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Libro C.Riñon 2012 Masas renales Cap 6

Chapter · January 2019

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Jorge Ocantos
Hospital Italiano de Buenos Aires
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6
Masas renales: Criterios actuales para su
evaluación con imágenes
Dr. Jorge Ocantos, Dra. María Eugenia Sinclair

Introducción En relación al comportamiento con contras-

te, se ha dicho que toda masa renal que
La detección y caracterización de las masas
realza con contraste endovenoso debe ser
renales y del cáncer de riñón han cambia-
considerada carcinoma de células renales
do sustancialmente en las últimas décadas.
(CCR) hasta tanto se demuestre lo con-
Con el uso extendido de los métodos por
trario (6); este concepto representa una
imágenes, la detección incidental de masas
verdad parcial, ya que las masas, como el
renales ha aumentado enormemente, y la
angiomiolipoma y el oncocitoma (7, 8), real-
interpretación de sus características, parti-
zan con contraste en forma intensa y no
cularmente el realce con contraste endove-
necesariamente son quirúrgicas, por otra
noso, ha variado notablemente.
parte, se sabe que la variedad papilar del
La presentación clásica, con la tríada cons- CCR presenta un realce escaso que hace
tituida por hematuria, dolor en el flanco y difícil diferenciarlo de los quistes (9), algo
masa palpable (1), representa un escaso similar sucede con los tumores quísticos y
número de pacientes con enfermedad el carcinoma medular (10, 11).
avanzada y metástasis a distancia en la ma-
yoría de los casos (2); actualmente, el ma- De manera que el realce con contraste no
yor porcentaje de nuevos carcinomas rena- debe ser analizado de forma aislada, sino
les es descubierto de manera incidental (3, junto con el resto de las características en
4), generalmente son masas pequeñas de los diferentes métodos por las imágenes
bajo grado histológico. y el contexto clínico para lograr la mejor
aproximación diagnóstica, particularmente,
Las masas renales “pequeñas” son lesiones si se trata de masas pequeñas.
menores de 4 cm de diámetro, mientras en
las publicaciones urológicas se refieren a 4 En este capítulo, se presentan los pasos
cm, en la bibliografía de imágenes suele uti- estratégicos necesarios para la correcta
lizar 3 cm como punto de corte (5). Indepen- caracterización de una masa renal, pos-
dientemente de estas diferencias, la realidad teriormente se reseñan los métodos por
indica que estas lesiones se detectan cada imágenes y su utilidad actual, dando espe-
vez con mayor frecuencia y constituyen un cial atención a las herramientas útiles en la
desafío diagnóstico y terapéutico. caracterización y los criterios para diferen-

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Dr. Jorge Ocantos, Dra. María Eugenia Sinclair

ciar una masa de una pseudomasa en cada nosticados mediante la detección incidental
método. Se pondrá el énfasis en las masas de una masa renal, y la mayoría se encuentra
renales pequeñas, analizando criterios ge- en estadio T1 o T2 (17, 18). La precocidad de
nerales y particulares para su caracteriza- este hallazgo (mejor aún si trata de un pa-
ción y, finalmente, se detallarán los datos ciente asintomático), ha mejorado en forma
necesarios en la estadificación que deben significativa la sobrevida. Se sabe que cuan-
ser contemplados en el informe radiológico to menor es el tamaño y más corto el tiempo
de una masa renal. de evolución, mejor es el pronóstico.

La caracterización de una masa renal depen-

de de múltiples factores que contemplan, la
Generalidades
historia clínica, la exclusión de condiciones
La creciente utilización y el aumento en la que puedan simular neoplasias (pseudoma-
sensibilidad de los métodos por imágenes, sas) y la naturaleza de los hallazgos en las
como la ultrasonografía (US), la tomografía imágenes. En términos generales, la estra-
computada (TC) y la resonancia magnéti- tegia para la caracterización por imágenes
ca (RM), para el estudio de enfermedades incluye los siguientes pasos:
abdominales de diferentes orígenes, han
1. 
Diferenciar las pseudomasas de las
determinado un incremento notable en el
verdaderas masas.
descubrimiento incidental de diferentes pa-
tologías, entre ellas, la de las masas renales. 2. 
Discriminar entre masas quísticas
y sólidas.
Debe tenerse en cuenta que aproximada- 3. Determinar, en las quísticas, si corres-
mente el 80% de estas masas renales inci- ponden a un quiste simple o complejo.
dentales detectadas por imágenes, corres- 4. Caracterizar criterios de benignidad o
ponde a quistes simples con características malignidad.
típicas (12). El 20% restante debe ser eva-
5. Determinar aspectos de estadificación.
luado cuidadosamente debido a la oportu-
nidad de diagnosticar un CCR previo a su Los tres últimos pasos están orientados
diseminación. Es útil recordar que el 30% a determinar si la masa presenta criterio
de todos los CCR presenta metástasis en quirúrgico. Es importante destacar que de
el momento del diagnóstico (13), pero los todas las características en imágenes, el
CCR menores de 3 cm rara vez presentan realce (captación de contraste endovenoso-
metástasis (14). Desde un punto de vista ge- EV), luego de administrar contraste Iodado
neral, los tumores malignos del riñón y de la en TC y Gadolinio en RM, es el principal in-
pelvis renal representan aproximadamente dicador en imágenes de masa quirúrgica.
un 2,6% de la incidencia de neoplasias y un
2,2% de la mortalidad por cáncer (15, 16).

En la década de los ochenta, solo el 10% de

Métodos por imágenes
los carcinomas de células renales (CCR) se En este apartado, se realizará una breve des-
detectaba incidentalmente, actualmente, cripción de los aspectos técnicos y del papel
entre el 25% y el 40% de los CCR son diag- actual que tiene cada método en la detección

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6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

