Reporte HC
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Folio: 1
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: GADYS ZAFRA SUAREZ Identificació 63312751 Sexo Femenino
n: :
Fecha Nacimiento:21/febrero/196 Edad Actual: 59 Años / 7 Meses / 14 Días Estado Civil: Casado
4
Dirección: calle 51 # 23-19 Teléfono: 3163375504
Procedencia: BUCARAMANGA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: UNION TEMPORAL RED INTEGRADA FOSCAL-CUB Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: MAG SANT AVANZAR 2022 Nivel - REGIMEN DE EXCEPCION
Estrato:
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 (Fecha: 06/10/2023 05:09 p.
m.)
Responsable: Teléfono
Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 27388 Fecha: 6/10/2023 4:20:58 p.
m.
Finalidad No_Aplica Causa Enfermedad_General
Consulta: Externa:
INFORMACIÓN GENERAL Y DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE
Organos de los
Normal
sentidos:
Cardiopulmonar: Normal
Digestivo: Normal
Genitourinario: Normal
Endocrino: Normal
Folio: 1
SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS
EXAMEN FISICO
Estado general: buenas condiciones generales, alerta, facies compuestas, adecuado estado nutricional.
SIGNOS VITALES
Temperatura: 36
ESCALA DE GLASGOW
Puntaje: 15
Torax o Cardiopulmar:
Abdomen:
Genitourinario:
Extremidades:
Folio: 1
Otra:
ANALISIS
Paciente de alto
Discapacidad: Población vulnerable:
costo:
Paciente femenina de 59 años con cuadro clínico 5 años de evolución, consistente en dolor lumbar en seguimiento por
clínica del dolor, quienes indicaron terapia neural y acupuntura ya que no funciona el tratamiento farmacologico. Al
momento de la valoracion nenceutnro paciente alerta, oreitnada, afebril, sin desviaciones evidentes ni malformaciones
Analisis: en la columna, sin evidencia de traumas o sangrado en piel. Se considera lumbalgia, refeire tiene estudios de ahce tres
años con diagnostico de escoliosis, hernia discal y fibromialgia, sin embargo, no preenta los estudios, refiere no esta ens
eguimiento por ortopedia, pro loq ue se indica valoracion por la misma. Se indica manejo analgesico, y se dan
recomendaciones y signos de alrma
DONACIÓN DE ORGANOS
Preguntar al paciente ¿Está de acuerdo en ser donante de órganos como voluntad anticipada?:
PLAN DE MANEJO
- acetaminofén tableta 500 mg, tomar una (1) tableta vía oral cada 6 horas por 5 días.#20
-naproxeno tableta 250 mg, tomar una tableta vía oral cada 8 horas por 3 dias (total: 9)
-tramadol 6 gotas cada 8 horas (sólo si dolor no mejora con acetaminofén y naproxeno)
Plan:
Se solicita
valorcion por fisiatria
valroacion por ortopedia
ANTECEDENTES
Folio: 1
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
Dosis Nombre Fecha ultima dosis
SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS
Dosis Medicamento Via Frecuencia Continuara
Usuario: 1098812794
PLAN DE MANEJO EXTERNO Orden N°: 200095
Nº Historia Clínica: 63312751 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
Nombre Paciente: GADYS ZAFRA SUAREZ Identificacion:63312751 Fecha Folio: 10/6/2023 5:09 p. m.
Fecha Nacimiento: 21/02/1964 Edad Actual: 59 Años / 7 Meses / 14 Días Sexo: Femenino
Entidad: UNION TEMPORAL RED INTEGRADA FOSCAL-CUB Cama:
Plan Beneficios: MAG SANT AVANZAR 2022 Área Servicio: CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE CONUCOS
Diagnóstico: M545 - LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Nº Ingreso: 27388 Fecha Ingreso 6/10/2023 4:20:58 p. m.
MEDICAMENTOS POS
Medicamento Descripción Vía Duración Frecuencia Observaciones Cant.
- acetaminofén tableta 500 mg, tomar
11000000539 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA Oral 5 Dia 8 Hora una (1) tableta vía oral cada 6 horas 30
por 5 días.#20
INDICACIÓN MEDICA
PRIORITARIA
Nº Historia Clínica: 63312751 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
Nombre Paciente: GADYS ZAFRA SUAREZ Identificacio 63312751 Fecha Folio xrTableCell9
n:
Fecha Nacimiento: 21/02/1964 Edad Actual: 59 Años / 7 Meses / 14 Días Sexo: Femenino
Entidad: UNION TEMPORAL RED INTEGRADA FOSCAL-CUB Cama
Plan Beneficios: MAG SANT AVANZAR 2022
Medico SILVIA ALEJANDRA DIAZ JAIMES MEDICINA GENERAL
Nº Ingreso: 27388 Fecha Ingreso 6/10/2023 4:20:58 p. m.
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Salida_Consulta_Externa
Detalle: