DOSSIER NACIONAL: INTERCAMBIO SOBRE

“PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CIUDADANA EN SALUD”

REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY

(VERSIÓN PRELIMINAR)

Intercambio II 1-1.08

Marzo 2009

Ministerio de Salud Pública

Dirección General de la Salud
Montevideo, Uruguay

1
 DOSSIER: INTERCAMBIO SOBRE
“PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CIUDADANA EN SALUD”
REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY

ÍNDICE

I. PRIMERA PARTE:
ASPECTOS GENERALES

1- PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DEL PAÍS: DISTRIBUCIÓN DE LA

POBLACIÓN POR ZONA DE RESIDENCIA……………………………………………………………PAG
4
2- PRINCIPALES INDICADORES DE SALUD DE LA POBLACIÓN……………………………………PAG
7
3- ESTRUCTURA NACIONAL DEL O DE LOS SISTEMAS DE SALUD……………………………….PAG
10
4- PRINCIPALES INDICADORES DE DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD…………………P AG
18
5- PRINCIPALES INDICADORES DEL NIVEL DE ORGANIZACIÓN DE LA SOCIEDAD
CIVIL……………………………………………………………………………………………………….PAG 22

II . SEGUNDA PARTE:
PARTICPACION SOCIAL Y CIUDADANA

1- ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y SUS IMPLICANCIAS POLÍTICAS………………………..….PAG

24
2- BASES JURÍDICAS DE LA PARTICIPACIÓN EN SALUD…………………………………………...PAG
27
3- PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CIUDADANA EN SALUD: ESTADO DEL ARTE…………………...PAG
29
3 A - DESCRIPCIÓN DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS………………………………………...PAG
31
3 B - DESCRIPCIÓN DE LAS DISTINTAS INSTANCIAS, MECANISMOS O INSTRUMENTOS

2
 DE PARTICIPACIÓN, YA SEAN DESDE EL ESTADO, LA SOCIEDAD CIVIL O AMBOS...PAG
34
3 C - EXPERIENCIAS INNOVADORAS/ EXPERIENCIAS EXITOSAS…………………………….P AG
44
3 D - FACTORES FACILITADORES Y FACTORES OBSTACULIZANTES QUE INFLUYEN EN
EL ESTADO ACTUAL DE LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA EN SALUD………………...P AG
49

BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES CONSULATDAS……………………………………………………….Pag 53

GLOSARIO DE TÉRMINOS:

MSP …………………………….. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ASSE ……………………………. ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVIVIOS DE SALUD DEL ESTADO

SNIS ……………………………… SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

APS ……………………………... ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

INE ……………………………… INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS

JUNASA ………………………... JUNTA NACIONAL DE SALUD

FONASA ………………………......... FONDO NACIONAL DE SALUD

IAMC …………………………… INSTITUCIONES DE ASISTENCIA MÉDICA COLECTIVA

IMAES ………………………….. …… INSTITUCIONES DE MEDICINA ALTAMENTE ESPECIALIZADAS

RAP ……………………………………. .. RED DE ATENCIÓN PRIMARIA ( DE PRIMER NIVEL)

CP ……………………………………… COMISIONES DE PARTICIPACIÓN

BPS……………………………………… BANCO DE PREVISION SOCIAL

ENHA……………………………………. ENCUESTA NACIONAL DE HOGARES

DISSE…………………………………….. DIRECCION SEGURO SALUD Y ENFERMEDAD

FNR…………………………………… FONDO NACIONAL DE RECURSOS

BPC ……………………………. BASES PRESTACIONES Y CONTRIBUCIONES

PANES…………………………... PLAN ATECIÓN NACIONAL EMERGENCIA SOCIAL

3
 DOSSIER: INTERCAMBIO SOBRE “PARTICIPACIÓN SOCIAL
Y CIUDADANA EN SALUD”
REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY

I. PRIMERA PARTE:
1. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DEL PAÍS:
DISTRIBUCIÓN DE LA
POBLACIÓN POR ZONA DE RESIDENCIA

La población de Uruguay es de 3.323.9061 personas. Históricamente el país se ha

caracterizado por una baja tasa de natalidad global, alta esperanza de vida, migración
interna desde las zonas rurales a las urbanas y envejecimiento progresivo de la
población. Desde el punto de vista político el país se divide en 19 departamentos.
Montevideo, la capital, es el departamento de menor superficie territorial y en el que
vive el 40% de la población del país. Es el departamento de mayor densidad de
población -cerca de 2.500 personas por kilómetro cuadrado-, con una gran diferencia
respecto del segundo departamento, Canelones, con 112 habitantes por kilómetro
cuadrado. Cuatro departamentos tienen un promedio de 20 habitantes por kilómetro
cuadrado y trece tienen un promedio menor a los 10 habitantes por kilómetro
cuadrado. Por tanto, la gran mayoría de las zonas del interior se encuentran
prácticamente despobladas. La población residente en áreas rurales representa sólo el
6.3% de la población total del país. En cuanto a la distribución de la población por
género y tramo etareo, se observa un porcentaje cercano al 23% de menores de 15
años y del 14% de mayores de 65 años. Dentro de estos grupos poblacionales, las
mujeres tienen mayor peso relativo en el tramo de mayor edad, mientras que se da el
fenómeno inverso en el tramo de menores de 15 años (es decir, mayor participación
relativa de la población masculina en relación a la femenina).

En los siguientes cuadros puede verse la información anterior en datos desagregados

por departamento y según cantidad de población, extensión territorial, población
urbana y población rural 2; y la evolución de algunos indicadores demográficos3

1
Documento preparado por la Dirección General de la Salud a través de punto focal
Eurosocial Salud y coordinación técnica de intercambios APS, con aportes de la Dirección
General de Secretaría-División Economía de la Salud.
2 Elaboración propia según datos Div. Economía de la Salud (MSP) e INE Revisión 2005.
3 Fuente: INE, Proyecciones de población, revisión 2005, www.ine.gub.uy

4
 POBLACION POR DEAPRTAMENTO, TERRITORIO, ÁREA URBANA Y RURAL (2007)

Población % Sup(km2) % Pob/km2 Pob.rural Pob.urban % Pob.rural

a
TOTAL 3.323.90 100 175.016 100 18,99 209.781 3.114.12 6,3
6 5
ARTIGAS 79.317 2,39 11.928 6,82 6.65 7.351 71.966 9,3
CANELON 509.095 15,32 4.536 2,59 112,23 53.951 455.144 10,6
ES
C. LARGO 89.383 2,69 13.648 7,80 6,55 10.060 79.323 11,3
COLONIA 120.855 3,64 6.106 3,49 19,79 16.030 104.825 13,3
DURAZNO 60.926 1,83 11.643 6,65 5,23 6.613 54.313 10,9
FLORES 25.609 0,77 5.144 2,94 4,98 2.557 23.052 10,0
FLORIDA 69.968 2,10 10.417 5,95 6,72 10.436 59.532 14,9
LAVALLEJ 61.883 1,86 10.016 5,72 6,18 7.786 54.097 12,6
A
MALDON 147.391 4,43 4.793 2,74 30,75 6.734 140.657 4,6
ADO
MONTEVID 1.342.47 40,39 530 0,30 2.532,97 04 1.342.47 --
EO 4 4
PAYSAND 115.623 3,48 13.922 7,95 8,31 8.546 107.077 7,4
Ú
RÍO 55.657 1,67 9.282 5,30 6,00 6.860 48.797 12,3
NEGRO
RIVERA 109.267 3,29 9.370 5,35 11,66 11.145 98.122 10,2
ROCHA 70.614 2,12 10.551 6,03 6,69 6.196 64.418 8,8
SALTO 126.745 3,81 14.163 8,09 8,95 11.277 115.468 8,9
SAN JOSÉ 107.644 3,24 4.992 2,85 21,56 17.335 90.309 16,1
SORIANO 87.073 2,62 9.008 5,15 9,67 8.114 78.959 9,3
TACUARE 94.613 2,85 15.438 8,82 6,13 13.803 80.810 14,6
MBÓ
T. Y 49.769 1,50 9.529 5,44 5,22 4.987 44.782 10,0
TRES

4 Montevideo, según las proyecciones del INE, se considera completamente urbano.

5
6
2 PRINCIPALES INDICADORES DE SALUD DE LA POBLACIÓN

Desde el punto de vista epidemiológico, Uruguay ha realizado la transición con una

baja prevalencia de enfermedades infectocontagiosas y alta prevalencia de
enfermedades crónicas no trasmisibles. En gran medida la razón de la primera es la
actualización del esquema de vacunación, con un programa de cobertura de casi el
100%, que ha permitido la erradicación de la viruela, difteria, tétanos y rubéola. Con
respecto a las enfermedades crónicas y degenerativas, el MSP realizó en el correr del
año 2006 la Primera Encuesta Nacional de factores de Riesgo de Enfermedades no
Trasmisibles, cuyos resultados están permitiendo el diseño y orientación de políticas
para enfrentar la situación.

Según los datos de esta encuesta 5 éstas enfermedades representan el 70% de las causas
de mortalidad e insumen el 60% de los costos de la atención médica. La encuesta se
centró en la indagación de la prevalencia de los factores de riesgo conductuales
(consumo de tabaco y de alcohol, dieta no saludable, sedentarismo) y de los factores
de riesgo biológicos (sobrepeso y obesidad, tensión arterial y glicemia elevada y
lípidos sanguíneos anormales).

De los múltiples datos recabados, vale la pena destacar:

● Porcentaje de adultos con bajo riesgo: 1%

● Porcentaje de adultos entre 25 y 44 años que presentan riesgo elevado (por lo

menos 3 factores): 38%
● Porcentaje de adultos entre 45 y 64 años que presentan riesgo elevado: 63%.

5 Las enfermedades crónicas que abarcó la encuesta fueron las cardiovasculares, cáncer,
diabetes, enfermedad pulmonar crónica y enfermedad renal crónica.

7
El siguiente cuadro muestra la evolución de las tasas de crecimiento, natalidad,
mortalidad, mortalidad infantil y esperanza de vida al nacer.6

La muerte de niños menores de 5 años son determinadas por causas en su mayoría

evitables, como infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas,
enfermedades prevenibles por vacunas, accidentes y causas perinatales asociadas a la
pobreza, la desnutrición, las altas tasas de fecundidad y el desigual acceso a los
servicios de atención. La desagregación de las tasas de mortalidad infantil muestra
diferencias geográficas (capital-interior), institucionales (subsector público - subsector
privado de la salud) y dentro de una misma ciudad (centro – periferia). Las
proyecciones de la tasa de mortalidad infantil para el 2008 indican un leve descenso
respecto de las cifras 2007.

6 Fuente: INE, Proyecciones de población, revisión 2005, www.ine.gub.uy

8
Otros indicadores de salud pueden verse en los siguientes gráficos.7

7 Elaboración propia con datos aportados en el dossier nacional “Extensión de cobertura a

trabajadores autónomos o independientes y a trabajadores de servicios domésticos”. División Economía
de la Salud, Dirección General de Secretaría, MSP, Setiembre 2008.
9
 3. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD
3 A. SERVICIOS DE SALUD

Los servicios se agrupan fundamentalmente por la complejidad de la atención, la

fuente de financiación y las condiciones de accesibilidad de los usuarios. Según la
fuente de financiación y desde el punto de vista de las instituciones prestatarias, el
sector salud se compone del subsector público y el subsector privado. Cabría
mencionar a un tercer sector, que, según la modalidad de prestación de servicios y la
forma en que acceden a los mismos los usuarios, se podría catalogar de financiación
mixta. Así, diversas instituciones del subsector privado prestan asistencia a usuarios
del subsector público y viceversa, como es el
caso del Fondo Nacional de Recursos.8 Asimismo, con el desarrollo del llamado “nivel
local”, fundamentalmente a partir de la reapertura democrática, se afianzaron y
crecieron modalidades de atención con fuerte participación comunitaria. Surgieron así
las llamadas policlínicas barriales o policlínicas comunitarias, en ocasiones con apoyo
exclusivo de organizaciones de la sociedad civil y en otros casos mediante convenios
con el Ministerio de Salud Pública o intendencias municipales.9

De manera que el sector salud se caracteriza por una amplia variedad de prestadores de
servicios, conformando una intrincada red distribuida geográficamente privilegiando
la capital y las zonas urbanas. 10. Progresivamente se viene trabajando en la superación
de la falta de homogeneidad en los dos subsectores y en la complementación al interior
de sí mismos y respecto uno del otro. 11 También hoy día se superan los grandes
desniveles que había en el gasto por usuario entre ellos. El siguiente cuadro muestra la
organización de la atención a la salud a 2004.12

8 El Fondo Nacional de Recursos (FNR) fue creado en 1980 como seguro público que financia
la cobertura de procedimientos y tecnología de alto costo para el total de la población del país. Se
financia con aportes privados y públicos. El FNR contrata a los Institutos de Medicina Altamente
Especializada, que se insertan en instituciones del subsector público y del subsector privado, pero
atienden usuarios de ambos subsectores en forma indistinta.
9 González Ortuya, Pilar et al. (2005) Programación Participativa en Salud Comunitaria.
Comisión Sectorial de Educación Permanente, Universidad de la República. Montevideo.
10 Ibid, págs. 34-40
11 Más adelante se desarrollará este punto en los convenios de complementación de servicios.
12 Fuente: elaboración propia en base a los datos aportados en Programación Participativa en
Salud Comunitaria, ibid, pág. 35. Los prestadores se señalan sin discriminar por atención integral o no
integral.
10
ORGANIZACIÓN DE DE LA ATENCIÓN A LA SALUD
SUBSECTOR PÚBLICO SUBSECTOR PRIVADO OTRAS MODALIDADES
Ministerio de Salud Pública 13 Instituciones de Asistencia Médica Institutos de Medicina Altamente
Colectiva (IAMC) Especializada, financiados por el
Fondo Nacional de Recursos /
Policlínicas barriales y comunitarias /
medicina oriental / acupuntura /
homeopatía / cultos / otros.