y caracterización de las masas renales ponien- den visualizar hasta dos tabiques delgados y
do el énfasis en cuáles son las herramientas lisos en su interior (13). Por el contrario, la de-
de mayor utilidad en cada método utilizado en tección de calcificaciones –más de dos tabi-
la caracterización de las masas renales. ques–, el engrosamiento o nodularidad septal
y la presencia de componente sólido (nodular
También, se describirá en cada método cuá- o no) indican la necesidad de continuar con el
les son los elementos que se tienen que te- estudio de estas lesiones (Fig. 1).
ner en cuenta para diferenciar las pseudoma-
sas de las masas verdaderas, primer paso de En las masas pequeñas sólidas o quísticas
la estrategia propuesta para la caracterización complejas, la combinación de la informa-
de las masas renales por imágenes. ción obtenida del modo B (bidimensio-
nal clásico) y del modo Doppler (Power
Doppler) en adelante (B+D), permite la
Urograma excretor (UE)
caracterización de estas masas con una
Es un método poco sensible y ampliamen- certeza cercana al 80% (22).
te superado por los métodos de corte (US,
TC o RM) en la investigación de la patología La técnica Doppler permite reconocer con
urológica y, además, un estudio normal no mayor sensibilidad flujos vasculares lentos,
excluye la presencia de una masa renal. Uti- la distribución vascular agrega información
lizando la TC como estándar de referencia, importante para el diagnóstico diferencial
el UE permite la identificación de masas de de las pequeñas masas. Se han descripto
2 cm, 2-3 y mayores de 3 cm de diámetro diferentes patrones de distribución vascular
en solamente un 21%, un 52% y un 82%, que son de utilidad en la caracterización de
respectivamente. No resulta útil para su las masas sólidas pequeñas. (Fig. 2)
caracterización ni para su seguimiento y no
tiene indicación actual (19, 20). Herramientas para la caracterización en
ecografía (Fig. 3)
Ultrasonido (US) Modo B: (Bidimensional)
Es el método con mejor relación costo-efec- • Ecogenicidad (tono de gris)
tividad en la detección de masas renales, • Textura (heterogénea-homogénea)
su sensibilidad para la detección y caracteri- • Bordes (pseudocápsula)
zación de masas pequeñas es del 79% (14). • Imágenes quísticas (dentro de la masa)
En términos generales, aproximadamente,
Modo D: (Doppler)
el 80% de las masas renales detectadas
• Patrones de distribución vascular 0 a 5
cumple con los criterios de quistes simples
y no requiere de evaluación posterior; en el
Caracterización de pseudomasas y ma-
20% restante, debe avanzarse en su carac-
sas en encografía
terización a través de la TC o RM (19).
La combinación de ambas herramientas
Los hallazgos ecográficos compatibles con (características del modo B y patrones
quistes simples son la presencia de una masa Doppler) colabora en la distinción entre
anecoica, homogénea, sin pared perceptible pseudomasas y masas como también en
y con refuerzo acústico posterior y se pue- su respectiva caracterización.

Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec | 79

Dr. Jorge Ocantos, Dra. María Eugenia Sinclair

Las pseudomasas pueden discriminarse me- terización y estadificación de las masas re-
diante el modo B sobre la base de su ecoge- nales. Aproximadamente, el 15% de todas
nicidad; pueden ser hipoecogénicas (pielone- las masas renales detectadas por TC son
fritis focal, quistes con detritus, aneurismas, benignas y el 85% restante son tumores
pseudoaneurismas, etc.), isoecogénicas (hi- malignos, y la mayoría corresponde a CCR
pertrofia columnar, etc.) o hiperecogénicas (23). De cualquier manera, la proporción
(cicatriz, lobulación fetal persistente, etc.). de tumores benignos aumenta en la medi-
da en que aumenta la detección de masas
Un dato importante en el modo B es que pequeñas (24, 25).
estas lesiones (pseudomasas) tienen una
textura y ecogenicidad similar en todos los La Uro-Tomografía (UTC) combina principios
planos, y es de gran utilidad su exploración del urograma excretor con técnicas de ad-
en los planos oblicuos empleando el modo quisición volumétrica de TC, permite así la
B, a fin de confirmar la persistencia de ese evaluación del árbol vascular, del parénqui-
comportamiento en todos los planos; ade- ma renal y de las vías urinarias en un mismo
más, la mayoría de estas formaciones no examen. La fase corticomedular (25-30s
presenta señal Doppler en su interior. postcontraste) ofrece una representación
vascular útil para el abordaje quirúrgico. La
Cuando las pseudomasas presentan señal fase nefrográfica (70-90 s postcontraste) es
Doppler, deben diferenciarse tres situacio- la de mayor utilidad para la caracterización
nes. Una posibilidad es que se trate de un de masas renales (23). Los registros tardíos
Patrón 3 (Fig. 2,3) y en modo B la lesión sea identifican el sistema excretor, mostrando
anecogénica o hipoecogénica y, en este su relación con el tumor.
caso, puede tratarse de un quiste, de un
absceso o de una pielonefritis focal. Otra La reciente introducción de la tomogra-
posibilidad es que una lesión isoecogénica fía computada de múltiples detectores
presente un patrón de vascularización con (TCMD), que en pocos segundos obtiene
arquitectura vascular similar al resto del pa- imágenes de excelente resolución anatómi-
rénquima y, en este caso, lo más probable ca con mínimas dosis de contraste, ha me-
es que se trate de una hipertrofia colum- jorado aún más la detección de masas, el
nar (Fig. 5). Por último, si la formación es 100% de las masas menores de 8 mm son
hipoecogénica con una pared más o me- detectadas con esta técnica.
nos ecogénica, y la lesión presenta flujo
abundante y turbulento en la exploración El alto número de masas menores de 10 cm
Doppler, lo más probable es que se trate de detectadas con TCMD, que debido a su pe-
un aneurisma o pseudoaneurisma (Fig.6). queño tamaño son de difícil caracterización
por el riesgo de artificio por volumen parcial
o pseudorealce, debido a que se incluye en
las mediciones el parénquima sano circun-
Tomografía computada (TC) dante y, además, por el desconocimiento del
La TC es, actualmente, el método gold riesgo real de crecimiento y de la progresión
standard para la detección (sensibilidad en masas de este tamaño, han sido denomi-
del 94% para lesiones ≤ de 3 cm), carac- nadas “masas indeterminadas”.

80 | Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec

6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

La TCMD no solo permite evaluar el parén- noso. Un dato diferencial importante es que
quima renal con sumo detalle, sino que, las masas quirúrgicas realzan en forma más
además, con técnicas de AngioTC y Uro TC, intensa y temprana que el parénquima cir-
permite estudiar con gran detalle los vasos cundante, mientras que los procesos infec-
renales y el sistema pielocalicial de forma ciosos realzan menos y más tardíamente
más precisa y completa que la TC helicoidal que el parénquima normal (Fig. 2).
simple (monodetector).

Herramientas para la caracterización Resonancia magnética

en tomografía (Fig. 8) La RM por su mayor capacidad de discrimi-
Sin contraste EV: Densidad en unidades nación tisular y la obtención directa de imá-
hounsfield (UH). Búsqueda minuciosa genes en múltiples planos, permite mostrar
de tejido adiposo, componente hemático detalladamente la morfología de la celda
o calcificaciones. renal y su contenido facilitando así la detec-
ción de lesiones pequeñas. Además, ha de-
Con contraste EV: Realce (captación) mostrado ventajas frente a otros métodos
de contraste iodado. Aumento mayor de en la determinación de extensión perirrenal
20 UH en la densidad entre fase sin con- y en el compromiso vascular (21).
traste y fase nefrográfica.
La incorporación de nuevas técnicas, du-
Caracterización de pseudomasas rante los últimos años, ha mejorado nota-
y masas blemente el rendimiento de la RM en el
Al igual que con la ecografía, el primer estudio de las masas renales. Secuencias
paso consiste en excluir una pseudomasa; de supresión grasa (FAT – SAT) y corrida
para eso, es indispensable analizar el com- química (CHEMICAL SHIFT) y difusión de
portamiento de la lesión administrando el agua con cálculo del coeficiente de difusión
aparente (ADC, por sus iniciales en inglés)
contraste endovenoso. Si la masa capta el
mejoran la caracterización tisular y la esti-
contraste en forma similar a las estructuras
mación de la densidad celular de la lesión
vasculares, es posible que se trate de una
estudiada. Además, las técnicas ultrarrápi-
pseudomasa de origen vascular (aneuris-
das evitan artefactos por movimiento y per-
ma, malformación vascular, etc.) (Fig. 6); si
miten estudiar el realce con contraste de
se comporta de manera similar al resto del
forma similar a la TC (26, 30).
parénquima, muy probablemente corres-
ponda a una pseudomasa dismórfica (hi- El empleo de múltiples secuencias que
pertrofia columnar, cicatriz postinfecciosa, evalúan diferentes características tisulares,
etc.) (Fig. 4,5). Si el comportamiento con como la perfusión y neovascularización al
contraste endovenoso es diferente al de emplear contraste, composición tisular (se-
los vasos y al del parénquima renal sano, es cuencias de saturación grasa, etc.), celulari-
difícil diferenciar procesos infecciosos loca- dad (difusión), distribución de metabolitos
lizados (pielonefritis focal, abcesos, etc.) de (espectroscopía) determinan lo que actual-
las verdaderas masas (Fig. 7), siempre es mente se demomina RM multiparamétrica,
necesario tener en cuenta el cuadro clínico ya que en el mismo estudio se evalúan múl-
y el grado de realce con contraste endove- tiples parámetros tisulares.

Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec | 81

Dr. Jorge Ocantos, Dra. María Eugenia Sinclair

Numerosas publicaciones han señalado la Caracterización de pseudomasas

utilidad creciente de la RM en el estudio y masas
de las masas renales; actualmente, se la La diferenciación entre pseudomasas y ma-
considera en algunos aspectos superior a sas mediante este método utiliza criterios
la TC. En recientes publicaciones, Bosniak similares a los ya mencionados en la tomo-
ha resaltado el papel de este método en la grafía. Debe compararse el comportamien-
caracterización de masas renales quísticas to de la lesión con el de vasos y el del resto
y sólidas (31, 32). del parénquima renal en cada secuencia, a
fin de caracterizar una pseudomasa como
La Uro-Resonancia (URM) con fundamen-
de posible origen vascular, dismórfico o
to y utilidades similares a la urotomografía,
infecciosa-inflamatoria.
puede realizarse con o sin contraste endo-
venoso, y se emplean secuencias dirigidas En los casos dudosos, donde el comporta-
a detectar líquidos de movimiento lento miento con contraste no es concluyente, el
(orina, LCR, etc.); mediante el empleo de empleo de secuencias de difusión y ADC
secuencias rápidas y apnea inspiratoria, puede resultar de utilidad, ya que las ma-
se logran excelentes imágenes de la vas- sas verdaderas, por su mayor celularidad,
cularización y del parénquima renal, como presentan caída en la señal (se tornan más
también del sistema excretor en el mismo oscuros) en las imágenes ADC cuando se
examen, esta técnica es de gran utilidad en comparan con las imágenes de difusión; las
pacientes en los que no se puede realizar pseudomasas no muestran cambios en la
tomografía (monorrenos, transplantados, señal al comparar ADC con difusión ya sea
deterioro de la función renal –poliquistosis, porque corresponden a dismorfias y son
etc.–, niños y embarazadas). isointensas en difusión y ADC, ya sea por-
que se trata de quistes o abscesos que por
Herramientas para la caracterización en
su componente líquido permanecerán hiper-
resonancia (Fig. 9, 10):
intensos tanto en difusión como en ADC.
Sin contraste CEV: Secuencias para carac-
terización de componente adiposo. Supre-
sión grasa (Fat-sat) y corrida química (Che-
mical shift). El realce: principal predictor de
masa quirúrgica
Secuencias distribución de agua tisular.
Difusión de agua y coeficiente aparente de Realce y no realce
difusión (Difusión/ADC). Este concepto fue desarrollado en TC; se
refiere a la magnitud en la captación de
Con contraste CEV: Realce (captación) de
contraste endovenoso y depende de múl-
contraste gadolinio. Incremento mayor del
tiples factores: cantidad y flujo del bolo de
15% en intensidad de señal entre 2 y 4 mi-
contraste inyectado, retardo del registro,
nutos postgadolinio.
naturaleza de los tejidos que componen
la masa, etcétera. En términos generales,
los tumores que son muy vascularizados
realzarán considerablemente, mientras que

82 | Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec

6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

aquellos hipovascularizados realzarán en 2 cm) totalmente rodeadas de parénqui-

menor grado (31, 34). ma sano y durante la fase de mayor tinción
debido al promedio de la densidad de los
Realce en tomografía computada: deben tejidos vecinos al quiste. Dicho realce falso
compararse la densidad de la lesión entre suele observarse en TC y puede sospechar-
la serie sin contraste y la fase nefrográfica; se cuando la lesión presenta aspecto de
si el incremento de la densidad en UH es quiste simple, pero su densidad es igual o
igual o mayor de 15 UH, se considera que ligeramente menor de 10UH en los cortes
el realce es positivo y constituye el princi- precontraste (34).
pal criterio quirúrgico (Fig. 8). No obstante,
se alcanza mayor especificidad utilizando Es importante recordar que no toda masa
como punto de corte 20 UH, especialmen- que realza es un carcinoma renal. En este
te, cuando se trata de masa pequeñas; si la sentido, es muy importante respetar el pri-
densidad con contraste solo aumenta entre mer paso de la estrategia diagnóstica pro-
10-15 UH respecto de la serie sin contraste, puesta y, una vez excluida con seguridad
es difícil determinar si el realce es verda- una pseudomasa, entonces, sí es válido
dero (neoplasia) o falso (quiste con pseu- el concepto de que el realce con contras-
dorealce), y para estos casos está indicada te (tanto en TC como en RM) constituye el
otra modalidad de imágenes (ECO o RM). principal parámetro para diferenciar entre
masas quirúrgicas y no quirúrgicas.
Realce en resonancia magnética: aplican-
do un criterio similar al del realce en TC, con También es cierto que el realce es una ca-
evaluación dinámica luego de la administra- racterística de las masas que debe ser va-
ción de Gadolinio endovenoso (obteniendo lorado en relación con los demás hallazgos
secuencias seriadas luego de administrado en las imágenes radiológicas y en el cuadro
el contraste). Un incremento del 15% en clínico, sin olvidar que cuanto más pequeña
la intensidad de señal (la lesión se torna es una masa, más difícil es su caracteriza-
más blanca) entre las imágenes precontras- ción a través de imágenes.
te y las obtenidas a los 2, 3, y 4 minutos
postcontraste, permitiría diferenciar lesio- El pseudorealce se presenta en las masas
nes no quirúrgicas, de neoplásicas con una menores de 1 cm por lo que su análisis debe
sensibilidad del 100% y una especificidad ser muy cuidadoso; las masas menores de
del 94% (35, 43) (Fig. 10). 1 cm (indeterminadas) tienen un comporta-
miento poco específico en imágenes, la re-
gla es el seguimiento de no mediar factores
Falso realce o pseudorealce de riesgo que requieran de una conducta
Es importante para quien lee las imágenes más agresiva (Fig. 12).
con contraste tener presente la posibilidad
de la aparición de errores o dificultades.
El más frecuente de ellos es el llamado
“pseudorealce”, que ocurre principalmente
en lesiones quísticas pequeñas (menor de

Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec | 83

Dr. Jorge Ocantos, Dra. María Eugenia Sinclair

Caracterización de las dad para caracterizar las masas renales en

masas renales US, TC y RM.

