PEC 2 Evaluación e intervención clínica en adultos Adrián Fernández Castro

1-

Área a explorar Preguntas

Respuestas ¿En alguna ocasión has olvidado un suceso que ha
disociativas ocurrido hace unos instantes?
¿Has tenido reacciones, ya sea miedo, tensión, en
situaciones en las que no habría de porque reaccionar
así?
Conductas ¿Has tenido recientemente irritación o furia ante alguna
reductoras de situación o persona?
tensión ¿Has hecho algun cambio en tu alimentación desde el
suceso?
Alteraciones ¿Has tenido o tienes dificultad en recordar aspectos
cognitivas importantes del suceso?
relacionadas con el ¿Te has sentido culpable por el acontecimiento?
trauma
Autolesiones o ¿Has llevado acciones que supongan un riesgo a tu
ideación auto lítica integridad física?
¿Has tenido pensamientos de suicidio?
Habilidades de ¿Practicas actualmente actividad física?
autocuidado ¿Consideras llevar una buena alimentación? ¿Has
pensado en hacer cambios?
Respuestas En ocasiones, las personas describimos un problema de
culturales manera muy diferente. ¿Cómo crees que su familia y
específicas entorno definen la situación?
¿Hay algun aspecto del contexto de donde provienes
que te cause otras dificultades y preocupaciones?

2-

Bueno Júlia, en base a la primera consulta, me gustaría comentarte el posible

diagnóstico al que nos podríamos dirigir a estudiar. Antes que nada, me gustaría
agradecerte y darte la enhorabuena por dar el paso de acudir en ayuda, pues
sabemos que siempre es un paso difícil y es de valor recalcarlo. A partir de las
informaciones que me has brindado con gran detalle, me dirijo a un posible trastorno
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de estrés postraumático. Lo consideramos plausible dado haber tenido una

experiencia directa con un suceso traumático como es el que ha transcurrido y que
por desgracia todavía continua. Además, recalcas como tienes todavía recuerdos
angustiosos recurrentes en los que los ruidos del alrededor sirven para evocar esos
pensamientos, llegando a tener la misma reacción, así como tener pesadillas de
aquel evento y en conclusión generando que en situaciones cuotidianas te
encuentres en un estado de alerta. Ello te lleva además a evitar objetos que te
supongan recordar, como es el hecho de evitar ver la televisión a fines de evitar
escuchar acerca del tema. Vemos además alteraciones acerca de tus creencias y
expectativas, siendo que llegues a culpabilizarte por no haberte llevado a una amiga
y relacionas esas causas a una posible culpa tuya y castigándote diciéndote ser
cobarde, cuando déjame decirte por adelantado que nada de eso es así y que de
hecho es un paso realmente valiente marchar de tu hogar en apuestas de un
cambio. Así mismo, pareces mantenerte en un estado emocional que además de
culpable sientes irritabilidad y un gran enojo, siendo que llegues a evitar relacionarte
con el entorno y sumado a tener dificultad de experimentar emociones positivas. Por
último, estimamos este posible diagnóstico dado el estado de hipervigilancia por el
cual cualquier estímulo te evoca estar en alerta y dispuesta a correr, teniendo
además problemas de concentración en las clases y quizá dificultades en conciliar
un sueño de calidad. Dicho esto, a partir de evaluarse y cumplirse el diagnóstico al
que nos dirigimos, estudiaremos la posibilidad de darse otros trastornos que
compartan sintomatología con el TEPT, como pueda ser algún tipo de trastorno de
ansiedad, depresión, u otros trastornos y afecciones postraumáticas. No obstante,
sé que lo dicho puede sonar alarmante, pero de hecho, detectar a partir de estos
síntomas el posible diagnóstico al que dirigirnos nos da una mejor luz a abordar y
confirmarlo mediante los instrumentos pertinentes, así como a establecer un
tratamiento que sirva a corregir lo mencionado y puedas recomponerte del duro
golpe que seguro debes haber pasado. De hecho, tal como te has mostrado, estoy
convencida de que junto al tratamiento que propongamos una vez confirmemos el
diagnóstico, superarás esta adversidad. Sé que ahora es mucha información la que
te he dado. Si tienes alguna duda, no temas en sugerir o preguntarme lo que
necesites.
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3-

