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1.- FRACTURAS DE LA PELVIS.

o Estabilidad de la pelvis: El anillo pélvico óseo (constituido por los huesos ilíacos y el sacro) es
inherentemente inestable por lo que sus ligamentos cobran especial importancia. Estos ligamentos
se dividen en 4 grupos. Son, de anterior a posterior: (Figura 1)
§ Los ligamentos de la sínfisis del pubis, con poca repercusión sobre la estabilidad de la pelvis.
§ Los ligamentos sacrociáticos o ligamentos del suelo de la pelvis: el sacroespinoso (del sacro a la
espina ciática) y el sacroisquiático o
sacrotuberoso (del sacro al isquion y
tuberosidad posterior del ilion). Muy potentes
y dan estabilidad tanto rotacional como
vertical.
§ Sacroilíacos anteriores y posteriores.
También son muy potentes y dan tanto
estabilidad rotacional como vertical. El
ligamento sacroilíaco posterior (también
llamado ligamento interóseo), es el ligamento
más potente del cuerpo y por ende de la
pelvis.
§ Los ligamentos iliolumbares, que refuerzan la
articulación sacroilíaca tanto a nivel anterior
como posterior y dan estabilidad
espinopélvica.
o Mecanismo de producción:
§ Baja energía:
Ø Más frecuente en ancianos.
Ø Suele ocasionar una fractura, con o sin disrupción del anillo pélvico, y habitualmente sin
inestabilidad pélvica asociada.
Ø Es infrecuente la fractura aislada de una rama ilio o isquiopubiana. Suelen ser de ambas ramas
o implicar las contralaterales. Puede haber una lesión por impactación sacra en el lado del
traumatismo, tan sólo demostrable en la tomografía axial en la mayoría de los casos, aunque
rara vez se produce desplazamiento.
§ Alta energía:
Ø En accidentes de tráfico o
aplastamientos. Más común en
pacientes jóvenes.
Ø Se rompe el anillo pélvico, bien a
través de los ligamentos o del
hueso, suelen ser inestables y
asocian alta mortalidad.
o Clasificación: Las más utilizadas son la
clasificación original de Tile (1988,
modificada por Tile en 1996) y la de
Young-Burgess.
§ Clasificación de Tile: Se basa en la
estabilidad rotacional o vertical de la
pelvis: La descrita aquí es la
clasificación de Tile de 1996 (Figura 2).
Ø TIPO A: Estables. Se clasifican en 3
tipos:
• A1: Fracturas de pelvis que no
afectan al anillo.
• A2: Fracturas que afectan al
anillo, pero son mínimas y estables.
• A3: Fracturas transversas del sacro y coxis. Deberian considerarse más bien fracturas del
raquis, pero anatómicamente pertenecen a la pelvis.
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Ø TIPO B: Parcialmente estables.
Rotacionalmente inestables, pero
verticalmente estables. Se dividen en otros
3 tipos:
• B1: Libro abierto. Se producen por
fuerzas anteroposteriores sobre las
crestas ilíacas o pubis, o bien por un
giro brusco de la cadera en rotación
externa que provocarán la rotación
externa del hueso ilíaco (Figura 3).
Habitualmente se produce la lesión de
delante atrás, comenzando por la
sínfisis del pubis. Habitualmente la
lesión se produce a través de los
ligamentos (sínfisis), aunque puede
producirse una fractura de ramas de
trazo vertical. Una apertura superior a
2,5 cm de diástasis púbica supone la
rotura de los ligamentos del suelo y por
ello se asocia a una importante
inestabilidad en rotación externa de la
pelvis. Las fracturas con una diástasis
menor de 2,5 cm suelen ser de forma
general estables.
• B2: Fractura en libro cerrado. Se
producen por fuerzas de compresión
lateral a nivel de las espinas ilíacas
anterosuperiores o bien por un giro
brusco de la articulación de la cadera
en rotación interna. El hueso ilíaco
sufre una rotación interna que
provocará, bien el choque de la sínfisis
púbica (con la consiguiente fractura de
las ramas isquio-iliopubianas
ipsilaterales, habitualmente de trazo
horizontal u oblicuo), o bien la rotura
ligamentosa en la sínfisis del pubis (las
ramas se solapan, conociéndose como
pelvis trabada, Figura 4). Al igual que la
parte anterior del anillo pélvico, la parte
posterior también se verá afectada
pudiendo presentar cualquier forma de
lesión (ligamentosa u ósea). Hay dos
subtipos:
o B2.1: Las lesiones (en zona anterior
y posterior) están todas en un
mismo lado de la pelvis;
o B2.2: las lesiones están una en un
lado, otra en el otro, formando un
“asa de cubo”. El asa de cubo
implica que también parte de la
hemipelvis está rotada (Figura 5),
por lo que el miembro puede estar
acortado, pero conservando la
estabilidad vertical. En ocasiones
se produce un encastramiento óseo
de la fractura sacra en su zona
anterior, que proporciona una
estabilidad intrínseca siendo muy
difícil reducirla.
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• B3: Lesión bilateral. Pueden ser producidas por fuerzas de compresión lateral o
anteroposterior. Pueden ser fracturas tipo B1 por compresión anteroposterior bilaterales,
B2.1 por compresión lateral bilaterales, o cualquier combinación de ambas. Puede asociar
un acortamiento del miembro inferior ipsilateral. Se subclasifican en:
o B3.1: Lesión por fuerzas de compresión anteroposterior, siendo ambos lados en libro
abierto (B1+B1).
o B3.2: Un lado se produce por fuerzas de compresión anteroposterior y el otro por
fuerzas de compresión lateral (B1 +B2). También llamada pelvis en limpiaparabrisas.
o B3.3: Ambos lados se producen por fuerzas de compresión lateral (B2+B2).
Ø TIPO C: Rotacional y verticalmente inestables. La inestabilidad vertical implica por
definición inestabilidad total, es decir no hay estabilidad rotacional. Son lesiones que se
producen por cualquier tipo de fuerza, aunque habitualmente son por fuerzas de cizallamiento
vertical que provocarán un ascenso de la hemipelvis afecta. Aun así, Tile afirma que las
inestabilidades verticales más graves son producidas por un mecanismo de rotación interna
por compresión lateral. Se clasifican en tres tipos:
• C1: Lesión unilateral anterior y posterior.
• C2: Lesión bilateral. Una lesión tipo C
(inestable vertical y rotatoriamente) en un
lado, y tipo B (parcialmente estable) en el
otro
• C3: Lesíón bilateral: Las dos lesiones son
inestables (tipo C)
§ La clasificación de Young y Burgess no
habla de estabilidad. Está dirigida al
mecanismo de producción de la fractura y
es particularmente útil para la evaluación inicial
de los pacientes debido a que solo se requiere
una radiografía AP. Se correlaciona
directamente con la posible necesidad de
transfusión sanguínea inicial, con la
concomitancia y gravedad de lesiones
cerebrales o lesiones de órganos internos y con
la supervivencia del paciente. (Figura 6)
Se clasifican en:
Ø APC: Compresión anteroposterior. El mecanismo es el mismo que en las lesiones B1 de
Tile. Se dividen en tres tipos:
• APC-I: Pequeña diástasis de la sínfisis del pubis (<2,5 cm). La lesión ligamentosa de la
parte posterior del anillo (articulación sacroilíaca) suele ser una pequeña distensión de los
ligamentos sacroilíacos (LSI) anteriores. Son lesiones estables de forma general.
• APC-II: Diástasis de la sínfisis del pubis >2,5 cm. Esto implica la rotura de los ligamentos
sacrociáticos (sacrotuberoso y sacroespinoso) y, como en la APC-I, afectación parcial del
complejo osteoligamentoso posterior (LSI anteriores). Sólo son inestables en rotación
externa. Corresponden a las lesiones tipo B1 de Tile (lesiones en libro abierto).
• APC-III: Separación mayor de la sínfisis del pubis (>2,5 cm). Existe una rotura completa de
los ligamentos del suelo de la pelvis o sacrociáticos y de los ligamentos tanto sacroilíacos
anteriores como posteriores provocando la luxación sacroilíaca. En el marco posterior,
también se puede producir una fractura, bien del sacro o del hueso ilíaco (que provocaría la
lesión equivalente de los LSI tanto anteriores como posteriores). Esto provoca una
inestabilidad vertical o completa que suele presentarse como un desplazamiento lateral de
la articulación. Corresponden a las lesiones tipo C de Tile.
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Ø LC: Compresión lateral: De forma general, y a diferencia de las APC, se suelen producir
fracturas (choque óseo en la sínfisis) en vez de lesiones transligamentosas por un mecanismo
de rotación interna del hueso ilíaco y se corresponden con las lesiones B2 de Tile. Las
fracturas de las ramas isquio-iliopubianas suelen ser de morfología transversa u oblicua. El
marco posterior puede presentar cualquier patrón (óseo o ligamentoso) siendo la fractura sacra
la más frecuente. Se dividen en otros tres subtipos:
• LC-I: Son las fracturas típicas del anciano. Se origina debido a un impacto sobre la zona
más posterior del hueso ilíaco, que provoca una leve rotación interna del mismo. Se
produce una fractura del marco anterior (unilateral o bilateral de ramas isquio-iliopubianas) y
pueden asociar una pequeña compresión ósea sacra en el lado del impacto (en forma de
indentación) o lesión por distensión ligamentosa del complejo sacroilíaco posterior si están
desplazadas. Esta indentación sacra sólo suele ser identificada mediante TAC.
• LC-II: La fuerza de compresión lateral actúa en una zona más anterior (que en las LC-I)
sobre la pala ilíaca. Esto implicará una mayor rotación interna del hueso ilíaco y, por ende,
habrá una lesión mayor tanto a nivel anterior como posterior. También pueden deberse a
una rotación interna forzada de la cadera. La lesión posterior comprende desde una
luxación sacroilíaca completa, a una fractura a través del hueso coxal (por fuera de la
articulación sacroilíaca) o bien una fractura sacra. Generalmente son fracturas inestables en
rotación interna (estables parcialmente) ya que los ligamentos del suelo de la pelvis
suelen estar intactos (hay cierta estabilidad vertical). La pelvis trabada y la pelvis en asa
de cubo (B2.1 y B2.2 de Tile, respectivamente), se encuadran dentro de este tipo de
fracturas.
La más típica, aunque no la más frecuente es la fractura-luxación sacroilíaca. Se trata de
una fractura que se produce a través de la pala ilíaca hasta llegar a la articulación sacra
produciéndose una luxación de la articulación sacroilíaca. Es la llamada fractura tipo
crescent o fractura en semiluna por la forma creciente del fragmento de ilion que queda
anclado al sacro. Se clasifican según Day et. al. en 3 tipos: (Figura 7)
o Tipo I: La fractura se produce a través
del tercio anterior de la articulación
sacroilíaca.
o Tipo II: La fractura se produce a través
del tercio medio.
o Tipo III: La fractura se produce a través
del tercio posterior de la articulación.
• LC-III: Fractura LC-I o LC-II y fractura APC
contralateral.
Ø VS: Se originan por fuerzas de
cizallamiento vertical. Se produce la rotura
de los ligamentos de la sínfisis del pubis,
ligamentos del suelo de la pelvis y tanto los
LSI anteriores y posteriores, que condicionan
un desplazamiento vertical (ascenso) de la
hemipelvis afecta. Asocian una inestabilidad
completa del anillo pélvico. Son las más
graves.
Ø CM: Combinación de varios tipos generalmente LC/VS.
o Diagnóstico y tratamiento inicial:
§ El mecanismo de la fractura es la clave para valorar la gravedad del paciente, también tipo de
accidente, la dirección y la magnitud de la fuerza que interviene.
§ El diagnóstico del paciente politraumatizado comienza con el esquema ABCDE del ATLS (ver
tema 6). Cuando el paciente está hemodinámicamente inestable, se debe realizar una Rx AP de
pelvis, una Rx de tórax y un ecofast en la misma sala de reanimación. Enla mayoría de los centros
especializados se prefiere la realización de un body-TC con contraste de entrada, porque ahorra
tiempo y muestra los puntos sangrantes. La realización de un TAC pélvico es obligatoria,
aunque, de forma general, sólo debe de hacerse en pacientes hemodinámicamente estables.Es el
método más sensible para detectar lesiones en la parte posterior del anillo pélvico, el grado de
desplazamiento y realizar la planificación preoperatoria.
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§ En la evaluación secundaria el estado de la pelvis se determina mediante palpación. La pelvis se
evalúa presionando sobre las espinas ilíacas anterosuperiores para detectar inestabilidad en
rotación externa o interna. Las maniobras de tracción sobre el miembro inferior detectan la
inestabilidad vertical. Esta maniobra NO debe repetirse pues puede provocar sangrado y, en
general deben obviarse si se tiene la posibilidad de realizar TC con contraste.
§ El examen inicial del paciente requiere descartar la presencia de fracturas o lesiones abiertas,
sobre todo a nivel del recto, vejiga o útero porque no son visibles a simple vista. La mortalidad en
fracturas abiertas de pelvis y lesiones viscerales es elevada (mayor del 25%), siendo la laceración
rectal el indicador más importante de la gravedad de esta lesión debido a la contaminación. El
examen clínico de las fracturas de pelvis debe incluir:
Ø Déficits neurológicos por lesión del plexo lumbosacro.
Ø Equimosis, abrasiones o contusiones en región pélvica y perineal.
Ø Sangre en meato uretral.
Ø Sangre alrededor del recto.
Ø Heridas en pubis, periné y nalgas.
Ø Dismetría o rotación externa de MMII.
Ø Movilidad anormal con maniobras de
compresión lateral o anteroposterior.
§ Rx:
Ø Radiografía anteroposterior. Es esencial
para valorar la pelvis en su globalidad. El
hallazgo de una fractura de la apófisis
transversa de L5 (Figura 8) está
fuertemente asociado con una fractura
pélvica o sacra, y debe hacer sospechar
una inestabilidad grave del marco
posterior, por lo que ante este hallazgo
deberemos realizar exploraciones
complementarias en pelvis.
Ø Se pueden incluir proyecciones oblicuas
superiores (“inlet”) e inferiores (“outlet”) y
se realizarán proyecciones oblicua alar y
obturatriz en casos de sospecha de
afectación acetabular (Figuras 20 y 21). Estas proyecciones actualmente están en desuso a
favor de las reconstrucciones digitales con la TAC. (Figura 8)
Ø Aunque no se realiza habitualmente, puede ser útil la exploración bajo anestesia con el
fluoroscopio pues puede haber inestabilidades ocultas. Hoy en día, no hay consenso sobre las
indicaciones del examen bajo anestesia para detectar inestabilidades, de cómo hacerlo, o bien,
de cómo definir una inestabilidad, por ello no es aconsejable.
§ La tomografía computarizada (TC) continúa siendo el método En pacientes graves, la
más sensible para determinar lesiones en la parte posterior del prueba diagnóstica inicial
anillo pélvico y su grado de desplazamiento, considerándose su debe ser el TC con contraste.
realización obligatoria.
Ø Si sospechamos sangrado grave, debe realizarse con contraste (angio-TC).
Ø En los ancianos es frecuente que las fracturas de sacro sin desplazamiento no se observen en
las radiografías, pero sí en la TC.
Ø En los pacientes politraumatizados, la TC debe realizarse desde cráneo a pelvis.
Ø La TC postoperatoria no parece aportar información relevante, excepto en aquellos casos en
que se han utilizado tornillos iliosacros y, si bien algunos autores la utilizan para valorar el
resultado de la osteosíntesis, la radiación que provoca hace su realización discutible. No es
rutinaria en centros especializados.