Independientemente del método por imá- Con US, en el análisis de las masas sólidas,
genes, el primer paso siempre es excluir la particularmente las menores de 4 cm, debe
posibilidad de una pseudomasa; una vez rea- tenerse en cuenta que del 50% al 70% de los
lizado este paso, el siguiente es diferenciar CCR son iso o hipoecogénicos, y el 30% res-
entre masa quirúrgica y no quirúrgica; final- tante puede ser hiperecogénico (simulando
mente, es de gran utilidad orientar hacia la un angiomiolipoma). A la inversa, una tercera
variedad histológica de la lesión y junto con parte de los angiomiolipomas pueden ser hi-
ello hacia los aspectos de estadificación. poecogénicos (simulando un CCR). Además,
los oncocitomas de estos tamaños suelen
Como se describió en los párrafos anterio-
ser isoecogénicos y sin cicatriz central (22).
res, para la caracterización de una masa
renal, pueden utilizarse numerosas herra- De lo anteriormente expuesto, se despren-
mientas en cada uno de los métodos por de que empleando solamente las caracte-
imágenes mencionados. En la Tabla 1, se rísticas ultrasonográficas del modo B, solo
resumen las principales herramientas para es posible caracterizar aproximadamente
la caracterización de las masas renales en del 65% al 70% de las masas, mientras que
cada método. En los apartados siguientes, si a las características del modo B, se le su-
se agruparán las características orientado- man las características de vascularización
ras en generales y particulares. con Doppler, de acuerdo con los patrones
de la clasificación de Jimzaky, la seguridad
en la caracterización alcanza un 80% (22).
Características
orientadoras generales Utilizando técnica Doppler, la clasificación
En este apartado, se revisará la manera de mencionada comprende 6 patrones. Los
interpretar y jerarquizar los hallazgos en patrones 1 y 2 son característicos de an-
los diferentes métodos por imágenes y los giomiolipoma o de masas benignas (abs-
criterios que se consideran de mayor utili- cesos, quistes, etc.), el patrón 3 se asocia

Tabla 1: Herramientas empleadas para la caracterización de las masas renales en US, TC y RM.

Características en modo B (ecogenicidad, textura, etc.)

Ultrasonografía (US)
Patrón vascular con Power Doppler (clasificación de Jimzaky)

Tomografía Medición de densidad espóntanea en UH (precontraste)

computada (TC) Realce con contraste (precontraste y 90 s. postcontraste)

Confirmación componente adiposo (saturación grasa y corrida química) y

Resonancia
determinación de celularidad (difusión / ADC)
magnética (RM)
Realce con contraste (entre 2 y 4 m postcontraste)

US: ultrasonografía, TC: tomografía computada, RM: resonancia magnética.

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6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

a lesiones quísticas o sólidas con necrosis tección y evaluación previa y en algunos ca-
masiva y el patrón 4 se relaciona a masa sos después de TC o RM no concluyentes,
sólida, este último está presente en la ma- particularmente, en la diferenciación entre
yoría de los CCR. masas verdaderas de pseudomasas y en
la caracterización de los angiomilipomas no
De manera que combinando los hallaz- completamente hiperecogénicos, lesiones
gos del modo B y el Doppler, si una lesión en las que el patrón Doppler de vasculariza-
(hipo o hiperecogénica) presenta un patrón ción es de gran utilidad en la caracterización.
Doppler 0, 1 o 2, muy probablemente no
corresponda a una masa quirúrgica y pueda En TC, la principal característica que permi-
controlarse con este método. Si la lesión te la discriminación inicial de las masas sóli-
(hipo o hiperecogénica) presenta un patrón das es la densidad precontraste medida en
3 o 4 muy posiblemente sea una lesión qui- UH que permite una primera aproximación
rúrgica y está indicado su estudio con otro acerca del tipo de lesión y guía la elección
método, TC o RM (Fig. 3). entre TC o RM con contraste.

Si la lesión es heterogénea con quistes in- Según su densidad precontraste en TC, en

tratumorales o pseudocápsula y un patrón términos generales, pueden distinguirse las
Doppler 4, se tratará de un CCR en casi el siguientes lesiones (Cuadro 1):
90% de los casos, se debe tener presente • Menores de – 20UH: muy probablemen-
que el oncocitoma no puede ser diferencia- te sean angiomiolipomas.
do del CCR, incluso combinando el US con- • D
 e -10 a +10 UH: suelen corresponder a
vencional con el Power Doppler. quistes más o menos densos.

Si bien el US no puede reemplazar a la TC • M

 ayores de +20UH: heterogéneo gru-
en la caracterización y estadificación de las po de lesiones muy probablemente
masas renales, resulta muy valioso en la de- quirúrgicas.

Cuadro 1: Caracterización de masas

sólidas según su densidad precontraste
en UH (Unidades Hounsfield) Principales
indicadores de masa quirúrgica: Realce
con contraste endovenoso > de 20 UH en
tomografía computada y mayor de 15%
en la intensidad de señal en resonancia
magnética.TC (2): tomografía computada
(dos herramientas). US (2): ultrasonografia
(dos herramientas). RM (3): resonancia
magnética (tres herramientas). IS:
intensidad de señal. AML: angiomiolipoma.
CCR: carcinoma de células renales. S/C: sin
contraste endovenoso. C/C: con contraste
endovenoso. D x P: densidad por pixel.
ADC: coeficiente aparente de difusión (por
su sigla en inglés). Los círculos indican las
densidades en UH de las masas renales
que requieren del uso de contraste
endovenoso en TC ó la aplicación de otros
métodos para su caracterización.

Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec | 85

Dr. Jorge Ocantos, Dra. María Eugenia Sinclair

Las lesiones con densidades cercanas a -10 una masa renal incidental, es diagnóstico
y +10 UH son de difícil caracterización sola- de angiomiolipoma.
mente en base a su densidad sin contraste:
Cuando la TC no resulta concluyente, la RM
• C
uando la densidad precontraste de
está indicada, utilizando secuencias de ca-
estas lesiones se encuentra cercana a
racterización tisular, como supresión grasa
-10 UH, se plantea el diagnóstico dife-
o corrida química y realce con contraste, si
rencial entre angiomiolipoma y quiste,
dos métodos confirman la presencia de gra-
en este grupo la TC es el método con
sa en una lesión que no modificó su tama-
mejor rendimiento.
ño en 6 meses puede considerarse la lesión
• P
 ara aquellas con densidades cercanas como angiomiolipoma (Fig. 11).
a +10 UH es necesario distinguir entre
quiste y masa sólida, si bien la US com- El grupo de las masas con densidad pre-
binando B+D tiene muy buenos resulta- contraste alrededor de +10 UH obliga a
dos, la TC con contraste resuelve la ma- establecer la diferencia entre quiste de alta
yoría de los casos. densidad (alto contenido proteico, detritus,
etc.) y masa sólida quirúrgica; la ecografía
En el grupo de las masas con densidad combinando B+D ha mostrado excelen-
precontraste alrededor de -10 UH, es obli- tes resultados, con una certeza cercana al
gatorio establecer la diferenciación entre 80%. Si no se desea tomar el riesgo con el
angiomiolipoma y quiste de baja densidad. 20% restante, la TC o la RM con contraste
La primera consideración es la búsqueda y evaluación de realce constituyen opciones
minuciosa (píxel por píxel) de densidades igualmente seguras, que además resolve-
correspondientes a tejido adiposo en cortes rán en un solo paso la estadificación si di-
de un espesor de por lo menos la mitad del cha lesión presenta realce compatible con
diámetro de la lesión y la segunda conside- lesión quirúrgica (Fig. 12).
ración es la determinación del realce con
contraste, con estos dos recursos suelen En el otro extremo del espectro, las ma-
discriminarse la mayoría de estas lesiones sas con densidad precontraste mayor de
mediante TC (Fig. 9,10). +20 UH, constituyen un grupo heterogéneo
que incluye los quistes hiperdensos (he-
La detección de grasa en una masa renal morragia, infección, diálisis, etc.), el onco-
pequeña es diagnóstica de angiomiolipoma citoma, el 5% de los angiomiolipomas sin
(36, 37). Dicha lesión, cuando mide menos componente adiposo detectable, el CCR, el
de 4 cm, presenta bajo riesgo de sangra- carcinoma de células transicionales, etcéte-
do, por lo tanto, no requiere de tratamiento ra. La TC o RM con contraste y evaluación del
(38, 39). A pesar de que su apariencia en realce son alternativas igualmente válidas si
ecografía en modo B puede simular un pe- la presunción es de lesión quística compleja
queño CCR, las características tomográfi- (quiste complicado o tumor quístico).
cas son definitorias en el 95% de los angio-
miolipomas, y este es el método con mejor La RM multiparamétrica (múltiples secuen-
rendimiento en la caracterización, si la me- cias de caracterización tisular), que incluye
dición precontraste es menor de -20 UH en secuencias de supresión grasa, corrida

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6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

química y particularmente difusión/ADC, tritus, proteínas, etcétera, y del realce peri-

permite lograr una mejor caracterización férico con contraste que involucra el parén-
tisular de las masas y evaluar la celularidad quima renal y el tejido perirrenal.
de ellas o de sectores sólidos de las lesio-
nes quísticas complejas, asimismo es una El comportamiento con contraste sumado
herramienta muy valiosa para los casos en al cuadro clínico son los principales ele-
los que no puede utilizarse el contraste (io- mentos diagnósticos. En las secuencias di-
dado o Gadolinio). fusión/ADC, se aprecia la caída de la señal
similar a lo que sucede en tumores renales
La RM es más segura que la TC, ya que celulares. Estas secuencias no ayudan a di-
permite caracterizar quistes hemorrágicos ferenciar entre abscesos y tumores.
(donde la sangre presenta un comporta-
miento particular – ver párrafo siguiente- La RM permite determinar con mayor se-
sin que se pueda evidenciar ni captación guridad que la TC la arquitectura interna del
de contraste ni signos de perinefritis), quiste, evidenciando captación de contras-
diferenciarlos de los infectados (donde sí te en septos o nódulos murales, como así
suele existir captación de gadolinio con también su celularidad. Esta ventaja es par-
signos de perinefritis) y confirmar, cuando ticularmente útil en quistes pequeños en
otros métodos son dudosos, si se trata de los que la TC puede tener dificultades para
quistes simples o no. Estas ventajas de la evidenciar finos tabiques, pseudorealce o
RM resultan útiles en pacientes con po- cuando la TC no puede definir si se trata de
liquistosis, ya que la densidad por TC de un tumor quístico (Fig. 15).
los quistes, en estos pacientes, puede ser
muy variable (Fig 13). Aunque la clasificación de Bosniak fue de-
sarrollada sobre la base de los hallazgos
En el caso de los quistes hemorrágicos, la de TC, la RM muestra hallazgos similares.
RM muestra contenido de señal hiperinten- El mismo Bosniak comparó la aplicación
sa en secuencias T1 y T2, que con el correr de dicha clasificación en TC y RM y con-
del tiempo, progresivamente, se tornará cluyó que resulta apropiado su uso en RM
hipointensa en T2 debido a la progresiva si se tiene una especial precaución en la
transformación a metahemoglobina. La interpretación de los quistes complejos
señal del contenido en secuencias de di- borderline (IIF-III), ya que la mejor identifi-
fusión/ADC corresponde a la del contenido cación de septos en RM puede conducir a
líquido (hiperintenso), el comportamiento aumentar el grado de clasificación.
descripto junto con la ausencia de realce
con contraste es característico de los quis- El empleo de secuencias con contraste y
tes hemorrágicos (Fig. 14). sustracción (obtención de una imagen pre-
via que permite sustraer todas las estruc-
Los procesos infecciosos focales (quistes turas que no captan contraste) mejora la
infectados, abscesos o pielonefritis focales) identificación de septos o pequeños nódu-
se comportan como pseudomasas en RM, los que realzan con contraste, esto permite
mostrando señal variable en secuencias T1 eliminar el pseudorealce y facilita la identi-
y T2, dependiendo de la proporción de de- ficación de finos tabiques confluentes que

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realzan (Bosniak III) y septos gruesos y nó- dar la particular, aunque para nada específi-
dulos que realzan (Bosniak IV). ca, captación de contraste del oncocitoma,
por lo que en pacientes con múltiples co-
morbilidades o riesgo quirúrgico alto, puede
Características ayudar en la decisión de conducta expec-
orientadoras particulares tante y controles periódicos.
A continuación, se detallan algunas de las
características propias de la biología tumoral Respecto de los angiomiolipomas, debe te-
que, independiente del método empleado, nerse en cuenta que en un 5% no puede de-
pueden ser útiles para orientar el diagnósti- mostrarse grasa por TC ni RM, resultando in-
co diferencial entre una masa renal benig- distinguibles de un carcinoma renal mediante
na y una maligna; a pesar de que algunas las imágenes (40). Es útil recordar que cuando
características imagenológicas sugieren la una masa sólida con tejido adiposo, además,
benignidad de una masa renal, es necesa- presenta calcificaciones, el diagnóstico de an-
rio tener en cuenta que estas no siempre giomiolipoma puede ser excluido, ya que los
están presentes y que los hallazgos por angiomiolipomas raramente calcifican.
imágenes pueden no ser concluyentes.
Los carcinomas suelen presentar algunas
En principio, en el caso de los oncocito- características que permiten orientar el
mas, se ha descripto la presencia de una diagnóstico diferencial. El CCR se origina en
cicatriz estrellada central que raramente la corteza renal y, por lo tanto, generalmen-
se encuentra cuando los oncocitomas son te se observa en la periferia o cerca de la
menores de 4 cm (41). Por otro lado, carac- unión corticomedular, esta es una caracte-
terísticamente los oncocitomas presentan rística que se pierde en tumores de mayor
captación intensa y homogénea del con- tamaño (Fig. 17).
traste en fase arterial, (gris claro sobre fon-
do gris oscuro) y un lavado rápido y también El carcinoma de células transicionales (CCT)
homogéneo en la fase de excreción en TC se desarrolla a partir del urotelio del sistema
(gris oscuro en fondo gris claro) (Fig. 16). pielocalicial, se localiza generalmente en la re-
gión central del riñón y usualmente desplaza
Independientemente de estos hallazgos, la grasa circundante (42). Resulta útil la reali-
es importante recordar que alrededor de un zación de una urotomografía y de una urore-
10% de oncocitomas presenta algún grado sonancia para visualizar el sistema excretor.
de atipía o puede estar asociado a carcino-
ma cromófobo y su diferenciación por biop- Algunos CCR quísticos o poco vasculariza-
sia puede ser difícil, razones por las cuales dos (CCR papilar o tubulopapilar) realzan
deben considerarse lesiones quirúrgicas. entre 10-15 UH. A pesar de que este ran-
go de realce puede ser observado en una
Publicaciones recientes señalan que hasta masa benigna, como un quiste complica-
el 40% de las masas sólidas renales meno- do, algunos autores lo consideran suficien-
res de 4 cm biopsiadas resultan ser benig- te para plantear el diagnóstico presuntivo
nas y hasta el 60% resultan oncocitomas de CCR, particularmente en pacientes con
(43). En este contexto, puede ser útil recor- riesgo elevado (enfermedad de von Hippel-

