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    Historia Clinica

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 18 años con parálisis cerebral, retraso mental y epilepsia. Se detallan sus antecedentes médicos, exámen físico y se concluye manteniéndolo en un plan de atención domiciliaria, con medicamentos y terapias recurrentes, a la espera de una ecografía de rodilla y valoración ortopédica pendientes.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 18 años con parálisis cerebral, retraso mental y epilepsia. Se detallan sus antecedentes médicos, exámen físico y se concluye manteniéndolo en un plan de atención domiciliaria, con medicamentos y terapias recurrentes, a la espera de una ecografía de rodilla y valoración ortopédica pendientes.

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    historia clinica

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 18 años con parálisis cerebral, retraso mental y epilepsia. Se detallan sus antecedentes médicos, exámen físico y se concluye manteniéndolo en un plan de atención domiciliaria, con medicamentos y terapias recurrentes, a la espera de una ecografía de rodilla y valoración ortopédica pendientes.

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    IPS MEDCARE DE COLOMBIA S.A.S.


    NIT 900257281-1 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: 1065869088 Paciente: BRAYAN DAVID GOMEZ MANTILLA
    Fecha de nacimiento: 15/05/2005 Edad: 18 Sexo: M Tipo vinculación: OTRO
    Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación: NO APLICA
    Dirección: KR11 CL30 TO9 AP 102 ALTOS DE Barrio: CENTRO Zona: Urbana Estrato:
    BUENA VISTA
    Ciudad: CUCUTA Departamento: NORTE DE SANTANDER Teléfono: 3213099751 - N. Afiliación:
    E-mail: Responsable: LUCY YANET MANTILLA Parentesco: Madre Teléfono: 3213099751
    MARTINEZ
    Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA

    Fecha/ Hora de Atención: 23/12/2023 08:19 - Fecha de digitalización: 26/12/2023 23:36 Consulta control

    MOTIVO DE LA CONSULTA
    visita medica domiciliaria mensual

    CUIDADOR
    madre: lucy

    MOTIVO DE INGRESO AL PROGRAMA


    paciente en plan pad

    ENFERMEDAD ACTUAL

    ANTECEDENTES PERSONALES
    PARALISIS CEREBRAL, RETRASO MENTAL, EPILEPSIA, INCONTINENCIA, SINBDROME DE INMOVILIDAD QUIRURGICOS:
    OSTEOSINTESIS RODILLA IZQUIERDA hace 10 años.

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    NO

    ANTECEDENTES MÉDICOS
    PARALISIS CEREBRAL, RETRASO MENTAL, EPILEPSIA, INCONTINENCIA, SINBDROME DE INMOVILIDAD QUIRURGICOS:
    OSTEOSINTESIS RODILLA IZQUIERDA hace 10 años.

    ANTECEDENTES SISTEMÁTICOS
    no refiere

    ANTECEDENTES ALÉRGICOS
    no refiere

    REVISIÓN POR SISTEMA


    no refiere

    LATERALIDAD
    no refiere

    SIGNOS VITALES
    INDICACIONES:

    paciente en aceptable estado general


    T.A. (Mm/Hg): 100/60/ F-C (x min): 80 F-R (x min): 18 T (º): 36,5 S.O (%): 96 Glucometría (mg/dl):
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    NIT 900257281-1 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: 1065869088 Paciente: BRAYAN DAVID GOMEZ MANTILLA
    Fecha de nacimiento: 15/05/2005 Edad: 18 Sexo: M Tipo vinculación: OTRO
    Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación: NO APLICA

    TALLA(m): PESO(Kg): IMC (kg/m²):

    ESCALAS
    Glasgow: 9 Interpretación: Moderado

    Barthel: 0 Interpretación: Total: 0-20 pts

    Interpretación: Imposibilidad de cuidarse a sí mismo, requiere de atención institucional u hospitalaria


    Karnofsky: 40
    equivalente, la enfermedad puede progresar rápidamente

    EXAMEN FÍSICO
    Descripción general: paciente en aceptable estado general.

    Cabeza y cuello: normocefalo, cuello movil,

    Cardiopulmonar: ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, murmullo vesicular sin agregados

    Abdomen: blando, deprsible, no doloroso a la palpacion, no signos de irritacion peritoneal.

    Genitourinario: no valroado, portadol de pañal permanene

    Extremidades: miembros inferiores hipotroficas, movilidad conservada sin dolor, llenado capialr distal normal. no lesiones activas

    Sistema Nervioso Central: con deficit conocido, libre de convulsiones al momento de valoracion..