Ministerio del Interior Sanatorios

Ministerio de Defensa Consultorios privados médicos,

odontológicos, de salud mental, etc.

Univesidad de la República Centros comunitarios

(Hospital de Clínicas)

Ministerio de Educ. y Cultura Instituciones de cobertura parcial

Banco de Previsión Social Emergencias móviles

Banco de Seguros del Estado Clínicas especializadas

(oftalmológicas, odontológicas,
psiquiátricas, etc.)

Intendencias Municipales Servicios de atención de enfermería

y acompañantes

Empresas Públicas 14

El Ministerio de Salud Pública fue creado en 1934 mediante ley que establecía sus
cometidos en materia de normativa, asistencia, vigilancia e higiene públicas. A partir
de 1967 es responsable de las políticas de salud del país a través de la Dirección
General de la Salud. Hasta la aprobación de la ley de descentralización de la
Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE, 2007), el Ministerio de

13 Hasta la descentralización de la Administración de los Servicios de Salud del Estado.

14 Hasta la promulgación de la ley de presupuesto 2002.
11
Salud Pública ejercía simultáneamente las funciones de rectoría del sistema de salud y
de prestación directa de servicios de salud.

Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC´s) siguen siendo los

principales prestadores privados de servicios de salud y existen desde mediados del
siglo XIX.15 El mutualismo surgió como respuesta a las necesidades de “atención a los
enfermos”, debido a las grandes corrientes migratorias de Europa que se incorporaron
a la fuerza de trabajo del país. A partir de 1981 se regula su actividad en varios
aspectos, incluyendo las prestaciones obligatorias que deben brindar a sus afiliados y
las tasas moderadoras que pueden cobrar. Su principal fuente de financiamiento son
las cuotas mutuales o ingresos de prepago.

El Banco de Previsión Social (BPS), autoridad en materia de Seguridad Social,

administró el Seguro de Enfermedad de los trabajadores formales de la actividad
privada activos y en seguro de desempleo (DISSE), desde el año 1975 y hasta la
creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA). El BPS contrataba a las IAMC's y
les pagaba una cuota de prepago cuyo valor era un porcentaje cercano al 90% de la
cuota promedio que las IAMC´s cobraban a sus afiliados. A partir de 1995 los
trabajadores jubilados de la actividad privada de menores ingresos se incorporaron a
DISSE. La Seguridad Social también brinda atención materno infantil a la población
que no tiene cobertura a través de IAMC´s.

El gasto en salud del país significó el 8.96% del producto bruto interno 16, estimándose
que se mantuvo durante los años 2005 y 2006. En el año 2007 tuvo un descenso
debido al importante aumento del producto bruto y se prevé que cambiará
radicalmente a partir del año 2008 por las reformas que esta administración lleva
adelante.17

Según la Encuesta Nacional Ampliada de Hogares 2006 (ENHA) la cobertura en salud

a través del MSP (ASSE) y Hospital de Clínicas (Universidad de la República) era del
41% del total de la población, mientras que en el sector privado las IAMC´s ofrecían
el 44% de la cobertura. Tomados en conjunto, los subsectores público y privado
atendían la mitad de la población cada uno. La distribución de la cobertura en salud se
representa en el gráfico siguiente.18

15 En 1853 se fundó la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, primera institución

mutual no sólo de Uruguay sino de todo el continente americano.
16 Las Cuentas Nacionales de Salud corresponden al año 2004.
17 Ampliación de la cobertura a hijos de trabajadores a través de la seguridad social, mejoras de
salarios médicos, entre otros.
18 Elaboración propia con datos de la División Economía de la Salud del MSP y ENHA 2006.
12
Las Cuentas Nacionales de Salud 2004 indican que las fuentes de financiamiento del
gasto total en salud son aproximadamente 50% públicas y 50% privadas. 19 Una parte
importante del financiamiento de los agentes privados proviene de fuentes públicas,
por eso el 75% del gasto del país en salud correspondió a los prestadores privados.
Atendiendo a que la población se divide prácticamente en partes iguales entre los
prestadores públicos y privados, el gasto per cápita en la salud privada era
sensiblemente superior al gasto en la salud pública.

Posicionándose desde los usuarios, la situación social, económica y laboral determinó

una compleja demanda de atención que dificulta la visualización clara de un “usuario
público” o un “usuario privado”. Era y es común combinar servicios, por ejemplo, un
prestador público y una emergencia móvil.

La interacción de los diversos actores del sector salud produjo un sistema

fragmentado, irracional, ineficiente y con una segmentación que generó dilapidación
de recursos por superposición y altos costos, sin conseguir impactos importantes sobre
los principales indicadores de salud.
El sistema ha sido determinado por las leyes del mercado que en salud incluyen
distorsiones por demanda inducida, exceso de oferta, necesidades que no se
corresponden con los objetivos en salud y generó una respuesta centrada en la

19 Las fuentes de financiamiento público (49.6%) se componen de Impuestos generales y

contribuciones (21.9%), precios de empresas públicas (2.3%) y seguridad social (25.4%). Las fuentes de
financiamiento privado (50.4%) provienen del gasto privado en seguros (32.4%) y los “pagos de
bolsillo” (18%).
13
asistencia de la enfermedad, la concentración de recursos en el hospital y la extrema
especialización de los profesionales.20

3B SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

3 B 1. CREACIÓN DEL FONDO NACIONAL DE SALUD

A partir de marzo de 2005 nuestro país comenzó un proceso de reforma de la salud

cuyo objetivo principal es el acceso universal de la población a una atención integral.
Como se ha visto, los sistemas de salud basados en la APS requieren de un marco
legal, institucional y organizativo. Avanzando hacia ese objetivo, en el 2006, se
presentó al parlamento un proyecto de ley que fue aprobado el 18 de mayo de 2007
según ley Nº 18.131, por la cual se extendió la cobertura a través de la Seguridad
Social a 26.000 trabajadores públicos que hasta el momento no tenían ningún tipo de
cobertura por el estado y se creó el Fondo Nacional de Salud (FONASA),
administrado por el BPS, separando los fondos de seguridad social destinados al
seguro de enfermedad. Según el Artículo 3, el FONASA se integra con los siguientes
recursos: un aporte del Banco de Previsión Social equivalente al monto total que debe
abonar ese organismo a las prestadores de servicios de salud por concepto de cuotas
mensuales de prepago y de las cuotas correspondientes al Fondo Nacional de
Recursos; un aporte de los trabajadores públicos y privados (3%) y; un aporte de los
empleadores públicos y privados (5%). Mediante esta misma ley se incorpora a la
ASSE como una nueva opción asistencial y se cambia la forma de pago a los
prestadores contratados, que comienzan a recibir cápitas ajustadas por edad y sexo.

3 B 2. DESCENTRALIZACIÓN DE ASSE

El 29 de julio de 2007 se aprueba la ley Nº 18.161 que convierte a ASSE en un

servicio público descentralizado del Ministerio de Salud Pública. Las características
principales de esta ley son: la descentralización administrativa de manera que el
prestador público de servicios funciona independientemente del MSP, y la
participación de los actores sociales en la gestión, al integrarse a su directorio
representantes de los usuarios y trabajadores. El Directorio de ASSE está integrado

20 Tomado del documento marco “Procedimientos para la construcción de convenios de gestión

entre el organismo central de administración financiera y los prestadores integrales de atención, en el
marco de la reforma de la salud del Uruguay” (Área temática Eurosocial: Gobernanza de hospitales).
MSP, Noviembre 2007.

14
por cinco miembros: un Presidente, un Vice-Presidente, un Vocal, un representante de
los usuarios y un representante de los trabajadores.

3 B 3. SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

En marzo de 2007 se presentó al parlamento el proyecto de ley sobre el Sistema

Nacional Integrado de Salud (SNIS), que fue aprobado el 5 de diciembre de 2007
mediante la ley Nº 18.211. Por esta ley también se crea el Seguro Nacional de Salud
(SNS) que es financiado a través del FONASA.

La ley 18.211 supone cambios en tres niveles: atención, gestión y financiamiento. En

lo que refiere al cambio en el modelo de atención, sustituye el actual por uno que
privilegie la prevención y la promoción, sobre la base de una estrategia de Atención
Primaria en Salud, poniendo énfasis en el primer nivel de atención, pero no aislándolo,
sino concibiéndolo integrado con los niveles secundario y terciario a través de
adecuados mecanismos de referencia y contrarreferencia. El cambio en el modelo de
atención supone privilegiar una atención integral con énfasis en actividades de
promoción de la salud y de estilos y entornos de vida saludables, protección frente a
riesgos específicos, capacidad de diagnosticar en forma precoz las enfermedades, de
administrar tratamiento eficaz y oportuno, incluyendo rehabilitación y cuidados
paliativos. En el siguiente cuadro se presentan la situaciones de partida y de llegada
con el cambio en el modelo de atención.

MODELO ACTUAL MODELO EN PROCESO ACCIONES EN CURSO

Curativo Preventivo Jerarquizar la promoción de Salud:
Programas, Plan Nacional
Biologicista Incorpora el aspecto psicológico y Incorporación de psicólogos en
cultural Equipos de Área
Centrado en el sistema de Apunta a la integralidad de las Coordinación intersectorial
salud: ve los problemas desde políticas sociales: entorno y hábitos
el ángulo del sistema como factores preponderantes
Paradigma de calidad: alta Jerarquiza el rol de la Clínica y el Priorización del primer nivel de
tecnología e intervenciones vínculo entre equipo de salud y atención: inversiones, programas,
complejas usuarios guías clínicas
Hiperespecializado: fragmenta Jerarquiza el rol del médico Equipos de Área con generalistas.
la atención en múltiples generalista. Considera al paciente Referencias y contrarreferencia
especialidades como una unidad pautados
Médico hegemónico Considera el médico integrado a un Unidad de Reconversión del
equipo de salud. Modelo.
Abordaje interdisciplinario Equipos de Gestión
interdisciplinarios
Rol del paciente: objeto de los Rol del paciente: sujeto del proceso Estímulo a la autoorganización.
tratamientos indicados salud-enfermedad Movimiento de usuarios: nuevo
Jerarquiza sus derechos actor social
Rol de la Comunidad: suma de Comunidad como protagonista para Dialogo, creación de redes sociales,
individuos, receptores pasivos actuar sobre entorno y hábitos coordinación zonal, proyectos
de la asistencia locales-territoriales. Consejo
Consultivo
Descoordinación y Articulación de efectores públicos, Coordinación ASSE-IMM
fragmentación de efectores de comunitarios, IAMC Convenios de complementación
salud
Atención a demanda, sin Atención programada sobre grupos Programas y áreas prioritarios
seguimiento, concentrada en de riesgo Articulación c/hospitales.
los espacios institucionales Acción en múltiples escenarios Acciones en la comunidad
15
 Centralización de los servicios Reorganización territorial del Definición de áreas, zonas y
de salud sistema de salud regiones
Potenciar policlínicas y Centros de
Salud
Hospitalocéntrico: Jerarquiza Jerarquiza el primer nivel como Priorización de la Red de Atención
el segundo y tercer nivel de clave para aplicar estrategia de del Primer nivel. Mejorar la
atención. APS. Apunta a incrementar su capacidad de resolución.
capacidad de resolución Fortalecer recursos humanos y
materiales

El cambio en el sistema de gasto y financiamiento en salud, se basa en la justicia

distributiva y se realiza mediante la creación del Seguro Nacional de Salud (SNS) que
cuenta con el FONASA al que contribuyen tanto el Estado como las empresas
privadas en forma proporcional al personal a su cargo, los trabajadores, los pasivos y
quienes perciban rentas, de acuerdo a sus ingresos, además de las partidas
presupuestales y extrapresupuestales que se le asignen. Con cargo a este fondo, a los
prestadores se les paga los servicios que brindan. A esos efectos, el Poder Ejecutivo ha
definido la cuota salud, teniendo en cuenta, además de los elementos que la
constituyen (cantidad, precio, calidad, disponibilidad), riesgos de diferentes sectores
de población que inicialmente se determinaron por sexo y edad de los usuarios, a lo
que actualmente se agrega el pago por cumplimiento de metas prestacionales.

Un esquema de la conformación del SNS, que es administrado por la Junta Nacional

de Salud (JUNASA), se presenta en el cuadro siguiente:

16
 Están amparados en el SNS actualmente, todos los trabajadores dependientes privados,
públicos, sus hijos menores de 18 años y sus hijos discapacitados de cualquier edad,
los jubilados de la actividad privada de menores ingresos, todos los nuevos jubilados a
partir de 1 de enero de 2008, públicos y privados, los patrones titulares de empresas
unipersonales que no tengan más de un trabajador dependiente, los cónyuges de los
patrones rurales que no tengan más de un trabajador dependiente.

La ley 18.211 establece que los trabajadores públicos y privados aportarán un

porcentaje de sus retribuciones de la siguiente manera21:
■ 6% aquéllos cuyas retribuciones mensuales superen las 2.5 bases de prestaciones y
contribuciones22 (BPC) y tengan hijos menores de 18 años o mayores de esa edad con
discapacidad, a cargo.
■ 4.5% aquéllos cuyas retribuciones mensuales superen las 2.5 BPC y no tengan hijos a
cargo.
■ 3% aquéllos cuyas retribuciones mensuales no superen las 2.5 BPC, tengan hijos a
cargo o no.