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6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

Lindau, etc.). Estas masas plantean la ne- en los tejidos de poca celularidad (espacio
cesidad de un seguimiento activo, general- extracelular amplio) o entre membranas
mente, son masas sólidas, pero muchas celulares destruidas (necrosis tumoral, li-
aparecen como quistes simples con meta- cuefacción en los abscesos, tumores con
plasia en la pared, que realza con contraste sectores quísticos, etc.) (Fig. 10).
en TC o RM (Fig. 18).
Lo tumores sólidos y los sectores sólidos
El carcinoma de los túbulos colectores y el de los tumores quísticos demuestran mayor
carcinoma medular crecen de los conduc- celularidad y, por lo tanto, menor espacio
tos de Bellini o de los conductos colectores extracelular que los tejidos circundantes,
distales, por lo tanto, la localización de estos en consecuencia, presentan mayor restric-
tipos de tumores es más central que la del ción a la difusión de las moléculas de agua.
CCR convencional y se desarrollan con un
patrón infiltrante (42). Debido a su naturaleza Se han publicado valores de sensibilidad cer-
agresiva, estas masas suelen ser de gran ta- canos al 100% y de especificidad cercanos
maño en el momento del diagnóstico. al 88% empleando RM con difusión/ADC
para diferenciar lesiones benignas de malig-
Si bien los criterios mencionados en los nas y quistes benignos de carcinomas quísti-
últimos párrafos son válidos, representan cos y utilizando como punto de corte valores
situaciones donde la discriminación entre de ADC de 2,2 x 10-3 mm 2/s. Además, se
uno u otro tipo de tumor suele ser difícil, a ha estimado que el RM puede ayudar en la
pesar de que se empleen técnicas dinámi- determinación del subtipo histológico (44).
cas con contraste endovenoso tanto en TC
como en RM. Por último, si bien las calcificaciones repre-
sentan un hallazgo inespecífico y son infre-
Actualmente, la RM ofrece una nueva he- cuentes en las pequeñas masas renales,
rramienta conocida como secuencias de puede resultar útil recordar los datos de aso-
difusión/ADC que, como se mencionó pre- ciación de calcificaciones con masas renales
viamente, valora la difusión (movimiento al que se resumen en la Tabla 2 con la finalidad
azar) de las moléculas de agua a través de de asignar un valor correcto a este hallazgo
membranas. Este movimiento es mayor en la caracterización de dichas masas.

Tabla 2: Masas renales y calcificaciones

Carcinoma de células renales > 31% poseen calcio

Quistes 1% - 2% contienen calcio

Calcificación periférica en anillo 80% corresponde a quistes

Calcificación central e irregular 87% corresponde a CCR

Calcificaciones centrales y periféricas asociadas se presentan en 50% CCR

Porcentajes correspondientes a frecuencias de aparición de las calcificaciones en diferentes grupos de

masas renales.

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Masas indeterminadas en difusión que se torna gris oscuro o negro

en ADC) traduce la densidad celular aumen-
Como consecuencia del desarrollo de los
tada en estas lesiones donde, por su tama-
métodos por imágenes y, en particular, de
ño, puede resultar difícil valorar el grado de
la tomografía computada de múltiples de-
realce con contraste, tanto en TC como en
tectores (TCMD), se ha producido un im-
RM con contraste endovenoso (44).
portante aumento en la detección de ma-
sas menores de 1 cm, la mayoría de estas La mayoría de estos autores coincide en
lesiones son asumidas como quistes, a que en pacientes con riesgo aumentado
menos que realcen intensamente o pre- de desarrollo de neoplasias renales (enf.
senten grasa o calcificaciones claramente Von Hippel-Lindau, esclerosis tuberosa,
evidentes. La ausencia de evidencia pros- enf. quística por diálisis, tumores contra-
pectiva suficiente que permita establecer la laterales metácronicos o sincónicos, etc.),
conducta con dichas lesiones ha llevado a tales lesiones deben considerarse neopla-
denominarlas “masas indeterminadas”. sias, de este modo, se abren las puertas
para realizar tratamientos conservadores
Algunos autores señalan que en pacientes
(nefrectomía parcial) o mínimamente in-
asintomáticos, de bajo riesgo, con lesio-
vasivos (ablación con crioterapia, radiofre-
nes ≤ de 10 mm, estas deberían asumirse
cuencia, etc.) (48, 49).
como quistes simples, a menos que sean
claramente sólidas, que realcen fuerte- Con pocas excepciones (neoplasia extrarre-
mente con contraste o que contengan gra- nal conocida, sospecha de infección, etc.),
sa o calcificaciones groseras (12, 14, 19, las imágenes han mostrado ser más segu-
45) (Fig. 19). ras que la biopsia (50, 54) para caracterizar
masas pequeñas o indeterminadas (55, 59).
El manejo de estas pequeñas masas aún
Las características en imágenes continúan
no está aclarado, y algunos plantean el
siendo la principal herramienta para decidir
seguimiento imagenológico por TC cada
el manejo de estas masas.
3 o 6 meses durante al menos un año. Si
la lesión se mantiene estable, se puede A pesar de los avances tecnológicos y del
continuar con controles anuales(46, 47). aumento de los conocimientos sobre las
La evidencia de crecimiento o el desarro- masas renales pequeñas, no existe aún
llo de características de agresividad, como evidencia prospectiva suficiente que per-
irregularidad de sus márgenes o nódulos mita establecer la conducta a seguir con
con realce, son hallazgos que aumentan la las denominadas masas indeterminadas.
probabilidad de que dicha masa se trate de
un pequeño CCR (47).
Estadificación: elementos claves
El empleo de RM con secuencias de difu-
por imágenes
sión/ADC puede constituir una herramienta
valiosa en esta circunstancia, ya que el ha- Basándose en la nueva estadificación del
llazgo de una restricción clara en la difusión cáncer de riñón (60), los elementos clave
de agua, (expresada como un nódulo blanco que el radiólogo debe tener en cuenta para