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§ La RMN está empezando a utilizarse en determinados centros para evaluar con precisión las
lesiones ligamentosas, que en la actualidad se intuyen por el patrón de la fractura, si bien, la
validez de esta prueba con este objetivo es baja.
o Lesiones asociadas:
§ Hemorragia: Es la complicación más frecuente y grave.
Ø Causa: La lesión de los plexos venosos que rodean a la sínfisis púbica y presacros son
la causa más frecuente del sangrado. El sangrado arterial es debido a la íntima relación de
la parte anterior de la articulación sacroilíaca con la arteria ilíaca interna y sus ramas. Se
afectan, por orden de frecuencia, la arteria glútea superior, la arteria obturatriz y la pudenda
con sus venas acompañantes.
• Hipotensión: La causa más probable de hipotensión en un paciente con fractura de pelvis
es la hemorragia. Otras posibles causas a descartar son el shock mediastínico, la
cuadriplejia, infarto de miocardio, hipotermia, TCE grave.
Ø Para su tratamiento lo más importante es la fijación de la fractura:
• De urgencias, es imprescindible cerrar el anillo pélvico si está
abierto. Lo mejor suele ser el cinturón pélvico (Figura 9) Ante una hemorragia por
dado que permite el cierre del anillo con rapidez para realizar fractura pélvica se debe cerrar el
estudios, para conseguir un fenómeno tampón y conseguir anillo con un cinturón pélvico
hemostasia sin morbilidad. Sólo está indicado en las lesiones para realizar todos los estudios.
en libro abierto. Es muy importante colocar el cinturón a la Si con esto se estabiliza la
altura de ambos trocánteres mayores para conseguir el hemorragia, posteriormente se
efecto deseado y evitar la compresión abdominal que cerrará mediante un fijador
provocaría aumento de la presión venosa y, por tanto, externo u osteosíntesis diferida,
sangrado. No se debería mantener el cinturón más allá de nunca de urgencias, salvo el
las primeras 24-48h, por las lesiones por compresión que tornillo iliosacro. Si con esto no
puede provocar en los tejidos blandos. Pasado el periodo se estabiliza, se debe realizar
agudo puede sustituirse por la fijación externa si la cirugía empaquetado pélvico (previo
se demora más de 48 horas o si el paciente va a estar varios fijador externo) y,
días en la unidad de cuidados críticos. El uso del cinturón eventualmente, completarlo con
pélvico es una herramienta cada vez más usada en los angiografía-embolización.
servicios de emergencias y puede hacer infraestimar al
cirujano una inestabilidad
pélvica. También en los
casos en los que no es
aplicado, y se procede a la
realización de una tomografía
pélvica como prueba inicial,
la simple colocación del
enfermo en la envoltura
circular necesaria que
conlleva dicha tomografía
reduce de forma significativa
la diástasis de la sínfisis
púbica, pudiendo enmascarar
también una inestabilidad. De tal forma, la realización de una radiografía AP sin cinturón
pélvico o antes de someter a un enfermo a una tomografía, es más predictiva del grado de
inestabilidad presente, aunque es discutible debido a que interrumpe el efecto tampón que
evita la hemorragia.
• La fijación externa debe emplearse en patrones con inestabilidad mecánica,
especialmente en fracturas con inestabilidad vertical o con inestabilidad en rotación externa,
en los que se plantee realizar un manejo secuencial del paciente, siendo el montaje
supraacetabular el más recomendado.
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Ø Además de la fijación, el tratamiento de la hemorragia puede incluir:
• Angiografía-embolización de las lesiones arteriales. Si los vasos grandes no se pueden
embolizar hay que recurrir a la reparación abierta.
• Empaquetado pélvico preperitoneal (rellenar de compresas la zona
anterior y posterior de la pelvis por vía preperitoneal) como método
dentro de los protocolos de control de daños y hasta poder llevar a cabo
métodos más selectivos para controlar la hemorragia (durante 24-48h).
El empaquetamiento tiene la ventaja de un acceso directo para
reparar vasos importantes en caso necesario y, además, se puede Empaquetado pélvico.
realizar con mucha más rapidez que la embolización. Está
demostrado que reduce la mortalidad aguda secundaria a sangrado por fractura de pelvis y
detiene la hemorragia en más del 95% de los casos, incluso en fracturas abiertas.
Actualmente se prefiere a la embolización, siendo ésta complementaria. Es importante
saber que tanto el empaquetado como la embolización requieren previamente el cierre
y estabilización del anillo pélvico.
• En situaciones extremas es posible parar la hemorragia transitoriamente mediante el
taponamiento preperitoneal con el uso del balón oclusivo endoaórtico (Resuscitative
endovascular balloon occlusion of the aorta: REBOA), si bien es un método con alta
incidencia de complicaciones.
• Sistemas neumáticos antishock (PASG) únicamente se usan para el transporte de los
pacientes, aunque actualmente está en desuso.
• La administración de ácido tranexámico parece que reporta beneficios importantes en el
control de la hemorragia.
§ Rotura de la vejiga:
Ø En un 20% de los casos.
Ø Se presenta como hematuria franca. En el 85% de los casos son roturas extraperitoneales, que
se tratan mediante simple sondaje, a diferencia de las intraperitoneales que requieren abordaje
quirúrgico. La rotura de la vejiga indica lesión grave.
Ø Se diagnostica mediante urografía retrógrada. Todas las lesiones vesicales o uretrales hacen
clasificar la fractura pélvica dentro del grupo de lesiones abiertas.
§ Lesión uretral:
Ø En un 4-14% de los casos. Casi es exclusiva del hombre.
Ø Clínica: sangre en el meato distal, próstata ascendida, hematoma perineal o incapacidad para
realizar la micción.
Ø La uretrografía es diagnóstica.
§ Lesión genital:
Ø En la mujer lo más frecuente es la laceración en vagina que puede pasar desapercibida y es
causa de abscesos posteriores o incluso dispareunia. Se considera fractura abierta.
§ Lesiones gastrointestinales: Son difíciles de diagnosticar. Se utilizan la ecografía y la TC con
contraste en el diagnóstico.
§ Fracturas abiertas:
Ø Su mortalidad con un tratamiento adecuado se acerca al 50%.
Ø Según en qué zona sea la herida se clasifican, según Fraser, en perineales (tipo I), ilio-
inguinales (tipo II), sacroilíacas (tipo III) y compuestas (IV). La mortalidad aumenta
gradualmente con el subtipo, presentando cada una diferentes complicaciones.
Ø El tratamiento local consiste en:
• Hemostasia con compresas grandes y con testigo radiosensible a presión. No está claro
que la impregnación del apósito con ácido tranexámico sea beneficiosa.
• Desbridamiento agresivo y dejar abierto. Revisión a las 24-48 horas.
• Colostomía de descarga en fracturas abiertas con lesión rectal o heridas perineales.
• Estabilización de la fractura mediante el uso de fijación externa.
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o Opciones de tratamiento quirúrgico:
§ Fijación interna: No debe de hacerse de urgencias debido al riesgo de La mayor parte de las fracturas
sangrado. Es el tratamiento programado habitual en las lesiones que de pelvis desplazadas se operan
cursan con desplazamiento o inestabilidad. Lo importante no es tanto la de forma programada mediante
calidad de la reducción (ya que se aceptan desplazamientos de hasta 2 osteosíntesis con fijación
cm) sino conseguir una fijación estable. Aún así, la calidad de la interna.
reducción de la fractura tras su fijación se correlaciona con el resultado
clínico a largo plazo, sin importar el tipo de fractura. Son importantes sobre todo los
desplazamientos verticales, que son muy poco funcionales porque provocan lumbalgias intensas
durante la sedestación.
