CONCEPTOS

¿QUE ES UNA IMPESION DEFINITIVA?

La impresión definitiva, también conocida como «impresión de precisión», es el
último paso de un tratamiento de rehabilitación protésica antes de que el
protésico dental proceda a crear la prótesis propiamente dicha.
Una impresión realizada correctamente (sin vacíos, sin distorsiones, sin estirar el
material), además de constituir una fantástica tarjeta de visita para el odontólogo
y el protésico dental, es un requisito fundamental para que la futura prótesis sea
precisa y exacta.
Una prótesis precisa y exacta a nivel del margen de la preparación ofrece un
mejor pronóstico, ya que es a ese nivel donde se concentran las causas de fallo de
la prótesis, como caries secundarias o problemas parodontales provocados por la
acumulación de placa. La precisión en el margen de la preparación debe ser
absoluta: para resultar clínicamente aceptable, el hueco entre la preparación y la
corona debe ser nunca superior a 200 µm.
Cada vez que haya un defecto dentro de la impresión, al protésico dental no le
queda más remedio que intentar adivinar y prever la forma del diente y de la
preparación (un enfoque que, lógicamente, tiene sus consecuencias).

¿QUE ES SEPARACION DE TEJIDOS SEPARACION DE TEJIDOS?

La separación gingival consiste en la retracción del tejido gingival con la
finalidad de exponer temporalmente los márgenes gingivales de la preparación
tallada. Igualmente se describe con el nombre de Retracción Gingival. Ambos
nombres son empleados dentro de la literatura. Los objetivos que se persiguen
con la técnica son: proporcionar un espacio tanto en sentido lateral como vertical
entre el margen gingival y la terminación gingival de manera tal que el material
de impresión penetre en suficiente cantidad para obtener el copiado exacto de la
preparación; así mismo controlar los fluidos gingivales sin ocasionar perjuicio
de los tejidos periodontales. Para La realización de este procedimiento han sido
descritos diferentes métodos.

MÉTODOS MECÁNICOS.
Consisten en la separación del tejido gingival empleando acción estrictamente
mecánica, se pueden utilizar bandas de cobre ó aluminio, las cuales se recortan,
se alisan y se adaptan al margen gingival sin presionar los tejidos blandos y
controlando la altura oclusal o incisal se rellena con modelina de baja fusión
reblandecida ó con elastómeros, la cual desplaza los tejidos blandos, separa la
encía e impresiona la preparación Figura 1. Con los avances de la tecnología han
aparecido en el mercado diversos materiales como sustitutos de la modelina
(mercaptanos, siliconas, poliéteres); coronas provisionales de resina acrílica
sobre-extendidas gingivalmente y cementadas por 24 horas; hilos retractores que
empaquetados en el margen gingival logran la separación de la encía; diversos
autores han modificado la técnica mecánica sustituyendo las bandas de cobre por
cofias de acrílico (técnica de Ripol1), con resultados satisfactorios en cuanto a
precisión de la impresión y con no pocos seguidores, sin embargo, el principio de
separación gingival sigue siendo mecánico, método que puede resultar traumático
por la dificultad de control en la presión digital que se ejerce en la impresión y en
el tiempo de acción, pudiendo como consecuencia, ocasionar separación
irreversible por exceso de presión, desgarramiento de los tejidos gingivales y del
epitelio de unión entre otros.11 Para el desarrollo de esta técnica se requiere
habilidad, conocimiento depurado y experiencia práctica.

Figura # 1: Prueba y adaptado de banda de cobre.

