Universidad Nacional de Concepción

Facultad de Medicina
Dirección Académica
Calle Prof. Guillermo Cabral y Dr. Marcial Royg Bernal
____________________________________________________________

Clínica Médica

Grupo 1

Integrantes:
 Arturo Huerta - Magno Benítez
 Sol Soria - Nicole Salinas
 Alcides Quintana - Nayana Villagra
 Luz Agüero – Victor Guachire

11/07/2023

CASO CLINICO 1
RESUMEN SITUACIONAL

Paciente masculino de 39 años de edad, hipertenso, diabético tratado con Dapaglitazonas 5mg/día, es
fumador de 10 cigarros al día. Diagnosticado recientemente de hernia de hiato. Consulta por instauración
brusca de dolor y tumefacción en segunda y tercera metacarpofalángicas de mano derecha de 4-5 días de
evolución. Refiere haber contraído 15 días antes un cuadro de gastroenteritis aguda con fiebre.

A la exploración física:

- TA 130/70

- Temperatura 36,6ºC

- Tumefacción dolorosa a la palpación de la segunda y tercera metacarpofalángicas de mano derecha

Resto del examen físico sin particularidades

Diagnósticos:

 Artritis Reactiva

Debido a que es frecuente entre las edades de 18 a 40 años. El cuadro se presenta 15 días después de una
gastroenteritis por Salmonella. Aparece como una oligoartrisis asimétrica que afecta la segunda y tercera
metacarpofalange de la mano derecha, dolorosa a la palpación. Y el paciente presenta aumento de PCR

 HTA
 DIABETES MELLITUS
 PORTADOR DE HERNIA
 TABAQUISTA

Diagnósticos Diferenciales

1. Gota: es más frecuente en varones de mediana edad o de edad avanzada y en posmenopáusicas, el

lugar habitual en donde aparece el dolor es en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, pero
puede afectar también a alguna articulación metacarpofalángica e interfalángica de la mano
2. Artritis psoriásica: ya que también es una oligoartritis , pero es más de característica SIMETRICA. Y el
paciente no presenta antecedentes de psoriasis.
3. Espondilitis anquilosante: puede afectar también articulaciones periféricas, pero es más un trastorno
inflamatorio que ataca esqueleto axial, La sacroilitis suele ser la primera manifestación. Y afecta más
entre 20 a 30 años.
4. Artritis enteropatica: también puede presentar oligoartritis, y se presenta síntomas intestinales. Pero se
acompaña de espondilitis anquilosante

MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

1. Clínica: se sospecha por las características que presenta. Buscar antecedente de infección.
2. Laboratorio: aumenta PCR y VSG, líquido sinovial con muestra inflamatoria y puede haber anticuerpos
elevados contra los microorganismos. El FR y los ANA son negativos (Citoquimica del Líquido Sinovial,
PCR)
3. Coprocultivo
4. Radiografía: sensibilidad 75% y especificidad: 91%. Es posible observar anormalidades radiográficas
como el aumento de volumen de partes blandas en las fases iniciales; posteriormente, tras episodios
repetidos de artritis, puede observarse proliferación ósea reactiva asimétrica en los sitios de
inflamación, así como reacción perióstica y erosiones en las zonas de inserción tendinosa y ligamentaria.
5. Ecografía: constituye una herramienta diagnóstica de ayuda, en particular para la evaluación de las
bursitis y la entesitis.

MEDIDAS GENERALES

 Suspender el tabaquismo porque se acompaña de un resultado adverso.

 El objetivo del tratamiento es controlar síntomas y tratar cualquier infección que aún pueda estar
presente.
 AINES
 Corticoides topicos en caso de uveitis o manifestaciones cutáneas
 ATB en caso de infección activa. (cefalosporina de 3a generación; Ceftriaxona 1 - 2 g/día, Ciprofloxacina
(500 mg BID) o ambas durante 2 a 3 días.
 Fármacos antireumáticos.
TRATAMIENTO

- Indometacina 75-150 mg/día: tratamiento de elección. También es útil naproxeno 1g/día.

La indometacina es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en los tejidos periféricos. Hay que tener
en las precauciones de su uso: (ancianos, alteraciones psiquiátricas, epilepsia, enf de parkinson, alteración
de la coagulación o con tratamiento con anticoagulante.) además en tratamiento cronico controlar
periódicamente el cuadro hemático y la función hepática.

El naproxeno inhibe la prostaglandina sintetasa. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco o alergias

a AAS u otros AINES. Historia de asma, rinitis, pólipos nasales, IH grave, IR grave. Ulcera péptica activa o
recidivante. Valorar riesgo beneficion en pacientes con HTA, ICC, enf coronaria, arteriopatía periférica, o enf
cerebrovascular. Valorar perfiles hepáticos, renales y hematológicos en tratamiento a largo plazo.