Ø La fijación del marco posterior:
• Método:
o Vía lateral percutánea mediante tornillos desde el ala ilíaca hasta el
cuerpo de la primera vértebra sacra o segunda vértebra sacra
(tornillos ilio-sacros a través de los corredores sacros). Si es posible,
se debe llegar al otro hueso ilíaco (atornillamiento trans-ilio-trans-
sacro) (vídeo). El tornillo no debe dar compresión si la fractura Tornillos iliosacros para
pasa a través de los agujeros de conjunción sacros o si la la fijación de fracturas
fractura es conminuta, porque hay riesgo de lesión de las raíces de pelvis.
nerviosas; para ello son útiles los tornillos de rosca completa. Los tornillos transilio-
transacro aislados no aumentan la rigidez del montaje, pero sí cuando se combinan dos
tornillos. Está demostrado que la reducción indirecta y esta fijación ofrece mejores
resultados que la reducción abierta y fijación in situ, generalmente mediante placa. Se
pueden introducir con seguridad tornillos de hasta 7 mm hasta en el cuerpo de la
tercera vértebra sacra. Esto es especialmente importante en los casos de dismorfismo
sacro (en S1). Esta técnica está indicada en las luxaciones en las que se consigue una
reducción indirecta y en las fracturas reductibles o sin desplazar del marco posterior,
pero está contraindicada ante una fractura ilíaca.
o La cirugía abierta con placas a través de abordajes anteriores (iliofemoral o ilioinguinal
corta) o posteriores se usa en fracturas desplazadas no reductibles. En estos casos la
lesión de la raíz de L5 es la más frecuente.
Ø La fijación de la sínfisis del pubis:
• Método: Habitualmente a través de un abordaje de Pfannenstiel o Stoppa modificado.
o Se usa una placa de 3,5 mm de 4-6 agujeros colocada a nivel superior.
§ Si la fractura asocia inestabilidad vertical y rotacional se puede añadir una placa en
cara anterior (doble placa).
o No hay evidencia de que las placas bloqueadas mejoren la fijación.
o Esta fijación es también posible realizarla percutáneamente con buenos resultados
clínicos, si bien no es desdeñable la lesión iatrogénica del nervio femorocutáneo.
§ Fijación externa:
Ø Raramente se usa de forma definitiva. No está indicado en inestabilidades verticales. Es útil
para aperturas anteriores sin inestabilidad franca posterior y en determinadas lesiones por
rotación interna.
Ø Es preferible la colocación de los clavos en la región supracetabular, ya
que con un solo clavo por cada lado se obtienen montajes estables sobre
hueso de buena calidad. (vídeo)
Ø Una alternativa al fijador externo es el fijador interno subcutáneo, que
disminuye los problemas de la herida y disminuye el dolor postoperatorio.
Estaría indicado especialmente en obesos, mujeres en edad fértil o si hay Colocación de pines
lesiones urológicas como tratamiento definitivo, siendo su fijación supracetabulares para el
equiparable al fijador externo supracetabular. No obstante, esta técnica no fijador externo de pelvis.
está muy generalizada y, por tanto, sus resultados no están todavía
suficientemente validados.
§ Tracción transesquelética: Indicada para fracturas con inestabilidad vertical, generalmente como
tratamiento temporal y rara vez para complementar una osteosíntesis que no ha podido ser
estable.
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o Tratamiento de elección:
§ Fracturas estables (Tipo A de Tile y APC-I / LC-I de Young-Burgess):
Ø El tratamiento es reposo y marcha progresiva según dolor. En ocasiones, si existe duda
acerca de la estabilidad, se puede realizar un examen fluoroscópico y si se confirma la
estabilidad, pueden iniciar la marcha según tolerancia y la fractura consolidará sin
desplazamiento.
Ø Si hay una fractura-avulsión muy desplazada se puede valorar el tratamiento quirúrgico.
Ø ¡Cuidado con estas fracturas en pacientes anticoagulados (circunstancia frecuente en los
ancianos)! Se debe hacer un control analítico hospitalizado para controlar la anemia.
§ Fracturas inestables en rotación externa
(parcialmente inestables) pero sin
inestabilidad vertical (Son las fracturas B1
de Tile y APC-II de Young-Burgess):
Ø Precisan de forma general tan sólo el cierre
o la fijación del marco anterior con placa.
Ø En las fracturas tipo APC II, la fijación con
un tornillo en el marco posterior reduce el
fracaso de la osteosíntesis del marco
anterior. (Figura 10)
Ø Otra opción es mantener el fijador externo
8 semanas (solo en pacientes en cuidados
intensivos con contraindicación de
osteosíntesis abierta).
§ Fracturas inestables en rotación interna
(parcialmente inestables) pero sin
inestabilidad vertical (Son las fracturas B2y B3
de Tile y las fracturas LC-II sin inestabilidad
vertical):
Ø De forma general, las fracturas producidas
por compresión lateral se reducen espontáneamente debido a los elementos elásticos
retractores de la pelvis. La fijación del marco anterior suele ser suficiente en la mayoría de
los casos.
Ø La fijación tanto del marco anterior como posterior sólo suele ser necesaria en los casos de las
fracturas en asa de cubo. En ocasiones, en este tipo de fracturas se produce un
encastramiento óseo posterior por impactación sacra que puede hacer a la hemipelvis
irreductible. Si la dismetría que se provoca en este tipo de fracturas es inferior a 1,5 cm, se
debe asumir un tratamiento ortopédico debido al alto riesgo que implica la cirugía. Si la
dismetría es superior, se debe de valorar la cirugía en acuerdo con el enfermo.
Ø La fractura tipo crescent (fractura-luxación liliosacra) también suele requerir fijación tanto del
marco anterior como posterior. La fijación posterior se puede realizar con tornillos a través del
corredor supracetabular (conocidos como tornillos LC-2), tornillos interfragmentarios (Figura
11), o placas (Figura 12), bien con abordajes anteriores (primera ventana del abordaje
ilioinguinal) o posteriores.
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§ Fracturas con inestabilidad vertical (Son las fracturas tipo C de Tile, APC-III, VS y algunas
fracturas LC-II de Young-Burgess):
Ø Este tipo de fracturas siempre precisa fijación tanto del marco anterior como posterior. En la
parte anterior una doble placa aumenta mucho la estabilidad de la pelvis y en el marco
posterior los tornillos iliosacros constituyen la forma de fijación más usada. De forma general la
osteosíntesis debe comenzarse por el marco posterior salvo que la afectación del marco
anterior sea fácil de reducir y conseguir una adecuada reducción. Una mala reducción anterior
podrá condicionar mucho la reducción de la parte posterior.
Ø En los casos de inestabilidad grave o de fractura bilateral del sacro se puede producir una
disociación espinopélvica, debiendose realizar una instrumentación lumbopélvica con tornillos
pediculares de L5 o L4 hasta el ilíaco o sacro.
o Complicaciones:
§ Infección.
§ Tromboembolismo.
§ Pseudoartrosis y consolidación defectuosa.
§ Las dos secuelas más frecuentes son el dolor posterior y la disfunción sexual, mucho más
frecuentes en fracturas con inestabilidad vertical.
o FRACTURAS DEL SACRO:
§ Son fracturas que se producen debidas a traumatismos de alta energía, salvo ancianos.
§ Las dos clasificaciones más usadas son la de
Dennis e Isler.
Ø Clasificación de Dennis: Clasifica las
fracturas verticales de sacro en función de
su relación con los agujeros de conjunción.
Se dividen en tres: (Figura 13)
• Tipo I: laterales a los agujeros de
conjunción.
• Tipo II: a través de los agujeros de
conjunción o transforaminales. Es más
frecuente la lesión radicular L5.
• Tipo III: mediales a los agujeros de
conjunción. Es más frecuente la lesión
de la cauda equina.
