Planilla de Inscripcion 2023 VARONES

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JUEGOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES 2023

PLANILLA DE INSCRIPCION

ESTABLECIMIENTO:……ESCUELA SECUNDARIA Nº4 “GENOVEVA GÓMEZ-

Fecha:……………………………………………………..

Localidad: ENRIQUE CARBÓ Código Postal:……………

Teléfono:…………………………. E-mail: ………………………………

Deporte:…FÚTBOL……..

CATEGORIA: Sub 14 / Sub 16 / Sub 19 RAMA: MASCULINO

Fecha de nacimiento
Nº Nombre Apellido D.N.I.
Día Mes Año
1 JUAN IGNACIO GODOY GONZALEZ 31 5 2010 50.183.892
2 TOMÁS BENEDETTI OLMEDO 13 5 2009 49524997
3 MARIO AARONN OSORIO 13 3 2009 49226027
4 THIAGO GONZALEZ 30 8 2010 50284906
5 MARCOS OBRADOVICH 10 8 2010 50285569
6 GONZALO DEMIAN LUCERO ESCOBAR 22 7 2010 50285547
7 ALEJO BENJAMIN VILLAGRA 27 4 2009 49329705
8 FEDERICO TOMMASI 21 10 2010 50748901
9 ALEJO ISAIAS TREZZA 22 12 2010 50685919
10 AUGUSTO COLMAN TAFFAREL 5 4 2011 50927581

Firma del Profesor Titular………………………Aclaración ……………………………

DNI………………………………………Teléfono……………………………………………..

Firma del Profesor Suplente……………………Aclaración…………………………….

DNI……………………………………….Teléfono…………………………………………….

SE DEJA CONSTANCIA QUE LAS CERTIFICACIONES DE SALUD Y


AUTORIZACION ESCRITA DEL PADRE, MADRE, O TUTOR PARA PARTICIPAR
EN LAS COMPETENCIAS QUEDAN ARCHIVADAS EN EL ESTABLECIMIENTO.

Sello Establecimiento Firma y sello autoridad del Establecimiento


JUEGOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES 2023

PLANILLA DE INSCRIPCION

ESTABLECIMIENTO:……ESCUELA SECUNDARIA Nº4 “GENOVEVA GÓMEZ-

Fecha:……………………………………………………..

Localidad: ENRIQUE CARBÓ Código Postal:……………

Teléfono:…………………………. E-mail: ………………………………

Deporte:…FÚTBOL……..

CATEGORIA: Sub 14 / Sub 16 / Sub 19 RAMA: MASCULINO

Fecha de nacimiento
Nº Nombre Apellido D.N.I.
Día Mes Año
1 JULIÁN PAEZ 15 7 2008 48.868.024
2 JEREMIAS LEONEL BARRIOS 14 11 2008 49019632
3 AGUSTIN CRISTHIAN GALVAN 11 10 2008 49225456
CRISTHIAN
4 GALVAN 11 10 2008 49225455
ALEJANDRO
5 BEJAMIN MOREL 21 3 2007 47844531
6 VICENTE OBRADOVICH 21 10 2007 48262820
7 NICOLAS ANTONIO JUAN 25 9 2008 49018615
8 SANTIAGO QUIROGA COSTILLA 15 2 2007 47901549
9 THIAGO FRANCISCO HERMOSO ROMERO 27 2 2008 48402484
10 ANGEL EDUARDO MORALES 11 2 2008 48402461
11
12

Firma del Profesor Titular………………………Aclaración ……………………………

DNI………………………………………Teléfono……………………………………………..

Firma del Profesor Suplente……………………Aclaración…………………………….

DNI……………………………………….Teléfono…………………………………………….

SE DEJA CONSTANCIA QUE LAS CERTIFICACIONES DE SALUD Y


AUTORIZACION ESCRITA DEL PADRE, MADRE, O TUTOR PARA PARTICIPAR
EN LAS COMPETENCIAS QUEDAN ARCHIVADAS EN EL ESTABLECIMIENTO.

Sello Establecimiento Firma y sello autoridad del Establecimiento


JUEGOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES 2023

PLANILLA DE INSCRIPCION

ESTABLECIMIENTO:……ESCUELA SECUNDARIA Nº4 “GENOVEVA GÓMEZ-

Fecha:……………………………………………………..

Localidad: ENRIQUE CARBÓ Código Postal:……………

Teléfono:…………………………. E-mail: ………………………………

Deporte:…FÚTBOL……..

CATEGORIA: Sub 14 / Sub 16 / Sub 19 RAMA: MASCULINO


Fecha de nacimiento
Nº Nombre Apellido D.N.I.
Día Mes Año
1 TOMAS GABRIEL KELLER 22 6 2006 47326642
2 BRIAN NICOLAS CARMONA 18 4 2006 47246508
3 SANTIAGO QUIROGA COSTILLA 15 2 2007 47901549
4 BENJAMIN MOREL 15 3 2007 47844531
5 AGUSTIN CRISTHIAN GALVAN 11 10 2008 49225456
6 THIAGO FRANCISCO HERMOSO ROMERO 27 2 2008 48402484
7 NICOLAS ANTONIO JUAN 25 9 2008 49018615
8 VICENTE OBRADOVICH 21 10 2007 48262820
9 AGUSTIN CRISTHIAN GALVAN 11 10 2008 49225456
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Firma del Profesor Titular………………………Aclaración ……………………………

DNI………………………………………Teléfono……………………………………………..

Firma del Profesor Suplente……………………Aclaración…………………………….

DNI……………………………………….Teléfono…………………………………………….

