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com
vómitos en niños
T. Matthew Shields, MD,* Jenifer R. Lightdale, MD, MPH*
* División de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, UMass Memorial Children's Medical Center, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de
Massachusetts, Worcester, MA
Brechas educativas
4. Los episodios cíclicos de vómitos pueden ser indicativos de una variante de la migraña.
4. Reconocer los signos y síntomas de alerta roja de los vómitos que requieren
una evaluación urgente.
6. Seleccione los medicamentos antieméticos de acuerdo con el presunto mecanismo tener ningún conflicto de interés económico relevante
para este artículo. La Dra. Lightdale ha revelado que
subyacente de los vómitos.
tiene una beca de investigación de AbbVie y recibe
honorarios como oradora de Mead Johnson. Este
comentario no contiene una discusión sobre un uso no
aprobado/de investigación de un producto/dispositivo
comercial.
El vómito es un síntoma común de numerosas afecciones subyacentes por las que los niños se
presentan con frecuencia para recibir atención médica. Aunque los vómitos pueden originarse en ABREVIATURAS
el tracto gastrointestinal (GI), también pueden indicar trastornos sistémicos más generalizados. 5-HT 5-hidroxitriptamina
Los vómitos en los niños a menudo son benignos y pueden controlarse solo con medidas de CHS Síndrome de hiperémesis cannabinoide Zona de
apoyo. Aún así, los médicos deben ser capaces de reconocer las causas de los vómitos que
CTZ activación de quimiorreceptores
Figura 1.Las diversas vías fisiológicas y receptores celulares que pueden desencadenar el vómito. 5-HT¼5-hidroxitriptamina, NK1¼neuroquinina 1.
Bezoar Alcohol
Gastritis Hipertiroidismo
ERGE Marihuana/CHS
hidronefrosis medicamentos
Íleo cisplatino
Infecciones Digoxina
Gastroenteritis teofilina
Meningitis Faringitis
Faringitis Fenilcetonuria
pielonefritis El embarazo
intususcepción
Nefrolitiasis
pancreatitis
Peritonitis
Continuado
MECÁNICO
Pseudo-obstrucción
pseudotumor
Estenosis pilórica
síndrome de AME
Obstrucción UPJ
Migraña Miedo
Olor/sabor fuerte
CHS¼síndrome de hiperémesis cannabinoide, FPIES¼síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, ERGE¼enfermedad por reflujo gastroesofágico, MCAD¼
acil-CoA deshidrogenasa de cadena media, OTC¼ornitina transcarbamilasa, SMA¼arteria mesentérica superior, UPJ¼unión ureteropélvica.
vómitos cíclicos la presentación por ser biliosa o contundente puede sugerir una
Los vómitos cíclicos se caracterizan tanto por periodos sintomáticos de obstrucción intestinal, los episodios repetidos de vómitos, como los que
inicio súbito como por periodos asintomáticos entre episodios. Es se observan en el CVS, pueden provocar el reflujo del contenido del
importante diferenciar entre vómitos cíclicos y vómitos episódicos. líquido duodenal de color bilis hacia el estómago. El fluido gástrico a
Aunque los intervalos entre los síntomas pueden variar, los vómitos menudo se tiñe de amarillo.
cíclicos se caracterizan por sus episodios estereotípicos y su naturaleza Si hay informes o testigos de sangre en la emesis, puede ser útil
repetitiva. La etiología más común de los vómitos cíclicos es el síndrome determinar si la sangre es de color rojo brillante o café molido. La
de vómitos cíclicos (CVS, por sus siglas en inglés), una variante de la sangre de color rojo brillante que se nota inmediatamente con el
migraña que típicamente involucra episodios severos de vómitos y primer ataque de emesis puede ser más consistente con el
arcadas recurrentes, lo que hace que los niños se vuelvan letárgicos y sangrado activo que se observa debido a la ruptura de várices
tengan dificultades para tolerar los líquidos orales. esofágicas o una ingestión. Por el contrario, la emesis del café
molido generalmente sugiere un sangrado lento o supuración,
como la que se observa con la gastritis o la úlcera péptica. La
sangre en sí misma actúa como un emético, probablemente al
OBTENCIÓN DE HISTORIA MÉDICA EN PACIENTES
activar los quimiorreceptores. También es importante la presencia
QUE PRESENTAN VÓMITOS
de sangre en el vómito en relación con otros síntomas. La sangre
Al realizar una historia clínica sobre vómitos pediátricos, se que se desarrolla después de los episodios iniciales de arcadas o
debe comenzar preguntando sobre las características de la emesis puede sugerir un desgarro de Mallory-Weiss.