Bueno Júlia, hoy querría proponerte y saber tu opinión acerca de una técnica para el
tratamiento que concierne en tu caso. En este caso, te propongo la terapia de
exposición. Cuando nos exponemos a un evento traumático, en este caso forzado,
es totalmente normal y comprensible experimentar emociones negativas como
pueden ser miedo, tensión e incluso el sentimiento de culpabilidad que
experimentas. No obstante, con la exposición buscaríamos enfrentarnos al suceso
de manera que logres paulatinamente enfrentarte con una mayor calma y control a
tus reacciones. Si bien existen otras técnicas, considero esta poder ser adecuada
por varias razones. En primer lugar, tiene resultados empíricos suficientemente
contrastados por su efectividad. Así mismo, en tu caso, creo poder ser adecuada
dicha técnica dado que mantienes una buena memoria del acontecimiento y ofreces
detallada descripción de este y, además, hasta ahora, tu mecanismo por el cual
afrontas tal evento es desde la evitación. Ello no ha de avergonzarte, de hecho, es
justo por ese motivo por el cual esta técnica se nos hace pertinente y posiblemente
efectiva a tratar con el foco del problema. Es natural que, a partir del hecho de haber
evitado cualquier aspecto relacionado, ya sean las noticias o las conversaciones con
el resto de personas, hayas obtenido el refuerzo de no sufrir las emociones o
reacciones negativas que experimentas e incluso los pensamientos que llegan a
perturbarte. Es por ello que con la exposición incidimos en exponer situaciones y
estímulos relacionados con el evento, de modo que a través de la exposición
repetida llegues a reducir los síntomas negativos hasta el punto de lograr que
desaparezcan. Queda por descontado decir que soy consciente de que te puede ser
duro evocar determinados recuerdos, no obstante, serás tú quien tenga el control,
siendo yo únicamente quien te acompañe e indique de modo que puedas exponerte
a las situaciones con las que trabajaremos. De hecho, tu misma irás viendo cómo
afrontar esos estímulos que evitas permitirán dejar de verse y percibirse con tal
ansiedad y miedo, siendo la exposición desde la seguridad una herramienta a
mejorar las respuestas fisiológicas y cognitivas. Así pues, lo que te propongo es
indagar en los recuerdos hasta que las señales de alarma vayan mitigándose. Para
hacerlo, elaborarás una lista de aquellos pensamientos y recuerdos que te generan
malestar, los cuales puntuaremos del 1 al 100 y trataremos de evocarlos durante la
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terapia. Ello nos permitirá, por supuesto a tu ritmo, exponernos de manera

controlada y analizar las sensaciones, emociones y pensamientos que se suceden
hasta encontrar la manera de afrontarlos, todo ello partiendo desde las situaciones
menos angustiantes hasta trabajar en aquello que más pueda perturbarte.

4-

En la agorafobia el miedo no se sucede únicamente a la hora de exponerse a

determinadas situaciones, sino también al temor anticipado a sufrir un ataque de
pánico o niveles de malestar de exponerse, más conocido con el término de miedo al
miedo. Así pues, en tu caso se presenta el temor a la sintomatología somática como
es la tensión, presión en el pecho o el aumento de la frecuencia cardíaca, siendo
que mantengas una cognición del evento como perjudicial de los síntomas que se
pueden producir a nivel físico, mental, como es el hecho de no creer poder controlar
la situación si se repite, y por último social, como pueda ser pensar que tu entorno
no comprenda y entienda los síntomas que puedas presentar. Así pues, el curso del
trastorno de angustia solapa con una alta sensibilidad a la ansiedad, siendo que
mantengas la creencia de que los síntomas asociados al evento puedan tener
consecuencias más allá del malestar. Así pues, dicho miedo al propio miedo supone
un factor mantenedor en tanto que los pensamientos acerca de las consecuencias
dañinas anticipadas terminan actuando como estímulos condicionados una vez
transcurrió la primera crisis, bastándose estas para desencadenar otras y siendo la
atención selectiva a dichas señales corporales que se intensifiquen las respuestas
de miedo haciéndose un círculo vicioso que hace mantenerse el trastorno. La
activación de las respuestas fisiológicas generada por la percepción intensifica las
señales temidas que a su vez propician mayor activación en su percepción, es decir
que la anticipación ansiosa da a un aumento de la presencia de sensaciones
convertidas en estímulos condicionados, mayor vigilancia y una cognición
distorsionada.