21 En todos los casos el aporte de los empleadores es del 5%.

22 La Base de Prestaciones y Contribuciones fue creada por Ley 17.856 del 20.12.2004 para el
cálculo del impuesto a las rentas personales. A enero de 2008 el valor es de $1.775 (80 dólares
americanos aproximadamente).
17
En cuanto al cambio en el modelo de gestión, la ley 18.211 crea la Junta Nacional de

Salud (JUNASA), actualmente integrada por dos representantes del Ministerio de

Salud Pública, uno del Ministerio de Economía y Finanzas, uno del Banco de

Previsión Social, un representante de los trabajadores del sector salud, uno de los

usuarios de los prestadores incluidos en el SNIS y uno de los prestadores incluidos en

el SNIS. A su vez, los prestadores de servicios de salud integrados en el SNIS deben

incluir a representantes de sus trabajadores y sus usuarios en los organismos de

control de la gestión (consejos consultivos).

4 PRINCIPALES INDICADORES DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA

SALUD

El cambio internacional de la orientación del modelo de desarrollo a fines de la década

de los 70´, introdujo como uno de los temas prioritarios en la agenda política la
problemática de la “nueva cuestión social” y la inadecuación de los tradicionales
sistemas de seguridad social para hacer frente a esas situaciones.( Andersen G.E.,
1993,1999). Los clásicos esquemas de bienestar respaldados en un mercado de empleo
dinámico, al que se suman políticas educativas y de salud, relativamente
universalistas, parecían no corresponderse estrictamente con la nueva fase de
acumulación capitalistas en lo relativo a su sustentabilidad económico-financiera, así
como a la capacidad para enfrentar los actuales riesgos sociales.(Álvarez
Miranda,1996)

Las nuevas pautas tecnológicas generaron modificaciones sustantivas en la

organización del trabajo y en la estructuración del mercado de empleo. La
flexibilización y la desregulación laboral supuestamente necesaria para asegurar
niveles aceptables de ganancia en el presente de acumulación, reemplazaron a las
biografías laborales continuas por una creciente inseguridad laboral, promovieron un
aumento del trabajo precario y fomentaron periodos de “paro” de larga duración.
(Taylor-Gooby, 2001 en Moreno L., 2004). Estos cambios alteraron

profundamente los “arreglos” y estrategias de supervivencia familiar articuladas en el

modelo del “varón sustentador o del gana pan”.

18
Simultáneamente las unidades familiares se vieron sometidas a un conjunto de
tensiones propias de variaciones en los patrones de socialización. Se evidencia por una
parte, un incremento de la inestabilidad conyugal y, por otra, un proceso de
redefinición de los roles domésticos impulsado, entre otras razones, por la inclusión
creciente de la mujer en el mercado educativo y laboral.

Resulta evidente que las dos agencias clásicas encargadas de la integración social en
las sociedades modernas: - la familia y el mercado de empleo- se encuentran
procesando un conjunto de modificaciones sustantivas que obligan a revisar
políticamente los parámetros de distribución de bienestar y las líneas de acción
públicamente instituidas apoyadas en las mencionadas agencias. Los cambios
enumerados son apenas indicativos de un amplio movimiento de transformaciones
sociales, en el que se debería considerar el envejecimiento poblacional, la postergación
de la fecundidad y la disminución de la tasa de natalidad según estrato
socioeconómico.

En este nuevo contexto económico y social se configuran nuevas modalidades de

dominación, explotación y exclusión capitalista que cambian la llamada estructura de
riesgos que refuerzan los patrones de diferenciación y/o desigualad de los jóvenes, las
mujeres y los estratos con menores ingresos, entre otros grupos sociales que ven
negados sus derechos y quedan fuera del trabajo y del acceso y goce de bienes y
servicios.)

Uruguay, pese a sus particularidades de país pequeño, no ha escapado de esta

tendencia de cambio social internacional y ha propiciado iniciativas destinadas a
brindar protección a los sectores más pobres como el Plan de atención Nacional a la
Emergencia Social.
De acuerdo a los datos que revelan los principales indicadores sociodemográficos,
nuestro país presenta modificaciones en la estructura de las familias y en los perfiles
de la población pobre que dan cuenta de un cambio en su estructura de riesgos.

Durante la década de los 90 la sociedad uruguaya asistió a importantes cambios en el

mercado de trabajo, la estructura de los hogares y en los perfiles de pobreza. A su vez,
la crisis experimentada a comienzos del nuevo milenio agudizo los problemas
asociados al empleo y a los ingresos de los hogares. La disminución del crecimiento
de las tasas de empleo entre el 1999 y el 2004, acompañadas de un incremento de los
niveles de desempleo se combino con un crecimiento de otros problemas tales como la
informalidad y el subdesempleo, agravándose estas características para las mujeres y
los jóvenes.

En particular en los últimos 15 años, la tasa de desempleo urbano país de un 8,9% en

1991 a un 13,7% en el 2004, alcanzando casi un 17% en los momentos mas agudos de
la crisis 2002-03. Por su parte, a consecuencia de la recesión y crisis reciente, el
ingreso per cápita promedio de los hogares presenta una caída entre el 1999 y 2004
cercana al 30%. En especial los ingresos laborales, que presentan en los últimos años
un escaso dinamismo, cayeron un 27% en el periodo considerado. (PNUD, 2005)

19
Estos cambios en el mercado de trabajo y en los ingresos provenientes del mismo
derivo en un incremento de la pobreza que inicia su crecimiento a mediados de la
década de los noventa, o sea antes de la crisis, y continua incrementándose en 2003
con respecto a 2002, cuando ya se había producido una cierta reactivación económica,
para no caer en 2004. A pesar del crecimiento de ese año, y la recuperación
económica, más de un 30% de los uruguayos tenían ingresos inferiores a l valor de la
línea de pobreza. Por su parte, si consideramos los niveles de indigencia, constatamos
durante los noventa el valor se mantiene en el entorno de un 2% pero a partir de la
crisis alcanza a un 4%.

Los incrementos en los niveles de pobreza e indigencia poseen características

diferentes si se observan según tramos erarios. En este sentido, la incidencia de la
pobreza en menores de 5 años de edad pasa de un 30% a mediados de los noventa a un
56% en el 2004, mientras que para la población mayor de 65 años se asiste a una
disminución durante los noventas hasta la crisis del 2002 donde menos de un 10%
trepa a un 16% del total de la población del tramo considerado. Si bien el impacto de
la crisis reciente afecta a todos los grupos de edad, el mismo es mayor en los hogares
con niños. La explicación de estos niveles diferenciales de pobreza puede estar
asociados a dos procesos, por un lado la debilidad relativa del sistema de protección
social público y por otro las características de los hogares a los cuales pertenecen los
niños considerados.

La mayoría de los niños viven en hogares en que los adultos activos esta expuestos en
una mayor propensión a caer en situación de desempleo y en términos generales. Los
hogares donde residen los menores de 18 años tienen como principal fuente de
ingresos a las remuneraciones provenientes del trabajo, por lo cual son fuertemente
vulnerables a la dinámica de este mercado. Como indicáramos, la caída de las
remuneraciones puede estar afectando la evolución del bienestar de los niños a la vez
que el bajo nivel educativo de los jefes de estos hogares hace más difícil la reinserción
laboral o obtención de mejores empleos.
A su vez, en el correr de los años considerados podemos verificar gestación de un
desbalance generacional que lleva a que en 1991 el ingreso per capita de lo hogares
integrados por adultos mayores superaba, en promedio, en un 60% al correspondiente
a los hogares donde Vivian los menores de 18 años, mientras que al final del periodo
lo duplica.(PNUD, 2005)

En otro orden de cosas, la dinámica demográfica ha profundizado el envejecimiento de

la población contribuyendo a aumentar la importancia de los hogares unipersonales, y
de parejas solas, mientras que por otro lado, se han producido cambios en la formación
y disolución de las uniones. En esta última dirección podemos indicar una disminución
de casi 50% de los matrimonios, lo cual esta marcando la pérdida de vigencia del
vínculo legal como marco socialmente legitimo de inicio de la vida conyugal.
Asimismo se produce una continua elevación de los divorcios variando desde un
18.7% en 1985 a 33,7% en el año 2002 y una menor duración de los matrimonios
cuanto mas reciente es la cohorte de matrimonio, dando lugar a un incremento de los
20
hogares monoparentales y a los hogares reconstituidos, pautando un crecimiento de
eventuales niveles de inestabilidad de familias. (Cabella, 2006)

Pero estas transformaciones familiares presentan algunas particularidades a nivel de

las estructuras de los hogares según se trate de un hogar pobre o no. Entre los pobres el
hogar unipersonal constituye una categoría casi residual, al tiempo que los hogares que
suelen incluir hijos (nuclear, monoparental y extendido) representan prácticamente el
90% del total.

Estos cambios asociados a los indicadores anteriormente están dando lugar a una
configuración de las familias uruguayas, pilar importante en materia de provisión de
protección social, que agrandes rasgos se divide entre jóvenes y pobres y otra
envejecida que supera el umbral de pobreza. Para el caso de las familias pobres hay
que hacer notar que el tipo de hogar extendido (asociado a una estrategia de
generación de economía de escala) es quien soporta la mayor carga demográfica, en la
medida que en su interior presenta menores de 18 años y mayores de 65(Cabella ,
2006)
En resumidas cuentas, es razonable pensar en que, para los hogares pobres la
inestabilidad familiar tiende a profundizar las desventajas de este sector de población,
en la medida en que la disolución de uniones implica la pérdida de un proveedor o
bien la pérdida de una economía de escala, afectando sobre todo a los niños presentes
en esos hogares. Evidentemente esto se asocia o remite a un sistema basado en el
adulto productivo y proveedor, si el sistema socializara la responsabilidad respecto de
las nuevas generaciones, con contribuciones inversamente proporcionales al nivel de
los ingresos de los adultos referentes, se atenuaría el efecto de la inestabilidad sobre
los procesos de crecimiento y chances de las y los menores dependientes.

Los mayores niveles de pobreza y vulnerabilidad de las familias, afectan también a

otra de las instituciones clásicas de integración social como es la institución educativa.
En este sentido, debemos señalar que de acuerdo a la reconceptuación de los contextos
educativos de las escuelas primarias, el 65% de las mismas se encuentra en un
contexto muy desfavorable o desfavorable. Es decir que nuestra escuela primaria debe
llevar adelante sus postulados en un contexto que presenta una forma mayoritaria
niveles de privación social, hecho que puede estar incidiendo en el desempeño de las
escuelas ya que estas son las que presentan los mayores niveles de repetición y de
abandono intermitente.

Por otra parte, a nivel de secundaria si bien se ha incrementado la matricula, nuestro

país presenta niveles de deserción mas altos que varios países de la región
constituyendo un gravísimo asunto a resolver.

Los problemas presentes a nivel educativo probablemente afecten el futuro de los

niños y adolescentes, en la medida en que la escolaridad de encuentre muy asociada a

21
los desempeños futuros en el mundo del trabajo, amen de afectar también los niveles y
la calidad de sus procesos de integración social.

Ante el agravamiento de estas situaciones sociales a raíz de la crisis reciente, el nuevo

gobierno que asume en funciones en el año 2005 desarrolla un conjunto de acciones
destinadas a revertir o atender la severidad de los problemas indicados. Para ello, una
de las estrategias a corto plazo adoptada, fue como indicáramos anteriormente la de
poner en marcha

un Plan de Atención Nacional de Emergencia Social (PANES). El PANES de manera

similar a otras experiencias presentes en la región, consiste en una transferencia
condicionada de ingresos y un conjunto de programas sociales asociados que son
dirigidos a la población en situación de indigencia o extrema pobreza. Este Plan, al
momento de elaboración de este informe alcanza a aproximadamente 75000 hogares
que se traduce en poco mas de 330000 personas.

La población beneficiaria del PANES desde el punto de vista sociodemográfico como

era de esperar es mayoritariamente joven, alcanzando los menores de 18 años al 56,8%
del total de la población. En lo que refiere a la educación de los mayores de 14 años,
presenta una concentración en el nivel primario donde aproximadamente un 25% del
total no ha finalizado este nivel. Por otro lado, la inserción en el mercado de trabajo es
casi total informal (en el entorno de un 90%) y presenta tasa altas de desempleo que
ronda el 25%. Los altísimos niveles de informalidad sumados a niveles de exclusión
social lleva a una perdida de ciudadanía efectiva pautan amplios márgenes de
desvinculación d3e esta población del sistema protección social.

5 PRINCIPALES INDICADORES DEL NIVEL DE ORGANIZACIÓN DE LA

SOCIEDAD CIVIL

Si bien no hay indicadores que permitan recoger información sistematizada sobre el

nivel de organización de la sociedad civil, una muy rica trayectoria en la materia desde
hace ciento cincuenta años, sustenta los distintos niveles de organización de los
ciudadanos.
Su sostenibilidad está directamente relacionada con su cariz participativo, tratándose
en la mayor parte de los casos, de colectivos organizados para sostener prácticas de
intervención de tipo local, en las que la participación es entendida en clave
comunitaria.

Los ámbitos de participación civil, son múltiples. Unos determinados por las leyes
creadas en este período de gobierno, y otros de la centenaria experiencia de los
movimientos sociales.

22
Las organizaciones locales, están extendidas en todo el territorio nacional y surgen, se
proyectan y unifican en procesos no siempre lineales pero que básicamente apuntan, a
hacer conocer, respetar y ejercer los derechos de los ciudadanos.
Construcción colectiva, integradora, comunitaria.