emesis. ¿Cuándo comenzó? ¿Con qué frecuencia se presenta? La relación temporal entre la ingestión de alimentos y los vómitos
¿Ha sucedido antes? ¿Es contundente o sin esfuerzo? también puede proporcionar pistas para el diagnóstico. Los vómitos que
¿Contiene bilis o sangre? comienzan inmediatamente después de comer pueden sugerir una
Puede ser útil que el paciente o la familia del paciente identifiquen el etiología esofágica. Este puede ser particularmente el caso si el vómito
color del vómito usando una tarjeta de colores. La emesis biliosa en un contiene alimentos no digeridos, lo que puede ser causado por
lactante siempre justifica una evaluación urgente para excluir una esofagitis eosinofílica o acalasia. Por el contrario, el vómito que incluye
obstrucción intestinal. alimentos y que comienza varios minutos u horas después de comer
Es importante darse cuenta de que el color por sí solo no es un signo puede ser compatible con una fuente gástrica o incluso con
específico y no es patognomónico de ningún diagnóstico en particular. gastroparesia. Los vómitos por gastroparesia rara vez se presentan sin
Aunque la emesis que se caracteriza desde el principio síntomas acompañantes.
CHS¼síndrome de hiperémesis cannabinoide, FPIES¼síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, ERGE¼enfermedad por reflujo gastroesofágico, IEM¼error
congénito del metabolismo, PUD¼úlcera péptica, AME¼arteria mesentérica superior, UPJ¼unión ureteropélvica, ITU¼infección del tracto urinario.
de náuseas crónicas y saciedad temprana. Los vómitos después de diferenciar el efecto de masa intracraneal debido a diagnósticos
episodios repetidos de ayuno o con una comida rica en proteínas ominosos de condiciones más benignas, como la migraña abdominal.
pueden sugerir IEM. Los vómitos después de la ingestión de alimentos Los pacientes con aumento de la presión intracraneal que se produce
grasos pueden sugerir un origen biliar, incluidos los cálculos biliares. debido a hidrocefalia, masa intracraneal o pseudotumor cerebral
Si hay dolor abdominal, las preguntas que pueden ayudar a aclarar pueden presentar un cambio en el estado mental, parálisis de los
su localización se vuelven críticas. El dolor abdominal inferior puede ser nervios craneales y alteraciones visuales. Los errores congénitos del
compatible con estreñimiento, enfermedad inflamatoria intestinal o metabolismo también se presentarán a menudo con un cambio en el
enfermedad renal. El dolor abdominal epigástrico puede sugerir estado mental y deben considerarse en pacientes con retraso en el
gastritis, úlcera péptica o pancreatitis. El dolor en el cuadrante superior desarrollo o el crecimiento. La intususcepción también puede
derecho es más consistente con enfermedad hepatobiliar, incluidos presentarse con letargo y antecedentes de vómitos esporádicos.
cálculos biliares o hepatitis. Comprender las relaciones entre el Una revisión de los medicamentos en el hogar, los viajes recientes y
consumo de alimentos y la aparición del dolor también puede los antecedentes familiares de migrañas pueden ser útiles para
proporcionar pistas. El dolor asociado con el vómito que se resuelve establecer un diagnóstico. Los vómitos que despiertan a un niño del
después de comer puede ser compatible con una úlcera gástrica. El sueño siempre son motivo de preocupación y se deben investigar las
dolor que empeora con los alimentos puede sugerir una enfermedad etiologías subyacentes que pueden poner en peligro la vida. Por otro
gastrointestinal eosinofílica o una afección GI funcional, como la lado, un signo clásico de migraña abdominal puede ser el vómito
dispepsia funcional. Los pacientes con intolerancia a la lactosa temprano en la mañana. La sinusitis crónica también puede provocar
generalmente presentan dolor abdominal difuso, distensión abdominal, vómitos matutinos. Estos pacientes a menudo se despiertan y luego, a
y náuseas dentro de 1 a 2 horas después de la exposición a la lactosa. los pocos minutos de despertarse, vomitan moco, a menudo asociado
Poco tiempo después, suelen describir urgencia de “correr al baño” y con tos.
