Ficha de Datos Ultimo

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Resolución Ministerial N° 615-2017/MINSA
OFICINA DE PERSONAL AREA

DE REGISTRO Y LEGAJO
FICHA DE DATOS
PERSONALES, EDUCATIVOS, FAMILIARES Y
LABORALES
DESIGNADO NOMBRADO DESTACADO CONTRATADO CAS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
………………………………………….
FIRMA HUELLA DIGITAL
BASE LEGAL:
- Decreto Supremo Nº 005-90-PCM. Artículo 86º, 88º y 89º.

- Resolución Contraloría Nº 072-98 y 123-2000-CG.
- Ley Nº 26711 – Ley de Integridad, Ética Gubernamental y Nepotismo.
- Resolución Ministerial Nº 526-2001-SA-DM.
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada,

encontrándose sujeta a una verificación posterior. Cualquier falsedad de los datos consignados será materia
de las sanciones previstas en las normas antes indicadas.
Breña: 29/12/23
1. DATOS PERSONALES
N° DNI LIBRETA MILITAR RUC TELEFONO
FECHA DE
REGIMEN NOMBRE AFP AUTOGENERADO
AFILIACION AFP ESSALUD
PENSIONARIO
FECHA DE
SEXO ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS
NACIMIENTO
MASCULINO DIA MES AÑO
S C V D CONV.
FEMENINO
PAIS DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DOMICILIO
PSJE. CALLE JR. AV. LOTE MZ. URB.
REFERENCIA DOMICILIO CROQUIS COMO LLEGAR
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
………………………………………….
2. NIVEL DE EDUCACION ALCANZADA
PRIMARIA
CENTRO DE ESTUDIOS AÑO INICIO AÑO TERMINO GRADO
SECUNDARIA
CENTRO DE ESTUDIOS AÑO INICIO AÑO TERMINO GRADO
SUPERIOR
AÑO AÑO GRADO Nº
UNIVERSIDAD / INSTITUTO PROFESION
INICIO TERMINO ACADEMICO COLEGIO
CURSOS - SEMINARIOS - CONFERENCIAS Y OTROS ESTUDIOS

FECHA FECHA
CENTRO DE CURSO FINANCIAMIENTO
ESTUDIOS INICIO TERMINO
Nº DE RESOL. DE TERMINO SECIGRA-SERUMS FECHA INICIO FECHA TERMINO ESTABLECIMIENTO DE SALUD
SECIGRA - SALUD (D.L. Nº 19646, D.S. Nº 090-75-SA) Y SERUMS (LEY Nº 23330, D.S. Nº 005-97-SA)
………………………………………….
3. DATOS FAMILIARES – DERECHO HABIENTES
DATOS DEL CONYUGE
DNI SEXO REGIMEN PENSIONARIO FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO
PAIS DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
HIJOS (H) - PADRES (P)

H APELLIDO APELLIDO LUGAR DE FECHA DE
NOMBRES
P PATERNO MATERNO NACIMIENTO NACIMIENTO
4. DATOS LABORALES
EXPERIENCIA EN OTRAS INSTITUCIONES
FECHA FECHA
INSTITUCION SECTOR CARGO
INICIO TERMINO
FECHA DE INGRESO AL MINSA

DIA MES AÑO RESOLUCION
………………………………………….

DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Apellidos: …………………………. Nombres:……………………………….. Documento de
Identidad:…………………….. Dependencia: BREÑA Domicilio: JR PICHINCHA 542 – BREÑA
Provincia/Departamento: BREÑA- LIMA Fecha de declaración: …………………….
Vínculo con la entidad: Nombrado ( ) Designado ( ) Reasignado ( ) Contratado ( )

Declaro que al momento de suscribir el presente documento:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas
legales:
a). Ley Nº 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibición de ejercer la facultad
de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de
parentesco.
b). Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el
Reglamento de la Ley Nº 26771.
c). Decreto Supremo N º 017-2002-PCM, p u b l i c a d o el 08.03.02, que modifica
El Reglamento de la Ley Nº 26771.
d). Decreto Supremo N º 034-2005-PCM, p u b l i c a d o el 07.05.05, que modifica
el Reglamento de la Ley Nº 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada
para prevenir casos de nepotismo.
2. He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES A NIVEL NACIONAL
proporcionado por la entidad en el enlace http://www.insn.gob.pe/transparencia del Portal
del Ministerio de Salud y he agotado de las demás verificaciones y corroboraciones
necesarias.
3. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que...… (Indicar SI o NO) no tengo
parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo
conyugal, con trabajadores(es) del Ministerio de Salud.
4. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con
quien(es) me une el vínculo antes indicado es (son):
APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO
a) …………………………………………………………………………………………………………..
b) …………………………………………………………………………………………………………..
c) …………………………………………………………………………………………………………..
d) …………………………………………………………………………………………………………..
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 4-A
del Reglamento de la Ley Nº 26771, incorporado mediante Decreto Supremo Nº 034-2005-
PCM.
Breña: 29/12/2023 ………………………………………………
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APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

- Decreto Supremo Nº 005-90-PCM. Artículo 86º, 88º y 89º.

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada,

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

N° DNI LIBRETA MILITAR RUC TELEFONO

PAIS DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

REFERENCIA DOMICILIO CROQUIS COMO LLEGAR

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CURSOS - SEMINARIOS - CONFERENCIAS Y OTROS ESTUDIOS

DNI SEXO REGIMEN PENSIONARIO FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

HIJOS (H) - PADRES (P)

FECHA DE INGRESO AL MINSA

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Apellidos: …………………………. Nombres:……………………………….. Documento de

Identidad:…………………….. Dependencia: BREÑA Domicilio: JR PICHINCHA 542 – BREÑA

Provincia/Departamento: BREÑA- LIMA Fecha de declaración: …………………….

Vínculo con la entidad: Nombrado ( ) Designado ( ) Reasignado ( ) Contratado ( )

Breña: 29/12/2023 ………………………………………………

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