Básicamente dos organizaciones trabajan en torno a la perspectiva de integración en

un espacio político del nivel Macro.
Ellas son 1) el Movimiento Nacional de Usuarios de Salud Pública y Privada y 2)
el Espacio Participativo del Movimiento de Usuarios de Salud
Sus integrantes, ya están ejerciendo ese rol .al integrar la JUNASA y el Directorio de
ASSE, de acuerdo a lo previsto en las leyes sancionadas.

A estas organizaciones, debemos agregar múltiples y variadas organizaciones de

ciudadanos, que ejercen formas de funcionamiento democráticas a través de diversas
estructuras: Comisiones de Salud de Concejos Vecinales, Agentes Comunitarios de
Salud, Promotores de Salud, Comisiones de Salud que gestionan o trabajan en las
policlínicas barriales, Redes de Agentes Comunitarios, Organizaciones de Usuarios
por Patologías Especificas, etc.
Las policlínicas son los establecimientos que por excelencia nuclean a los “agentes
comunitarios” en sus diversas denominaciones.

El gobierno nacional promueve e impulsa los espacios de participación, en el

convencimiento de que no hay reforma sustentable sin la participación y control
ciudadano.
Conocer y ejercer los derechos, además de ejercicio democrático, es clave en el
necesario proceso de acumulación que permita consolidar los cambios implementados.

23
 II. SEGUNDA PARTE: “PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CIUDADANA EN SALUD”

La Protección social en salud en Uruguay, depende de asegurar por

distintos mecanismos, que las reformas sanitarias en marcha desde el
2005, se consoliden y logren niveles de sustentabilidad adecuados.
La participación ciudadana se torna imprescindible, para promover en el
marco de la Cohesión Social y de las políticas sociales progresistas,
comunidades productivas y saludables, que generen entornos de vida
satisfactorios.

Básicamente, hemos logrado articular tres planos de participación:

1.- Un primer plano, con control social de los efectores, oficinas de

atención al usuario, y participación en las comisiones de cada institución.

24
 2.- Un segundo plano, articulando las políticas sociales del Estado en el
territorio, con importante papel de los municipios, fuerte impulso a las
comunidades productivas y saludables, y el invalorable apoyo de los
agentes comunitarios y los promotores de salud promoviendo estilos de
vida saludables.

3.- Un tercer plano, con la participación ciudadana en los ámbitos de

decisión del Sistema de Salud, con el usuario como actor privilegiado en
la construcción de un modelo de atención integral, preventivo,
comunitario, jerarquizando el primer nivel de atención e incidiendo en
aspectos centrales de las políticas de salud.

1) ANTECEDENTES HISTORICOS Y SUS IMPLICANCIAS POLITICAS

EL SISTEMA DE SALUD NACIONAL *

Una reseña histórica de Francisco Javier Amorena, representante de los

trabajadores ante la JUNASA, nos sitúa en los alcances de la participación
ciudadana en salud en Uruguay.

⮚ PRIMERA ETAPA 1830 – 1900

El crecimiento demográfico de la Banda Oriental y luego la República Oriental del

Uruguay fue en base a un aluvión inmigratorio. Con lo cual se introdujeron elementos
culturales europeos en particular de España e Italia.
En el caso de la Salud: el ahorro voluntario y el mutualismo.
A siete años de fundada la primera mutualista en 1860 se realizo el segundo Censo
General de Población el que arroja; 229.400 habitantes de los cuales un tercio (76.466 eran
extranjeros el 32%), mientras que en el tercer Censo en 1908 había 1:042.600 habitantes de
los cuales eran extranjeros solo un sexto 173.766 el 17% del total.

La Asistencia médica colectiva nació en nuestro país el 25 de setiembre de 1853,

fundación de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos.
En 1854 se crea la Sociedad Francesa de Socorros, en 1862 la Sociedad Italiana, en
1866 la Sociedad Fraternidad, en 1880 el Circulo Napolitano, en 1885 el Circulo Católico de
Obreros, en 1897 la Fraternal Unida
El mutualismo (así como sus variantes posteriores) es una organización que financia
atención médica a sus beneficiarios mediante el régimen de seguro voluntario de pre – pago,
mediante el aporte de un Jornal por mes.
A todas estas instituciones se las llamó más tarde “mutualistas”.

25
 Luego apreciaron otros tipos de instituciones que, manteniendo los principios
generales del mutualismo se diferenciaron en la dirección, destino de los recursos, fines de
lucro, etc. pero que comparten sus características fundamentales.
En su origen, las mutualistas fueron institutos de solidaridad ente sus miembros,
todos originarios del mismo país o región, tanto usuarios, médicos como funcionarios. Eran
dirigidas exclusivamente por legos en materia sanitaria y en ciertos casos brindaban otras
ayudas no sanitarias (entierro, panteón, préstamos, biblioteca etc.). Por ser colectividades de
escaso poder económico, los médicos brindaban sus servicios en forma prácticamente
gratuita y como forma de corresponder a la sociedad por los altos ingresos que obtenían en
su actividad privada, y a sus connacionales como actitud solidaria.

Por disposiciones reglamentarias originariamente limitadas a los inmigrantes y sus

familias, luego se abrieron sus registros a todos los aspirantes a inscribirse como socios o a
trabajar como técnicos, aunque la primacía en su dirección la mantuvieron los grupos de
origen o sus descendientes.
Hasta mediados del siglo XIX la mayoría de la población (excluyendo a un escaso
número de ciudadanos beneficiarios de la atención privada), eran atendidos por la caridad
pública y su variante la filantropía; primero por órdenes religiosas, luego por el Estado
moderno, que abandona su actitud de juez y gendarme para abarcar problemas económicos,
industriales, sanitarios, educativos, que los individuos aislados no pueden resolver.
La total insuficiencia de estos métodos y el reclamo de los trabajadores de sus
derechos políticos primero y social después (8 horas, vacaciones pagas, salarios justos y
protección social entre la que se ubica la Salud), hacen surgir formulas sustitutivas:
La caridad cede terreno a la obligatoriedad de atender la salud por el Estado para los
indigentes, la concepción incipiente de Seguridad social nace en la Alemania de Bismarck en
la década de 1880, y se extiende a casi todos los países del mundo.
Durante el siglo XIX, la acción del Estado en materia sanitaria se manifiesta en la
preocupación por estructurar un organismo técnico que estuviera en condiciones de orientar
la conducta de los particulares, fundamentalmente en cuanto a acciones preventivas básicas
y generales: vacunaciones, saneamiento, etc.

Pero estas estructuras institucionales no intervenían en la regulación de las

prestaciones asistenciales ni administraban las existentes. La organización y funcionamiento
de los efectores se regía por las reglas del derecho común. La iniciativa espontánea de lo
particulares caracterizo esta etapa, sin más intervención del Estado que las imprescindibles
para salvaguardar el orden interno, y en algunos casos, apoyar acciones y encauzar
esfuerzos en momentos críticos. Pero esta participación era subsidiaria y no producto de un
rol estatal definido y activo. A fines del siglo XIX se registra un hecho antecedente de
modificaciones en el papel del Estado: la nacionalización de los establecimientos de la
beneficencia pública, esto sucede en 1889 a raíz de las graves dificultades financieras de
esta institución caritativa que ponían en peligro la continuidad de la función social que venia
desempeñando (servicios asistenciales a la población de menores recursos).
En 1895 pasa a llamarse Consejo Nacional de Higiene, con el carácter de autoridad
sanitaria marítima y terrestre y autoridad superior en materia de higiene pública. A nivel
Departamental se crean los Consejos Departamentales de Higiene.

SEGUNDA ETAPA 1900 – 2005

.
A partir de 1910 se crea La Dirección General de Salud y el Consejo de Asistencia
Pública de Montevideo con médicos delegados en los departamentos del Interior. Con esta

26
Ley se reorganiza la asistencia pública sobre la base de la infraestructura de los
establecimientos de beneficencia pública nacionalizados por el Decreto de 1989. Esta ley
define no solo la organización de la estructura administrativa sino quienes son los
beneficiarios de la asistencia pública gratuita (indigentes) y la extensión de los Servicios
(esencialmente curativos).
En 1917 una nueva Ley centraliza las funciones de la asistencia pública en un
Consejo Directivo con representación del Poder Ejecutivo, la Facultad de Medicina y del
personal técnico de la asistencia pública a nivel nacional se mantiene la delegación de la
autoridad central en cada Departamento.
El 24 de Febrero de 1933 se sanciona la Ley 8.938, que establece el presupuesto de
la Salud Pública, también este año la Ley 8.957 sustituye el Conejo Directivo de 1917 por un
Consejo de Salud Pública Honorario y define los procedimientos para la designación del
personal técnico y administrativo que dependerá del Consejo. Con la Ley 9.098 se
complementa la Ley anterior con la definición de las normas de administración.
Con la Constitución de 1934, se incluye el actual Art. 44. “El Estado legislará en
todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el
perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todos los
habitantes tienen el deber de cuidar de su salud, así como el de asistirse en caso de
enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de
asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes.”, En esta
Constitución se incorporan una serie de Artículos vinculados con la salud desde el concepto
de Seguridad Social (Jubilaciones, pensiones, derechos de la infancia y juventud, vivienda
decorosa e higiénica, higiene en el trabajo, asilo a indigentes o carentes de recursos,
mantenimiento de la higiene escolar, combate a los vicios sociales; (Art. 67, 41, 45, 46, 47, 54
y 68 ), que jerarquiza y perfecciona las disposiciones perceptivas y organizativas que
incorporan principios económicos – sociales.

Estos preceptos constitucionales reciben reglamentación en varios textos jurídicos entre los
que se destacan las Leyes 9.202, 9.697 y 9.515.
La Ley 9.202 del 12 de Enero de 1934, es la Ley orgánica de Salud Pública, atribuye
al Poder Ejecutivo la organización y dirección de los servicios de salud pública e higiene,
función que ejercerá a través del Ministerio de Salud Pública, dependencia a la que se le
asignan cometidos normativos, ejecutivos y de control sanitario.
La Ley 9.515 del 28 de Octubre de 1935, establece las atribuciones locales en
materia de saneamiento ambiental, laboratorios químicos y bacteriológicos y otras oficinas
técnicas.
La Ley 9.697 del 16 de setiembre de 1937, crea el carné de salud, de posesión
obligatoria para acceder a los servicios de asistencia pública y como instrumento de control
sanitario a nivel individual y para acceder al mercado de trabajo.
En el año 1935, en el mes de Julio el Sindicato Médico del Uruguay, impulsa la
creación de el Centro de Asistencia como Órgano adscrito a esta entidad Gremial con el
cometido de dar respuesta a los problemas que vivía el Mutualismo (prestaciones sanitarias
deficitarias, dirección lega de los Servicios que no contemplaba la atención médica integral,
cierre casi absoluto de fuentes de trabajo médico).
Esa generación poseedora de un ideal político – social, luchadora y conciente,
enfrento los problemas y buscó caminos de solución. Bajo el liderazgo del Dr. Carlos María
Fosalba, nació la idea de un gremio realizándose social y sindicalmente no sólo a través de
postulados economicistas para sus miembros o postulados sanitarios para el país, sino
también en el ejercicio cooperativo de la profesión al servicio de la sociedad. Esta
organización se estructura como una cooperativa en que sus miembros no acumulan
ganancias sino que lo generado con su trabajo se reinvierte para las generaciones siguientes.
El beneficio sería la remuneración justa de acuerdo al trabajo de cada uno.
El 13 de Febrero de 1943, se sanciona el Decreto – Ley 10.384, que es el primer
estatuto jurídico de las mutualistas de asistencia y organismos afines, esta norma se propone
contener todas las formas institucionales de prestación de servicios de salud que no tengan
carácter público. En los considerandos ya se enfatiza que la intervención del poder público se

27
revela como indispensable para proteger la salud pública los derechos de los asociados y los
del personal técnico en atención a la importancia sanitaria que han adquirido las instituciones
privadas, en términos de cobertura y calidad de prestaciones.

El Decreto 921/74, instrumenta las normas para la elaboración de un Plan Nacional

de Salud concebidas por el M.S.P. se propone la racionalización en la prestación de servicios
de Salud con ajuste y perfeccionamiento de los sectores estatal, colectivizado y privado.
Recordemos que es la etapa del Ministro de Salud Pública Dr. Pourriel, quien planteaba la
socialización de la medicina.
El 15 de mayo de 1979 es aprobada la Ley 14.897, que faculta a instalar Instituciones
de Medicina Altamente Especializada subordinadas al M.S.P. Las instituciones privadas que
cuenten con este tipo de servicios, podrán optar entre desarrollar libremente la actividad o
integrarse al sistema público, en las condiciones que determine la autoridad sanitaria. Para
esto se crea el Fondo Nacional de Recursos que financia este tipo de prestaciones, esta Ley
deja librada a la iniciativa privada la proliferación de (IMAES), con independencia de la
relación necesidad – infraestructura asistencial y demanda efectiva de este tipo de
emprendimientos, con los resultados de duplicación y despilfarro de recursos que conocemos.
En el año 1981 se sanciona la Ley 15.181, que regula la asistencia médica privada.
Esta Ley establece la obligación para el Estado de establecer una cobertura médica para
todos los habitantes y encomienda al M.S.P. la responsabilidad de asegurar la normalidad de
las prestaciones. Se sustituyen los cinco Grupos establecidos por la Ley 10.384 por tres
Grupo; a) Asociaciones Asistenciales, b) Cooperativas de Profesionales y b) Servicios de
Asistencia. Se prescribe como requisito la inexistencia de fines de lucro, excepto en el caso
de las cooperativas de profesionales. La responsabilidad del Estado establecida en el Art. 1
de la Ley no se refleja en el resto de la Ley estableciéndose una Modelo de financiamiento de
tipo de Seguro comercial que al originario de tipo Mutuo. La caracterización de las
Instituciones de Asistencia Medica Colectivas que realiza la Ley 15.181 es mucho
más afin a la empresa de servicios que la sociedad mutual, y la de socio más identificada con
comprador de servicios que con dueño de un patrimonio colectivo.
Desde esa época hasta el año 2005 se emiten una cantidad de Decretos
reglamentarios dentro del marco que establece la Ley 15.181, que dan diversas pautas de
ordenamiento del sub sector privado de la Salud. Solo a modo de ejemplo citaremos algunos
de ellos que establecen: 86/983, la cobertura de las IAMC, 87/983, requisitos esenciales de
las IAMC, 88/983, nivel de Infraestructura, 89/983, derechos asistenciales de los Afiliados,
90/983, coordinación entre Unidades de Cuidados Especiales, 91/983, normas para la
consolidación de Deudas, 92/983, normas de control Técnico y contables, 94/983, fijación de
precios de los servicios. Existen otra serie de Decretos que establecen normas respecto a
diversos temas de funcionamiento del sub sector privado los que en su gran mayoría han sido
“letra muerta” al no existir voluntad política y fuertes intereses para evitar su aplicación y/o
distorsión cuando estos se aplicaban.