pueden pasar heces sueltas o diarrea. Por lo general, no se presentan La emesis posterior a la tos es común en los niños y ocurre debido al
con vómitos. aumento de la presión abdominal. Es importante considerar las causas
El aumento de la presión intracraneal puede ir acompañado de gastrointestinales de los vómitos, pero el proveedor también debe
dolores de cabeza o déficits neurológicos focales, lo que puede ayudar a ampliar el diagnóstico diferencial para considerar
debe hacerse antes de cualquier intervención quirúrgica. Una vez que el niño Figura 2.Estómago severamente dilatado en un paciente con
está completamente resucitado, un cirujano normalmente procede con la malrotación intestinal con vólvulo.
piloromiotomía.
pacientes con vómitos agudos o episódicos, particularmente si fisiológicamente. Sin embargo, si la intususcepción no logra
hay vómitos biliares. Durante los episodios de mala rotación reducirse, puede provocar una obstrucción potencialmente mortal
con vólvulo, los niños mayores pueden llorar en exceso o con dilatación y necrosis del intestino. Los pacientes que presentan
quejarse de dolor abdominal intenso, y los lactantes pueden intususcepción son predominantemente hombres, entre 3 meses y
parecer flácidos y letárgicos y cumplir los criterios clínicos de 3 años de edad, y tienen síntomas de dolor abdominal y vómitos
shock. La malrotación también puede ocurrir sin vólvulo y que comienzan repentinamente y luego se resuelven con la misma
provocar vómitos crónicos que a menudo son indoloros. rapidez. Al igual que con el vólvulo, estos pacientes pueden
El diagnóstico de malrotación requiere un estudio con desarrollar isquemia intestinal y pueden parecer fláccidos y
bario para delinear el ligamento de Treitz, una ecografía letárgicos, con evidencia de shock. Con el tiempo, los vómitos
abdominal o una tomografía computarizada del abdomen. pueden volverse biliosos y el paciente puede desarrollar heces con
Una radiografía abdominal obtenida durante un episodio sangre. También puede haber una apariencia de heces de "gelatina
de vólvulo suele mostrar un intestino dilatado lleno de aire de grosella roja", que ocurre cuando la sangre se mezcla con moco.
proximal al nivel de la obstrucción y escasez de aire distal a La tasa de mortalidad de la invaginación intestinal descubierta
la obstrucción. Una serie GI superior a menudo revela un es inferior al 1%. Sin embargo, si no se identifica y trata a tiempo,
barrido C incompleto del duodeno, con el intestino la intususcepción puede ser fatal. La ecografía abdominal es el
delgado que permanece en el lado derecho del abdomen mejor método de evaluación radiológica para la intususcepción, y
sin cruzar la línea media. Se requiere la descompresión del un enema de contraste de aire puede ser tanto diagnóstico como
intestino con una sonda nasogástrica seguida de una terapéutico. La intususcepción persistente puede requerir una
La pancreatitis aguda y crónica, caracterizada por inflamación en los niños se debe con mayor frecuencia a infecciones virales, pero la
e hinchazón del páncreas, puede ocurrir por muchos afección también suele ser idiopática. (5) Pueden pasar varios meses
antes de que la motilidad de los intestinos vuelva a la línea de base
cuando la gastroparesia sigue a una infección. Hay una variedad de
otras causas de gastroparesia, que incluyen diabetes mellitus tipo 1,
acidosis y parálisis cerebral. El diagnóstico a menudo se realiza
mediante una gammagrafía de vaciamiento gástrico que demuestra un
retraso en el vaciamiento gástrico. También se pueden considerar
pruebas de motilidad GI más formales, incluida la manometría
antroduodenal.