3.- METODO MECÁNICO-QUÍMICO.
Este método combina la acción mecánica mediante el uso de hilos separadores
con la química, a través de sustancias que permiten controlar los fluidos bucales;
de tipo glandular como la saliva y tisular, representado por el fluido gingival y
la sangre, con la finalidad de lograr un campo adecuado en la separación gingival
para la toma de impresión definitiva.
Se utilizan hilos separadores impregnados con sustancias químicas como el
sulfato de aluminio [Al2(SO4)3] y cloruro de aluminio [AlCl3], los cuales tienen
una acción astringente que permite disminuir los fluidos gingivales, sin
embargo, la adición de azufre en la composición de los hilos con sulfato de
aluminio, constituye una desventaja en la polimerización de los materiales de
silicona por adicción, no así aquellos que contiene cloruro de aluminio.
Otras sustancias químicas contenidas en los hilos son los hemostáticos como la
epinefrina ó adrenalina, hormona producida por la médula de la glándula adrenal
y un poderoso estimulante simpático-mimético. Este ocasiona estimulación
cardiaca con constricción de los vasos sanguíneos, relajación de los bronquios,
aumento de ritmo cardíaco y vasoconstricción local y superficial; con estas
sustancias es importante controlar la concentración y conocerse la condición
sistémica del paciente a través de la historia clínica para evitar riesgos médicos.
Se incorporan también sustancias químicas como alumbre, ácido tánico, cloruro y
sulfato de hierro, cloruro de zing (ZnCl2), sulfato de cobre, los cuales tiene una
acción hemostática y astringente; 3,8 la tendencia actual reportada en la literatura
por Hanses en 1999 12 es impregnar los hilos con cloruro de aluminio y sulfato
férrico. Figura. 2 y 3

Figura # 2: Solución Cloruro Aluminio Tomado Catálogo Ultradent®

Figura # 3: Solución Sulfato Férrico Tomado Catálogo Ultradent® 2005
Los hilos vienen en diámetros diversos desde 000 hasta 3 y debe seleccionarse el
adecuado al tejido gingival, comenzando siempre por el de menor diámetro.
8,11,16 Figura 4

Figura # 4: Hilos Separadores de diferentes diámetros. Tomado Catálogo

Ultradent® 2005.
Estos hilos se empacan suavemente dentro del surco gingival comenzando por la
cara distal, luego palatina, mesial y vestibular donde el surco gingival
generalmente tiene menor profundidad, 19 con un instrumento romo, de pequeño
diámetro en la punta y superficie plana de extremo doble, previo aislamiento del
campo operatorio, Figura.5

Figura # 5: Instrumentos para empacado del hilo separador

El hilo se condensa dentro del surco con una profundidad de 1mm

aproximadamente y presión manual controlada y se mantiene en posición de 10 a
15 minutos 8,16,18 para lograr la separación de los tejidos. Figura 6
Figura # 6: Colocación clínica del hilo separador

Las sustancias químicas tienen como finalidad controlar y reprimir la salida de

los fluidos gingivales y sangre por constricción de los capilares, arteriolas y
reducción de la elasticidad de los tejidos por precipitación de las proteínas.11 La
acción mecánica está dada por el empaquetamiento del hilo, el cual empuja o
separa lateral y verticalmente el tejido gingival en forma temporal, entre 0,35 y
0,5mms, exponiendo la superficie dentaria del margen gingival del tallado.11
Weir en 1984 17 señala este método como seguro, sin embargo tiene como
desventaja que la presión ejercida en el momento del empaquetamiento del hilo
puede comprometer la integridad de la unión epitelial y el uso indiscriminado de
las sustancias, provocar retracción permanente de la encía a nivel del margen; sin
embargo, la lesión de los tejidos será insignificante siempre y cuando se tengan
los cuidados de protección, de humedecer el hilo antes de retirarlo evitando así
laceración y desgarramiento del epitelio del surco.20
Bowles en 19914 reporta la utilización de sustancias vasoactivas como la
fenilefrina HCl (clorhidrato de fenilefrina) al 0,25% (mg/ml); la oximetazolina
HCl (clorhidrato de oximetazolina) al 0,05% (mg/ml) para el control de los
fluidos gingivales, las cuales se encuentran en los descongestionantes nasales y
en las gotas oftálmicas, recomendando dosis de 2 gotas para la toma de
impresión. Estos medicamentos se contraindican en pacientes con afecciones
cardíacas, hipertensos, hiperplasia prostática, por lo que la opinión del facultativo
es necesaria.21