    ESTADO ACTUAL
    Complicaciones: no

    Accidentes: no

    Eventos adversos: no

    EVOLUCIÓN
    Análisis de estudios diagnósticos

    no aporta nuevos
    Análisis de laboratorios clínicos

    no aporta nuevos
    Análisis

    paciente de 18 años con enfermededad neurodegenerativa, quien amerita continaur en plan pad, con mejoria total de infeccion de
    tejidos blando s de rodilla izuqiedapendiente ralizar eco de tejidos blandos de rodilla izquierda, se continua mnejo cronico.
    Plan
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    NIT 900257281-1 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: 1065869088 Paciente: BRAYAN DAVID GOMEZ MANTILLA
    Fecha de nacimiento: 15/05/2005 Edad: 18 Sexo: M Tipo vinculación: OTRO
    Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación: NO APLICA

    paquete paciente cronico con terapias -visita medica domiciliaria 1 mensual -control psicologia -terapia fisica 12 al mes adiconal al
    paquete: TERAPIA fonoaudiologia EN CASA # 12 TERAPIA OCUPACIONAL EN CASA # 12 CAMBIO DE POSTURA CADA 2
    HORAS: CLOBAZAM TABLETAS X 10 MG # 60, se deja controlado en domicilio FENOBARBITAL TABLETAS X 100 MG # 60, se deja
    controlado en domicilio ACETAMINOEN JARABE 12 CC AL DIA SEGUN AL DIA # 2 FRASCOS lactulosa, cada 12 horas NISTATINA
    + OXIDO DE ZINC CREMA POR 30G # 4 mensual orden vigente PAÑALes adulto TALLA S # 360 * PARA TRES MESES , mipres
    vigente PAÑITOS HUMEDOS # 600 * PARA TRES MESES, orden vigente CONTINUAR SERVICIO DE CUIDADOR PERSONAL EN
    DOMICILIO 6 HORAS DIA PARA REALIZAR ACTIVIDADES COMO: BAÑO DIARIO, ASEO PERSONAL, CAMBIOS DE POSTURA,
    CAMBIO DE PAÑAL, TRASLADOS EN DOMICILIO, ALIMENTACION, ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, ORDEN VIGENTE .
    pendiente realizar ecografia de tejidos blandos de rodilla izquierda cefalexina 10 cc cada 8 horas vo durante 7 dias, suspender
    pendiente: valoracion prioritaria por ortopedia, solicitada en noviembre RECOMENDACIONES GENERALES, Y SIGNOS DE ALARMA
    SEGUIR INDICACIONES MÉDICAS, MANTENER HÁBITOS ALIMENTICIOS SALUDABLES, DIETA HIPOSÓDICA, DIETA
    HIPOGLUCIDA, DIETA BAJA EN GRASA, EXPLICO IMPORTANCIA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MÉDICO, SIGNOS DE
    ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIÓN, DISNEA, EDEMA, CEFALEA, MAREO,
    EMESIS, SÍNCOPE, FATIGA, FIEBRE, DIARREA, DOLOR ABDOMINAL, CAÍDAS, FAMILIAR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

    DIAGNÓSTICOS

    CÓDIGO DIAGNÓSTICO TIPO PRINCIPAL

    CONFIRMADO
    G809 PARALISIS CEREBRAL INFANTIL, SIN OTRA ESPECIFICACION (X)
    REPETIDO

    RETRASO MENTAL MODERADO: OTROS DETERIOROS DEL CONFIRMADO


    F718
    COMPORTAMIENTO REPETIDO

    CONFIRMADO
    G409 EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO
    REPETIDO

    CONFIRMADO
    R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
    REPETIDO

    CONFIRMADO
    R15X INCONTINENCIA FECAL
    REPETIDO

    FINALIDAD DE CONSULTA

    CAUSA EXTERNA

    CONDICIONES GENERALES AL MOMENTO DEL EGRESO

    NOTAS ACLARATORIAS
    Fecha : 26/12/2023 23:38 Profesional : LISBETH CAROLINA PEDRAZA JURADO

    se hace nota aclaratoria de enfermedad actual de vistia medica del 23122023, ya que quedo en blanco en la historia clinica,,,,,:
    paciente de 18 años, quien se encuentra en plan pad por paralisis cerebral, retraso mental, epilepsia, en compañia de los pdres,
    quienes manifiestan de leison de rodilla ziqouerda, no asociaodo. picos febriles,, manifiesta la madre ya fie valorado por fisiatria,. al
    momenot sin nuevos por reportar, pendiente reaizar eco de rodilla y valoarcion por ortopedia
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    IPS MEDCARE DE COLOMBIA S.A.S.
    NIT 900257281-1 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: 1065869088 Paciente: BRAYAN DAVID GOMEZ MANTILLA
    Fecha de nacimiento: 15/05/2005 Edad: 18 Sexo: M Tipo vinculación: OTRO
    Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación: NO APLICA

    LISBETH CAROLINA PEDRAZA JURADO


    CC : 1098625449
    MEDICO GENERAL
    Tarjeta Profesional: 3376/2011

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