Esta situación, generó en definitiva un sistema desarticulado, no

homogéneo, hospitalocéntrico, con importantes debilidades que se
pueden sintetizar en:
A.- Problemas de equidad asociadas al acceso, a los diferenciales de
calidad asistencial y a las inequidades en el financiamiento.

28
B.- La sostenibilidad institucional del sistema, con un marco regulatorio
que no genera las condiciones necesarias para incentivar la convergencia
del sistema al equilibrio, y una baja calidad de la gestión empresarial.
C.- Un modelo asistencial que no privilegia la calidad de vida de la
población.

Con la asunción del gobierno progresista en marzo de 2005, y en el

marco de las políticas de protección social, se hacía imprescindible
entonces, avanzar hacia un Sistema Nacional Integrado de Salud.

2) BASES JURIDICAS DE LA PARTICIPACION EN SALUD 2005

– 2008

Se hacía necesario un cuerpo normativo adecuado, que permita,

implementar los cambios.
Es así que se convoca al Consejo Consultivo Nacional de la Salud y a
Consejos Consultivos Departamentales con la expresa definición de
generar el espació de intercambio de ideas y propuestas que el Poder
Ejecutivo posteriormente implementará en tres Leyes fundamentales.

Ley 18.161 de Descentralización de la Administración de los Servicios

de Salud del Estado (A.S.S.E.) que fuera aprobada en el mes de Mayo
del año 2007 y que establece los cometidos y la estructura de los Servicios
de Salud del Estado como un organismo del Artículo 220 de la
Constitución de la República. Este Servicio funcionará a los efectos de la
prestación de acciones de Promoción, Prevención y Rehabilitación como
un Efector más del futuro Sistema Nacional Integrado de Salud, con
recursos Financieros provenientes del Fondo Nacional de Salud y de
Rentas Generales a través del Presupuesto General de la Nación.

Ley 18.131 de creación del Fondo Nacional de Salud (FO.NA.SA.),

que es el precursor del futuro Seguro Nacional de Salud. Este Fondo
comienza por hacer extensiva la Cobertura de la ex DISSE a los
Empleados del Estado, que no tenían cobertura por la Seguridad Social
(25.000personas), además de integrar los Aportes de los Activos

29
(1:100.000 personas) y de los Pasivos de ingresos inferiores a $ 4.200 que
contaban con el Beneficio de la Cobertura Mutual (80.000 personas)..

Ley 18.211 de Sistema Nacional Integrado de Salud ( SNIS)

Crea el Sistema y sus objetivos los podemos resumir en:

a) Alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el

desarrollo integrado de actividades dirigidas a las personas y al medio
ambiente que promuevan hábitos saludables de vida, y la participación en
todas aquellas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de la
población.
b) Implementar un modelo de atención integral basada en una estrategia
sanitaria común, políticas de salud articuladas, programas integrales y
acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento
oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus usuarios,
incluyendo los cuidados paliativos.
c) Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la
centralización normativa, promoviendo la coordinación entre
dependencias nacionales y departamentales.
d) Organizar la prestación de servicios según niveles de complejidad
definidos y áreas territoriales de servicios
e) Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos,
materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse.
f) Promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos
para la salud, el trabajo en equipos interdisciplinarios y la investigación
científica.
g) Fomentar la participación activa de trabajadores y usuarios.
h) Establecer un financiamiento equitativo de la atención integral de la
salud.

Estas tres leyes: FONASA, ASSE Y SNIS, son el corazón legal de la

reforma, y para que se entiendan los tiempos políticos en los que el
gobierno se manejó y la importancia del apoyo de la sociedad civil a la
reforma de la salud, ha habido sorpresa en la comunidad internacional, en
cuanto a la rapidez con que estas leyes se han aprobado, ya que en países
en donde se han implementado reformas de salud, sancionar este cuerpo
normativo, ha llevado más de un periodo de gobierno.

30
 Finalmente en este apartado sobre el marco legal de la reforma de la salud

cabría mencionar la ley Nº 18.335 aprobada el 15 de agosto de 2008 por la

cual se regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de

los servicios de salud con respecto a los trabajadores de la salud y a los

servicios de atención de la salud. Los pacientes y usuarios tienen derecho

a recibir tratamiento igualitario y no podrán ser discriminados por ninguna

razón ya sea de raza, edad, sexo, religión, nacionalidad, discapacidades,

condición social, opción u orientación sexual, nivel cultural o capacidad

económica.

3) PARTICIPACION SOCIAL Y CIUDADANA EN SALUD: ESTADO

DEL ARTE.

La reforma de la salud, no es meramente una reforma económica del

sistema, es una reforma estructural.
Está acompañada de profundos cambios en la relación entre los distintos
actores que integran el sistema, que implica un proceso, lento, sostenido,
gradual, sensato y razonable de transferencia de toma de decisiones,
responsabilidades y recursos del nivel central a estamentos locales.

Lugares de participación ciudadana.

El modelo de salud a construir implica indefectiblemente una política de
recursos humanos adecuada y una participación de la comunidad
organizada.
Sin la participación social la cohesión social , factor imprescindible para
la mejora de la calidad de vida de las naciones, es solo un sueño lejano.

31
La comunidad concebida como la suma de individuos, receptores,
pasivos de asistencia, debe pasar a constituirse en una comunidad
protagonista, actuando sobre su entorno y sobres sus hábitos.
Las tres leyes antedichas legalizan lugares de participación ciudadana.
A) Consejo Consultivo.
B) Comisión de Bioética
C) Directorio de ASSE.
D) Junta Nacional de Salud (JUNASA).
E) Asambleas Representativas de Usuarios.

Las formas de designación y participación de los cuatro primeros ítems

han sido o serán reglamentadas por el Poder Ejecutivo.

A estos espacios de participación debemos agregar los múltiples espacios

construidos por las organizaciones sociales ya citados. (parte I.5 pag 23).

3 A DESCRIPCIÓN DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS

Un objetivo del gobierno progresista, es la participación de la sociedad

civil en la toma de decisiones y la facilitación del control ciudadano,

permitiendo que estos ejerzan sus derechos.

32
Las leyes de la Reforma del Sistema Sanitario lo determinan claramente, y

su puesta en práctica es empeño de las autoridades.

Paralelamente, los usuarios han hecho esfuerzos para aumentar su voz y

su control sobre los recursos y las instituciones, en ámbitos de poder

donde anteriormente eran excluidos.

La participación ciudadana es parte de la Reforma, la refuerza y la

consolida. Implica un cambio estructural que requiere de acumulaciones

políticas, técnicas y sociales que tiendan a resolver las naturales

contradicciones, conflictos de intereses y, la cultura institucional y social

arraigada.

Involucramiento y actitud propositiva de la ciudadanía como sujeto de

derecho convergen hacia el cambio de modelo sanitario.

Los cambios socio-culturales no se imponen, se adoptan voluntariamente.

Incorporamos a continuación extracto del libro “Aportes de la psicología

para pensar algunos elementos de la Reforma del Sistema de Salud”

donde refiere al funcionamiento de los grupos territoriales y zonales.

La estructura de funcionamiento de la mayor parte de los grupos es en general

jerárquica, siguiendo el modelo de: Comisión Directiva con presidente, secretario, tesorero,

33
comisión fiscal, socios, etc. En el seno de las mismas, tanto como en las relaciones con los
profesionales, en la inserción barrial, en fin, en todos los planos de actuación se identifican
conflictos por liderazgos, rivalidades, competencias por el protagonismo. Se reconoce un
grado de conflictividad por más que la relación horizontal sea plateada como ideal.

En algunos casos se ha relatado tensión entre los técnicos y los agentes

comunitarios, fundamentalmente por la percepción de los primeros de que los agentes
comunitarios representan un menoscabo de su lugar de poder. Esto sucede menos
frecuentemente en los emprendimientos comunitarios propiamente dichos, donde los vecinos
son auténticamente los “dueños” de la experiencia, y el profesional que se acerca a ellos lo
hace desde este mismo paradigma. Las experiencias de servicios gestionados por vecinos
son aquellas en las que se relata una relación de horizontalidad más sólida.

En algunos casos se revelan vínculos paternalistas, vividos desde los técnicos o

buscados por los propios participantes. Esto puede darse tanto en el plano comunitario, en la
relación con los profesionales que atienden los servicios, como en el plano macro, por el tipo
de relación con las autoridades políticas.

Los conflictos se consideran excepcionales, pero siempre son personales; las buenas
relaciones también se basan en las características personales, las mismas que ya han sido
desarrolladas a propósito de otros temas: el carisma, la capacidad de escucha, etc., que
contribuyen a generar una relación de mutua confianza. Este aspecto es el que se considera
en general una condición para trabajar en equipo.

La identidad de “agente” o “promotor” legitimado formalmente, como ya se ha

manifestado reiteradamente, otorga al vecino un lugar que lo hace diferente al resto de los
vecinos, ofreciendo múltiples facetas. Se relatan experiencias en las que los vecinos valoran
su capacidad de formación y fortalecimiento recíproco, así como hay situaciones en las que
este fortalecimiento es utilizado como forma de reproducir relaciones de dominación y
dependencia, en este caso entre pares.

Algunos técnicos tienden a relativizar la gravedad de los conflictos, en el sentido de

considerarlos inherentes a los vínculos humanos. Debido a ello muchas veces en estas
situaciones tienden a intervenir como mediadores, nunca a reconocerse como parte del
problema.

La propia experiencia de participación produce en los ciudadanos un aumento de la

autoestima que impacta en la relación con los pares y en otros ámbitos. En relación a los
propios vecinos, otorga un prestigio que si es utilizado positivamente, potencia la capacidad
de acción. En otros casos se dice que “el sentido de pertenencia a veces se transforma en
sentido de propiedad” y promueve una mayor conflictividad. Sin embargo en la mayor partes
de los casos este problema es relatado como una atribución que se hace desde quienes se
34
sienten excluidos de la participación, y no es asumido por los protagonistas como un estilo de
relación efectivamente desarrollado con estas características.

Coexiste con esta visión un planteo más doctrinario que propone que “todos debemos
ser responsables”, y desde esa base se refiere una relación horizontal, de igualdad que en
algunos discursos parece encubrir la jerarquización del rol técnico: el vecino que se capacita
pasa a un plano de igualdad con el técnico, revelando una desvalorización subyacente del
ciudadano común.

Hay situaciones que no se describirían como relaciones horizontales, pero sí se puede

decir que en la casi totalidad de los casos existen relaciones de colaboración. En algunos
casos se puede hablar de asociación, cuando se trata de profesionales que se inscriben en
organizaciones no gubernamentales que implican aceptar reglas de juego que distribuyen el
poder entre diversos actores, muchos de los cuales no son profesionales de la salud.
Excepcionalmente hay experiencias en las que el vecino decide, resuelve y dirige, y el
profesional a lo sumo, opina. En algunos casos la actitud de los profesionales es descripta
como “soberbia”, dificultando las relaciones. En todos los casos se asume que la
familiarización lleva un tiempo y que es necesario construir la confianza mutua.
En las experiencias analizadas los vínculos que se pueden examinar prácticamente se
reducen al ámbito microsocial, o local. En definitiva, se puede analizar la relación entre
profesionales y “agentes”, y entre “agentes” y vecinos “comunes”. Se sigue constatando, que
salvo excepciones, y más allá del discurso manifiesto, el profesional o técnico tiene una
situación de poder claramente definido por encima de los vecinos que participan, sea cual
sea su inscripción organizacional o su nivel de capacitación. Esto se ve acentuado si se trata
de técnicos que ocupan algún cargo de poder dentro del servicio de salud. Ambos actores
reconocen que el saber acerca del barrio o localidad donde se realiza la intervención es
patrimonio del vecino (con alguna excepción con profesionales que viven en el mismo lugar
en que trabajan). En la mayor parte de las experiencias estudiadas se puede decir que las
relaciones se asumen como asimétricas.
En cuanto a la variable género, se identifica mayor participación femenina, en la tarea
más comunitaria o de contexto local. Cuando toma una dimensión más supra política,
aparecen los hombres en un número más significativo, u ocupando puestos de otro peso,
como en el Movimiento de Usuarios.
Por otra parte cuando se habla de experiencias anteriores que han operado como
formativas para esta actividad, las mujeres refieren muchas veces la intervención en las
Comisiones de Apoyo Escolar durante la infancia de sus hijos, aludiendo nuevamente a un
área tradicionalmente femenina. Los hombres tienen un espacio más claramente reservado
en las tareas de obras, mantenimiento, limpieza, o en lugares de poder.

