FORMULARIO FAMILIAR DEL ESTUDIANTE

COLEGIO: I.E.P "SAN JOSÉ" TELÉFONO: 043 354107 AÑO: 2021

DIRECCIÓN: JR. JHON F. KENNEDY 266 - MIRAFLORES ALTO CORREO: [email protected]

DATOS DE LA MATRÍCULA

CÓDIGO: 61782326 GRADO: PRIMARIA 6A

N° ORDEN: 7 PAGO DE MATRÍCULA: 180
PAGO PENSIÓN: 180 ¿TIENE BECA?: NO
EXONERADO: NINGUNO ORIGEN: PENDIENTE

DATOS BÁSICOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRE: ESPINOZA SOLIS ADRIANO SEBASTIAN

DNI: 61782326 FECHA DE NACIMIENTO: 2009-04-02
SEXO: M RELIGIÓN: CATOLICA
DIRECCIÓN: AV. ARICA 512 PJ DOS DE MAYO EMAIL: [email protected]
SEGURO: ESSALUD TIPO DE PARTO: NORMAL
ALERGIA: NINGUNA ¿USA LENTES?: NO
¿TIENE EL PIE PLANO?: NO GRUPO SANGUINEO: O+

DATOS DEL APODERADO TITULAR

NOMBRE: ESPINOZA ORTIZ ALAN ROY

DNI: 32988091 FECHA DE NACIMIENTO: 1978-04-27
SEXO: MASCULINO RELIGIÓN: CATÓLICA
DIRECCIÓN: URB. BRUCES MZ F LTE 74 NUEVO CHIMBOTE
CORREO: [email protected] CELULAR: 991542404
ESTADO CIVIL: CASADO OCUPACIÓN: INDEPENDIENTE

DATOS DEL PADRE

NOMBRE: ESPINOZA ORTIZ ALAN ROY DNI: 32988091

DATOS DE LA MADRE

NOMBRE: SOLIS GODOY FANNY GISELLE DNI: 32981179

A efectos de lo previsto en la Ley N° 29733 (LPDP): El APODERADO(A) autoriza que sus datos personales sean conservados y utilizados por EL COLEGIO,
con fines comerciales, estadísticos, administrativos, cobranzas y otros aspectos relacionados con el servicio educativo que se le ofrece a su pupilo(a).
Asimismo, ELAPODERADO autoriza, como medio válido, las notificaciones físicas al domicilio y/o notificaciones electrónicas al teléfono fijo, teléfono
móvil y correo electrónico, para la formalización de las matrículas virtuales 2021 y todo acto administrativo relacionado con nuestra relación contractual.
Los datos serán conservados en un banco de datos cuyo titular es EL COLEGIO, ubicada en la dirección especificada en el presente documento.
La autorización es por tiempo indefinido y EL APODERADO podrá ejercer sus derechos de acceso y rectificación de sus datos de acuerdo a la Ley N.º 29733;
o la eliminación de los datos al término de nuestra relación contractual, dirigiendo su solicitud al correo de EL COLEGIO. EL APODERADO autoriza, que,
en caso de incumplimiento en los pagos, EL COLEGIO derive sus datos personales e historial de morosidad a las en caso de incumplimiento en los pagos,
centrales de riesgos (CEPIRS) y/o empresas privadas de cobranzas y/o Sociedad Nacional de Escuelas (SONAES). Asi también, El APODERADO autoriza que,
en caso de emergencia, la escuela traslade a su pupilo(a) al centro de salud declarado en el presente documento.

