Matriz 1.B.
Matriz 1.B.
Matriz 1.B.
BLOQUE A: DATOS UNIDAD OPERATIVA BLOQUE B: DATOS RESPONSABLE DE ENTREGA SUBSECUENTE DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Sexo
) l: ) Lugar 0de Residencia 0 le S
OBSERVACIONES
) ON
FIRMA USUARIA
Nª Cédula de ca /
a faAe ) so
li ae E+aglets A
Nacionalidad
Identidad* ó Nº de m g
(dd/mm/aa)
I
U
Nacionalidades o Pueblos
Identidad* ó Nº deNa m t sa r t
i
ó A
YUZPE
5.
1 ZPm d C
Autoidentificación etnica
Nª Apellidos y nombres a S
Parroquia
Provincia
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Cantón
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d Sector/Recinto/Comu
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1. Hombre
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TOTAL 0 0
CÓDIGO BLOQUE D
MÉTODO ENTREGADO
CODIGO CIE-10
Z3004. Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción . Prescripción inicial, anticonceptivo
oral de emergencia