población solo de riesgo habla de 23 días.
La cobertura en los pacientes con factores de riesgo fue del 100% desde el
comienzo del programa de SA.
Un 5,82% de nuestra población presentaba FR para hipoacusia lo que
corresponde con otros estudios publicados en la literatura48,92,93,96, a pesar de ser un
hospital terciario, no observamos un porcentaje mayor de pacientes con factores de
riesgo para hipoacusia. Con respecto a los factores de riesgo más frecuentes
encontrados en la población existe una alta variabilidad entre los diferentes estudios
publicados, pero predominan la exposición a ototóxicos37,65,98, la prematuridad
asociada a bajo peso con estancias en UCIN mayor de 5 días89,96 y la historia familiar de
hipoacusia48,98 que son los factores de riesgo que con mayor frecuencia hemos hallado
en nuestro estudio.
Casi un tercio de los pacientes con factores de riesgo (31,27%), presentaban
mas de un factor de riesgo para hipoacusia, porcentaje similar a lo publicado en la
literatura 89.
81
La tasa de derivación a la segunda fase se ve influenciada en las distintas etapas
por la metodología del screening utilizada y también por la política de la de altas
hospitalarias que cambió en la segunda etapa del estudio adelantando las altas
hospitalarias a 48 horas tras el nacimiento lo que obligó a adelantar la prueba de
screening. Aún así, no se observan diferencias significativas en la tasa de derivación en
las diferentes etapas del estudio.
La cobertura media en la segunda fase del cribado es mayor del 95% tal como
recomienda la CODEPEH. Se produce un incremento progresivo de la participación a lo
largo de todo el estudio (Tabla 4). Al comparar las diferentes etapas (Gráfica 8)
observamos niveles mejores de cobertura en la tercera etapa del estudio, creemos que
esto es debido a una mejor política de citación del paciente durante esta etapa.
82
5.3 Fase de confirmación
Los diferentes protocolos de cribado han mostrado una baja tasa de derivación
a pruebas diagnósticas en comparación con el indicador propuesto por la CODEPEH. El
índice de referencia a la fase de confirmación 1,07% permanece por debajo del 4%
durante todo el estudio (Tabla 5).
83
Presentamos una tasa de detección general de hipoacusia para 14 años de
0,36%, esto concuerda con lo publicado en la literatura. Así, en la revisión de estudios
realizada por Papacharalampous y col. se encuentra una tasa de detección general que
oscila entre 0,04% y 0,52% 84. Más concretamente Guirri y col. 99 que utiliza un
protocolo similar al nuestro en el último periodo del estudio presenta tasas de
detección muy similares a las nuestras 0,42%, Escobar-Ipuz, y col. presentan una tasa
del 0,45% utilizando en su protocolo TEOEA en dos fases para pacientes sin factores de
riesgo96.
84
5.4 Perdidas a lo largo del estudio
85
5.5 Criterios de calidad del programa
86
Comparando esta tercera etapa con estudios recientes de nuestro entorno
94,96,98,105
observamos que los indicadores de calidad de cribado auditivo presentan
valores similares a los nuestros. Con niveles de cobertura en la primera fase que
oscilan entre el 95,6% y el 98,3%. La participación en la segunda fase se encuentra
entre 89,4%-94,1% mientras que nosotros alcanzamos niveles de más del 97%. En
cuanto a la realización del cribado en el primer mes de vida no alcanzamos niveles de
otros estudios (Sequí y col. con una participación del 98,3%) pero si alcanzamos las
recomendaciones de la CODEPEH en esta última etapa.
En cuanto a la fase de confirmación diagnóstica la CODEPEH recomienda que se
realice antes del 4º mes en el 90% de los pacientes, nuestro estudio alcanza el 79%.
Aunque Escobar y col. reportan niveles superiores al 90%, en los demás estudios solo
refieren que el diagnóstico de hipoacusia debe realizarse antes de los 6 meses98.
Por último, los niveles de referencia a la fase diagnóstica se sitúa niveles similares a los
encontrados en estos estudios que oscilan entre 0.6% y el 3.8%.
87
En la segunda etapa el protocolo utilizado es de 3 fases
(TEOEA/TEOEA/PEATCa) y permanecen valores altos de sensibilidad y especificidad. Se
observa un aumento del valor predictivo positivo como se ve reflejado en otros
estudios con 3 fases en la literatura 92,107. Una tercera fase de cribado reduce
considerablemente el número de niños remitidos a la fase de diagnóstico, aumentado
así el valor predictivo positivo del protocolo hasta un 52,59%.
En la tercera etapa el protocolo utilizado en 2 fases (TEOEA seguido de PEATCa)
un enorme grupo de referencias bibliográficas apoyan este protocolo por su alta
sensibilidad y especificidad como se ve reflejado en nuestro estudio con valores
alrededor del 99%11. Estos valores son comparables a otros estudios que utilizan el
mismo protocolo donde encontramos niveles de sensibilidad que oscilan entre 85,2 al
100% y niveles de especificidad del 95,3 al 99,5% 12,91,108,109. El valor predictivo positivo
en esta etapa de 38,8% ha aumentado con respecto a la primera etapa del estudio al
combinar TEOEA con PEATCa lo que reduce la tasa de falsos positivos, este valor en la
literatura es muy variable y oscila entre el 2 y el 84% 110.
El valor predictivo negativo se mantiene durante todas las etapas por encima del
99,9% como observamos en la mayor parte de estudios publicados13,59.