Ø Clasificación de Isler: Es una
subclasificación de las fracturas Denis II. Establece 3 tipos de lesiones según el trayecto del
trazo de fractura en el sacro respecto a las apófisis articulares de L5-S1: (Figura 14)
• Tipo I: lesión extraarticular lateral a L5-S1 con afectación de faceta de L5 o S1.
• Tipo II: lesión articular con luxación o
subluxación de la articulación L5-S1.
• Tipo III: compleja medial a articulación
de L5-S1.
Todas ellas son fracturas sacras a través
de los agujeros de conjunción
(equivalentes a fracturas Denis tipo II).
§ Diagnóstico: Se precisan radiografías AP de
pelvis, inlet, outlet y laterales, aunque el TAC
es fundamental para su diagnóstico y
planificación quirúrgica.
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§ Tratamiento:
Ø Conservador: en fracturas estables o mínimamente desplazadas. Se permite la marcha según
la tolerancia al dolor.
Ø Quirúrgico: Indicado en fracturas con desplazamiento superior a 1 cm. El dismorfismo sacro,
que alcanza hasta el 44%, ha de ser tenido en cuenta a la hora del tratamiento quirúrgico
(puede dificultar la introducción de los tornillos ilio-sacros percutáneos a través del corredor de
S1). La cirugía incluye desde la reducción abierta con placas con o sin liberación de las
foraminas, y los tornillos iliosacros.
o Fracturas pélvicas en ancianos:
§ Con frecuencia tras traumatismo por caída desde su propia altura, debido a la osteoporosis
subyacente. Con mucha frecuencia el diagnóstico se demora por la ausencia de hallazgos en las
radiografías. Son necesarios la TC o RMN.
§ Estas fracturas de baja energía pueden limitar de forma permanente la capacidad de
deambulación de los pacientes.
§ El tratamiento inicial es el control del dolor y la descarga. En aquellos casos en que no pueda
realizarse el reposo o persistencia de la clínica en el tiempo, la fijación percutánea de sus lesiones
está indicada. En los ancianos muy activos y con buen estado general, podría plantearse la
fijación espinopélvica en algunos casos, porque el atornillamiento iliosacro, debido a la
osteoporosis, no estabiliza bien y se puede producir un ascenso secundario de la hemipelvis
fracturada.
o Fracturas de pelvis en niños:
§ Aumentando en incidencia, siempre en
contexto de politraumatismo, con patrones de
fracturas menos graves que en adultos, pero
con mayor número de lesiones asociadas.
§ Clasificación:
Ø La clasificación más usada es la de Tile (ya
vista) y la de Torode-Zieg (Figura 15), que
es la siguiente:
• Tipo I: avulsiones.
• Tipo II: fracturas del ala ilíaca.
• Tipo III:
o A: Fractura simple del anillo anterior.
o B: Fractura estable del anillo anterior
y posterior.
• Tipo IV: Fracturas inestables del anillo
pélvico.
§ Tratamiento:
Ø Conservador: con excelentes resultados en
casi todas las fracturas en edad pediátrica.
Ø Quirúrgico: indicaciones:
• Fracturas inestables tipo C de Tile o Torode-Zieg tipo IV.
• Fracturas desplazadas de acetábulo, que son más frecuentes en adolescentes.
• El uso de tornillos iliosacros parece ser una técnica factible y segura en niños a partir de 6
años.
§ Complicaciones: las consolidaciones viciosas y pseudoartrosis son muy raras en niños, aunque
pueden producirse dismetrías muy incapacitantes en fracturas con inestabilidad vertical. Cuando
el trazo de fractura atraviesa una fisis, es posible la epifisiodesis, cuyo tratamiento quirúrgico es
muy complejo.
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§ Avulsiones: requieren una mención especial:
Ø Ocurren sobre todo en adolescentes que practican deporte, fundamentalmente en aquellos que
requieren hacer esfuerzos explosivos.
Ø Las zonas más frecuentes de avulsión son el isquion, la espina ilíaca anterosuperior, la espina
ilíaca anteroinferior (EIAI), la cresta ilíaca y el trocánter menor.
Ø Tratamiento:
• Conservador: reposo, hielo, AINES, durante 2-3 semanas y después reincorporación
progresiva a la actividad deportiva.
• Quirúrgico: Casi nunca indicado, solo en casos en que se quede dolor residual tras
tratamiento conservador o deportistas de élite (por ejemplo, futbolistas juveniles con
avulsión del recto femoral en su inserción en la espina ilíaca anteroinferior).

2.- FRACTURAS DE ACETÁBULO.

o Epidemiología:
§ Hoy en día son más frecuentes en ancianos tras caída
desde su misma altura que en gente joven tras
politraumatismos de alta energia.
o Anatomía:
§ El acetábulo está recubierto en su mayor parte de
cartílago articular y rodeado por una formación
fibrocartilaginosa (labrum), que aumenta su capacidad
para contener la cabeza femoral.
§ Es clásico desde Letournel, considerar que está
formado por dos columnas y dos paredes una anterior
y otra posterior. Las paredes son los rebordes del
acetábulo y forman parte de la columna. De tal forma, la
columna anterior contiene la pared anterior y la columna
posterior la pared posterior. (Figura 16)
o Mecanismo:
§ Se producen tras traumatismos en sentido longitudinal
del miembro inferior, o bien en sentido lateral sobre el trocánter mayor.
§ En ambos se produce un impacto de la cabeza femoral sobre el acetábulo. La localización de la
lesión dependerá de la posición de la cadera en el momento del traumatismo; en aducción (lesión
en el techo), abducción (fondo), rotación interna (columna o pared
posterior), rotación externa (columna o pared anterior). Lo más La fractura de acetábulo
frecuente es que se trate de una fractura de pared posterior que más frecuente es la fractura
se produce por un traumatismo sobre la rodilla con la cadera en de la pared posterior.
flexión. En pacientes ancianos, las fracturas de la columna anterior
son las más frecuentes.
o Clasificación:
§ La más usada es la de Judet y Letournel (Figura
17) y está basada en la zona fracturada, ya sea
columna o pared, anterior o posterior. Tiene altas
tasas de fiabilidad intra e interobservador.
§ En las fracturas transversas la línea de fractura
pasa a través de las dos columnas. Ambas están
rotas, pero se denominan fracturas transversas (y
no de las dos columnas) si alguna parte de la
superficie articular queda en continuidad con el
fragmento proximal y sigue sin solución de
continuidad con el esqueleto axial, a través de la
articulación sacroilíaca. En caso contrario, si
ninguna parte está en continuidad (algún trazo de
fractura por encima del acetábulo), la fractura se
denomina “fractura de las dos columnas”.
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o Diagnóstico:
§ Clínica:
Ø El paciente presentará dolor, deformidad e impotencia funcional.
Ø Tienen menos manifestaciones clínicas que las fracturas de pelvis en el contexto de un
politraumatizado, pero, aun así, son frecuentes las lesiones asociadas.
Ø La afectación del nervio ciático puede aparecer en un 40% de las fracturas que afectan a
columna o pared posterior, por lo que es imprescindible la realización de un examen clínico
neurológico.
Ø La lesión de la arteria glútea superior es más frecuente en las fracturas de la pared posterior.
Puede causar un sangrado que comprometa el estado hemodinámico, aunque
excepcionalmente requiere embolización o empaquetamiento.
Ø En ocasiones aparece un derrame seroso de Morel-Lavallé, que puede disecar extensas
zonas de piel y debe valorarse antes del tratamiento quirúrgico. Si no es así, puede producirse
necrosis cutánea secundaria dejando la osteosíntesis expuesta.
§ El examen radiológico es de vital importancia en este tipo de fracturas. De forma protocolizada
hay que realizar cuatro proyecciones:
Ø AP de pelvis: para descartar lesiones asociadas y del anillo pélvico.
Ø AP de la cadera afectada: debemos identificar seis referencias: (Figura 18)
• Línea innominada, referencia de la columna anterior,
• La línea radiológica ilio-isquiática, referencias fundamentales de la columna posterior,
• La U radiológica,
• El techo del cotilo,
• El borde anterior del cotilo y
• El borde posterior del cotilo.