Figura 4.Estenosis ileal (flecha) con dilatación intestinal en un adolescente con enfermedad de Crohn.
suprarrenal congénita debida a la deficiencia de 21-hidroxilasa. Los es posible que no se detecten anomalías de laboratorio a menos que el
pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita a menudo se paciente esté gravemente enfermo. Por ejemplo, un paciente con deficiencia
presentan con vómitos crónicos y se encuentran hiponatrémicos, de ornitina transcarbamilasa puede desarrollar vómitos solo después de
hiperpotasémicos e hipotensos. La evaluación de recién nacidos comer una comida rica en proteínas. Por esa razón, es importante que los
exigida por el estado actual generalmente analiza la deficiencia de proveedores de atención primaria y los proveedores de medicina de
21-hidroxilasa, lo que ha ayudado a mejorar la detección de esta emergencia evalúen si hay un IEM en el momento en que ocurre el vómito.
afección antes de que ocurran complicaciones. Estos valores de laboratorio a menudo incluyen aminoácidos séricos,
piruvato
Abdomen estadounidense
BOLLO¼nitrógeno ureico en sangre, TC¼tomografía computarizada, GI¼gastrointestinal, HCG¼gonadotropina coriónica humana, resonancia magnética¼imágenes por resonancia magnética, EE.
UU.¼ultrasonografía
ácidos orgánicos en orina, cetonas en orina, perfil de carnitina, Las anomalías siempre deben corregirse antes de realizar el
amoníaco, lactato, piruvato y un panel metabólico básico. procedimiento.
Una esofagogastroduodenoscopia superior (EGD) es un medio La manometría intestinal representa una modalidad emergente
excelente para evaluar la mucosa del intestino, pero casi siempre para evaluar la motilidad del tracto intestinal en niños con vómitos
requiere sedación profunda o anestesia e implica un ligero riesgo de etiologías poco claras. Desafortunadamente, la disponibilidad
de perforación intestinal. La endoscopia es más útil para excluir la de esta tecnología se limita a las instituciones de atención terciaria
esofagitis eosinofílica, la gastritis, la úlcera péptica o la obstrucción más grandes y, a menudo, no se realiza hasta que se han excluido
de la salida gástrica como la causa de los vómitos de un niño. muchas otras causas de vómitos. Por ejemplo, la manometría
También puede ser necesaria una endoscopia superior para esofágica puede ser útil en la evaluación de pacientes con disfagia
extraer un cuerpo extraño en el esófago o el estómago que puede cuando existe preocupación por la acalasia y se ha excluido la
ser la causa de los vómitos de un niño. Las biopsias del estómago esofagitis eosinofílica.
de una EGD pueden revelar unaH pylorigastritis no detectada por Las limitaciones del uso de la manometría en niños incluyen su
la prueba de antígenos en heces. Una EGD también puede revelar invasividad y el cumplimiento deficiente del paciente. Por
una apariencia nodular de la mucosa gástrica causada por unaH definición, una sonda de manometría debe colocarse y dejarse en
pyloriinfección (figura 5). el esófago durante un tiempo clínicamente útil (generalmente, 30 a
La endoscopia no se puede utilizar para identificar la mala rotación 90 minutos). No se puede poner a dormir al niño para el
del intestino u otras posibles condiciones anatómicas que pueden procedimiento porque debe poder tragar cuando se le ordene.
provocar vómitos crónicos. El papel de la endoscopia digestiva alta es
controvertido en la sospecha de CVS. Si un niño con presunto CVS
TRATAMIENTO
responde bien a los medicamentos y se excluyen tanto la patología
intracraneal como la malrotación intestinal, entonces es razonable Para la mayoría de los niños con vómitos, no se necesita tratamiento. El
esperar para realizar una endoscopia digestiva alta y monitorear sobretratamiento puede conducir a daños y diagnósticos erróneos. Sin
clínicamente al paciente. embargo, en niños con riesgo de deshidratación y anomalías
Lo más importante es que nunca se debe realizar una endoscopia en electrolíticas, los primeros pasos para controlar los vómitos deben ser la
un niño inestable. Reanimación con líquidos y electrolitos estabilización clínica con énfasis en la corrección de
subyacente que hace que un niño vomite es un desafío, pero puede ser Los agentes quimiotóxicos pueden causar vómitos intensos de
clave para seleccionar un medicamento que tenga más probabilidades forma inmediata o tardía. Los antagonistas de los receptores de
de éxito. Es importante recalcar a las familias que, si bien estos neurocinina, como aprepitant y fosaprepitant, actúan bloqueando
medicamentos pueden disminuir los episodios de vómitos, la sensación los receptores activados por la sustancia P.