5-

Bueno Guillermo, en base a la información ofrecida a partir de la consulta inicial,

podría ser provechoso que rellenaras un auto registro que te proporcionaré. No
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obstante, antes me gustaría explicarte por qué puede ser una buena técnica de
evaluación y dicho de paso que conozcas mejor de su uso e importancia. En primer
lugar, es una buena técnica en tanto que sirve para aumentar la auto-conciencia de
tus síntomas, pues en el relato, cosa que adelanto totalmente natural, tendemos a
sobreestimar la sintomatología y sus consecuencias. Así pues, nos declinamos a
una observación más objetiva que sirva a dar mayor comprensión y a poder enfocar
posteriormente el tratamiento adecuado. Es importante que una vez tengas algún
episodio ansioso no recurras a distraerte e ignorar lo que sientes. De hecho, será
natural que aumente tu grado de ansiedad una vez rellenes el registro, no obstante,
este hecho irá reduciéndose conforme hagas uso de este con frecuencia, siendo que
te desensibilices a partir de la automatización de realizarlo. Créeme que puede ser
muy útil si participas activamente en rellenarlo ante las situaciones ansiosas en las
que te sientas expuesto, siendo estas a partir de las cuales trabajaremos y
analizaremos en las posteriores sesiones. Por último, al terminar el día, me gustaría
que rellenaras una segunda tabla en la cual habrás de valorar tu estado de ánimo en
el día. No te llevará más de cinco minutos y puede ayudar a valorar el grado en que
las situaciones correlacionan con tu estado de ánimo y, en conclusión, afrontar en
una dirección más efectiva la siguiente consulta. Dicho esto, estas son las tablas de
las que me gustaría que hicieras uso, a la cual añado un ejemplo de cada una de
estas:

Día y Estímulo Si es o Grado de Sintomatología

hora desencade no ansiedad
nante esperada (1 al 10)
13/04 He de salir Sí 8 Aceleración cardíaca, mareos y
12:00 a comprar miedo a perder el control.

Pensamientos Pensamientos Duración Conducta llevada a

catastrofistas realistas cabo
Si salgo me voy a Otras veces he ido a 10 Decir a mi madre que
desmayar en medio de comprar y nunca me minutos me acompañe, que
la calle. he desmayado. Es quiero comprar para
Nunca voy a tener una probable que no me toda la semana y no
vida normal. desmaye. podré solo.
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Día Ansiedad media Depresión media (1 Nivel de preocupación sobre las

(1 al 10) al 10) situaciones angustiosas (1 al 10)
13/04 6 4 8

6-

Elemento Programa de Barlow Programa de Clark

Modelo Cognitivo-conductual Cognitivo
Objetivo Desaparición de respuestas Modificar creencias
condicionadas de miedo catastrofistas
Método Habituación Desconformar las
creencias catastrofistas
Exposición en vivo Sí No
Tiempo de exposición Mayor Menor
Re-entraenamiento en Sí No
respiración