• Es importante detectar el “signo de la gaviota”, que indica la existencia de una impactación
supero-medial del acetábulo con subluxación posterosuperior. Está asociado a malos
resultados clínicos si no se reduce y es más frecuente en ancianos. (Figura 19)
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Ø Proyección oblicua obturatriz (3/4 obturatriz) (Figura 20): sirve para valorar la columna
anterior, la pared posterior y el agujero obturador.
Ø Proyección oblicua alar o ilíaca (3/4 alar) (Figura 21): en ella estudiaremos la columna
posterior junto a sus relieves, la pared anterior y la superficie cuadrilátera con la totalidad del
ala y cresta ilíacas.

§ TC:
Ø La TC es esencial para mostrar en detalle (desplazamiento de fragmentos) la fractura
acetabular, pero no para valorar de forma global la fractura en su contexto pélvico (para esto
es mejor la Rx AP).
Ø Son muy útiles también las
reconstrucciones en 3D, sobre todo
para ver la pelvis en su conjunto y
planificar la cirugía, aunque minimiza
desplazamientos articulares de hasta 3
mm (pueden pasar desapercibidos si
sólo miramos la reconstrucción 3D).
(Figura 22)
Ø La TC con reconstrucción digital ulterior
hará innecesaria la realización de las
clásicas proyecciones alar y obturatriz,
aunque no siempre se consigue la
misma calidad que aporta una
radiografía digital.
Ø Para el control postoperatorio, la TC
planar, simple, es más sensible que la radiografía simple para valorar la reducción tras la
cirugía, relacionándose mejor con el pronóstico, pero aumenta la radiación total.
o Tratamiento:
§ Existen dos factores esenciales a la hora de plantear el tratamiento, y que definen las
características de la fractura:
Ø El tipo de fractura.
Ø El tipo de paciente: edad, lesiones asociadas, etc. Hay que tener en cuenta a la hora de indicar
el tratamiento conservador en ancianos, que, en general, la cirugía de este tipo de fracturas no
aumenta la mortalidad.
§ Tratamiento conservador:
Ø Método:
• El reposo en cama sin tracción y la deambulación en descarga a partir de la quinta semana
con inicio de la carga a partir del tercer mes si hay criterios de tratamiento conservador.
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Ø Está indicado en:
• No desplazamiento o desplazamientos de <2 mm.
• Fracturas de la columna anterior que sólo afectan a las paredes anteriores del acetábulo
(bajas), sin luxación.
• Fracturas transversas bajas o infratectales (en algunos casos).
• Fracturas de ambas columnas con congruencia articular “secundaria”, sin desplazamiento
importante de la columna posterior.
o La “congruencia secundaria” aparece en fracturas de ambas columnas cuando la
articulación migra medialmente, pero manteniendo la congruencia articular.
• En fracturas de la pared posterior, independientemente del tamaño del fragmento, cuando
en la comprobación intraquirófano mediante el fluoroscopio se observa estabilidad de la
misma. No obstante, se requiere que no haya desplazamiento ni luxación; en caso contrario
es más seguro ir al tratamiento quirúrgico mediante una placa de sostén puenteando el
fragmento sin necesidad de manipularlo (o con artroplastia total cementada en pacientes
mayores).
• Los ancianos con fracturas complejas con gran dificultad quirúrgica se pueden tratar
conservadoramente, pero esto sí se asocia a un aumento de la mortalidad, a una
disminución de la movilidad del paciente y un aumento de su dependencia. Actualmente se
recomienda la artroplastia con osteosíntesis previa en el mismo acto quirúrgico (ver más
adelante).
• En todos estos casos se mantiene la congruencia articular.
§ El tratamiento quirúrgico:
Ø Está indicado en:
• Fracturas inestables: Fracturas con inestabilidad posterior de la cadera: pared posterior +/-
columna posterior.
• Fracturas transversas en T o de las dos columnas en las que el borde posterior del cotilo se
encuentra muy desplazado.
• Fracturas con incongruencia articular: Desplazamiento articular mayor de 2 mm en todas
las zonas excepto las indicadas previamente como conservador.
Ø Es indicación de cirugía de forma urgente si:
• Luxaciones irreductibles.
• Aparición de déficit neurológico progresivo tras la reducción.
• Presencia de lesión vascular asociada.
• Fracturas abiertas.
Ø Método:
• Si no es urgente, a su ingreso se realiza reducción cerrada bajo anestesia general o
raquídea, y se coloca tracción esquelética supracondílea (8-12 Kg, 10-15% del peso
corporal) en el eje. Nunca con la cadera en flexión si asocia lesión de la pared posterior.
• Tratamiento definitivo:
o Si es congruente con la tracción, se mantiene entre 8-12 semanas, aunque esto
actualmente no se recomienda, salvo fracturas muy conminutas irreconstruibles.
o Si no lo es: Reducción y osteosíntesis:
§ Operar antes de 7 días, por la dificultad de reducción de los fragmentos. Esto se
asocia a mejores resultados (después de 3 semanas el pronóstico es muy malo). No
obstante, la cirugía antes de 4-5 días no es aconsejable debido al mayor sangrado,
en general.
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§ Se utilizan tornillos
interfragmentarios (corticales
de 3,5 mm) y las placas de
neutralización de 3,5 mm (a
veces de 4,5 mm) (Figura 23).
En la lámina cuadrilátera la
utilización de una placa de
sostén, cuando exista una lesión
de ésta, es casi siempre
necesaria.
§ Cuando existe impactación
osteocondral de la pared posterior
es preciso su reducción con
injerto, utilizando la cabeza
femoral como molde, y osteosíntesis posterior para maximizar el resultado.
§ La osteosíntesis percutánea con o sin reducción abierta es una
alternativa, sobre todo en pacientes ancianos y obesos, cada
vez con más indicaciones. (vídeo)
§ Las nuevas tecnologías (con digitalización e impresoras 3D)
permiten técnicas como el premoldeado previo de las
Osteosíntesis
placas. El control mediante laparoscopia de la reducción o la
percutánea de fracturas
navegación intraoperatoria ayudan a mejorar la reducción,
acetabulares.
disminuir los tiempos operatorios y el tamaño de los abordajes.
o En pacientes ancianos la osteosíntesis parece presentar iguales tasas de revisión que
en aquellos que fueron sometidos a una artroplastia total de cadera. Aun así, la
artroplastia de cadera presenta mejores puntuaciones en las escalas de dolor.
§ Cuando existe conminución o impactación de los fragmentos (lo que ocurre en
ancianos en una gran mayoría de los casos), es preciso combinar (en el mismo
acto quirúrgico) la reducción y fijación previa de los fragmentos acetabulares
con la artroplastia de cadera, según la técnica habitual (cotilo no cementado). Para
ello, se usa la cabeza femoral como injerto óseo sobre el acetábulo; posteriormente
se fija el acetábulo con tornillos tanto a las zonas no fracturadas del acetábulo como
a las osteosintetizadas.
§ Una alternativa es la artroplastia con cotilo cementado tras la osteosíntesis e
injerto de la cabeza femoral extraída. Este tipo de cirugía mejora los resultados
comparando con la osteosíntesis, permitiendo una reincorporación mucho más
rápida al ortostatismo y deambulación.
§ En los casos que se requiere posteriormente una PTC, la supervivencia a los 20
años de la artroplastia es menor que las de otro origen.
§ Los resultados funcionales son buenos en estos enfermos ancianos cuando se
tratan de forma conservadora, aunque reúnan criterios de cirugía si fueran más
jóvenes.
o Abordajes quirúrgicos para fracturas de pelvis y acetábulo:
§ Los cuatro más importantes son el ilioinguinal, Stoppa, posterolateral y el iliofemoral extendido
(éste último en desuso por sus complicaciones), si bien en los últimos años se ha venido
utilizando cada vez más el pararrectal.
