REGISTRO DIARIO DE ENTREGA DE ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA

BLOQUE A: DATOS UNIDAD OPERATIVA BLOQUE B: DATOS RESPONSABLE DE ENTREGA SUBSECUENTE DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Nombres y Apellidos:…………………………………….. Sexo Fecha de nacimiento

Fecha de entrega: Lugar de Atención 1. Hombre 2. Mujer dd mm aaaa

Día Mes Año Código parte inferior Formación Nacionalidad Autoidentificación

Código pa rte inferior Código part e inferior Código pa rte inferio r

Nombre Unidad operativa …………… ………… ..… Tipo

Código parte inferior C.C. ó Pasaporte Firma………………………………………………………………
BLOQUE C: DATOS DEL USUARIO/A BLOQUE D:MÉTODO ENTREGADO
le
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Etinil estradiol 0,03mg + levonorgestrel

Lugar de Residencia Habitual 4
0 g4 ve
Auto Identificación ro 0 Habitual

Sexo
) l: ) Lugar 0de Residencia 0 le S

Código Cie-10 (Códigos al reverso)

o

0,15 mg (8 tabletas) (Z3004)

to aior Z3 nZ3 r A

levonogestrel 1.5 mg (Z3004)

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(Código parte inferior)

(Código parte inferior)

Aporta ó es Afiiado al:
Fecha de Nacimiento
Nª Cédula de ima iiinf

OBSERVACIONES
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FIRMA USUARIA
Nª Cédula de ca /
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Nacionalidad
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Nacionalidades o Pueblos
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YUZPE
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Autoidentificación etnica
Nª Apellidos y nombres a S

(Código parte inferior)

(Código parte inferior)
2. Mujer
Nª Apellidos y nombres PasaportePasaporte
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1. Hombre
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

TOTAL 0 0

CÓDIGOS BLOQUE A-B CÓDIGOS BLOQUE C

LUGAR DE ATENCION
7. AUTOIDENTIFICACIÓN 10.APORTA O ES AFILIADO
1. Establecimiento 6. NACIONALIDAD 8-9PUEBLOS
TIPO ETNICA 8-9NACIONALIDADES
2. Comunidad 1. PS 10. HG FORMACIÓN 14. Chibuleo 23. Otavalo 1. Seguro ISSFA
1. Ecuatoriana 1. Indígena 2. Seguro ISSPOL
4. Domicilio 2. CG 11. HE 15. Huancavilca 24. Paltas
7. Enfermero/a 2. Colombiana 2. Afroecuatoriano/a 1. Achuar 8. Shuar 3. IESS, Seguro General
5. Albergues creados para desastres 3. CS 12. HES 2. Awa 9. Shwar 16. Karanki 25. Panzaleo
8. Auxiliar de enfermería 3. Peruana Afrodescendiente 4. IESS, Seguro Voluntario
6. Albergues para refugiados 4. CS Tipo A 13. HM 3. Cofán 10. Siona 17. Kañari 26. Pastos
12. Enfermero/a rural 4. Cubana 3. Negro/a 5. IESS, Seguro Campesino
7. Albergues 5. CS Tipo B 14. UMG 4. chachi 11. Tsáchila 18. Kayambi 27. Puruha
13. Químico 5. Otra 4. Mulato/a 6. Es jubilado del
11. Escuelas Interculturales Familiares 6. CS Tipo C 15. UMQ 5. Epera 12. Waorani 19. Kisapincha 28. Salasaka
Farmacéutico 5. Montubio/a IESS/ISSFA/ISSPOL
Comunitarias (EIFC) 7. CE 16. UMEO 20. Kitukara 29. Saraguro
14. Auxiliar de Farmacia 6. Mestizo/a 6. Kichwa 13. Zapara
13. Centro de Rehabilitación/Carcelario 8. HD 17. UF 21. Manta 30. Tomabela 7. No aporta
7. Blanco/a 7. Secoya 14. Andoa 8. Seguro Privado
14. Grupos Laborales (Fábricas y Empresas) 9. HB 18. UA 22. Natabuela 31. Waramka
8. Otro/a 9. Seguro Indirecto
15. Centros de recuperación de Adicciones
9. No sabe/No responde
16. Otros

CÓDIGO BLOQUE D
MÉTODO ENTREGADO
CODIGO CIE-10
Z3004. Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción . Prescripción inicial, anticonceptivo
oral de emergencia