35
3 B DESCRIPCION DE LOS DISTINTAS INSTANCIAS, MECANISMOS O
INSTRUMENTOS DE PARTICIPACION, YA SEAN DESDE EL ESTADO, LA
SOCIEDAD CIVIL O AMBOS EN CONJUNTO.

Hemos visto hasta aquí, múltiples formas de participación de la sociedad civil.

Sin embargo, para y con la elaboración de las leyes de la reforma se generaron nuevos
instrumentos, además de los existentes, que permitieron una mayor profundización de
la participación.

1.- Consejo consultivo representativo para los cambios.

2.- Representante de los usuarios en el Directorio de ASSE.
3.- Representante de los usuarios en la JUNASA.
4.-Consejo consultivo de los prestadores de Salud.
5.-Consejos Consultivos asesores.
6.- Comisiones de Participación.

3 B 1 CREACION DEL CONSEJO CONSULTIVO PARA LOS

CAMBIOS

El Ministerio de Salud de Uruguay resuelve llevar a cabo una

amplia consulta e intercambio entre los distintos actores de la salud .y por
decreto de marzo de 2005, se creó el Consejo Consultivo.

Se propone y se convoca el consejo consultivo en el que se prevé la

participación de representantes los usuarios de salud junto a
representantes de organizaciones de los trabajadores de la salud,
instituciones de asistencia médica colectiva, la universidad de la república
y servicios de salud municipales.

En el documento elaborado por el Ministerio de Salud en relación al

Consejo Consultivo en febrero del 2005, se planteaba con respecto a las
organizaciones representativas de los usuarios:
“...a los efectos de constituir instancias representativas se abrirá un período de
6 meses durante el cual se promoverá una convocatoria a una Asamblea
Representativa de las comisiones y asociaciones de usuarios existentes en
36
cada departamento. En el caso de Montevideo se tomará como base
constitutiva el área de los Centros Comunales Zonales, solicitando a los
Consejos Vecinales y sus comisiones de salud que actúen como convocantes,
y en el interior se tomarán en cuenta los centros poblados existentes.”

Es el inicio de un modelo macro de participación, proceso de

carácter nacional que se describe en el siguiente diagrama:

ASAMBLEAS REPRESENTATIVAS
DE CADA ZONAL DE MONTEVIDEO ASAMBLEAS
DEPARTAMENTALES

ASAMBLEA DEPARTAMENTAL
DE MONTEVIDEO ASAMBLEA
DEL INTERIOR

ASAMBLEA NACIONAL

ORGANIZACIÓN NACIONAL

CONSEJO CONSULTIVO

Con la Ley 18.161 se crea ASSE como servicio descentralizado e incorpora en su

directorio un representante de los trabajadores y un representante de los usuarios.

En la Ley 18.211 se crea la Junta Nacional de Salud como órgano de administración

del Seguro Nacional de Salud con la participación de un representante de los
usuarios, uno de los trabajadores y otro de las empresas del sector salud.

37
3 B 2 CONSEJOS CONSULTIVOS de las entidades prestadoras del SISTEMA
NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

Uno de los avances sustanciales de la reforma, es la participación

de los usuarios de salud en los órganos de consulta de los
prestadores.
Allí, los ciudadanos acceden a información sustancial, que les
permite incidir en el ejercicio de sus derechos, en forma
significativa.

Ley 18.211 Sistema Nacional Integrado de Salud

ARTíCULO 12.- Para integrar el SNIS es preceptivo que las entidades públicas y
privadas cuenten con órganos asesores y consultivos representativos de sus
trabajadores y usuarios. La reglamentación determinará la naturaleza y forma de los
mismos, según el tipo de entidades de que se trate.

Y en la reglamentación:

Compete:
a) Apoyar campañas de promoción y prevención de la salud
b) Emitir opinión y formular propuestas sobre estrategias, políticas, planes, programas
y acciones que hagan a la gestión del prestador
c) Expedirse sobre los asuntos que someta a su consideración el prestador
d) Evaluar el desarrollo en la Institución de los Programas de Atención Integral a la
Salud aprobados por el MSP
e) Velar por la calidad de los Servicios de Salud que brinde el prestador
f) Participar en el análisis y evaluación de las reclamaciones de los usuarios del
prestador, pudiéndose contactar y coordinar acciones con las Oficinas de Atención al
Usuario y otros órganos con funciones similares
g) Promover acciones encaminadas a fortalecer el compromiso de usuarios y
trabajadores con la gestión del prestador
h) Tomar conocimiento de los balances y memoria de la entidad.

Los prestadores proveerán a los Consejos Consultivos y Asesores de un conjunto

regular y sistematizado de información:
a) Estados de resultados.
b) Ingresos y egresos de caja.
c) Estado patrimonial y composición de los pasivos
d) Número y estructura de afiliados
38
e) Estructura de recursos humanos

• Los integrantes de los Consejos Consultivos y Asesores serán responsables, en

los términos de la legislación aplicable.. por la utilización fuera de su ámbito de
competencia de la información que reciban con el carácter de reservada en ejercicio de
la misma

• Los Consejos Consultivos y Asesores podrán dar cuenta a la JUNASA de la

omisión o negativa de los prestadores a proporcionarles la información que le soliciten
en el ejercicio de sus competencias, acompañando las actas donde consten las mismas
y toda otra documentación relacionada con esos hechos.
• Los Consejos Consultivos y Asesores estarán integrados por dos representantes
del prestador, dos de sus trabajadores y dos de sus usuarios.

• Podrán ser representantes de los trabajadores y de los usuarios quienes tengan

una antigüedad mínima de dos años en la planilla de trabajo o en el padrón de
usuarios.

• Por cada representante titular, se designará un alterno que lo sustituirá en sus

ausencias. La duración del mandato será de dos años, pudiendo ser reelectos por una
sola vez.

• Los representantes del prestador serán designados por el mismo, debiendo al

menos uno de ellos integrar su órgano de gobierno o ejercer una función de alta
jerarquía vinculada a la calidad de la atención y aspectos éticos relacionados con la
misma.

• Los representantes de los trabajadores y de los usuarios serán elegidos por voto
secreto de acuerdo a lo establecido en los estatutos o reglamentos vigentes de las
Instituciones

• Para el caso de aquellas Instituciones: que no tengan previsto en su normativa

lo precedentemente expuesto, la elección la realizarán los integrantes de sus
respectivos colectivos que tengan una antigüedad mínima de un año en la plantilla de
trabajo .. o en el padrón de usuarios, según corresponda.
• Los prestadores deberán facilitar los recursos pertinentes y colaborar para la
adecuada convocatoria, organización y desarrollo del acto eleccionario

• Para la integración del primer Consejo Consultivo y Asesor, los representantes

de los trabajadores y de los usuarios podrán ser designados por sus respectivas
organizaciones representativas y durarán un año en sus funciones.

39
• Cada Consejo Consultivo y Asesor elegirá de entre sus integrantes a un
Coordinador. Esta función será ejercida en forma rotativa por un periodo de 6 meses.

Corresponde al coordinador:
• Convocar, organizar, presidir y labrar actas de las sesiones del Consejo.
• Recibir, expedir y archivar toda la documentación que maneje el Consejo.
• Recibir y poner en conocimiento de todos los miembros del Consejo las
consultas que formule al mismo el prestador
• Ejecutar las resoluciones del Consejo.

Los Consejos Consultivos y Asesores celebrarán sesiones ordinarias una vez al mes y
extraordinarias cada vez que lo consideren conveniente para el ejercicio de sus
competencias.
• El quórum para funcionar requerirá la presencia de cuatro de sus integrantes.
• Las resoluciones serán adoptadas por consenso. En caso de no alcanzarse el
mismo, todas las posiciones serán puestas en conocimiento del prestador o de quien
resulte su destinatario.

Artículo 10°.- Las resoluciones que adopten los Consejos Consultivos y Asesores,
tendrán el carácter de recomendaciones sin efectos vinculantes para el prestador.
Cuando dichas recomendaciones no sean atendidas por el prestador, este deberá
brindar respuesta motivada de su rechazo o modificación. En caso de que no la brinde,
el Consejo Consultivo y Asesor elevará sus recomendaciones a la JUNASA para
conocimiento
• Los Consejos Consultivos y Asesores podrán crear grupos de trabajo en los que
participen tanto representantes titulares como sus alternos y asesores

• Para las entidades que aseguren la participación de representantes de sus

trabajadores y usuarios en sus órganos de gobierno, la creación de los Consejos
Consultivos y Asesores será facultativa, siempre que se cumplan acumulativamente las
siguientes condiciones:
a)Los mencionados representantes sean elegidos como lo establece el Inciso segundo
del Artículo 7° del presente Decreto.
b) Dichos representantes estén habilitados para ejercer, como mínimo, la competencia
que atribuye la presente norma a los integrantes de los Consejos Consultivos y
Asesores.

• En estos casos, la participación de representantes de trabajadores y usuarios

podrá establecerse a nivel estatutario o por resolución de los órganos de gobierno de la
entidad.

40
• Los prestadores informarán a la JUNASA como quedan integrados sus
respectivos Consejos Consultivos y Asesores o, en los casos a que refiere el Artículo
anterior, como se asegura la participación de trabajadores y usuarios en los órganos de
gobierno de las entidades, en un plazo no mayor a los sesenta días contados a partir de
la vigencia del presente Decreto. (2/6/2008)
• Los prestadores informarán a la JUNASA como quedan integrados sus
respectivos Consejos Consultivos y Asesores o, en los casos a que refiere el Artículo
anterior, como se asegura la participación de trabajadores y usuarios en los órganos de
gobierno de las entidades, en un plazo no mayor a los sesenta días contados a partir de
la vigencia del presente Decreto. (2/6/2008)

3 B 3 CONSEJOS ASESORES HONORARIOS DEPARTAMENTALES Y

LOCALES
ARTíCULO 27.- La JUNASA contará con consejos asesores honorarios
departamentales y locales, que se integrarán en la forma que determine la
reglamentación de la presente ley, observando que en los mismos estén
representados los prestadores que integren el SNIS, sus trabajadores y sus
usuarios.
Estos consejos tendrán funciones de asesoramiento, proposición y
evaluación en sus respectivas jurisdicciones, pero sus informes y
propuestas no tendrán carácter vinculante.

3 B 4 COMISIONES DE PARTICIPACIÓN
COMISIONES DE PARTICIPACION EN CENTROS DE SALUD RAP-
ASSE (Red de Atención Primaria de los Servicios de Salud del Estado)

La Red de Atención del Primer Nivel (RAP-ASSE) ha definido entre los

ejes estratégicos del cambio de modelo de atención la participación social
en salud y una política de recursos humanos tendiente a la dignificación y
humanización del espacio laboral.
Las comisiones de participación se proponen como un ámbito de
confluencia e integración de estos dos ejes estratégicos. Ciertamente no
agotan las posibilidades de participación social ni lo referente a una
política de recursos humanos.

41
La RAP-ASSE ha impulsado el surgimiento y consolidación de las
Asambleas Representativas de Usuarios por Zona de Salud.
Esto ha sido definido como la estrategia principal en lo que respecta a
participación de los usuarios, partiendo de la convocatoria de las
comisiones de salud y los consejos vecinales del ámbito municipal. Se ha
apuntado al rescate y la potenciación de todos los espacios participativos
en salud a nivel local y barrial (redes temáticas, comisiones de policlínica,
grupos de apoyo, etc.), generados por los vecinos durante décadas.
A su vez se ha impulsado que las asambleas representativas zonales
confluyan en un Movimiento de Usuarios de nivel nacional.
Se concibe a la Asamblea de Representativa de Usuarios como un
interlocutor comunitario que dialogue con los Servicios de Salud. Se
concibe a su vez, la Comisión de participación como el ámbito para
instalar e institucionalizar ese diálogo.