Ø Anteriores:
• Iliofemoral: para fracturas de la columna-pared anterior. Es un abordaje limitado y provoca
grandes complicaciones cuando es extendido (no se usa).
• Ilioinguinal: de elección en las fracturas de la columna anterior a cualquier nivel. Se aborda
toda la pelvis desde dentro. Se puede hacer una extensión en T para ver la articulación
coxofemoral, pero se asocia frecuentemente con complicaciones cutáneas.
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• Stoppa: Es una alternativa al ilioinguinal y consiste en la apertura cutánea
tipo Pfannenstiel a partir de la sínfisis púbica e ir por la cara interna de la
columna anterior (fosa ilíaca interna). Existen diversas modificaciones a
este abordaje. Su objetivo es sintetizar apropiadamente la lámina
cuadrilátera, de más difícil síntesis mediante el abordaje ilioinguinal.
• Pararrectal: que sigue lateralmente al músculo recto anterior del Abordaje de Stoppa.
abdomen, muy popularizado actualmente para reducir y fijar la columna
anterior completa y, sobre todo, la lámina cuadrilátera con mayor facilidad y en menor
tiempo. No todos los autores lo consideran debido a que puede dar lesiones peritoneales
intraoperatorias (cuanto menos molestas para el cirujano) y problemas ulteriores de la
pared abdominal.
Ø Posteriores:
• Kocher-Langenbeck o posterolateral: es de elección en las fracturas de la columna o
pared posterior. Está limitado proximalmente por los vasos y nervios glúteos superiores,
que pueden lesionarse. El trocánter mayor también puede molestar, aunque se puede
realizar una osteotomía de deslizamiento (Figura 23) . La aparición de osificación
heterotópica es más frecuente que en el abordaje anterior.
Ø Extendidos: Se usan muy poco, por alta tasa de complicaciones:
• Iliofemoral extendido (Letournel): de elección. Es frecuente la necrosis de la masa glútea y
extensa osificación heterotópica; por ello está prácticamente abandonado.
• Trirradiado transtrocantérico.
• Doble incisión: ilioinguinal + Kocher-Langenbeck.
§ Entre las complicaciones más frecuentes:
Ø Lesiones nerviosas:
• Nervio ciático (16-33%). La mayoría de las iatrogénicas son por estiramiento, sobre todo las
fibras que corresponden al nervio ciático poplíteo externo.
• Nervio glúteo superior en la escotadura ciática mayor. Provoca parálisis de los músculos
abductores, es poco frecuente, pero muy invalidante.
• Lesión del nervio pudendo interno.
• Radiculopatías de L5. Sólo se recuperan totalmente en el 25% de los casos.
Ø Osificación heterotópica (3-69%). Sobre todo en casos con separación de la musculatura de la
cara lateral del hueso ilíaco y es más frecuente en abordajes extendidos. Un factor de riesgo
importante es la edad, mucho más frecuente en mayores de 30 años. La prevención con
indometacina durante 6 semanas postoperatorias está en duda, la radioterapia en dosis corta
está recomendada, aunque también discutida por su efecto iatrogénico.
Ø Tromboembolismo venoso.
Ø Necrosis avascular de la cabeza femoral (6,6%).
Ø Condrolisis (debido a la cirugía o no).
Ø Lesión de la arteria glútea superior.
o Fracturas de acetábulo en niños:
§ Clasificación: en niños con el cartílago Trirradiado abierto se usa la clasificación de Watts:
Ø Tipo A: fractura luxación con pequeño fragmento osteocondral.
Ø Tipo B: fractura lineal no desplazada.
Ø Tipo C: fractura desplazada de la zona de carga de la cúpula acetabular.
Ø Tipo D: Luxación central de cadera.
§ Tratamiento:
Ø Aquellas fracturas que comprometan a más de 20% de la pared posterior o que estén
desplazadas más de 2 mm deben ser tratadas mediante reducción abierta y fijación interna.
Ø En casos de fractura luxación debe ser reducida en las primeras 6-8 horas.
§ Como posible complicación tenemos la displasia acetabular.
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3.- LUXACIONES COXOFEMORALES.
o Antes raras, pero hoy más frecuentes por los traumatismos de alta energía. Presentan un alto
porcentaje (50%) de asociación a otras fracturas o luxaciones.
o El mecanismo de producción normalmente es por traumatismos de alta energía:
§ Posteriores (más frecuentes): trauma anteroposterior sobre rodilla, con cadera en flexión.
§ Anterior: hiperabducción o hiperextensión.
§ Central: trauma lateral sobre trocánter mayor.
o Clasificación:
§ Anteriores (10-18% de los casos):
Ø Tipo I: superiores o púbicas (riesgo de lesión paquete neurovascular femoral):
• IA: sin fractura asociada.
• IB: fractura asociada de cabeza o cuello femoral.
• IC: fractura asociada de acetábulo. (Figura 24)
Tipo II: inferiores y obturatrices:
• IIA: sin fractura asociada.
• IIB: fractura asociada de cabeza o cuello
femoral.
• IIC: fractura asociada de acetábulo.
§ Posteriores (90% de los casos): clasificación
de Thompson-Epstein:
Ø Tipo I: luxación sin fractura.
Ø Tipo II: con fractura simple de la ceja
posterior del acetábulo.
Ø Tipo III: con fractura conminuta de la ceja,
con o sin un gran fragmento.
Ø Tipo IV: con fractura de pared o techo
acetabular.
Ø Tipo V: con fractura de la cabeza femoral. Clasificación de Pipkin:
• I: fractura de la cabeza caudal a la fóvea.
• II: fractura de la cabeza craneal a la fóvea.
• III: con fractura asociada del cuello femoral.
• IV: tipo I, II o III con fractura acetabular asociada.
§ Centrales: clasificación de Rowe-Lowell:
Ø No desplazadas.
Ø Fracturas de la pared interna.
Ø Fracturas del techo del acetábulo.
Ø Fracturas estallido del acetábulo.
o Clínica:
§ Se trata de una verdadera urgencia traumatológica.
§ Se presenta con intenso dolor, impotencia funcional, acortamiento y bloqueo de la movilidad del
miembro afecto.
§ En las luxaciones anteriores el miembro está en rotación externa y abducción, mientras que en las
posteriores se presenta en rotación interna y aducción.
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o Diagnóstico:
§ Rx AP de urgencias.
§ TC: Siempre es necesaria la realización de TC tras la reducción de la luxación:
Ø Se obtiene importante información:
• Comprobación de correcta reducción. Siempre se debe realizar un
• Presencia de fragmentos de hueso o cartílago libres. TC tras la reducción de una
luxación de cadera, para
• Fracturas asociadas. valorar la existencia de
• Impactación marginal de la pared posterior. lesiones asociadas.
• Fracturas avulsión.
• Fracturas cuello y cabeza femoral.
Ø Cálculo del porcentaje de pared posterior dañada en caso de fractura. Si es mayor de 25%
requiere fijación quirúrgica.
§ TC prerreducción:
Ø Indicado en luxaciones irreductibles para identificar el obstáculo de la reducción.
§ La RMN es útil para valoración del estado del cartílago articular.
o Tratamiento:
La reducción de una luxación
§ Reducción cerrada URGENTE bajo anestesia general antes de las de cadera debe realizarse lo
primeras 6-12 horas. antes posible, para prevenir
Ø En las luxaciones anteriores se utiliza la técnica de Allis: la necrosis avascular.
• Tracción constante en la línea del fémur, asociada a presión
lateral sobre la cara interna del muslo, se utilizarán también la rotación interna y aducción
para reducir la cadera.
Ø En las luxaciones posteriores se utiliza igualmente la técnica de Allis:
• Paciente en decúbito supino, estabilización de la pelvis, flexión de rodilla y cadera, tracción
constante de la extremidad en rotación interna y aducción, mientras se está realizando la
tracción se rotará suavemente la pierna para permitir la reducción.