- En caso de artritis persistente (>3 meses con AINE y que no mejora). Se usa la sulfasalazina 3g/día o
metotrexato 20 mg/semana

Sulfasalazina: indicar antes y durante los primeros meses de tratamiento recuentos completos PFH y valorar
la función renal. No administrar en pacientes con alteraciones hepáticas ni con discrasias sanguíneas.

Metotrexato: riesgo de toxicidad mortal en administración diaria. Realizar recuentos hematológicos,

enzimas hepáticas, pruebas de infección de hepatitis B y C, pruebas de función renal

- En poliartritis grave útil prednisona 20 mg/día por 3-4 meses.

- Si sigue persistiendo: azatioprina 1-2 mg/kg/día.

Azatioprina: Usar con precaución en pacientes ancianos, con insuficiencia renal, hepática,
inmunosupresión, infecciones agudas sin tratar. Riesgo de mielosupresion, leucopenia, trombocitopenia,
anemia y pancitopenia.

- Uveítis o manifestación cutánea: corticoides vía tópico.

- Se usa ATB en caso de infección activa.

Patología Manifestaciones Clínicas

Espondilitis anquilosante  La manifestación inicial se debe a la sacroilitis. Aparece un dolor sordo de
o axil comienzo insidioso en la región lumbar inferior o glútea acompañado de
rigidez matinal lumbar que dura varias horas, que mejora con la actividad
y reaparece en la inactividad
 El dolor salta de una articulación sacroilíaca a la otra (sacroilitis
basculante). Con los meses el dolor se intensifica y se hace bilateral. Las
exacerbaciones nocturnas obligan al paciente a moverse.
Artritis reactiva o síndrome  Aparecen 1-4 semanas posinfección y dura 3 a 5 meses, pudiendo durar
de Reiter hasta 1 año
 Triada uretritis, artritis y uveítis
 Monoartritis u oligoartritis asimétrica y aditiva, más frecuente en
miembros inferiores (la rodilla, tobillo, interfalángicas de los pies,
subastragalinas y metatarsofalángicas), aunque puede afectar también
carpo y dedos de la mano. Hay tendinitis y fascitis, especialmente a la
fascia plantar y al tendón de Aquiles.
 En 60-70% de los casos la psoriasis antecede a la artropatía.
Artritis psoriásica:  La artritis puede ser oligoarticular asimétrica: de grandes articulaciones;
o puede ser poliartritis simétrica como en la AR en >40%, o ser artritis
axil, o una combinación de ellos
 Además, se produce acortamiento digital por osteólisis (característica
especial)
Artritis enteropática:  Acompaña a las EII (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). Se
acompaña de espondilitis anquilosante de manifestaciones clínicas
iguales a la idiopática.
 Una complicación rara es la artropatía destructiva de la cadera.
 Puede haber dactilitis, oligoartritis, artralgias, entesitis, uveítis similar a la
psoriásica y pioderma gangrenosa
EVOLUCION DE LA PATOLOGIA CON TRATAMIENTO ESPECIFICO Y SIN TRTAMIENTO

Ante el tratamiento específico de la patología esta tendrá una evolución favorable con la administración de
los medicamentos, pero, siempre teniendo en cuenta las reacciones adversas de los fármacos
administrados además de las patologías de base que presenta el paciente. Ante el no tratamiento estos
pacientes están expuestas a un mayor riesgo de ataque recidivante.

TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS

Consiste en un conjunto de varias disciplinas como la educación, el ejercicio, la alimentación, y el

tratamiento psicológico. Por eso mencionamos los que tiene un alto valor en el tratamiento de esta
patología.

VALOR DE LA FISIOTERAPIA: una terapia con actividad física acorde al estado de la enfermedad, natación,
caminata, bicicleta estática. Tiene un alto valor en el tratamiento de los pacientes

Esta patología produce inflamación crónica de las articulaciones y lesiones en los órganos del cuerpo.
Debido a que puede causar trastornos del sueño, fatiga y dolor, l normalmente interfiere con la función
corporal de los pacientes, lo que resulta en una disminución de la resistencia cardiovascular, el rango de
movimiento y la fuerza . La actividad física es muy recomendable para los pacientes y puede aumentar
la fuerza muscular, la capacidad aeróbica y la calidad de vida relacionada con la salud. La fisioterapia es un
medio importante para prevenir un mayor deterioro y eliminar o, como mínimo, retrasar la intervención
quirúrgica hasta que sea absolutamente necesaria

VALOR DE LA ALIMENTACION: los ácidos grasos poliinsaturados de origen marino o botánico como el
gammalinoleico, tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores que pueden mejorar la actividad
de las articulaciones. Alimentos con propiedades antiinflamatorias también han aportado un cambio
beneficioso tanto a largo como a corto plazo.