7-

Dado considerar viables el uso de diversos instrumentos, trataré de escoger aquellos

más adecuados a las características del caso bajo dos premisas. En primer lugar, la
paciente refiere a que la preocupación y nerviosismos han acompañado su vida y,
por otro lado, refiere a tener preocupaciones en sus diferentes ámbitos de vida, a lo
que refiere vivir en constante preocupación. Dicho esto, parece adecuado realizar el
inventario de Ansiedad de Beck – Versión RASGO (Beck anxiety inventory-Trait,
BAIT, Khon y cols., 2008) ya no evaluando el estado ansioso sino el rasgo que
puede actuar como un factor mantenedor al trastorno. No obstante, dado que en el
caso se presenta protagonismo entorno a una preocupación excesiva y en diferentes
ámbitos (económico, laboral, pandemia, …), podría ser pertinente hacerse uso del
Inventario de Preocupación del Estado de Pensylvania (Penn State Worry
Questionnarie, PSWQ; Meyer y cols., 1990) con el fin de cerciorarnos de la
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presencia de la preocupación como factor predisposicional y medir así la tendencia

que esta presenta en la consulta inicial, así como del Cuestionario de Áreas de
Preocupación (Worry Domains Questionnaire, WDQ; Tallis, Eysenck y Mathews,
1992) a fines de extender el contenido de sus preocupaciones y las áreas implicadas
que, a pesar de no presentarse acerca de la salud tal como podría reflejar la
paciente y su preocupación entorno al retorno de la pandemia, puede servirnos de
valorar diferentes áreas y la intensidad con la que las vive.

8-

Terapeuta: Como has ido comentando, a lo que agradezco por adelantado tu

honestidad y detalle en tu explicación, recuerdas que las preocupaciones te han
acompañado a lo largo de tu vida, y si es verdad que a todos nos sucede, las vives
con incomodidad hasta el punto de agotarte. No obstante, ¿crees que algunas de tus
preocupaciones te son útiles para tu desempeño diario?

Paciente: Bueno, soy consciente de que pueda sonar raro, pero si me preocupo
siento que mi desempeño en lo que hago es mucho mejor. Ya cuando estudiaba lo
sentía así y a día de hoy en el trabajo también me sucede.

T: Digamos de algun modo que, a pesar de las tensiones o la dificultad en dormir,

preocuparte te ayuda a prevenir resultados negativos, ¿es así?

P: Sí, y es verdad que me siento mal por estar todo el día dándole vueltas, pero toda
la vida lo he hecho y de lo poquito que he logrado también tiene culpa el ser alguien
preocupada. De no ser así no hubiese logrado terminar la carrera.

T: Seguro que le dedicaste mucho esfuerzo y estudio. ¿Conociste a alguien en

aquella etapa que sobresaliera y pareciera no preocuparle el estudio?

P: Sí, había compañeros que como dije salían de fiesta y parecía no importarles
nada, pero luego la verdad es que sacaban buenas notas. Ellos tenían una
capacidad que yo no quizá.

T: Entiendo. Por tanto, en este caso, había compañeros que se desempeñaban bien
sin preocuparse tanto, no obstante, puedes llegar a sentir que tú lo necesites más
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para rendir. No obstante, también me decías que te genera mucha tensión e

insomnio. ¿Crees por tanto que te perjudica?

P: Es verdad que a veces con tantas preocupaciones, que si los niños, el trabajo, la
maldita pandemia… a veces me bloquea más que ayuda, pero otras veces me sirve
para encontrar alternativas al problema

T: ¿Encuentras entonces con frecuencia solución a partir de la preocupación?

P: Sí... bueno, realmente no, y por eso en parte no sé si me beneficia, pero lo que
tengo claro es que me agota.

T: Entiendo lo que me quieres decir y es natural que te sientas así. De hecho, me