Ø En caso de no poder realizar una reducción cerrada se realizará una reducción abierta:
• Abordaje iliofemoral en luxaciones anteriores.
• Abordaje posterior (Kocher-Langenbach) en posteriores.
• En el caso de fractura tipo III de Pipkin y si se prevé que la luxación es irreductible, se
recomienda no intentar la reducción cerrada y realizar directamente una reducción abierta
con fijación de la fractura del cuello.
§ Una vez reducida se valora la estabilidad junto con el estudio radiográfico y TC:
Ø Estable: reposo + tracción antiálgica durante unos días. Cuando cede el dolor, marcha en
descarga durante 3 meses.
Ø Inestable sin fracturas asociadas: tracción durante 4-6 semanas.
Ø Con fracturas asociadas (cabeza femoral, fragmentos intraarticulares, pared posterior de
acetábulo): quirúrgico.
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Ø Esquema general de tratamiento: (Figura 25)

§ Tras luxaciones de cadera, la artroscopia podría ser útil, aunque compleja, y no validada aún en el
tratamiento de cuerpos libres, lesiones labrales y defectos condrales, que con mucha frecuencia
no son apreciados en estudios de TC y RM previos.
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§ Fracturas de cabeza femoral asociadas a luxación: Es necesaria la exploración con TC para
visualizar el tamaño y la localización del fragmento. Se utiliza la clasificación de Pipkin (ver arriba),
basada en la localización de la fractura en relación con la fóvea y la presencia de lesiones
asociadas.
Ø Las tipo I y II se tratan conservadoramente si no están desplazadas o en la tipo I si la
articulación es congruente y es un fragmento pequeño.
Ø En la tipo I habitualmente se extrae el fragmento si éste es pequeño y está desplazado.
Ocasionalmente se puede realizar vía artroscópica.
Ø Se deben reducir y fijar con tornillos de esponjosa en el resto de los casos, abordando la tipo I
y II vía anterior iliofemoral (Smith-Petersen) y posterior la IV.
Ø En pacientes ancianos es mejor implantar una PTC de forma primaria.
o Complicaciones:
§ Inmediatas:
Ø Lesiones nerviosas: nervio ciático en luxaciones posteriores.
Ø Lesiones vasculares: vasos femorales en luxaciones anteriores.
Ø Irreductibilidad. La complicación tardía más
frecuente de la luxación de
§ Tardías: cadera es la artrosis.
Ø Artrosis: la más frecuente (hasta 33% a los 10 años): Su
incidencia aumenta si se presenta una osteonecrosis, existen fragmentos osteocondrales o son
lesiones por impacto de la cabeza femoral.
Ø Osteonecrosis (10%): Puede aparecer hasta en 5 años posteriores. Existe una asociación
clara en la demora de la reducción con la necrosis secundaria, sobre todo si se tarda más de 6
horas en la reducción y tras varios intentos sucesivos. Son más frecuentes en las luxaciones
posteriores que en las anteriores.
Ø Recurrencia de la luxación: rara.
Ø Miositis osificante: aproximadamente en un 2%.
Ø Peores resultados clínicos a largo plazo comparando con fractura de acetábulo sin luxación.
o Luxaciones coxofemorales en niños:
§ Epidemiología:
Ø Las luxaciones coxofemorales en niños son raras.
Ø Se presentan normalmente en niños de 12-15 años por traumatismos de alta energía y en
niños de 2-5 años por laxitud articular.
Ø Son más frecuentes las luxaciones posteriores (7-10 veces más que las anteriores).
§ Diagnóstico: La RMN no sólo es capaz de identificar las lesiones óseas que detecta la tomografía,
sino que además detecta lesiones de tejidos blandos (lesiones labrales, cartilaginosas, etc.) y
parece ser la prueba de elección de control tras la reducción de una luxación.
§ Tratamiento:
Ø El intervalo luxación-reducción en niños es muy importante, pero menos que en los adultos.
Ø Se obtienen malos resultados cuando se realiza una reducción abierta.
§ Entre las complicaciones que pueden aparecer en niños:
Ø Luxación recidivante: más frecuente que en adultos.
Ø Necrosis avascular: 8-10% de los niños. Sobre todo cuando el niño es mayor y cuanto más
tiempo pase entre luxación-reducción.
Ø Lesión del nervio ciático: casi nunca completa.
Ø Miositis osificante: prevención con indometacina.
§ Entre los factores que influyen en el resultado obtenido en niños:
Ø Gravedad de la lesión.
Ø Tiempo entre luxación-reducción (menos importante que en adultos).
Ø Tipo de tratamiento: mejor la reducción cerrada.
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VÍDEOS:
1. Packing pélvico para controlar sangrado: https://www.vumedi.com/video/pelvic-packing-surgery-
live-real-time-instructional-video/
2. Tornillos iliosacros para la fijación de fracturas de pelvis:
https://www.vumedi.com/video/iliosacral-screw-fixation-in-pevic-fractures/
3. Colocación de pines supraacetabulares para el fijador externo de pelvis:
https://vimeo.com/246457761
4. Osteosíntesis percutánea de fracturas acetabulares:
https://www.vumedi.com/video/percutaneous-acetabular-surgery/
5. Abordaje de Stoppa: https://www.vumedi.com/video/modified-stoppa-approach-for-fractures-of-
the-acetabulum/

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA:

1. Tornetta III, P et al. Rockwood and green’s Fractures in adults. 9ª ed, E. Lippincott WW, 2019.
2. Waters PM et al. Rockwood and green’s Fractures in children. 9ª ed, E. Lippincott WW, 2019.
3. Guthrie HC, Owens RW, Birche MD. Fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg Br, 92-B: 1481 –
1488, 2010.
4. Miller, MD, Thompson SR. Review of Orthopaedics, 8th Ed. Elsevier, Philadelphia, 2020.
5. Parvici J (Ed). Orthopaedic Knowledge Update 13. Ed AAOS, 2021.
6. ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Décima edición. American College of Surgeons. 2018

BIBLIOGRAFÍA RECIENTE:
1. Sebaaly A, Riouallon G, Zaraa M, Upex P, Marteau V, Jouffroy P. Standardized three
dimensional computerised tomography scanner reconstructions increase the accuracy of
acetabular fracture classification. Int Orthop. 2018 Feb 2.
2. Elnahal WA, Vetharajan N, Mohamed B, Acharya M, Chesser TJS, Ward AJ. Routine
Postoperative Computed Tomography Scans After Pelvic Fracture Fixation: A Necessity or a
Luxury? J Orthop Trauma. 2018 Feb;32 Suppl 1:S66-S71.
3. Vaidya R, Waldron J, Scott A, Nasr K. Angiography and Embolization in the Management of
Bleeding Pelvic Fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Feb 15;26(4).
4. Moskowitz EE, Burlew CC, Moore EE, Pieracci FM, Fox CJ, Campion EM, Lawless RA, Cohen
MJ. Preperitoneal pelvic packing is effective for hemorrhage control in open pelvic fractures. Am J
Surg. 2018 Apr;215(4):675-677.
5. Lindsay A, Tornetta P III, Diwan A, Templeman D: Is closed reduction and percutaneous fixation
of unstable posterior ring injuries as accurate as open reduction and internal fixation? J Orthop
Trauma 2016;30(1):29-33.
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Biomechanical study of a long iliosacral versus a transsacral screw. J Orthop Trau- matol
2015;16(4):293-300.
7. Vaidya R, Martin AJ, Roth M, Tonnos F, Oliphant B, Carlson J. Midterm Radiographic and
Functional Outcomes of the Anterior Subcutaneous Internal Pelvic Fixator (INFIX) for Pelvic Ring
Injuries. J Orthop Trauma. 2017 May;31(5):252-259.
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