Cita Solicitada: Donante de Reposición

Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre
Fecha y hora de la cita: 14/12/2023 10:30 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: 77c04892ba7344079c78cf37807a3b76
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante de reposición
Nombre: DANIEL Primer apellido: ESPINOZA Segundo apellido: CABRERA CURP/Folio: EICD730213HBCSBN06
Edad: 50 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre
Estado Civil: Unión libre Religión: Ninguna Escolaridad: Secundaria
Domicilio
Código postal: 22216 Alcaldía: TIJUANA Colonia: Guaycura
Calle: Punta Candeleros Número exterior: 88A Número interior:
Contacto
Teléfono celular: 6644833773 Teléfono alterno: 8139636484 Correo electrónico: danielespinozacabrera93@gm
ail.com
Puesto de Trabajo: Comerciantes en Servicio médico: NINGUNA Número de seguridad social:

establecimientos
Establecimiento
Centro de colecta: HOSPITAL DE GINECO Dirección: BOULEVARD SALINAS Y FCO. SABIA NO. 802, COLONIA AVIACIÓN C.P 22014,
OBSTETRICIA CON MEDICINA TIJUANA, MUNICIPIO DE TIJUANA, ESTADO DE BAJA CALIFORNIA
FAMILIAR 7
Datos del paciente
Nombre: Margarita Primer apellido: Castro Segundo apellido: Quintero
Servicio médico: Oncología Médica Número de seguridad social: 2190702859
Unidad de atención del paciente

Estado: BAJA CALIFORNIA Unidad médica de atención: Hospital General Regional 1 Tijuana
Contacto del paciente

Teléfono celular: 6644753609 Teléfono alterno: 6642269617

Cita solicitada
Folio de la cita: 77c04892ba7344079c78cf37807a3b76
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante reposición
Esta sección se llena el día de tu cita

Signos Vitales
Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min
Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No
Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:
Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:
Trabajo Social
¿Recibió la plática? Sí No
Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:
Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:
RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario disponer de dos horas, tiempo aproximado de duración total del proceso de
donación de sangre.
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Si ha regalado vida mediante la donación de sangre, el personal de Banco de Sangre
notificará por correo electrónico a la Jefatura de Trabajo Social del hospital sobre su donación
a favor de su paciente.
Debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, solo tendrás 5 minutos de tolerancia
después de la hora de tu cita pasado el tiempo indicado se deberá agendar otra cita en una nueva fecha.

Formulario de preregistro Folio de la cita: 77c04892ba7344079c78cf37807a3b76
Donante de reposición
1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y estoy
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
de acuerdo con
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
este punto
pondría en riesgo el proceso de donación.
10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO

3 ¿Cuántos años tienes? 50
4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI
11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?
6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO
7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, NO

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina
8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?

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Calle: Punta Candeleros Número exterior: 88A Número interior:

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Nombre: Margarita Primer apellido: Castro Segundo apellido: Quintero

Servicio médico: Oncología Médica Número de seguridad social: 2190702859

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Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Fecha y hora de la cita: 14/12/2023 10:30 hrs

10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, NO

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

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Peso: kg Estatura: mts Frecuencia cardiaca: __ /min

Temperatura: °c T.A.: /mmHg Huellas de veno punción: Sí No