gustaría hablarte acerca de la utilidad de las preocupaciones. Como vemos, a veces
tendemos a sobreestimar la utilidad de la preocupación y sus beneficios. No
obstante, y ello no te ha de alarmar pues son mecanismos que suceden con cierta
naturalidad, estas creencias acerca de la utilidad de la preocupación, como puede
ser el hecho de creer que ayudan a resolver los problemas encontrando mejores
soluciones, ser una motivación haciendo que se tenga un mejor desempeño,
prepararnos emocionalmente ante un evento o bien considerar que el hecho de
preocuparse conlleva unos rasgos de personalidad positivos como ser una persona
responsable, pueden llegar a afectar física, cognitiva y emocionalmente. Es por ello
que, si bien la preocupación ocasional puede ser conveniente, la sobreestimación
pueda ser perjudicial, siendo que preocuparse menos puede llevar a un mismo o
mejor resultado. Y es que es verdad que preocuparse, de manera ocasional, puede
servir a prepararnos y plantearnos nuevas ideas, siendo por tanto el problema
cuando hablamos de la preocupación excesiva, pues hasta ahora has logrado todos
tus objetivos y ello ha de enorgullecerte más que preocuparte. Por tanto, es posible
que a partir de lo que hemos hablado hayas sentido que en ocasiones puedas haber
dado tal utilidad a la preocupación, no obstante, lo que aquí me gustaría que
trabajáramos es en detectar si preocuparse menos realmente tendría un efecto
negativo, ya no sólo en ti si no en el propio resultado de aquello que te preocupa.

9-
PEC 2 Evaluación e intervención clínica en adultos Adrián Fernández Castro

Power, K., Simpson, R., Swanson, V. y Wallace, L. (1990). Controlled comparison of

pharmacological and pshycological treatment of generalized anxiety disorder in
primary care. British Journal of General Practice, 40(336), 289-294.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1371175/

En el estudio citado, Power et al. (1990) evaluaron la eficacia en el tratamiento del

trastorno de ansiedad generalizada a partir de un estudio clínico, aleatorizado y
controlado que contaba con una muestra de 101 pacientes diagnosticados con el
trastorno. Se dividieron 5 grupos a los que se les dio diferentes tipos de tratamiento:
diazepam, terapia cognitivo-conductual, placebo, terapia cognitivo-conductual
combinada con placebo y por último terapia cognitivo-conductual con diazepam. El
estudio dio como resultado que todos los tratamientos seleccionados y aplicados
dieron con reducciones significativas en lo que refiere al nivel sintomatológico del
trastorno, no dando con diferencias significativas entre el tratamiento con diazepam
y placebo. Así mismo, el tratamiento cognitivo conductual en combinación y como
método único de tratamiento obtuvo diferencias significativas en relación al
tratamiento de placebo así como menor recaída respecto este una vez finalizado el
tratamiento. No obstante, sí es verdad que en el estudio se da responsabilidad de
evaluación al psicólogo clínico y médicos de cabecera, los cuales habían de hacer
una evaluación en el día 7 y 70 respectivamente de la gravedad de la ansiedad
generalizada a partir de una escala de calificación tipo Likert (1 a 7), a lo cual, las
precisiones no pueden estimarse con exactitud y pueden llegar a contaminar los
resultados y las posteriores conclusiones, siendo por tanto una limitación en tanto
que es difícil evaluar la exactitud de medida a la cual cada profesional pueda
determinar una serie de factores que discrepen entre sí. No obstante, sí es de
interés y mención el como la terapia cognitivo-conductual puede servirse como
tratamiento eficaz a la reducción sintomatológica así como a reducir el riesgo de
recaídas a partir de desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento y alternativas
cognitivas que se sirvan a revertir el estado ansioso.
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BIBLIOGRAFÍA

- Mas Hesse, B. (2015). Trastorno de estrés postraumático. En Miguel Ángel

Vallejo (coord.), Manual de terapia de conducta. Tomo I (2a.ed). Dykinson:
Madrid.

- Díaz García, M.I., i Comeche Moreno, MªI. (2015). Trastorno de angustia y

agorafobia. En Miguel Ángel Vallejo (coord.), Manual de terapia de conducta.
Tomo I (2a.ed). Dykinson: Madrid.

- Bados López, A. (2015). Trastorno de ansiedad generalizada. En Miguel Ángel

Vallejo (coord.), Manual de terapia de conducta. Tomo I (2a.ed). Dykinson:
Madrid.

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of pharmacological and pshycological treatment of generalized anxiety disorder in
primary care. British Journal of General Practice, 40(336), 289-294.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1371175/