Decir Instalar no significa desconocer el rico y diverso proceso que los

Centros de Salud han desarrollado en los últimos años en la comunicación
y el intercambio con vecinos, usuarios y organizaciones comunitarios.
Decimos instalar como lineamiento institucional para que suceda la
“conversación entre actores sociales”, a saber: los servicios de salud a
través de sus equipos de gestión, los vecinos organizados a través de sus
representantes, los funcionarios a través de sus representantes.
Decir institucionalizar refiere a la necesidad de generar un espacio en la
institución Centro de Salud, para que el “espacio de conversación” suceda
de forma programada y periódica; es el lineamiento institucional para que
se inicie o se impulse si ya estaba en curso, el proceso largo y lento de
generar cultura institucional, de naturalizar, estos espacios de intercambio
entre actores sociales diversos. La institucionalización no está reñida,
desde esta perspectiva, con el dinamismo y la versatilidad. Debe superar
sí, lo aleatorio y circunstancial.
Concebimos la Participación como un proceso complejo que integra:
empoderamiento y apropiación de los factores determinantes de la
situación de salud de las comunidades,
proceso de aprendizaje para comprender la realidad en su entramado
causal e incidir en los procesos históricos y sociales condicionantes de la
salud,
desarrollo de capacidad de análisis de la realidad para intervenir en ella
con intencionalidad transformadora,
involucramiento en la toma de decisiones, respecto de la identificación de
problemas de salud y potencialidades de salud, su priorización y
42
enventualmente el diseño de respuestas colectivas, interinstitucionales y
comunitarias para abordarlos.
control social de la gestión, que implica diversos componentes:
transferencia de información, rendición de cuentas, esfuerzo
comunicacional, exposición transparente al escrutinio público.
Dinámica de reflexión – acción – reflexión, de modo que las actividades y
acciones devengan en una praxis transformadora.
Respecto de la política de recursos humanos tendiente a la humanización
y dignificación.
La RAP-ASSE a través de su Departamento de Recursos Humanos ha
impulsado diferentes líneas de acción:
Ordenamiento y claridad normativa respecto de la administración de
personal;
Espacios de comunicación formal e informal con las organizaciones
gremiales presentes en la institución (FFSP; AFASE; SMU), tendientes a
la escucha, identificación de problemas, negociación y definición de
acuerdos.
Talleres participativos de funcionarios, como ámbitos de participación
colectiva, con generación de propuestas locales de mejora del espacio
laboral y autogestión de las mismas.
Formación de facilitadores de trabajo grupal, surgidos de entre los
funcionarios y orientados al seguimiento y potenciación de las propuestas
locales autogestionadas.
Las Comisiones de Participación se conciben como un ámbito al cual se
integren los funcionarios, en forma institucionalizada en la misma
acepción del término descripta anteriormente. Se espera que los
representantes de los funcionarios lleven al “espacio de conversación” la
visión propia del funcionario de la salud, artífice de los servicios,
operador permanente sobre la realidad individual, familiar o comunitaria
de quienes se acercan a nuestros servicios en calidad de usuarios. Se
espera que la Comisión de Participación permita la expresión de la palabra
y la reflexión articulada y acumulada en el colectivo de funcionarios,
durante muchos años de ver la realidad de los servicios, de las
comunidades y de los problemas y potencialidades de salud, teniendo
muchas veces una muy limitada habilitación para actuar sobre ellos o
expresar su visión de lo que sucede o deber suceder.
Los contenidos explicitados anteriormente respecto a la participación
aplican también a los funcionarios e integrantes de los equipos de gestión.
Las Comisiones de Participación tendrán como asunto central el
desarrollo de los programas de salud, en el entendido que es desde los
43
programas y su adaptación local, que se articula la respuesta a los
problemas de salud identificados y priorizados.
Tendrán como documentos de referencia la programación local del Centro
de Salud, y/o la programación zonal.
Sobre ese objeto común de reflexión, el desarrollo de los programas de
salud, deberán confluir y complementarse las diferentes miradas: desde la
gestión, desde el funcionariado, desde los vecinos y usuarios.
Las nociones de confluencia y complementación, incluyen los
componentes de discrepancia, conflictividad y tensión, propios de los
procesos entre actores diversos, con lógicas diferentes y códigos
comunicacionales particulares. La Escucha y la búsqueda permanente de
la cuota de verdad y pertinencia que se despliega en el Discurso del Otro,
son los elementos clave para que la conversación se mantenga, y se haga
productiva y enriquecedora.
Es difícil predecir los productos esperados de cada Espacio de
participación. Serán seguramente diversos, porque diversos serán los
actores, las realidades y los procesos.
Los que sí se puede plantear como exigencia es que cada reunión del
Espacio, genere un producto tangible y comprensible para todos sus
integrantes. La naturaleza del producto será diversa: la identificación de
un problema, su análisis causal, una línea de acción, una intervención
comunitaria a cargo de vecinos, una meta programática, un proyecto de
negociación con otras instituciones, etc.
Para que el producto se visibilice, cada reunión deberá disponer de: una
agenda inicial construida colectivamente en el propio espacio, un sistema
de registro, y un momento de síntesis final, que permita “ver” el producto.
Con las Comisiones de Participación se abre un proceso de construcción
colectiva. El compromiso decidido de sus actores, y eso le pedimos en
particular a los Equipos de Gestión de los Centros de Salud, es el cimiento
para su continuidad y productividad, como espacio para la consolidación
de ciudadanías y democratización de estos espacios de nuestra vida
cotidiana, que transcurren en torno a los servicios de salud
Equipo de Gestión
RAP-ASSE

3 C. EXPERIENCIAS INNOVADORAS

Los mecanismos de participación ciudadana generados a partir de las

leyes permiten a distintos niveles, el empoderamiento de los usuarios.
44
Pero es en el territorio, donde la participación se concretiza en mejoras de
la calidad de vida la gente.
Esfuerzo, trabajo en equipo, dedicación, solidaridad, inteligencia en el
manejo colectivo y de los recursos, se resumen en estas dos experiencias
territoriales.

“El drama de Bella Unión” en el pueblo más alejado de la capital del

país.
“Mi Cerro sin drogas” en una humilde y popular barriada de Montevideo.

3 C 1 EL DRAMA DE BELLA UNION

Comenzando el milenio .El pueblo más al norte de nuestra frontera con
Argentina y el Brasil. Un pueblito de unas 3000 habitantes que hace 4
décadas tenía un centro de producción de caña de azúcar como trabajo
principal. El cierre del llamado “el espinillar” dejo sin ocupación al
pueblo entero que se inició en “tapera”. El hambre y la desocupación llegó
a extremos desconocidos por la prensa hasta esos momentos.
La mortandad infantil y las epidemias movieron sus pobladores para la
sobrevivencia
Los pocos médicos que habían, con vecinos que habían hecho cursos de
promotores de salud se organizaron en un centro de atención frente a un
barrio llamado “las láminas”,porque las paredes en sus ranchos no
llegaban a ser de lata!!
El centro de salud funcionó en la cocina de una casa de enfrente al
rancherío
Por el 2003 un médico decidió no mentir en el certificado de defunción de
la niña Talía Soledad. “falleció por desnutrición” estampó el forence.
Un periodista llamado Yoel Rosember, que escribía en el diario El país
(que no es un diario de izquierda) hace un artículo en el suplemento ¿Qué
pasa?, y allí comienza la noticia. Luego le costaría el empleo.
En el 2004 los vecinos de Bella Unión hacen campaña contra la epidemia
de hepatitis: puerta a puerta, familia a familia, recogen datos niño a niño.
La hepatitis se extiende a todo Artigas.El Uruguay tenía el último registro
de mortandad infantil en un 15 x 1000 aprox.
Artigas figuraba con un 24-25 x 1000
Con esta cifra disfrazaba que Bella Unión tenía el 54 x 1000!!
Conmocionó a toda la población del Uruguay cuando esta realidad fué
tapa de prensa y la información estuvo en la TV.
45
Hoy están en poco más del 10 x 1000, como todo el promedio nacional.
Lo que no se ha podido revertir son las secuelas de la desnutrición . En los
niños de 3 o 4 años a más ya tienen daño en su capacidad de aprendizaje,
en su talla según edad, en su capacidad de abstración, etc.
Hoy los vecinos hacen una experiencia piloto autónoma.
Se plantean quebrar “la cadena de desnutrición”.
En un Centro barrial de Estimulación infantil donde apoyan y hacen
seguimiento a 25 niños de 0 a 5 años.
Durante la mañana los estimulan con juegos, música , alimentos
fortalecidos , afectos, manualidades, etc. De tarde van a centros de
enseñanza de acuerdo a su edad, con apoyos diversos.
Todavía no tienen resultados comprobados , tampoco en sus padres.
No es sencillo recuperar los daños causados en décadas.

3 C 2- ORÍGENES DE NUESTRO PROYECTO “MI CERRO SIN DROGAS”

Mi Cerro sin Drogas surge de uno de los 6 los programas del plan “Salud
Derecho de Todos” para mejorar la calidad de vida, iniciativa del Espacio
Participativo del Movimiento de usuarios de Salud en el territorio del
zonal 17 .

¿CUALES SON LOS OBJETIVOS DE “MI CERRO SIN DROGAS”?

Desarrollar un plan de acción vecinal, para afrontar las problemáticas de

las drogas, desde estas líneas de intervención:
I: La demanda local de sustancia y su posible reducción, trabajos en
campañas de prevención.
II: Educación comunitaria permanente, para crear una red vecinal donde
cada uno sea replicador de su experiencia en su entorno mediante la
formación de agentes comunitarios en prevención de adicciones.
III: La atención local a consumidores y familias y en rehabilitación e
inserción social.
IV: Programas de reducción de daños y riesgos, mejorar accesibilidad de
servicios, tender los puentes entre los servicios y los usuarios de drogas no
consultantes.

Modalidad de trabajo
Grupo abierto de carácter horizontal donde trabajan conjuntamente un
grupo de vecinos promotores de salud y técnicos de distintas áreas que
46
realiza sus intervenciones en red con metodología de participación
popular.
El grupo no cuenta con ningún financiamiento ni gubernamental, ni
privado aún. Se gestiona por el trabajo honorario de sus participantes.

El trabajo de Mi Cerro sin Drogas en la comunidad

Actividades realizadas 2006

En su primer año se centro en trabajo en prevención primaria mediante
Jornadas, también mediante talleres que se realizaron en Escuela Nº 1 de
Adultos nocturna.
Proceso de trabajo en prevención dentro de las escuelas grupo Optar.
Manejo conjunto de stand con la Junta Nacional de Drogas en el 5to.
Encuentro de experiencias educacionales en la comunidad “participación
comunitaria” Congreso de APEX.
Con el apoyo del consejo vecinal se logra ganar en el Presupuesto
Participativo la edificación del “Centro de escucha Pablo Barrios” para
familiares y amigos de adictos.

La Primera Jornada fue realizada en el Ex Frigorífico Artigas el 28/09/06

Objetivo: Trabajar con la comunidad el rol preventivo respecto a las
adicciones, abarcando una amplia población 700 personas organizándose
en 3 turnos con una duración de 12 horas.
Primer Turno: Dirigido por el Grupo Optar. Introducción en temática
adicciones mediante trabajo lúdico y narrativo, Construcción de títeres y
puesta en escena.
Segundo Turno: Trabajo en educación física, recreación, enseñanza de
juegos en funcionamiento de 10 circuitos simultáneos. Trabajo sobre
adicciones mediante técnicas de grupo dirigidas a niños y adolescentes.
Tercer Turno: Dirigido por el equipo de salud mental del Hospital Maciel.
Realización de talleres de trabajo grupal e Instrucción a la Comunidad
respecto a las adicciones con adolescentes y adultos.

La Segunda Jornada fue realizada en la Terminal de Cerro 26/10/2006

Objetivo: Continuar el trabajo con la comunidad desde el rol preventivo
respecto a las adicciones, en el ámbito escolar con maestros y padres,
mediante talleres de creación de títeres a cargo del Grupo OPTAR,
Estudiantes de Educación Física y Mi cerro sin Drogas.

47
La Tercera Jornada se realiza en el Estadio Olímpico Luís Tróccolli
17/11/06
Objetivo: El deporte como recurso facilitador del trabajo de equipo, el
cuidado del cuerpo y la salud. El sentido del deporte y su vinculación
como recurso protector hacia la vulnerabilidad en adicciones. Informar
respecto a como evolucionan las adicciones y emplear la expresión
plástica.

Cuarta Jornada Teatro Florencio Sánchez 30/11/06

Objetivo: Los niños se transforman en actores, involucrados en el proceso
de prevención de las adicciones, siendo agentes de cambio de su propia
comunidad.
Mediante la exposición de obras de títeres realizadas por ellos mismos en
las escuelas frente a la comunidad y otras escuelas. Dirigido por el grupo
Optar y Mi Cerro sin Drogas.

Actividades realizadas 2007

Elaboración Proyecto en común Cruz Roja Uruguaya, Cruz Roja Italiana
con Mi Cerro sin Drogas. Donde participan vecinos de las diferentes sub-
zonas del Cerro para reforzar la red de replicación de conocimientos a
nivel barrial en:
1- Capacitación en Curso Taller de Enfermedades de transmisión sexual,
VIH-sida y Uso problemático de drogas. Duración: abril-junio
2-Capacitación en Estrategias lúdicas para el abordaje de la afectividad y
sexualidad en aula y comunidad.
3-Se realiza un Convenio con Asociazione Venetto nel Mondo para
Capacitar a Jóvenes de la comunidad en la realización de proyectos
empresariales turísticos.
4- Realización de Pasantías en el Portal Amarillo en grupo de Transición
de Familia y grupo de Usuarios.
5-Se logra un cupo para la realización de curso de prevención de daños y
riesgos en toxicodependencias en Roma y en comunidad Villa Maraini y
Hospital de Padova.

Intervención con Carpa de consejería en los festejos de los 175 años del
proceso fundacional de la Villa del Cerro los días 7,8,9 de septiembre.
Actividades: distribución de preservativos, consejería en educación sexual
y prevención de adicciones, asesoramiento y derivación a las consultas
emergentes por adicciones.

48
Talleres de Educación Sexual con adolescentes en coordinación con
maestra comunitaria. Durante tres meses con frecuencia semanal se
trabaja con adolescentes en talleres participativos con estrategias lúdicas
para el abordaje de la sexualidad, derechos sexuales, anticoncepción,
sexualidad responsable, auto cuidado y mutuo cuidado.

Talleres con participantes de Trabajo por Uruguay

Se realiza talleres con población adulta sobre La adicciones en el ámbito
laboral, familiar, barrial y modalidades, manejo de la Violencia donde los
participantes plantean sus problemas y elaborando sus posibles
soluciones. Asesoramiento y derivación de las demandas emergentes a los
diversos servicios de atención.