SE DEJA CONSTANCIA QUE LAS CERTIFICACIONES DE SALUD Y


AUTORIZACION ESCRITA DEL PADRE, MADRE, O TUTOR PARA PARTICIPAR
EN LAS COMPETENCIAS QUEDAN ARCHIVADAS EN EL ESTABLECIMIENTO.

Sello Establecimiento Firma y sello autoridad del Establecimiento


JUEGOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES 2023

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ESTABLECIMIENTO:……ESCUELA SECUNDARIA Nº4 “GENOVEVA GÓMEZ-

Fecha:……………………………………………………..

Localidad: ENRIQUE CARBÓ Código Postal:……………

Teléfono:…………………………. E-mail: ………………………………

Deporte:…FÚTBOL……..

CATEGORIA: Sub 14 / Sub 16 / Sub 19 RAMA: FEMENINO


Fecha de nacimiento
Nº Nombre Apellido D.N.I.
Día Mes Año
1 GIMENA ADRIEL 24 3 2009 49.439.688
2 SHEILA REYNOSO 6 5 2009 49329715
3 CARLA GOMEZ 7 9 2009 49755034
4 NAHIARA IBARRA BENEDETTI 10 7 2009 49329798
5 MARIA SOLEDAD ARNAL 23 3 2009 49439648
6 RENATA BENÍTEZ 14 9 2009 49511585
7 ESTEFANÍA ESTIGARRIBIA 4 10 2009 49649807
8 MARTINA KELLER 4 2 2011 50748919
9 SOFÍA LARES 31 5 2011 51021748
10 ESMERALDA VILLANUEVA 2 12 2010 50284939
11
12

Firma del Profesor Titular………………………Aclaración ……………………………

DNI………………………………………Teléfono……………………………………………..

Firma del Profesor Suplente……………………Aclaración…………………………….

DNI……………………………………….Teléfono…………………………………………….

SE DEJA CONSTANCIA QUE LAS CERTIFICACIONES DE SALUD Y


AUTORIZACION ESCRITA DEL PADRE, MADRE, O TUTOR PARA PARTICIPAR
EN LAS COMPETENCIAS QUEDAN ARCHIVADAS EN EL ESTABLECIMIENTO.

Sello Establecimiento Firma y sello autoridad del Establecimiento

JUEGOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES 2023


PLANILLA DE INSCRIPCION

ESTABLECIMIENTO:……ESCUELA SECUNDARIA Nº4 “GENOVEVA GÓMEZ-

Fecha:……………………………………………………..

Localidad: ENRIQUE CARBÓ Código Postal:……………

Teléfono:…………………………. E-mail: ………………………………

Deporte:…FÚTBOL……..

CATEGORIA: Sub 14 / Sub 16 / Sub 19 RAMA: FEMENINO


Fecha de nacimiento
Nº Nombre Apellido D.N.I.
Día Mes Año
1 MARÍA CÁCERES 13 12 2007 48.262.889
2 BIANCA BONGIO 5 1 2007 47521683
3 ANGELINA PILAR LARES 22 1 2007 47707461
4 MARÍA PILAR SORIA 14 5 2008 48621256
5 MALENA GODOY 46860027
6 JUSTINA ANDREA LUISELLI 48824888
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Firma del Profesor Titular………………………Aclaración ……………………………

DNI………………………………………Teléfono……………………………………………..

Firma del Profesor Suplente……………………Aclaración…………………………….

DNI……………………………………….Teléfono…………………………………………….

SE DEJA CONSTANCIA QUE LAS CERTIFICACIONES DE SALUD Y


AUTORIZACION ESCRITA DEL PADRE, MADRE, O TUTOR PARA PARTICIPAR
EN LAS COMPETENCIAS QUEDAN ARCHIVADAS EN EL ESTABLECIMIENTO.

Sello Establecimiento Firma y sello autoridad del Establecimiento

JUEGOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES 2023


PLANILLA DE INSCRIPCION

ESTABLECIMIENTO:……ESCUELA SECUNDARIA Nº4 “GENOVEVA GÓMEZ-

Fecha:……………………………………………………..

Localidad: ENRIQUE CARBÓ Código Postal:……………

Teléfono:…………………………. E-mail: ………………………………

Deporte:…FÚTBOL……..

CATEGORIA: Sub 14 / Sub 16 / Sub 19 RAMA: FEMENINO


Fecha de nacimiento
Nº Nombre Apellido D.N.I.
Día Mes Año
1 PAULA PUYOL 6 11 2006 47.521.666
2 ABRIL ARANDA 5 10 2007 46779856
3 MORENA MOREL 29 8 2005 46779824
4 MARIA CACERES 13 12 2007 48262889
5 BIANCA BONGIO 5 1 2007 47521683
6 ANGELINA PILAR LARES 22 1 2007 47707461
7 MALENA GODOY 46860027
8 MARIA BENITEZ 12 11 2004 46204498
9 ANTONELA ADRIEL 46889395
10 JUSTINA ANDREA LUISELLI 48824888
11
12

Firma del Profesor Titular………………………Aclaración ……………………………

DNI………………………………………Teléfono……………………………………………..

Firma del Profesor Suplente……………………Aclaración…………………………….

DNI……………………………………….Teléfono…………………………………………….

SE DEJA CONSTANCIA QUE LAS CERTIFICACIONES DE SALUD Y


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EN LAS COMPETENCIAS QUEDAN ARCHIVADAS EN EL ESTABLECIMIENTO.

Sello Establecimiento Firma y sello autoridad del Establecimiento

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