Firma y Huella digital de EL APODERADO titular

NOMBRE: ESPINOZA ORTIZ ALAN ROY

DNI: 32988091
PARENTESCO: APODERADO(A)

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 DECLARACIÓN JURADA FAMILIAR

COLEGIO: I.E.P "SAN JOSÉ" TELÉFONO: 043 354107 AÑO: 2021

DIRECCIÓN: JR. JHON F. KENNEDY 266 - MIRAFLORES ALTO CORREO: [email protected]

RUC: 20283035647 RAZÓN SOCIAL: CENTRO EDUCATIVO NO ESTATAL SAN JOSE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRE: ESPINOZA SOLIS ADRIANO SEBASTIAN GRADO: PRIMARIA 6A

DOCUMENTOS ENTREGADOS POR EL COLEGIO

MARCAR TIPO DE INFORMACIÓN MARCAR TIPO DE INFORMACIÓN

X Boletín informativo de servicios educativos X Informe de los requisitos de admisión

X Contrato de servicios educativos X Protocolos para contingencias

X Reglamento Interno del colegio X Normas de convivencia consensuadas

X Plan de convivencia democrática X Boletín informativo de sana convivencia

*Todos los documentos seran enviados al correo electronico del apoderado titular.
DECLARACIÓN JURADA : DECLARO BAJO JURAMENTO, haber recibido por parte del centro educativo de mi pupilo(a), los documentos señalados
en la presente declaración jurada . Asimismo, dejo constancia de haber leído cada uno de ellos, por lo que en uso de mis facultades doy fé de las
condiciones, normas y características del servicio que se le ofrece a mi menor hijo(a), por lo que ,dejo constancia de la recepción de los
documentos del período lectivo 2021 de mi pupilo(a).

Firma y Huella digital de EL APODERADO titular

NOMBRE: ESPINOZA ORTIZ ALAN ROY

DNI:32988091
PARENTESCO: APODERADO(A)

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 CONTRATO DE SERVICIOS EDUCATIVOS AÑO 2021

COLEGIO: I.E.P "SAN JOSÉ" TELÉFONO: 043 354107 AÑO: 2021

DIRECCIÓN: JR. JHON F. KENNEDY 266 - MIRAFLORES ALTO CORREO: [email protected]

SEPTIMO: INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

7.1 EL APODERADO acepta, haber sido informado de nuestra línea axiológica, sistema administrativo, organización estudiantil, organización de padres de familia,
sistema económico, plan curricular, sistema de evaluación de aprendizajes, sistema de control de asistencia de los estudiantes,sistema disciplinario, calendario
lectivo, horario de clases, servicios de apoyo para los estudiantes, las resoluciones que autorizan nuestro funcionamiento, los datos de identificación de nuestro
promotor(a) y director(a), así como, toda información relacionada con los servicios educativos que ofrece nuestra institución educativa, mediante el reglamento
interno del colegio. 7.2 EL APODERADO conoce que, EL COLEGIO reserva 2 vacantes por aula para los estudiantes con necesidades educativas especiales
asociadas a discapacidad leve o moderada por 15 díacalendarios desde el inicio de matrícula. Después de cumplido este plazo, EL COLEGIO dispone de estas
vacantes para todos los postulantes, incluyendo los que se encuentren con necesidades educativas especiales asociadas a discapacidad. 7.3 EL APODERADO conoce
que, en caso de no haber declarado las necesidades educativas especiales asociadas a discapacidad de su pupilo(a) en el formulario familiar del estudiante,
se procederá anular su vacante, en caso estén cubiertas las vacantes reservadas por ley. 7.4 EL APODERADO conoce que el vínculo contractual se mantendrá hasta
la cancelación total de los servicios prestados de acuerdo con lo indicado en el numeral 3.5. 7.5 EL APODERADO declara que la suscripción del presente contrato
no ha mediado dolo, siendo su contenido la espontánea expresión de su voluntad, en ese sentido, declaran tener pleno conocimiento de las condiciones y
características del servicio que se ofrecerá a su pupilo(a). 7.6 EL APODERADO obtiene una vacante a favor de su pupilo(a)
Apellidos y nombres del estudiante con Nro DNI.

NOMBRE: ESPINOZA SOLIS ADRIANO SEBASTIAN DNI: 61782326

GRADO: PRIMARIA 6A Nº ORDEN DE RECEPCIÓN 61782326

Firma y Huella digital de EL APODERADO titular

NOMBRE: ESPINOZA ORTIZ ALAN ROY

DNI: 32988091
PARENTESCO: APODERADO(A)

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