La colocación del hilo separador requiere un campo operatorio seco, para facilitar
la visión y mantener el hilo en posición, para ello se debe aislar con rollos de
algodón y alta succión, en algunos casos estas medidas no son suficientes debido
al exceso de salivación del paciente, en tal sentido se recomienda el empleo de
fármacos para el control del flujo salival, como el bromuro de metantelina
(Banthine) en dosis de 50 mgs una hora antes de la consulta, ó bromuro de
propantelina (Pro-Banthine) en dosis de 15mgs una hora antes de la consulta,
ambos medicamentos son anticolinérgicos gastrointestinales que actúan sobre la
musculatura lisa del tracto gastrointestinal, urinario y biliar y producen como
efecto colateral una disminución del flujo salival.13 Los efectos adversos son
visión borrosa, somnolencia y sabor amargo.13,21

4.- MÉTODO QUIRÚRGICO:

4.1.- ELECTRO CIRUGÍA.
Es un procedimiento quirúrgico que consiste en una incisión ó coagulación del
margen gingival para descubrir la línea de terminación con la eliminación del
epitelio interno del surco.11 Se realiza con una unidad de electro cirugía que
contiene un convertidor de corriente que transforma la corriente alterna en
corriente continua de alta frecuencia, entre 1.500.000 a 2.500.000 ciclos por
segundo, la cual es trasmitida por un oscilador a la pieza de mano que contiene
un electrodo activo y permite realizar diferentes operaciones en la cavidad bucal,
en el caso particular la energía se concentra en la punta de un electrodo que al
hacer contacto con el tejido, lo calienta y al traspasar el tejido bucal llega a un
polo externo completando así el circuito. 22 Figura 7.

Figura # 7: Equipo y puntas para realizar electro-cirugía.

El éxito de este procedimiento amerita una alta capacidad técnica y experiencia

del profesional en el conocimiento de la misma, se logra una mayor visibilidad
del margen gingival tallado, pocas molestias al paciente y ahorro de tiempo; sin
embargo, los riesgos de necrosis ósea, aumento del tiempo de cicatrización
histológica, retracción gingival permanente, laceración del cemento dentario, son
significativamente importantes, además del riesgo impredecible del contorno
gingival postquirúrgico. Entre las contraindicaciones se señala pacientes con
marcapasos, alteraciones de cicatrización, disturbios de colágeno, con
tratamiento de radiaciones y en aquellos dientes vecinos ó muñones que tienen
reconstrucciones metálicas.
4.2.- CURETAJE GINGIVAL ROTATORIO.
Periodontalmente el curetaje gingival rotatorio es un procedimiento quirúrgico
que intenta eliminar el tejido enfermo de la pared interna del surco, hasta dejarlo
sano, sucediéndose una cicatrización por regeneración del tejido conectivo10. La
herida producida por el curetaje periodontal y la técnica del curetaje rotatorio es
la misma, el instrumental utilizado son piedras de diamante cuyo diseño lleva
una terminación piramidal de 3 grados y un radio de 45 grados en la base , vienen
en 3 longitudes diferentes: 6mm, 8mm y 10mm, deben operarse a velocidad
media o baja y hacerse sin refrigeración.11 Con este método no hay necesidad de
presionar el surco gingival para retraerlo, se produce una cicatrización efectiva y
rápida, la indicación específica es cuando el periodonto está completamente sano,
con ausencia de sangramiento al sondaje, surco gingival menor de 3mm y una
adecuada banda de encía insertada.13,19,22,25 Figura 8.

Figura # 8: Piedras de diferentes calibres y dibujo esquemático utilizando la

técnica de curetaje gingival rotatorio. Tomado de Sochat P, Hansing F. 1981
Este método puede combinarse con la colocación de un hilo retractor colocado
dentro del surco e impregnado con alguna sustancia química como cloruro de
aluminio ó alumbre, que controle la hemorragia provocada por el curetaje, el cual
se retira a los 4 u 8 minutos y se irriga con abundante agua.