.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.

CASO CLINICO 2
RESUMEN SITUACIONAL

Paciente masculino de 15 años de edad, con antecedentes de acné generalizado a predominio de la pared
anterior del tórax. Consulta por una tumoración en la clavícula izquierda, refiere dolor constante en la
articulación esternoclavicular izquierda de 3 meses de evolución.

Resto del examen físico sin particularidades.

Diagnósticos:

 Síndrome de Sapho: Enfermedad inflamatoria que presenta manifestaciones dermatológicas y

osteoarticulares. La presencia de osteítis e hiperostosis definen la enfermedad

Diagnósticos Diferenciales

1. Tumores óseos: debido a la tumoración en clavícula, podría tratarse de osteosarcoma (se presenta más
frecuentemente en huesos largos, miembros) y es frecuente en jóvenes. El sarcoma de ewing (suele
comenzar en los huesos de la pierna y en la pelvis, pero puede ocurrir en cualquier hueso. Con menos
frecuencia, comienza en los tejidos blandos del pecho, es común en niños y adolescentes)
2. Osteomielitis (el paciente presenta dolor óseo, hinchazón, pero también presenta signos inflamatorios,
a veces herida en piel donde se originó la infección)
3. Enfermedad de paget: la queja más común es por dolor de huesos. Pero como esta enfermedad hace
que el cuerpo cree huesos nuevos más rápido que lo normal, la remodelación rápida genera huesos
menos organizados y más débiles que los normales, lo que puede derivar en dolor de huesos,
deformidades y fracturas afecta más a pelvis, cráneo columna, pierna.
4. Artritis psoriasica: ya que también presenta afectación ósea, pero del tipo oligoartritis simétrica,
afectación de columna, y también presenta lesiones en piel, pero de características distintas.
5. Sx sjogren: este síndrome también se puede presentar dolor o inflamación articular y reacciones en piel,
pero también debería de presentar los síntomas característicos de resequedad de mucosas.

MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

1. Clínica: Debe sospecharse en pacientes con síntomas en los huesos y articulaciones compatibles con
artritis inflamatoria, osteítis y/o hiperostosis, especialmente cuando se afecta la región del esternón y
 clavículas, las articulaciones sacroilíacas o la columna vertebral, y en particular cuando ocurre en
asociación con problemas cutáneos similares al acné.
2. Biopsia ósea: revela a menudo un infiltrado de neutrófilos inmaduros, reemplazado progresivamente
por células mononucleares y asociado con esclerosis en etapas posteriores.
3. Estudio bacteriológico: a veces es positivo para Propionibacterium acnes.
4. Cultivo de líquido sinovial: suele ser negativo.
5. RX, TC, RM: ponen de manifiesto lesiones osteoscleróticas, osteolíticas e hiperostósicas.
6. Gammagrafía de huesos.

MEDIDAS GENERALES

Actualmente no hay un esquema de tratamiento establecido, el objetivo es disminuir el dolor y la

inflamación. La primera línea son antiinflamatorios no esteroideos, se usa también corticoide vía oral y
modificadores de la enfermedad, como metotrexato, sulfasalazina y azatioprina. Para casos refractarios, los
biológicos como infliximab tienen buena respuesta excepto en la pustulosis palmoplantar. Otros usados son
adalimumab y etanercept, que es efectivo en pacientes con acne.

TRATAMIENTO

- AINE: son útiles para las formas axiales.

- Los corticoides por vía local suelen ser útiles en artritis persistentes.
- FARME (modificadores de la enfermedad : se usan cuando aparece cualquier artritis periférica. No es útil
para la forma axial. Los más usados son metotrexato, sulfasalazina y leflunomida. Metotrexato 7,5 a 25
mg/semana.
- También se pueden usar los antagonistas del TNF. Infliximab, Adalimumab, entre otros. Retrasan la
evolución de la enfermedad articular con resolución rápida y las lesiones cutáneas. Tambien es eficaz el
anti IL-17 secukinumab. Los anti TNF pueden exacerbar la psoriasis o permite la aparición de novo.
Tofacinib también es eficaz eficacia similar a Adalimumab.