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6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

su informe en los estudios para estadifica- ii.Diferenciar entre invasión por conti-
ción de las masas renales son los siguientes: güidad considerada T4, de compro-
T: Tumor primario miso sin contigüidad considerado
a) Tamaño en sus diámetros mayores metástasis M1
y lateralidad del tumor. e) Sistema nervioso central: lesiones hiper-
b) Presencia de una lesión sincrónica vasculares, que pueden sangrar
ipsilateral o contralateral.
c) Porcentaje de lesión exofítica (por fuera
del contorno renal). Conclusión
d) Cualquier otra anormalidad El desarrollo permanente y el uso creciente
renal contralateral. de US, TC y RM han determinado un au-
mento notable en la detección de masas
E: Extensión local
renales pequeñas, que constituyen un pro-
a) Presencia o ausencia de trombo en la
blema diagnóstico y terapéutico cada vez
vena renal o vena cava inferior y el límite
más frecuente.
cefálico del trombo.
b) Presencia de variantes anatómicas El UE es muy limitado en la detección de ma-
vasculares (vena renal izquierda circu- sas renales, presentando una sensibilidad del
maórtica o retroaórtica, arterias renales 50% para la identificación de lesiones meno-
múltiples, etc.). res de 3 cm, no tiene indicación actual.
c) Evidencia de extensión perinéfrica: limi-
tada al tejido adiposo de la celda renal, La US es el método con mejor relación cos-
compromiso de la fascia de Gerota. to-efectividad en la detección, constituye
d) Invasión directa de los órganos adyacen- un instrumento muy importante en el abor-
tes o músculos. daje inicial y en la diferenciación entre le-
siones sólidas y quísticas. Los patrones de
N: Ganglios linfáticos regionales distribución vascular con técnicas Doppler
a) Ubicación y tamaño de los ganglios linfáti- aportan información adicional en la caracte-
cos regionales (hiliares, retroperitoneales). rización de masas sólidas pequeñas, parti-
Las adenopatías mediastinales e hiliares cularmente, mejoran la caracterización de
pulmonares son consideradas metástasis. angiomiolipomas ecográficamente atípicos.

M: Metástasis TC y RM son métodos igualmente efec-

a) El pulmón es el sitio más común tivos para la detección, caracterización y
de metástasis. estadificación de las masas renales. La TC
b) Las metástasis óseas son típicamente continúa siendo el “Gold Standard” para
líticas y expansivas. la evaluación de masas renales. Mediante
c) Las metástasis hepáticas se ven en la diferentes criterios establecidos, especial-
enfermedad avanzada. mente en relación al realce, se pueden es-
d) Glándulas suprarrenales tablecer con alto grado de certeza las dife-
i. Diferenciar compromiso tumoral rentes posibilidades diagnósticas.
de adenoma

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Las nuevas técnicas utilizadas en RM con les debido a la captación moderada de FDG
contraste y difusión constituyen una herra- que presentan estas lesiones y a la acumu-
mienta importante para resolver situacio- lación fisiológica del radiofarmárco en el
nes dudosas, son particularmente útiles sistema excretor. La angiografía tiene, tam-
en pacientes monorrenos o con contrain- bién, una aplicación diagnóstica limitada, ya
dicaciones para la utilización de contrastes que en tumores pequeños puede resultar
iodados. La RM multiparamétrica está in- negativa o dudosa.
dicada actualmente cuando es necesario
diferenciar lesiones quísticas dudosas por Finalmente, si bien el desarrollo de las imá-
otros métodos o quiste complicado contra genes ha permitido detectar y caracterizar
carcinoma renal quístico o hipovascular. lesiones pequeñas asintomáticas y producir
Cuando se trata de riñones poliquísticos, un impacto en la sobrevida de pacientes con
es el método elegido. neoplasias renales, el correcto análisis de las
características de las imágenes junto con los
El PET aporta información limitada en cuan- datos clínicos es indispensable para evitar el
to a la detección de tumores primarios rena- uso y abuso indebido de estos métodos.

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6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

Imágenes de referencia

Patrón 0 - Ausencia de señal de flujo vascular

Patrón 1 - Focal: señal de flujo (lineal o tortuoso) dentro de la lesión
Patrón 2 - Penetrante: los vasos sanguíneos se dirigen hacia el centro
Patrón 3 - Periférico: los vasos sanguíneos rodean la lesión en su perímetro
Patrón 4 - Combinación de patrones penetrante y periférico (2+3)

Figura 2 US: Patrones de distribución vascular con técnica

Doppler Power (Jimzaky, 1998).

Figura 1: Quiste renal simple y complejo por US: a) y b)

formación redonda, anecogénica, homogénea, de paredes
imperceptibles (flechas cortas) y sin señal Doppler en b),
compárese la señal Doppler normal del parénquima (flechas
largas) y la ausencia de señal Doppler del quiste simple. En
c) y d) quiste complejo con tabiques (flechas cortas) y nódulo
sin señal Doppler detectable en d) (flecha larga).

Figura 3 US: Herramientas para caracterización, combinación

modo B y Doppler (B+D) : a) formación hipoecogénica sin
vascularización con Doppler (Patrón 0) altamente sospechoso de
pesoudomasa, en este caso infecciosa (absceso renal) y excluye
masa quirúrgica; b) formación heterogénea predominantemente
hiperecogénica con vascularización patrón 1 y 2 correspondiente
a masa benigna, característico de angiomiolipoma; c) y d) la
misma lesión de ecoestructura heterogénea, pero predominan-
temente hipoecogénica con patrón 3 y 4, excluye la posibilidad
de pseudomasa, corresponde a masa quirúrgica, muy probable-
mente corresponda a carcinoma de células renales.

Figura 4: Pseudomasa dismórfica: a) US que muestra imagen isoecogénica limitada por bandas ecogénicas (flechas); b) TC fase
nefrográfica, la pseudomasa capta el contraste de manera similar al resto del parénquima renal y coincide con deformación de
cálices vecinos evidentes; en c) fase de excreción, corresponde a deformación del parénquima secuela de pielonefritis antigua.

Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec | 93

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Figura 5: Pseudomasa dismórfica: a) US que muestra imagen isoecogénica (flecha); b) la exploración Doppler no muestra
distorsión de la arquitectura vascular en relación al resto del parénquima renal (flecha); c) a f) TC fases nefrográfica y excreción,
el comportamiento de la pseudolesión con contraste endovenoso es el mismo que el resto del parénquima renal, corresponde
a una hipertrofia columnar.

Figura 6: Pseudomasa vascular: a) US Doppler: Lesión focal con flujo bidireccional (flechas blanca y negra) en un paciente con
tumorectomía reciente, aspecto ecográfico típico del pseudoaneurisma; b) TC fase córticomedular donde se aprecian la lesión
(entre flechas) y un sector que realza en forma similar a la arteria (flechas negras); en c) TC fase nefrográfica, dicho sector realza
en forma similar a la vena (flechas negras), corresponde a sector no trombosado del pseudoaneurisma.

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6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

Figura 7: Pseudomasa infecciosa-inflamatoria: a) US donde se evidencia masa sólida hipoecogénica (flecha), con patrón 0 al em-
plear técnica Doppler, la TC de la misma lesión; en e) y f) donde se aprecia zona de menor perfusión con captación del contraste
diferente a los vasos y al parénquima, las alteraciones en el flujo son debidas a edema intersticial de una pielonefritis focal.
Obsérvese la irregularidad en la captación de contraste en el resto del parénquima renal.