Actividades realizadas 2008

Implementación de talleres de promoción de salud con estudiantes de
Ciclo Básico.
Se elabora el manual con el diseño de los talleres, según las guías de la
Junta Nacional e Drogas, y secundaría para trabajar educación para la
salud en el aula. Se presenta la propuesta a secundaria y es aprobada
autorizando su implementación en cuatro liceos del zonal 17. Dirigidos
por Mi Cerro sin Drogas, Cruz Roja, estudiantes del Liceo Bauzá de Sexto
de medicina.
Se trabaja con adolescentes referentes de cada grupo
El objetivo de los talleres es: Promover en los adolescentes las habilidades
que les permitan mejorar su calidad de vida mediante seis talleres
temáticos con los siguientes temas.
Educación para la salud: Concepto de salud, Derechos humanos,
Responsabilidad, Auto y mutuo cuidado.
Proyecto de vida derecho de todos: Autoestima, Proyecto de vida.
Educación sexual: Sexualidad y salud, Derecho a la salud sexual y
reproductiva de los adolescentes, Métodos anticonceptivos, Paternidad y
maternidad responsable. Enfermedades de transmisión sexual y modos de
prevención. VIH_Sida. Sexualidad y responsabilidad
Prevención del Uso problemático de Drogas: Conceptos centrales sobre
las adicciones, Factores de riesgo, Manejo de presiones grupales en
adicciones, Explorando el significado de la amistad, Respuestas Asertivas
como factor de protección, Adicciones en los amigos.
Violencia: Modalidades y manejo de la violencia, Discriminación,
Equidad de género.

49
Actividades del 2009
Puesta en marcha del Centro de Escucha “Pablo Barrios”. Centro de
referencia y contrarreferencia en la Red de asistencia en
drogodependencias.

3 D. FACTORES FACILITADORES Y FACTORES OBSTACULIZANTES

QUE INFLUYEN EN EL ESTADO ACTUAL DE LA PARTICIPACIÓN
CIUDADANA EN SALUD

Facilitadores

- La Reforma de la Salud en marcha, es el logro del gobierno mas

valorado por los ciudadanos, contando con márgenes de aprobación por
encima del 65%.
- La mejora en la accesibilidad y en la calidad de atención, son percibidas
por los usuarios y pasan a formar parte de su mejor calidad de vida.
– Este entorno alimenta la participación y potencia la eficacia de los
actores.
– Las leyes aprobadas posibilitan el control responsable de los
ciudadanos, en los centros mismos de decisión: JUNASA, Consejo
Consultivo del MSP, ASSE y prestadores privados.
– La participación en niveles locales como barrios, municipios,
localidades, hospitales y policlínicas es ejercida con amplitud.
6. – Los agentes comunitarios y los ciudadanos involucrados en los
cambios se fortalecen con los logros.

Según los autores de: “Aportes de la psicología para pensar algunos

elementos de la Reforma del Sistema de Salud” :

Aparecen los sentimientos de pertenencia al grupo con el que se trabaja, el

sentirse cómodos con el mismo, las actitudes de respeto, cordialidad, confianza y
apertura al diálogo y el manejar los disensos con tolerancia y comunicación
empática. Todos estos elementos se refieren tanto al clima del grupo u organización
en el que se participe, como al tipo de relación que se establezca con las
comunidades hacia quienes se dirigen las acciones y a la relación con los técnicos y
profesionales con quienes se trabaja. Sentirse parte de la red social del barrio o
comunidad en la que se trabaja (no ser vivido como un “cuerpo extraño”) constituye
otro facilitador, que revela que por más que la participación ciudadana se encare
50
como una visión de más amplio alcance desde el punto de vista de la construcción
de ciudadanía y de los derechos políticos, su expresión local sigue teniendo un
mayor peso en la perspectiva de lo comunitario.

La calidad de las relaciones personales, tanto de los grupos de vecinos,

ciudadanos, usuarios, como entre éstos y los técnicos, genera el clima y las
condiciones para que la gente pueda vivenciar las cosas y afirmarse. El ya
mencionado sentimiento de pertenencia al servicio, policlínica, hospital, grupo de
vecinos, el sentido de pertenencia al grupo, se construye y facilitan los procesos.
Estos elementos remiten a una concepción bastante generalizada de la participación
entendida como un desarrollo dinámico.

En estos grupos así como el liderazgo es visto a veces como obstáculo que impide
desarrollar potencialidades innovadoras, otras veces es visto como facilitador. Esto
está muy emparentado con la confianza en el vecino, que opera como una apertura
muchas veces imprescindible para el desarrollo de actividades en el nivel local o
barrial. El líder puede ser una figura relevante en lo político o en lo religioso, pero
también puede ser un vecino o un amigo que ostentan cierto reconocimiento y actúan
como estímulo.

El apoyo de la familia de los ciudadanos que participan es visto como un elemento

importante, como contracara del sacrificio de la misma que aparece en los
obstáculos.

Hay una serie de factores que son de orden exclusivamente personal (muy unidos a
los factores afectivos señalados al comienzo) que aparecen muy reiteradamente: el
carisma, el don para comunicarse y trabajar con grupos, la vocación de servicio, la
capacidad de ponerse en el lugar de otro….como características que “se traen”. Sin
embargo, reafirmando la fuerza con que se plantea el papel legitimador de los cursos
o actividades capacitación, los vecinos sienten la necesidad de que estas
características sean reconocidas y avaladas por estas instancias formales. Las
características personales mencionadas también son las “deseables” para los
profesionales que trabajan en equipo con vecinos en este terreno, y de ellas
dependen muchas veces, según los ciudadanos, los éxitos o fracasos de los
programas y actividades propuestos.

Muchos de los elementos que aparecen como motivadores son reiterados como
facilitadores de la participación: el compromiso social, la solidaridad, las
experiencias previas, la formación familiar, los antecedentes de militancia, ya
sea en grupos políticos, movimientos cooperativistas, sindicatos, los antecedentes de
trabajo comunitario en relación a otros temas.

Hay estímulos externos que favorecen la organización y su accionar. Se da

importancia a las instituciones u organizaciones (comisión, escuela, policlínica,
equipo de fútbol, la Universidad) que actúan como referencias barriales, que además
proporcionan un lugar “neutral” que no sea la casa de un vecino, evitando la
personalización de las relaciones. Este mismo papel lo juegan algunas propuestas
gubernamentales (municipales o nacionales) y el apoyo financiero de agencias
internacionales.

51
 Muchos actores destacan la incidencia que tiene el apoyo de los gobiernos
municipales (en el caso de Montevideo) y nacional (en este período) para facilitar
aspectos concretos de la organización y la participación ciudadana. La coyuntura
política constituye para algunos un “empuje”, desde la valoración del tema y su
instalación en la agenda, planteándose la coincidencia de intereses de los vecinos
con los intereses políticos. Las autoridades son vistas también como “figuras
convocantes” a la hora de organizar actividades concretas, y no solo por su impulso
a transformaciones de orden cultural o político.

La apertura y la transparencia de la información son condiciones para generar

confianza en el grupo y en las actividades.
El fortalecimiento de los espacios horizontales, dentro de los propios grupos y en
la relación con otros grupos afines, el establecimiento de redes, son vistos como otro
elemento facilitador.

En algunas experiencias se percibe que la participación en salud solo es visualizada

como tal si se logra sacarla de los muros de los establecimientos asistenciales y en
ese sentido se considera que son facilitadores los recursos de animación
sociocultural, el uso las técnicas participativas en el curso mismo de las actividades
(para dar coherencia a la propuesta teórica con su planteo metodológico), la
utilización de los medios masivos de comunicación, la creatividad para diseñar
estrategias comunicativas que impacten y sacudan los estereotipos.

La existencia de leyes tendría una incidencia positiva, y en este sentido se vuelve a

retomar el análisis desde la perspectiva de la coyuntura nacional.

+ Aportes de la psicología para pensar juntos algunos elementos de la Reforma

del Sistema de Salud.: Autores: Susana Rudolf, María José Bagnato, Carlos Guida, Ana
Carina Rodríguez, Federico Ramos, Zulema Suárez, María Alejandra Arias

Obstáculos

El principal obstáculo que influye en la participación ciudadana, es

aquella dinámica que por distintos mecanismos, se opone al cambio de
modelo en Salud que a partir del 2005 se está implementando en Uruguay.

El desconocimiento de la ciudadanía de sus derechos y de cómo ejercerlos

es un obstáculo importante en la participación.
El no percibir la participación en sí misma como un derecho.
La escasa información que cuentan los ciudadanos sobre sus derechos y
sobre la institución de salud a la que pertenecen oficia de limitación
importante a la hora de participar

El empoderamiento del usuario implica:

52
- estimular su participación.
- conocer sus sugerencias.
- conocer su percepción del servicio de salud.
- que el ciudadano tenga la mayor información posible para ser
participante proactivo en la marcha de su institución y del Sistema
Nacional de Salud en su conjunto.

Muchas veces los usuarios se “pierden” en la burocracia de las

estructuras institucionales (públicas o privadas).

El establecimiento de oficinas de atención al usuario en la sedes de los

prestadores de salud, tiende a atenuar esta situación.

Hay una cultura compartida por los ciudadanos y los profesionales según
la cual el usuario es tratado como un objeto de salud y él mismo no asume
su calidad de sujeto. *

En otras ocasiones, un concepto de salud restringido a lo asistencial y no

de salud integral como completo bienestar fìsico, mental y social, limita
acciones de participación ciudadana relativas a temas como el trabajo, el
medio ambiente, el género, que no son percibidas como relativas a la
salud.
El paradigma hegemónico de la salud la ubica más como una
responsabilidad individual que como una construcción social.

Las propias características del funcionamiento del sector salud también

son esgrimidas como obstáculos: su verticalismo, su centralización, los
intereses creados y el corporativismo, todo lo cual contribuye a la
perpetuación del modelo actual.
En este mismo sentido debe señalarse el centralismo político y
administrativo del aparato estatal uruguayo, que hace que localidades del
interior se sientan (y en ocasiones se encuentren) efectivamente atrasadas
respecto a los cambios que en Montevideo se piensan, se deciden y
comienzan a ejecutarse en primer lugar. *

Desde el gobierno y a través de múltiples mecanismos de Reforma del

Estado, se trabaja intensamente en la implementación de políticas que
disminuyan estas desigualdades instauradas en la sociedad uruguaya
desde sus inicios institucionales.

53
La poca disponibilidad de tiempo para dedicar a la tarea de participación, ya
sea por la necesidad de atender las tareas domésticas y familiares como por el
multiempleo. Unido a esto se trae la escasez de recursos financieros y materiales,
aludiendo específicamente a la necesidad de cubrir gastos generados por la propia
actividad, o incluso la posibilidad de disponer de infraestructura para trabajar o reunirse.
Por otra parte también hay un “gasto” de orden afectivo que puede constituir una
limitante: implica dejar de atender a la familia, sacrificios personales.

Asimismo otros aspectos negativos de la participación se deben a: decepción por no

poder hacer lo que se propone; largos períodos de tiempo en ver resultados; falta de
recursos para llevar adelante las actividades; inestabilidad de proyectos por cambios de
gobierno; y enfrentamientos personales. *

+ Aportes de la psicología para pensar juntos algunos elementos de la Reforma

del Sistema de Salud.: Autores: Susana Rudolf, María José Bagnato, Carlos Guida, Ana
Carina Rodríguez, Federico Ramos, Zulema Suárez, María Alejandra Arias

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55
Bibliografía y fuentes consultadas:

❖ Amorena, Francisco Javier: Informe de los Representantes de los trabajadores en la JUNASA

❖ Aportes dee la psicología para pensar juntos algunos elementos de la Reforma del
Sistema de Salud.: Autores: Susana Rudolf, María José Bagnato, Carlos Guida, Ana
Carina Rodríguez, Federico Ramos, Zulema Suárez, María Alejandra Arias

❖ Atención Primaria de Salud en las Américas: las enseñanzas extraídas a lo largo de 25 años y los
retos futuros. OPS-OMS, 44º Consejo Directivo, 55º Sesión del Comité Regional. Washington DC,
22-26 setiembre 2003

❖ González Ortuya, Pilar et al. (2005) Programación Participativa en Salud Comunitaria. Comisión
Sectorial de Educación Permanente, Universidad de la República. Montevideo

❖ Informe “La atención a la salud en Uruguay”. CIFRA, encuesta pública de opinión para el MSP,
diciembre 2008.

❖ Informe “Un balance de la reforma de la salud, 2008”. MSP, diciembre 2008

❖ Junta Nacional de Salud (2008) “Procedimiento de pago de metas asistenciales”. Documento de

difusión. Montevideo.

❖ Ministerio de Salud Pública/Dirección General de la Salud (2007) Documento marco

“Procedimiento para la construcción de convenios de gestión entre el organismo central de
administración financiera y los prestadores integrales de atención, en el marco de la reforma de la
salud del Uruguay”. Eurosocial Salud, Área temática: Buena gobernanza en sistemas, hospitales y
servicios de salud /Intercambio II.1-1-2007. Montevideo, Uruguay.

❖ Ministerio de Salud Pública/Dirección General de la Salud (2007) Dossier Nacional “Atención

Primaria en Salud y la integración con otros niveles de atención”. Eurosocial Salud, Área Temática:
Fortalecimiento de la integración de la atención primaria con otros niveles de atención /
Intercambio III.2-1-2007. Montevideo, Uruguay.

❖ Ministerio de Salud Pública/Dirección General de Secretaría (2008) Dossier Nacional “Extensión

de cobertura a trabajadores autónomos o independientes y a trabajadores de servicios domésticos”.
Eurosocial Salud, Área Temática: Desarrollo de la protección social en salud. Montevideo,
Uruguay.

❖ Ministerio de Salud Pública (2008) Precios tasas moderadoras - medicamentos y consultas -

Vigencia: al 22 de Octubre 2008. Publicación sitio web.

Páginas y sitios web consultados:

www.parlamento.gub.uy
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www.msp.gub.uy
www.ine.gub.uy
www.paho.org
www.universidad.edu.uy
www.fmed.edu.uy
www.fenf.edu.uy
www.dgi.gub.uy

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