de náuseas a menudo persistirá. Para tratar los vómitos causados por agentes quimiotóxicos, puede
La Tabla 4 describe los medicamentos antieméticos de acuerdo con ser más útil usar antagonistas de los receptores de serotonina. Estos se
sus receptores objetivo y las dosis recomendadas. En casos extremos de pueden usar junto con un antagonista del receptor de neuroquinina y
náuseas y vómitos crónicos, en particular por gastroparesia crónica, se dexametasona para obtener efectos óptimos. (10)
puede considerar la estimulación gástrica para aliviar los síntomas. El
marcapasos gástrico es una intervención quirúrgica que consiste en Movimiento
implantar un marcapasos adherido a la porción externa del estómago, Las personas con mareos por movimiento que afectan el sistema
con cables que se colocan en la mucosa intestinal para estimular la vestibular tienen más probabilidades de responder a un antihistamínico,
motilidad gastrointestinal. como la difenhidramina, la ciproheptadina, la prometazina o la
hidroxizina. El síndrome de migraña abdominal y el CVS también
Mecánico pueden responder a los antihistamínicos, lo que respalda el concepto de
Si se cree que la causa de los vómitos tiene una etiología mecánica, que ambas afecciones están mediadas por una vía neurológica común.
como una distensión excesiva del estómago o una quimiotoxina Bloqueo de los receptores muscarínicos, como
ondansetrón 0,3–0,4 mg/kg por dosis cada 4–6 h 5-HT3 La diarrea es un efecto adverso.
Jengibre 250 mg tres veces al día 5-HT3(?) El mecanismo de acción del jengibre no es
completamente entendido
amitriptilina 0,25 mg/kg por día (máx. 1 mg/kg por día) serotonina Mayor riesgo de arritmia cardiaca
Eritromicina 5 mg/kg por dosis q 6 h Motilín Puede aumentar el riesgo de estenosis pilórica en bebés
metoclopramida 0,1–0,2 mg/kg por dosis cada 6–8 h D2 Advertencia de recuadro negro: mayor riesgo de retraso
discinesia
3 días
aprepitant Niños de 6 a 30 kg: 3 mg/kg el día 1, luego el 2 NK1 Indicado para las náuseas inducidas por la quimioterapia.
mg/kg en los días 2 y 3
Niños>30 kg: 125 mg el día 1, luego 80 mg Causa fatiga, mareos.
los dias 2 y 3
No para uso a largo plazo
escopolamina, también es eficaz profilácticamente en el tratamiento de Esto debe ser seguido por la corrección de la deshidratación y
pacientes con cinetosis. La escopolamina se administra como un parche cualquier anormalidad electrolítica.
transdérmico. Una radiografía abdominal puede ayudar a localizar la obstrucción. A
Respuesta emocional seguimiento del intestino delgado. Sin embargo, si se sospecha enfermedad
Los pacientes con desencadenantes emocionales de los vómitos tienen más probabilidades de de Hirschsprung, el estudio preferido es un enema de contraste. Idealmente,
beneficiarse de la terapia cognitiva conductual y la biorretroalimentación. un enema de contraste no preparado es más útil para no oscurecer la línea de
endocrinólogos, especialistas metabólicos y cirujanos, según la vía electrolítica, así como la descompresión si existe la preocupación de una
fundamental que los médicos de atención primaria reconozcan los • Es de vital importancia reconocer los signos y síntomas de alerta que
pueden sugerir causas de vómitos que ponen en peligro la vida,
signos y síntomas de deshidratación y shock y los deriven a los
incluidos los vómitos nocturnos que despiertan al paciente, pérdida
departamentos de emergencia para una rehidratación y
de peso, hematemesis, distensión abdominal severa, cambios en el
estabilización urgentes. estado mental y emesis biliar, particularmente en un neonato.
Resumen
• El vómito es un síntoma común de una miríada de condiciones que pueden
causar un estrés tremendo para el niño y los cuidadores. Encontrar una
etiología puede ser un desafío porque los vómitos pueden involucrar una
variedad de diferentes sistemas de órganos en el cuerpo. Las referencias para este artículo están en http://
pedsinreview.aappublications.org/content/39/7/342.
2. Para acceder a todos los artículos de CME, haga clic en "Journal CME" en el menú principal naranja de Gateway o vaya directamente a: http://www.aappublications.
org/content/journal-cme.