Patología Manifestaciones Clínicas

Espondilitis anquilosante  La manifestación inicial se debe a la sacroilitis. Aparece un dolor sordo de
o axil comienzo insidioso en la región lumbar inferior o glútea acompañado de
rigidez matinal lumbar que dura varias horas, que mejora con la actividad
y reaparece en la inactividad
 El dolor salta de una articulación sacroilíaca a la otra (sacroilitis
basculante). Con los meses el dolor se intensifica y se hace bilateral. Las
exacerbaciones nocturnas obligan al paciente a moverse.
Artritis reactiva o síndrome  Aparecen 1-4 semanas posinfección y dura 3 a 5 meses, pudiendo durar
de Reiter hasta 1 año
 Triada uretritis, artritis y uveítis
 Monoartritis u oligoartritis asimétrica y aditiva, más frecuente en
miembros inferiores (la rodilla, tobillo, interfalángicas de los pies,
subastragalinas y metatarsofalángicas), aunque puede afectar también
carpo y dedos de la mano. Hay tendinitis y fascitis, especialmente a la
fascia plantar y al tendón de Aquiles.
 En 60-70% de los casos la psoriasis antecede a la artropatía.
Artritis psoriásica:  La artritis puede ser oligoarticular asimétrica: de grandes articulaciones;
o puede ser poliartritis simétrica como en la AR en >40%, o ser artritis
axil, o una combinación de ellos
 Además, se produce acortamiento digital por osteólisis (característica
especial)
Artritis enteropática:  Acompaña a las EII (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). Se
acompaña de espondilitis anquilosante de manifestaciones clínicas
iguales a la idiopática.
 Una complicación rara es la artropatía destructiva de la cadera.
 Puede haber dactilitis, oligoartritis, artralgias, entesitis, uveítis similar a la
psoriásica y pioderma gangrenosa
EVOLUCION DE LA PATOLOGIA CON TRATAMIENTO ESPECIFICO Y SIN TRTAMIENTO

Con el tratamiento de la artritis psoriásica al igual que la artritis reactiva, estos evolucionan favorablemente
hasta la remisión, pero con los fármacos anti TNF deben ser cuidados las reacciones cutáneas, también son
importantes los riesgos de infecciones (TB, e infecciones micoticas). Sin el tratamiento, el cuadro
evoluciona con el empeoramiento de los síntomas y el paciente pudiera agravar el cuadro con el cual se
presentó, además de las repercusiones que puede acarrear con la ausencia laboral y en llevar la vida
normal.

CÓMO AFECTA SOCIALMENTE ESTA PATOLOGÍA AL PACIENTE Y A SU ENTORNO FAMILIAR.

Las artritis seronegativas se presentan como una artropatía periférica (predominio en miembros inferiores),
además presenta manifestaciones oculares, mucocutáneas, intestinales y genitourinarias.

Tiene tendencia a la presencia en otros familiares. Gen HLA – B27.

Se presenta más en jóvenes y en varones.

Provocan diversos grados de limitaciones en los pacientes; estas limitaciones vendrán condicionadas por el
dolor y por los cambios estructurales, como consecuencia de la inflamación, que se producen en las
articulaciones. La progresión de la enfermedad asociada al envejecimiento de los pacientes puede
ocasionar incapacidades absolutas.

Si la enfermedad avanza se producirán limitaciones físicas por lo que será importante que los pacientes
comiencen a utilizar una serie de instrumentos que faciliten su rutina diaria, por ejemplo, se utilizarán
zapatos con suelas antideslizantes, barras en los baños y se evitarán superficies húmedas.

Asimismo, deben practicarse ejercicios musculares para mantener el tono muscular.

COSTO APROXIMADO DEL TRATAMIENTO MÉDICO Y DEL DIAGNÓSTICO.

Teniendo en cuenta el aumento progresivo de pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes, y para
el tratamiento de estas patologías, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, a través del Programa
Nacional de Prevención, Tratamiento, Control y Asistencia de la Artritis Reumatoide y Enfermedades
Reumáticas Autoinmunes y Sistémicas, realizó un relevamiento de datos, en el año 2021, acerca de la
cantidad de pacientes y, ante dicho aumento, se tomó la determinación sobre la disponibilidad de
medicamentos para el tratamiento dentro del sistema sanitario.

En ese contexto, la cartera sanitaria adquiere nuevos medicamentos reumatológicos que no se encontraban
dentro de la línea presupuestaria anteriormente, para el tratamiento de lupus eritematoso sistémico, la
artritis reumatoide, la esclerodermia, las vasculitis sistémicas, espondiloartritis, miopatías inflamatorias y
otras.

Su utilización será bajo la indicación y supervisión de un médico reumatólogo, al ser medicaciones

complejas que requieren riguroso seguimiento del especialista. La inversión para el suministro de los
nuevos fármacos asciende actualmente a Gs. 68.764.691.400. Cabe mencionar que el Ministerio de Salud
provee la medicación a varios servicios dependientes, como el hospital Nacional de Itauguá, hospital
general de Luque, hospital general de Villa Elisa, hospital regional de Encarnación, así como al hospital
general pediátrico “Niños de Acosta Ñu”, entre otros.