88
5.6.2 Hipoacusias características clínicas.
Los factores de riesgo más frecuentes que hemos encontrado asociados a una
hipoacusia neurosensorial fueron: la estancia en UCIN > 5 días, los antecedentes
familiares de hipoacusia, la administración de ototóxicos y la infección congénita por
CMV. Estos factores de riesgo con mayor índice de patogenicidad se corresponden con
los publicados en la literatura 48,55,99,112,113,115. Una de las diferencias que muestra
nuestro estudio, es la hiperbilirrubinemia, la cual es un factor de riesgo significativo en
otros estudios 20,116,117. En cuanto a las hipoacusias de transmisión encontramos como
factor de riesgo asociado más importante la presencia de malformaciones
craneofaciales, la literatura también encuentran una relación significativa con este
factor de riesgo 117,118.
89
5.6.3 Etiología de las hipoacusias
o Hipoacusias de transmisión
90
o Hipoacusias neurosensoriales e hipoacusias mixtas
En general se acepta que los factores genéticos y ambientales son cada uno
responsables del 50 % de las hipoacusias congénitas14. Sin embargo, la mayoría de los
estudios presentan tasas de diagnóstico entre el 55-75% 23,25,115,121,122 por lo que no se
tiene evidencia franca sobre este hecho. En nuestro estudio se estableció la etiología
en el 66% de los casos, distribuyéndose un 28% a causas adquiridas, un 24% a un
origen hereditario y el 14 % restante se atribuyó a malformaciones de oído o centrales.
91
Estudio genético
92
Estudio de imagen
Hipoacusias adquiridas
93
La meningitis fue la causa de hipoacusia neurosensorial adquirida en 5 niños
(3,6%) en nuestra población. La prevalencia de la meningitis como causa de hipoacusia
neonatal varía en los diferentes estudios publicados de 1,1% 122 a 3,4%25,121.
En nuestro estudio a 25 pacientes la causa de la sordera se atribuyó a factores
de riesgo perinatales una vez descartadas otras etiologías. Más del 50% de estos
pacientes presentaban más de un factor de riesgo asociado. La estancia en la unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN) aumenta la probabilidad de una perdida
auditiva mixta o neurosensorial bilateral significativa en un recién nacido 119. Gran
parte del aumento en el riesgo es secundario a la morbilidad relacionada con los
trastornos que están asociados con el tratamiento del recién nacido en la UCIN como
la hiperbilirrubinemia, prematuridad, el uso de aminoglucósidos y la ventilación
mecánica 14. En nuestro estudio hemos encontrado que la estancia en UCIN y la
administración de ototóxicos presenta asociación significativa con el establecimiento
de la hipoacusia neurosensorial.
La neuropatía auditiva define una variedad de trastornos periféricos debidos a
la disincronía del sistema periférico auditivo. La modificación de la frecuencia de la
descarga neuronal conduce a la ausencia de potenciales auditivos de tronco cerebral y
la conservación de las otoemisiones acústicas y de los potenciales microfónicos
cocleares debido a la preservación de las células ciliadas externas. Las causas pueden
ser ambientales como hiperbilirrubinemia neonatal grave, hipoxia o prematuridad
neonatal o genéticas119. Se diagnosticó en 6 pacientes una neuropatía auditiva, 4 de
ellos con estancia en UCIN > 5 días y 2 de ellos con hiperbilirrubinemia.
94
5.7 Screening auditivo y tratamiento de la hipoacusia
95
5.8 Limitaciones del cribado auditivo
96
También origina un diagnostico tardío la presencia de problemas médicos
complejos asociados. Los niños con discapacidades adicionales presentan una mayor
complejidad en el diagnóstico, pero además, la pérdida de audición recibe una
prioridad menor en el contexto de otros problemas médicos 81,83. En nuestra serie
encontramos 2 pacientes cuyas enfermedades asociadas fueron la causa del retraso
diagnóstico. En los otros 5 casos no pudimos identificar cual fue la causa por la que no
fueron detectados por el cribado auditivo.
97
6 CONCLUSIONES
4. Con este protocolo hemos alcanzado los criterios de calidad propuestos por el
JCIH y la CODEPEH. Presenta una participación en la primera fase del
screening superior al 99%. Nuestro programa de SA ha conseguido que el 95%
de los RN estén cribados en el primer mes de vida, y que la participación en la
segunda fase sea del 98%. El índice de referencia a la fase de confirmación es
del 1,21% muy por debajo del indicador propuesto del 4%. Alcanzamos cifras
de confirmación diagnóstica del 79% antes del 4º mes.
98
7. El diagnóstico de hipoacusia se realiza en los primeros 3 meses de vida. La
edad de tratamiento se encuentra alrededor de los 6 meses en nuestra serie,
incluyendo a los pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda que
reciben el implante entre los 9 y 18 meses de vida con este protocolo.
9. Las hipoacusias más frecuentes en nuestra serie son las neurosensoriales con
un 46%, seguidas de las hipoacusias de transmisión con un 45% y de un 9% de
hipoacusias mixtas.
12. La infección congénita por CMV fue la causa más frecuente de hipoacusia
adquirida. También encontramos como FR asociados a hipoacusias
neurosensoriales la estancia en UCIN > 5 días y los antecedentes familiares de
hipoacusia. En las hipoacusias de transmisión las malformaciones
craneofaciales fue el factor más relevante encontrado.
13. Los resultados de nuestro estudio sobre el impacto del screening auditivo en
el tratamiento de las hipoacusias demuestran que el SA disminuye la edad de
diagnóstico y la edad de tratamiento dando lugar a una implantación más
temprana en los pacientes cribados.
99
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