1. Un chico de 17 años con un desarrollo apropiado acude a la clínica para una evaluación de vómitos. REQUISITOS:Estudiantes
Informa que ha tenido episodios de náuseas con emesis no sanguinolenta ni biliosa al despertar. puede tomarPediatría en revisión
Estos episodios ocurrieron de 2 a 3 veces por semana, principalmente durante los fines de semana cuestionarios y reclamar crédito
durante los últimos 2 meses. Niega dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, fiebre o dificultad en línea solo en: http://
para tragar. Sus vómitos nunca hacen que se despierte del sueño. No hay antecedentes familiares de pedsinreview.org.
migrañas. Los resultados del examen físico, incluidos los exámenes abdominal y neurológico, son
Para culminar con éxito el 2018
normales. ¿Cuál de las siguientes es la explicación posible más probable de los síntomas de este
Pediatría en revisión artículos para
paciente que necesita más investigación?
Crédito AMA PRA Categoría 1TM,
los alumnos deben demostrar un
A. Insuficiencia suprarrenal. nivel de rendimiento mínimo del
B. Error congénito del metabolismo. 60 % o superior en esta
C. Malrotación intestinal con vólvulo. evaluación. Si obtiene una
D. Intususcepción. puntuación inferior al 60 % en la
E. Consumo de marihuana.
evaluación, se le darán
2. Un niño de 4 meses de edad es visto para una visita de mantenimiento de salud. Desde su visita de oportunidades adicionales para
mantenimiento de salud de 2 meses, ha estado bien y no ha tenido ningún problema importante, responder preguntas hasta que
excepto episodios de vómitos después de las comidas. Estos episodios han empeorado en las últimas alcance una puntuación general
semanas y ocurren después de cada alimentación. No hay antecedentes de fiebre, secreción nasal, del 60 % o más.
tos, erupciones o diarrea. El bebé fue amamantado exclusivamente hasta hace un mes cuando mamá
Este CME basado en diario
volvió a trabajar. Actualmente toma leche humana suplementada con fórmula a base de leche de
la actividad está disponible hasta el
vaca. Come bien y toma 6 oz de fórmula cada 3 a 4 horas con lactancia materna entre 3 y 4 veces al
31 de diciembre de 2020, sin
día. En el examen físico, su altura y peso están en el percentil 90 para su edad. Los resultados de su
embargo, el crédito se registrará en
examen físico son normales. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente mejor paso en el manejo de este
el año en que el alumno complete el
paciente?
cuestionario.
A. Manometría esofágica.
B. Sonda de pH.
C. Tranquilidad.
D. Cambiar a una fórmula a base de soya.
E. Endoscopia superior.
3. Un bebé varón de 6 semanas de edad es llevado al departamento de emergencias (ED) por sus 2018Pediatría en revisiónahora
padres debido a episodios recurrentes de emesis. Los vómitos comenzaron hace 2 semanas está aprobado para un total de 30
pero empeoraron durante los últimos 10 días. Los padres describen la emesis como "fuerte" y créditos de Mantenimiento de
"súbita" y últimamente ocurre después de cada comida. El bebé no ha tenido fiebre ni diarrea, Certificación (MOC) Parte 2 por la
no ha disminuido su actividad y parece tener hambre todo el tiempo. Hoy se notó que estaba Junta Estadounidense de Pediatría
más somnoliento de lo normal y ha tenido una disminución en los pañales mojados en las a través de AAP MOC
últimas 24 horas, lo que motivó la visita al servicio de urgencias. En el examen físico, el bebé Programa Portafolio. Complete los primeros
está soñoliento pero despierta. Su peso no ha cambiado desde su última visita a las 4 semanas 10 números o un total de 30 cuestionarios de
de edad. El examen físico es significativo por taquicardia, membranas mucosas secas y créditos CME de revistas, obtenga un puntaje
fontanela anterior hundida. El examen abdominal muestra un abdomen no distendido ni de aprobación del 60 % en cada uno y
doloroso con ruidos intestinales perezosos. comience a reclamar créditos MOC a partir
Información actualizada & incluyendo figuras de alta resolución, se pueden encontrar en: http://
Servicios pedsinreview.aappublications.org/content/39/7/342
Referencias Este artículo cita 10 artículos, 2 de los cuales puede acceder de forma gratuita en:
http://pedsinreview.aappublications.org/content/39/7/342.full#ref-list
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Gastroenterología
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nterology_sub
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