Figura 8: Herramientas en TC para caracterización. Búsqueda minuciosa de tejido adiposo: a) pixel por pixel; b) mediante la
determinación de un área de interés que permite graficar el espectro de las densidades presentes; según c), la flecha indica
la presencia de densidades menores a 0 confirmando la presencia de tejido adiposo en el área seleccionada; en b) realce con
contraste; d) gráfico que ejemplifica el momento cero y la fase nefrográfica para determinar si hay o no realce significativo; e)
densidades a los 0 s (rrecontraste); f) densidades a los 90 s (fase nefrográfica).

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Figura 9: Herramientas en RM multiparamétrica. Caracte-

rización tisular: angiomiolipoma con área central predomi-
nantemente grasa y periférica de composición mixta, a) y b)
secuencia T1 y T2 : la zona central (flecha larga) tiene señal
(color) similar a la del tejido adiposo perirrenal o subcutáneo,
mientras la zona periférica se comporta de manera semejante
a los músculos, el componente adiposo no es tan abundante
y se acompaña de otros tejidos (músculo, etc.); c) supresión
grasa: la zona central se vuelve más negra “suprime más”
que la zona periférica; d) Corrida química (fuera de fase) la
zona central que solo presenta grasa se comporta como tal,
la zona periférica, donde hay distintos componentes, en los
que predomina el tejido adiposo se ve negra en esta secuen-
cia que evalúa proporción de agua y grasa.

Figura 10: Herramientas en RM para caracterización. Perfusión (realce con contraste ): quiste (flechas blancas) y masa quirúrgica
(flechas negras) en polo superior del riñón derecho, a)secuencia T2 la lesión quística presenta señal hiperintensa y el tumor
sólido de señal heterogénea predominantemente isointensa; b) secuencia T1 sin contraste, el quiste es hipointenso y la masa
continúa presentando señal isointensa; c) y d) secuencias T1 con contraste, donde el quiste no realza y la masa lo hace en
forma heterogénea, indicador de vascularización tumoral. Celularidad (difusión/ADC): e) a g) difusión (valores b decrecientes) y
h) ADC, el quiste es hiperintenso decreciente en difusión y la masa isointensa, en ADC el quiste mantiene su hiperintensidad y
el tumor se hace francamente hipointenso (negro) evidenciando la alta celularidad de la lesión.

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6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

Figura 11: Angiomiolipoma: a) US Doppler que nuestra forma-

ción hiperecogénica intrarrenal (flechas) TC; b) fase sin con-
traste; c) fase nefrográfica; d) fase de excreción, la formación
presenta sectores con densidad negativa menores a -20 UH,
que no realzan con contraste correspondientes a grasa ma-
croscópica y otros con mayor densidad que muestran realce
con contraste correspondientes a elementos musculares y
vasculares. Dos métodos que demuestran la existencia de
grasa, criterio imagenenológico de angiomilipoma.

Figura 12: Masa quística dudosa: Arriba: a) US que muestra lesión heterogénea con áreas quísticas, con algunos septos en
su interior, la TC; b) sin contraste: muestra densidad espontánea mayor de 20 UH; c) con contraste: el realce es de 14 UH. No
puede definirse como lesión sólida o quiste denso, o pseudorealce. Abajo: la RM muestra en d) lesión negra en secuencia
T1; e) blanca en secuencia T2 y que no suprime como la grasa; en f) secuencia supresión grasa T2. Las características en RM
confirman se trata de un quiste simple.

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Figura 13: Quiste hemorrágico. RM sin contraste: En un paciente con poliquistosis hepatorrenal a) Secuencia T1: donde se
aprecia un quiste francamente hiperintenso (flecha) que en b) Secuencia T2: presenta señal intermedia, esta combinación en
secuencia T1 y T2 traduce componente hemático, mientras que en c) difusión b 400 y en d) ADC la formación es persistente-
mente hiperintensa confirmando su naturaleza líquida.

Figura 14: Quiste hemorrágico. RM con contraste: a) Secuencia T1: donde se aprecia un quiste francamente hiperintenso con
un área hipointensa (flecha) que en b) Secuencia T2, presenta señal hipointensa, esta combinación de secuencia T1 y T2 traduce
componente hemático antiguo con abundante metahemoglobina, mientras que en ADC la formación es persistentemente
hiperintensa confirmando su naturaleza quística, y en d) con contraste, no se identifica captación de contraste, comportamiento
característico de quiste hemorrágico antiguo.

98 | Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec

6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

Figura 15: Tumor quístico. RM con contraste: a) Secuencia T2: formación quística con múltiples septos confluentes y septos
gruesos con sectores de aspecto nodular; b) Secuencia T1: sin contraste; c y d) Secuencia T1: con contraste axial y coronal que
ponen de manifiesto el realce de tabiques y nódulos, mejor evidenciado en imagen coronal (flecha negra); e) histología corres-
pondiente a tumor quístico, carcinoma variedad cromófobo (flechas negras).

Figura 16: Oncocitoma. TC con contraste: a) Sin contraste endovenoso, se aprecia formación espontáneamente más densa que
el parénquima renal (flecha); b) Con contraste fase corticomedular, donde la lesión muestra realce intenso y homogéneo; y en
c), fase nefrográfica que muestra lavado rápido y homogéneo, comportamiento de masa quirúrgica compatible con oncocitoma.

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Figura 17: Masas sólidas periféricas y

centrales: Arriba: Carcinoma de células
renales (flechas) a) masa periférica
espontáneamente densa y homogénea;
b) que realza de manera homogénea y
con rápido lavado, características infre-
cuentes o difíciles de apreciar en masas
mayores de 3 cm. Abajo: d) carcinoma
de células tubulares (flechas ); e) masa
central espontáneamente isodensa con
el parénquima renal; e) escaso realce con
contraste endovenoso que en f), fase de
excreción engloba un cáliz, obsérvese la
irregularidad de sus contornos (flecha).

Figura 18: Carcinoma túbulopapilar: a)

US Doppler: que muestra masa sólida
(flecha) con flujo de baja resistencia (fle-
cha blanca) en el análisis espectral y con
un patrón Doppler tipo 2 y 3 ; b) TC sin
contraste que evidencia masa isodensa
con calcificación central en riñón nativo
de paciente trasplantado renal; c) RM
secuencias T1 coronal sin contraste;
y d) Secuencia T1 axial con contraste,
evidenciando masa sólida con mínima
captación de contraste, atribuible a masa
quirúrgica escasamente vascularizada.

a 19: Masas indeterminadas: Tomogra-

fía computada multidetector (TCMD):
a) y b) TCMD sin contraste; c) fase
corticomedular; d) fase nefrográfica; y
e) fase de excreción. Se evidencian dos
formaciones menores de 1 cm. En a), el
riñón derecho muestra nódulo hipodenso
(flecha negra) con densidad de -6 UH
que muestra pseudorealce en fase
nefrográfica (flecha negra) atribuible a
angiomilipoma. En b), otra con densidad
algo menor al parénquima renal (15 UH)
(flecha blanca) sin signos subjetivos de
realce en las restantes fases (flechas
blancas) atribuible a pequeño quiste
(flechas negras cortas).

100 | Cáncer de riñón | Ameri, Gueglio, Rozanec

6 | Masas renales: Criterios actuales para su evaluación con imágenes

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